Proptos: Orsaker, diagnos, behandling och prognos hos barn och vuxna

Proptos är en främre förskjutning av ögongloben, vilket gör att ögat ser utbuktande ut. I klinisk praxis är det inte en sjukdom i sig, utan ett viktigt symptom som kan tyda på inflammation, infektion, vaskulär anomali, blödning, endokrin orbitopati eller orbitaltumör. Därför kräver proptos alltid inte bara en beskrivning av det yttre tecknet utan också en sökande efter dess orsak. [1]

Termerna "proptos" och "exoftalmos" används ofta synonymt. I en striktare bemärkelse förknippas dock exoftalmos oftare med sköldkörtelsjukdom i ögonen, medan proptos förknippas med all främre förskjutning av ögat, oavsett orsak. För läkaren är det kliniska sammanhanget viktigare än själva ordet: om processen är unilateral eller bilateral, utvecklingshastigheten, förekomsten av smärta, feber, dubbelseende, minskad syn och pulsering. [2]

Hos vuxna är den vanligaste orsaken till bilateral proptos sköldkörtelsjukdom i samband med Graves sjukdom. Hos barn är den vanligaste orsaken till proptos orbital cellulit, en infektion i orbitalvävnaden bakom orbitalseptum. Denna distinktion är viktig eftersom plötslig proptos hos ett barn ofta tolkas som en potentiellt farlig infektion, medan det hos vuxna är en anledning att i första hand utesluta endokrin orbitopati, samtidigt som man även beaktar tumörer och vaskulära orsaker. [3]

Ur praktisk synvinkel utgör proptos en fara utöver sin kosmetiska defekt. Det kan leda till ofullständig stängning av ögonlocken, torrhet och sår i hornhinnan, begränsad ögonrörelse, dubbelseende, ökat intraokulärt tryck och, i svåra fall, kompression av synnerven med irreversibel synförlust. I vissa fall, såsom orbital compartment syndrome, kan konsekvenserna mätas i minuter eller timmar. [4]

Ett separat problem är pseudoproptos, när ögat verkar utbuktat, men det inte finns någon verklig främre förskjutning. Detta kan inträffa vid kraftig ögonlocksretraktion, svår hypertyreos utan orbitala infiltrativa lesioner, svår fetma, och även vid en förstorad ögonglob, såsom vid kongenital glaukom. Därför måste det yttre avtrycket bekräftas genom objektiv mätning och visualisering. [5]

Viktigt faktum	Varför är detta viktigt?
Proptos är ett symptom, inte en definitiv diagnos [6]	Behandling väljs utifrån orsaken, inte bara utifrån yttre tecken.
Hos vuxna är en vanlig orsak sköldkörtelsjukdom i ögonen [7]	Undersökning av sköldkörtelfunktionen och orbital avbildning behövs.
Hos barn är en vanlig orsak orbital cellulit [8]	Akut utvärdering för infektion och synrisk krävs.
Akut proptos kan vara ett akut tillstånd [9]	Undersökning och behandling kan inte skjutas upp.

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde upplagan, klassificeras proptos under avsnitt H05.2—Exoftalmiska tillstånd. För kliniska detaljer använder ett antal system dessutom underkategorier, såsom för ospecificerad exoftalmos, konstant, intermittent eller pulserande exoftalmos. Detta betonar att kodningen här ofta baseras inte bara på symtomet utan även på dess kliniska form. [10]

Den internationella sjukdomsklassificeringen, elfte upplagan, använder kod 9A20.00 – främre förskjutning av ögongloben – vilket uttryckligen inkluderar proptos och exoftalmos. Denna utgåva möjliggör postkoordination, vilket innebär möjligheten att lägga till förtydligande element, såsom lateralisering. Detta är praktiskt praktiskt, eftersom samma symptom kan vara unilateralt, bilateralt, konstant eller associerat med en specifik orsak, vilket också kräver separat kodning. [11]

Klassificering	Koda	Vad betyder det?
ICD-10	H05.2 [12]	Exoftalmiska tillstånd
ICD-10, klinisk detaljering	H05.20 [13]	Ospecificerad exoftalmos
ICD-11	9A20.00 [14]	Främre förskjutning av ögongloben, inklusive proptos och exoftalmos
ICD-11	Efterkoordinering [15]	Det är möjligt att klargöra biverkningarna och det kliniska sammanhanget

