Rabies (hydrofobi)

Rabies (hydrofobi, latin - rabies, grekiska - lyssa) är en viral zoonotisk naturlig fokal och antropurgisk infektionssjukdom med en kontaktmekanism för överföring av patogenen genom saliven hos ett infekterat djur, kännetecknad av allvarlig skada på centrala nervsystemet med dödlig utgång.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar rabies?

Rabies är en virussjukdom som uppstår efter ett bett från ett infekterat djur, kännetecknad av allvarliga skador på nervsystemet och vanligtvis slutar med döden. Rabiesviruset orsakar specifik encefalit, som i det initiala skedet manifesterar sig genom en ökning av kroppstemperaturen, ett deprimerat tillstånd, vilket ersätts av agitation, aggression, ökad salivproduktion och hydrofobi. Diagnosen bekräftas av resultaten av serologiska tester och biopsi. Personer i riskzonen rekommenderas att vaccineras mot rabies. Förebyggande av rabies består av lokal sårbehandling och passiv och aktiv immunprofylax. När symtom uppstår leder sjukdomen oundvikligen till döden. Behandling av rabies är symptomatisk.

Varje år dör 50 000 människor av rabies världen över , främst i Latinamerika, Afrika och Asien, där endemiska angreppspunkter för den urbana (hund-) typen av rabies fortfarande finns. I USA har universell vaccination av husdjur minskat förekomsten av rabies hos människor till mindre än 6 fall per år; de huvudsakliga bärarna av sjukdomen i USA är infekterade fladdermöss, men infektion med rabies från bett av en infekterad tvättbjörn, skunk eller räv (den naturliga typen av rabies) kan inte uteslutas.

En person blir smittad när den blir biten av ett "rabiessmittat" djur, eller när saliven från ett sjukt djur kommer i kontakt med skadad hud eller slemhinnan i ögon, näsa eller mun. Efter att ha kommit in i kroppen sprider sig rabiesviruset längs nervfibrerna till ryggmärgen och hjärnan och påverkar nästan hela nervsystemet, såväl som andra organ och vävnader. Ju närmare huvudet bettet är, desto snabbare penetrerar viruset det centrala nervsystemet. Om viruset kommer in i spottkörtlarna och slemhinnorna i munhålan ökar sannolikheten för att bli smittad med rabiesviruset genom en sjuk persons saliv.

Vilka är symtomen på rabies?

Vid bettstället uppstår obehag, smärta eller parestesi. Sjukdomens utvecklingshastighet beror på mängden virus som har penetrerat och bettplatsen, dvs. dess avstånd från huvudet. Inkubationstiden för rabies varar från 1 till 2 månader, ibland mer än 1 år. Sjukdomen rabies börjar med allmän sjukdomskänsla, huvudvärk och en liten ökning av kroppstemperaturen. Efter några dagar utvecklas encefalit, symtomen på rabies är typiska: "rasande" rabies (hos 80%) eller "tyst" rabies (förlamning - hos 20%). Under perioden med rasande rabies blir patienten irriterad, upphetsad, mycket aggressiv; ökad salivproduktion och svettningar är karakteristiska, attacker av hydrofobi på grund av spasmer i musklerna i svalget och struphuvudet vid synen och ljudet av hällande vatten, vilket orsakar en känsla av skräck hos patienten. Patienten noterar sådana rabiesymtom som: sömnlöshet, mardrömmar och hallucinationer. I stadiet av "tyst" rabies lugnar patienten ner sig, och mot denna bakgrund utvecklar hen förlamning av extremiteter och kranialnerver, nedsatt medvetande och kramper. Döden inträffar på grund av andningsförlamning eller hjärtstillestånd.

Hur diagnostiseras rabies?

Rabies kan misstänkas baserat på den kliniska bilden av encefalit eller stigande förlamning i kombination med en historia av djurbett (eller kontakt med fladdermöss - deras bett kanske inte upptäcks av människor). Diagnostisk bekräftelse av rabies är en positiv immunofluorescensreaktion för förekomsten av antikroppar mot rabiesviruset i ett hudprov från bakhuvudet. En ytterligare metod är detektion av viralt antigen med PCR i prover av cerebrospinalvätska, saliv eller vävnader, eller detektion av antikroppar mot rabiesviruset i samma material med serologiska metoder. CT, MRI och EEG förblir normala, eller de upptäckta förändringarna är ospecifika.

En livstidsdiagnos av rabies kan bekräftas genom att bestämma virusantigenet under sjukdomens första dagar med hjälp av fluorescerande antikroppsmetod i hornhinnans avtryck eller i biopsier från nackhuden, samt genom att bestämma antikroppar efter den 7:e till 10:e dagen av sjukdomen. Hos ovaccinerade patienter bekräftas rabiesdiagnosen genom en fyrfaldig ökning av antikroppstitern vid undersökning av parade serum. Hos vaccinerade patienter baseras diagnosen på den absoluta nivån av neutraliserande antikroppar i serum, samt närvaron av dessa antikroppar i cerebrospinalvätskan. Efter postexponeringsprofylax saknas vanligtvis neutraliserande antikroppar i cerebrospinalvätskan eller så är deras titer låg (mindre än 1:64), medan titern av neutraliserande antikroppar i cerebrospinalvätskan vid rabies varierar från 1:200 till 1:160 000. För diagnostiska ändamål används PCR också för att detektera rabiesvirus-RNA i hjärnbiopsi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hur behandlas rabies?

Döden inträffar vanligtvis 3–10 dagar efter sjukdomsdebut. Fall av tillfrisknande efter rabiesymtom är isolerade; i samtliga fall genomgick patienterna immunprofylax innan symtomen debuterade. Rabies behandlas endast symptomatisk, med sedering och vila.