Epidemiologi

Proptos i sig, som ett symptom, har ingen enhetlig global epidemiologisk statistik eftersom det förekommer i en mängd olika sjukdomar. Därför bedöms epidemiologin i verklig klinisk praxis baserat på de bakomliggande orsakerna. De viktigaste bidragsgivarna hos vuxna är sköldkörtelsjukdom i ögonen, och hos barn orbital cellulit och vissa tumörer. [16]

Sköldkörtelsjukdom i ögonen utvecklas hos cirka 25–50 % av patienter med Graves sjukdom. Moderna studier uppskattar också en total incidens av sköldkörtelsjukdom i ögonen på cirka 155 per 100 000 invånare och en genomsnittlig årlig incidens på cirka 5 per 100 000 personår, även om siffrorna varierar mellan länder och beror på vilken databas som används.[17]

Enligt stora översikter är sjukdomen vanligare hos kvinnor, särskilt i medelåldern, men svårare former observeras oftare hos äldre patienter. Risken för synhotande progression är låg, men inte noll: allvarlig förstoring av orbitalinnehållet med risk för kompression av synnerven eller svår exponeringskeratopati beskrivs hos cirka 2–8 % av patienter med sköldkörtelsjukdom i ögonen. [18]

Barndomen kännetecknas av ett annat mönster av orsaker. Infektionsprocesser, främst orbital cellulit, intar en framträdande plats. Beroende på ålder inkluderar differentialdiagnosen dessutom dermoidcystor, rabdomyosarkom, metastatiskt neuroblastom, leukemiska infiltrat och vaskulära missbildningar. [19]

Symtomutvecklingshastigheten är också viktig epidemiologiskt. Akut unilateral proptos är oftare förknippad med infektion, blödning eller kärlsjukdom, medan långsamt progredierande kronisk unilateral proptos tyder mer på en tumör. Detta är inte en absolut regel, men det är en användbar klinisk riktlinje redan vid den initiala undersökningen. [20]

Epidemiologiskt landmärke	Vad som är känt
Hos vuxna är den främsta orsaken till proptos	Sköldkörtelsjukdom i ögonen [21]
Hos barn är den främsta orsaken till proptos	Orbital cellulit [22]
Förekomsten av sköldkörtelsjukdom i ögonen bland Graves sjukdom	Cirka 25–50 % [23]
Uppskattad årlig incidens av sköldkörtelsjukdom i ögonen	Cirka 5 per 100 000 personår [24]
Svåra former med hot mot synen	Ungefär 2–8 % [25]

Skäl

Orsakerna till proptos delas lämpligen in i inflammatoriska, infektiösa, endokrina, vaskulära, traumatiska och neoplastiska. Denna metod är viktig eftersom samma externa symptom kan kräva akut antibiotika, omedelbar dekompression, antiinflammatorisk behandling, kirurgi eller onkologisk behandling. [26]

Hos vuxna är den främsta orsaken till bilateral proptos fortfarande sköldkörtelsjukdom i ögonen. Det innebär förstoring av de extraokulära musklerna, orbitalfettet och bindväven, vilket gör att orbitalinnehållet bokstavligen "inte passar" in i den beniga orbitan och trycker ögat framåt. Samma orsak kan också ge en asymmetrisk bild, även om bilateralt engagemang är mer vanligt. [27]

Infektiösa orsaker är särskilt viktiga på grund av risken för snabb försämring. Orbital cellulit uppstår vanligtvis vid spridning av infektion från bihålorna, oftast etmoidea labyrinten, men odontogen spridning, trauma, bett, främmande kroppar och hematogen spridning är också möjliga. Patienter med diabetes mellitus och immunbrist är mest sårbara för svampinfektioner i orbitalområdet. [28]

Kärlsjukdomar inkluderar carotis-kavernös fistel, trombos i sinus cavernös och orbital kompartmentsyndrom sekundärt till retrobulbär blödning. Symtom kan vara ögonpulsering, orbital bruit, svår smärta, snabb försämring av symtom, nedsatt syn och oftalmoplegi. Dessa tillstånd är bland de farligaste. [29]

Neoplastiska orsaker beror på ålder. Hos barn bör rabdomyosarkom, metastatiskt neuroblastom och leukemiska infiltrat beaktas. Hos vuxna är orbitalt lymfom, meningiom, mukocele, kavernösa venösa missbildningar, tumörer i tårkörtlarna och sekundär tumörspridning från bihålorna och intrakraniella strukturer vanligare. Vid tumörer misstänks diagnosen baserat på undersökning och neuroavbildning, men bekräftelse kräver ofta biopsi. [30]

Pseudoproptos och tillstånd som imiterar verklig okulär protrusion är separata. Dessa inkluderar ögonlocksretraktion vid tyreotoxikos utan orbital infiltrativ sjukdom, svår fetma, Cushings syndrom och förstoring av själva ögongloben, såsom vid kongenital glaukom. Att förbise denna punkt kan leda till felbedömning av tillståndets svårighetsgrad och onödig behandling. [31]

Grupp av skäl	Exempel
Endokrin	Sköldkörtelsjukdom i ögonen [32]
Infektiös	Orbital cellulit, svampinfektion i orbitalregionen [33]
Kärl- och akutmedicin	Carotis-kavernös fistel, trombos i sinus cavernös, orbital kompartmentsyndrom [34]
Tumör	Lymfom, meningiom, mukocele, tumörer i tårkörteln, rabdomyosarkom [35]
Falsk proptos	Ögonlocksretraktion, fetma, kongenital glaukom [36]

Riskfaktorer

Riskfaktorerna varierar beroende på orsaken, men för ögonsjukdom i sköldkörteln är de bäst studerade faktorerna rökning, sköldkörteldysfunktion, höga nivåer av antikroppar mot tyreoideastimulerande hormonreceptorer och radioaktiv jodbehandling hos vissa patienter. Rökning anses vara en av de viktigaste modifierbara faktorerna: den är förknippad med ett svårare förlopp och ett sämre svar på behandlingen. [37]

Risken för allvarlig progression är högre hos patienter med okompenserad sköldkörtelstatus. Att upprätthålla eutyreos anses vara en av de grundläggande principerna för att förhindra progression av orbitopati. Detta är särskilt viktigt hos patienter som redan har ögonlocksretraktion, torra ögon, dubbelseende eller mild proptos. [38]

Riskfaktorer för orbital cellulit inkluderar bihåleinflammation, tandinfektioner, trauma på ögonlock och orbita, bett, främmande föremål och tillstånd som försvagar immunsvaret. Patienter med diabetes och immunbrist löper större risk att utveckla ett allvarligt och komplicerat sjukdomsförlopp, inklusive invasiva svampinfektioner. [39]

För orbital compartment syndrom ökar risken efter ansiktstrauma, kirurgi, retrobulbära injektioner, massiv blödning och vissa sällsynta orsaker till ökat orbitalt tryck. För tumörproptos är den huvudsakliga riskfaktorn inte en enskild extern utlösare, utan sjukdomens åldersprofil och en historia av malignitet. Därför är frågor om tidigare cancer, sköldkörtelsjukdom, nyligen inträffade trauman och bihåleinflammation alltid viktiga vid insamling av klagomål. [40]

Riskfaktor	Vad är orsaken till detta?
Rökning	Allvarligare sköldkörtelsjukdom i ögonen och sämre behandlingssvar [41]
Sköldkörteldysfunktion	Utveckling och progression av sköldkörtelsjukdom i ögonen [42]
Radioaktivt jod hos vissa patienter	Kan öka risken för förvärrad orbitopati [43]
Bihåleinflammation, trauma, bett, främmande föremål	Orbital cellulit [44]
Trauma och retrobulbär blödning	Orbitalkompartmentsyndrom [45]

Patogenes

Patogenesen för proptos kokar generellt ner till en enda mekanisk princip: inom det begränsade utrymmet i den beniga ögonhålan ökar mängden vävnad, vätska, blod eller inflammatoriskt infiltrat. Eftersom ögonhålan praktiskt taget inte kan expandera, förskjuter överskottsvolymen ögongloben anteriort. Det är därför samma kliniska tecken kan uppstå vid inflammation, tumör och blödning. [46]