Regimen bestäms av indikationen för sjukhusvistelse. Patienter med hydrofobi är inlagda på intensivvårdsavdelningen. Utvecklingen av hydrofobi åtföljs av sväljningsstörningar, vilket kräver installation av en nasogastrisk sond och sondmatning.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hur förebyggs rabies?

Rabies kan förebyggas genom att bekämpa rabies bland djur: vaccination (tama, herrelösa och vilda djur), karantän etc. Det är viktigt att känna igen ett sjukt djur: var uppmärksam på konstigt beteende - ett upphetsat tillstånd och ilska, muskelsvaghet eller förlamning, brist på rädsla för människor, förekomsten av djur som leder en nattlig livsstil (fladdermöss, skunkar, tvättbjörnar) under dagen.

Sjuka fladdermöss kan ge ifrån sig ovanliga ljud och flyga ostadigt. Om det finns minsta misstanke om rabies, närma dig inte djuret. Det är nödvändigt att meddela hälsovårdsmyndigheterna så att det sjuka djuret kan isoleras.

Kontakt innebär varje bett med en skadad hud eller saliv från ett djur på skadad hud eller slemhinnor. Snabb och grundlig förebyggande åtgärder förhindrar nästan alltid rabies hos människor efter kontakt med ett sjukt djur. Såret bör omedelbart och noggrant tvättas med tvål och vatten eller en lösning av bensalkoniumklorid, djupa sår tvättas under måttligt tryck. Inget bandage appliceras.

Rabiesvaccin och rabiesimmunoglobulin, eller postexponeringsprofylax (PEP), ges beroende på djuret och omständigheterna. Samtidigt med PEP testas djuret för rabdovirus. Detta görs vanligtvis av lokala eller statliga hälsovårdsmyndigheter eller Centers for Disease Control and Prevention, som också ger råd om alla förebyggande och behandlingsalternativ.

Förebyggande av rabies efter kontakt med djur

Djurarter	Bedömning och karantänåtgärder	Förebyggande åtgärder efter kontakt med djur 1
Skunkar, tvättbjörnar, fladdermöss, rävar och de flesta andra rovdjur	Anses vara sjuk tills motsatsen bevisats genom negativa laboratorietestresultat	Omedelbar vaccination
Hundar, katter och illrar	Friska djur kan hållas under observation i 10 dagar.	Påbörja inte immunprofylax om inte djuret utvecklar symtom på rabies.
	Okänd (flyktad)	Rådfråga den sanitära och epidemiologiska tjänsten
	Sjuk eller misstänkt rabies	Omedelbar vaccination
Boskap, smågnagare (t.ex. ekorrar, hamstrar, marsvin, gerbiler, jordekorrar, råttor, möss), hardjur (kaniner och harar), stora gnagare (nordamerikanska murmeldjur och bävrar) och andra däggdjur.	På individuell basis	Rådfråga din lokala hälsovårdsmyndighet; immunprofylax krävs nästan aldrig för bett från ekorrar, hamstrar, marsvin, gerbiler, jordekorrar, råttor, möss, andra smågnagare eller hardjur.

¹ Tvätta omedelbart alla bettområden med tvål och vatten.

På grund av svårigheten att känna igen fladdermusbett är vaccination indicerad när ett bett misstänks, det vill säga en person vaknar och hittar en fladdermus i rummet eller föräldrar hittar en fladdermus i sitt barns händer.

Djuret bör avlivas och undersökas så snart som möjligt. Det rekommenderas inte att djuret behålls för observation. Vaccinationen avbryts när resultaten från immunofluorescenstestet är negativa.

Om djuret förblir friskt under den 10 dagar långa observationsperioden var det inte smittat vid betttillfället. Behandling mot rabies med rabiesimmunoglobulin (RIG) och humant diploidcellsvaccin (HDCV) eller rabiesvaccin påbörjas dock vid första tecken på rabies hos en hund, katt eller iller som har bitit en person. Djur som misstänks ha rabies avlivas omedelbart och skickas för testning.

Om det inte är möjligt att få specialistrådgivning på plats och det finns den minsta risk för rabiesinfektion, är omedelbar vaccination indicerad.

Vid PEP injiceras bettstället med en lösning av anti-rabies immunoglobulin (ARIG), 20 IE/kg, för passiv immunisering. Om den beräknade volymen ARIG är för stor för att administreras till bettområdet (t.ex. fingrar, näsa), kan en del av lösningen administreras intramuskulärt. Offret administreras sedan anti-rabies humant diploidcellsvaccin (ARDV) för aktiv immunisering. ARDV administreras 5 gånger som intramuskulära injektioner på 1 ml (helst i deltamuskeln), med början på bettdagen (dag 0); vaccinet administreras i den friska extremiteten om ARIG administrerades till den skadade extremiteten. Nästa doser av vaccinet administreras på dag 3, 7, 14 och 28. WHO rekommenderar att den 6:e dosen av vaccinet administreras på dag 90. Komplikationer i form av allvarliga systemiska eller neuroparalytiska reaktioner är möjliga; när de utvecklas görs en bedömning av riskerna i samband med att vaccinationen slutförs mot risken för att utveckla rabies. För en mer noggrann bedömning av riskerna i samband med att vaccinationen avslutas bestäms titern av antikroppar mot rabies.

PEP-behandling för personer som tidigare vaccinerats mot rabies innebär intramuskulär administrering av 1 ml ChDKV på bettdagen och på bettdagens tredje dag; ARIG administreras inte.

För att förebygga rabies ges rabiesvaccinet som en preliminär profylax till personer i riskzonen, inklusive veterinärer, djurtränare, grottforskare, vårdpersonal som exponerats för viruset och personer som reser till endemiska områden.

[ 15 ]