Vid sköldkörtelsjukdom i ögonen spelar autoimmun inflammation, aktivering av orbitala fibroblaster, ansamling av glykosaminoglykaner, ödem och ombyggnad av orbital vävnad en ledande roll. Fibroblaster aktiveras genom tyreoideastimulerande hormon- och insulinliknande tillväxtfaktorreceptorer, följt av ökad cytokininflammation, adipogenes och fibros. Som ett resultat förstoras extraokulära muskler och orbital fettvävnad. [47]

Vid orbital cellulit orsakas proptos av vävnadssvullnad, inflammatoriskt exsudat, ibland en subperiosteal abscess och ökande intraorbitalt tryck. Om processen fortskrider försämras ögonrörelsen, venöst utflöde och perfusionen av synnerven och näthinnan. Det är så infektiös inflammation snabbt kan utvecklas från ett lokaliserat problem till ett hot mot synen och till och med livet. [48]

I tumörer är mekanismen vanligtvis långsammare. Massan tar gradvis upp plats i ögats ögonhåla, vilket förskjuter ögat i motsatt riktning mot lesionen, eller orsakar axiell proptos om den är belägen djupt bakom ögongloben i conus muscularis. Förskjutningsriktningen ger en viktig ledtråd om processens lokalisering redan före tomografi. [49]

Vid orbitalkompartmentsyndrom är mekanismen mest dramatisk: en kraftig ökning av orbitalt tryck leder till minskad perfusion av synnerven och näthinnan. Ischemi kan snabbt bli irreversibel, så avbildning bör inte fördröja dekompressionen. Denna patogenetiska princip förklarar varför, om detta tillstånd misstänks, lateral kantotomi och kantolysis utförs omedelbart. [50]

Mekanism	Resultat
Ökande vävnadsvolym i en sluten orbita	Ögats främre förskjutning [51]
Autoimmun inflammation i orbitala fibroblaster	Ödem, adipogenes, fibros, sköldkörtelproptos [52]
Infektion och abscessbildning	Snabb ökning av tryck, smärta, försämrad syn [53]
Tumörtillväxt	Långsam förskjutning av ögat, ibland med en riktningsförändring [54]
En kraftig ökning av trycket i omloppsbanan	Ischemi i synnerven och näthinnan [55]

Symtom

Huvudsymptomet är en känsla eller synlig utbuktning av ögat. Ibland är det inte patienten själv som först märker det, utan anhöriga eller en läkare, baserat på ansiktsasymmetri. Om processen är ensidig är skillnaden vanligtvis mer märkbar; vid en bilateral, långsamt insättande variant kan patienten uppfatta förändringen under lång tid som ett "trött" eller "vidöppet" utseende. [56]

Proptos åtföljs ofta av torrhet, tårflöde, irritation, fotofobi och en känsla av främmande kropp. Dessa symtom uppstår på grund av ofullständig stängning av ögonlocken och ett större område av hornhinnan som exponeras för luft. Om ögonytan är dåligt skyddad utvecklas epiteldefekter och risk för hornhinnesår. [57]

En annan viktig uppsättning symtom är förknippad med nedsatt ögonmotilitet: dubbelseende, smärta vid rörelse och begränsad blick uppåt, nedåt eller åt sidan. Smärta och ömhet vid ögonrörelser är särskilt karakteristiska för infektiösa processer, medan sköldkörtelsjukdom i ögonen kännetecknas av progressiv begränsad rörelse och dubbelseende mot bakgrund av muskelförstoring. [58]

Särskilt oroande tecken inkluderar minskad syn, förändringar i färguppfattning, fältsymtom, svår huvudvärk, feber, ögonpulsering och oftalmoplegi. Dessa fynd tyder på kompression av synnerven, trombos i sinus cavernös, carotis-kavernös fistel, allvarlig orbital infektion eller kompartmentsyndrom.[59]

Utvecklingshastigheten är också en del av symtomkomplexet. Plötslig eller mycket snabb proptos är mer karakteristisk för blödning, infektion och vaskulära orsaker. Långsam progression över veckor och månader är mer förenlig med en tumör eller kronisk inflammatorisk process. [60]

Symptom	Vad skulle det kunna betyda?
Utstående öga	Sann proptos, som kräver mätning och sökande efter orsaken [61]
Torrhet, fotofobi, irritation	Hornhinneexponering på grund av ofullständig stängning av ögonlocken [62]
Dubbelseende och begränsad rörlighet	Lesioner i de extraokulära musklerna eller volymökning i orbita [63]
Smärta, feber, rodnad	Infektion eller akut inflammation [64]
Pulsering, brus, plötslig synnedsättning	Vaskulär patologi eller kompartmentsyndrom [65]

Klassificering, former och stadier

Det finns inget universellt stadium för proptos som symptom, eftersom stadierna beror på orsaken. I klinisk praxis beskrivs proptos vanligtvis med hjälp av flera parametrar: unilateral eller bilateral, akut eller kronisk, axiell eller icke-axiell, konstant, intermittent eller pulserande. Detta beskrivningsformat är mycket mer användbart än att försöka mekaniskt tilldela ett generellt stadium. [66]

Axiell proptos avser en strikt anteriort förskjutning av ögat och är vanligare vid utskott som är belägna djupt bakom ögat i muskelkonen. Icke-axiell proptos indikerar en övre, nedre, medial eller lateral förskjutning och hjälper till att identifiera vilken del av orbita eller angränsande anatomisk zon utskottet har sitt ursprung i. [67]

Baserat på utvecklingstidpunkten är det användbart att skilja mellan akut, subakut och kronisk proptos. Den akuta formen är karakteristisk för orbital blödning, kompartmentsyndrom, orbital cellulit och vissa kärlskador. Den kroniska formen är vanligare vid tumörer och endokrin orbitopati. [68]

Om orsaken är sköldkörtelsjukdom i ögonen är det lämpligt att tala om en aktiv inflammatorisk fas och en inaktiv fibrotisk fas. Detta är avgörande eftersom antiinflammatoriska och riktade behandlingar är mer effektiva under den aktiva fasen, medan rehabiliteringskirurgi, strabismuskorrigering och ögonlockskirurgi är mer effektiva under den inaktiva fasen. [69]

Klassificeringsfunktion	Alternativ
På sidan	Ensidig, tvåsidig [70]
I riktningen	Axial, icke-axiell [71]
Efter tempo	Akut, subakut, kronisk [72]
Efter karaktär	Konstant, intermittent, pulserande [73]
För ögonsjukdom i sköldkörteln	Aktiv fas och inaktiv fibrotisk fas [74]

Komplikationer och konsekvenser

Den vanligaste lokala komplikationen är skador på ögonytan. När ögonlocken inte sluter sig helt torkar hornhinnan ut, förlorar sitt skydd och blir sårbar för erosioner, infektioner och sår. I svåra fall är detta inte längre bara obehag, utan en väg till permanent synförlust. [75]

Den andra stora uppsättningen komplikationer är förknippade med begränsad ögonrörelse och dubbelseende. Även om synen bevaras kan ihållande dubbelseende dramatiskt minska livskvaliteten, vilket begränsar läsning, bilkörning och arbete. För patienter med ögonsjukdom i sköldkörteln blir kosmetiska förändringar och dubbelseende ofta den främsta orsaken till kronisk psykisk stress. [76]

Den farligaste komplikationen är kompression av synnerven med synförlust. Detta är sällsynt vid sköldkörtelsjukdom i ögonen men kräver omedelbar behandling. Vid orbital kompartmentsyndrom, allvarlig infektion eller kavernös sinustrombos kan hotet mot syn och liv öka mycket snabbt. [77]

Infektiös proptos utgör en risk inte bara för ögat. Orbital cellulit kan kompliceras av kavernös sinustrombos, hjärnhinneinflammation, hjärnabscess, central retinal artär- eller ventrombos och optisk neuropati. Därför kräver sådana patienter omedelbar bilddiagnostik, sjukhusvistelse och observation. [78]

Komplikation	Vad är farligt?
Exponeringskeratopati	Erosioner, hornhinnesår, minskad syn [79]
Begränsade ögonrörelser	Diplopi och ihållande funktionsnedsättning [80]
Kompression av synnerven	Irreversibel synförlust [81]
Intrakraniella komplikationer av infektion	Meningit, hjärnabscess, trombos i sinus cavernös [82]

När man ska träffa en läkare

Varje ny proptos, även om den verkar "mindre" och är smärtfri, bör undersökas av en läkare. Äkta proptos är sällan ett ofarligt fynd, och synintryck underskattar ofta orsakens svårighetsgrad. Ju tidigare mätning och avbildning utförs, desto lägre är risken att missa en tumör, infektion eller kompression av synnerven. [83]

Akut behandling krävs om proptos utvecklas snabbt, särskilt på ena sidan. Detta scenario kräver att orbital cellulit, retrobulbär blödning, carotis-kavernös fistel, kavernös sinustrombos och kompartmentsyndrom utesluts. I dessa situationer är det farligt att vänta på en bokad tid. [84]

Akuta tecken inkluderar ögonsmärta eller rodnad, huvudvärk, nedsatt syn, dubbelseende, feber, en pulserande utbuktning och proptos hos en nyfödd. Detta är en lista över varningstecken som kräver akut undersökning. [85]

Hos patienter med Graves sjukdom är nya förändringar i ögonens utseende, en känsla av tryck bakom ögat, torrhet, dubbelseende, minskad syn och en oförmåga att helt stänga ögonlocken skäl till ett akut besök. Även om sköldkörtelindikatorer redan behandlas kan orbitopati kräva en separat oftalmologisk behandling. [86]

Situation	Brådskande karaktär
Eventuell nyuppkommen proptos	Personlig undersökning är obligatorisk [87]
Snabb unilateral proptos	Akut, ofta samma dag som symtomen debuterar [88]
Smärta, rodnad, feber, minskad syn	Akutvård [89]
Ögonpulsering eller ljud	Akut uteslutning av vaskulär patologi [90]

Diagnostik

Diagnosen börjar med tre frågor: är det sann proptos eller pseudoproptos, hur snabbt den utvecklades och om det finns ett omedelbart hot mot synen. I detta skede utvärderar läkaren redan den drabbade sidan, smärta, temperatur, dubbelseende, synskärpa, färguppfattning, pupillrespons, ögonrörelser och hornhinnans tillstånd. En historia av nyligen inträffat trauma, bihåleinflammation, sköldkörtelsjukdom eller cancer kan omedelbart begränsa sökandet efter orsaken. [91]

Nästa steg är objektiv mätning. Detta görs med hjälp av exoftalmometri, oftast från Hertel. Normala värden varierar beroende på ålder, kön och etnisk grupp i olika källor, men en utbuktning på cirka 12–21 millimeter anses generellt vara normal, medan en skillnad mellan ögonen på mer än 2 millimeter anses vara onormal. Vissa manualer anger också en mer konservativ riktlinje på "vanligtvis mindre än 20 millimeter", vilket ytterligare betonar vikten av jämförelse med det motsatta ögat och den specifika typen av instrument. [92]

Laboratorieundersökningen bestäms av den misstänkta orsaken. Om läkaren misstänker sköldkörtelsjukdom i ögonen blir tyreoideastimulerande hormon, fria sköldkörtelhormoner och antikroppar mot tyreoideastimulerande hormonreceptorer viktiga, eftersom denna autoimmuna väg är associerad med sjukdomens svårighetsgrad. Om en infektiös process misstänks läggs vanligtvis ett fullständigt blodstatus, blododlingar och, i förekommande fall, andra inflammatoriska markörer till undersökningen av patienten. [93]

Bilddiagnostik är nästan alltid nödvändig om inte orsaken är uppenbar. Datortomografi och magnetisk resonanstomografi av ögonhålorna hjälper till att bekräfta själva proptosen och utvärdera muskler, fett, synnerv, bihålor och förekomsten av abscesser, tumörer, blödningar eller benförändringar. Om pulserande proptos och vaskulära anomalier misstänks kan magnetisk resonansangiografi eller annan vaskulär avbildning vara nödvändig. [94]

Det finns också viktiga kliniska mönster. Vid orbital cellulit är proptos, smärta vid ögonrörelser, begränsad rörlighet, rodnad, kemos och minskad syn alarmerande; datortomografi avslöjar ofta inflammation i orbitalvävnad, bihåleförändringar och ibland en subperiosteal abscess. Vid tumörer ställs diagnosen ofta tidigare genom en kombination av en långsam progression, neuroavbildningsdata och, om nödvändigt, biopsi. [95]

Diagnos av akuta tillstånd är en separat fråga. Om man misstänker orbital kompartmentsyndrom är klinisk diagnos och dekompression viktigare än att vänta på bilddiagnostik, eftersom förseningar kan kosta synen. Om man misstänker kompressiv dystyroid optikusneuropati krävs akut behandling och mycket noggrann övervakning av synfunktionen. [96]

Diagnostiskt steg	Vad letar de efter?
Undersökning och anamnes	Progressionshastighet, smärta, dubbelseende, nedsatt syn, sköldkörtel- och infektionshistoria [97]
Exoftalmometri	Bekräftelse av sann proptos och asymmetri större än 2 millimeter [98]
Tester	Sköldkörtelhormoner, antikroppar, vid infektion - allmänna kliniska och bakteriologiska tester [99]
Dator- och magnetisk resonanstomografi	Muskel, fett, abscess, tumör, blödning, bihålor [100]
Kärlstudier	Vid pulserande proptos och misstänkt fistel [101]
Biopsi	Bekräftelse av vissa tumör- och atypiska inflammatoriska processer [102]

Differentialdiagnos

Den första differentialdiagnosen är sann proptos eller pseudoproptos. Sann proptos bekräftas genom mätning och visualisering. Pseudoproptos är möjlig vid ögonlocksretraktion, en stor ögonglob, svår fetma och vissa endokrina tillstånd utan faktisk ökning av orbitalvävnadsvolym. Ett fel i detta skede kan leda till antingen överdiagnos eller missad orbital patologi. [103]

Den andra viktiga differentialdiagnosen är orbital och preorbital cellulit. Preorbital inflammation kännetecknas av svullnad och rodnad i ögonlocket med normal ögonposition, bibehållen syn och normal rörlighet. Orbital cellulit, å andra sidan, kännetecknas av proptos, smärtsamma ögonrörelser, begränsad rörlighet, minskad synskärpa och en högre risk för intrakraniella komplikationer. [104]

Det tredje blocket är sköldkörtelsjukdom i ögonen kontra orbitaltumör. Sköldkörtelorbitopati kännetecknas mer av bilateralitet, ögonlocksretraktion, torrhet, dubbelseende och en kombination med sköldkörteldysfunktion. Tumörer kännetecknas oftare av långsam progression, ibland unilateralitet, okulär förskjutning i en viss riktning, och bekräftelse med tomografi och sedan biopsi. [105]

Det fjärde blocket är vaskulära orsaker. Pulsatil proptos med orbital bruit tyder särskilt på carotis-kavernös fistel. Oftalmoplegi, huvudvärk, ptos, feber och synnedsättning kräver uteslutning av kavernös sinustrombos. Snabb, smärtsam utbuktning efter trauma eller operation tyder främst på retrobulbär blödning och kompartmentsyndrom. [106]

Slutligen skiljer sig differentialdiagnosen hos barn från den hos vuxna. I tidig barndom är dermoidskador, kärlskador, rabdomyosarkom, neuroblastom och leukemi viktiga. Därför kan ensidig eller bilateral proptos hos ett barn, även utan svår smärta och feber, inte tolkas som en enkel ögonlocksvullnad. [107]

Det är nödvändigt att skilja	Utmärkande drag
Sann proptos och pseudoproptos	Mätning, visualisering, avsaknad av verklig förskjutning i ansiktsuttryck [108]
Preorbital och orbital cellulit	Vid orbital syn finns proptos, smärta vid rörelse, begränsad rörlighet och eventuellt minskad syn [109]
Sköldkörtelorbitopati och tumör	Sköldkörtelbakgrund och bilateralitet kontra långsam lokal tillväxt och behov av biopsi [110]
Kärlpatologi och inflammation	Pulsering, ljud, akut förlopp, svåra neurologiska symtom [111]
Barntumörer och infektioner	Åldersprofil och tomografidata avgör mycket [112]

Behandling

Behandling av proptos är alltid orsaksbaserad. Det finns inget universellt "piller mot ögonutbuktning". Läkarens första beslut är att avgöra om det finns ett hot mot hornhinnan, synnerven eller patientens liv. Om det finns tecken på en nödsituation påbörjas behandlingen parallellt med ytterligare undersökning, snarare än efter att en fullständig undersökning har genomförts. [113]

Nästan alla orsaker kräver åtgärder för att skydda ögonytan. Fuktighetskrämer, nattskyddsmasker eller mekaniskt hornhinneskydd används, medan mer aggressiva metoder för att täcka ögonytan används i fall av svår lagophalmos. Detta är särskilt viktigt när själva utbuktningen ännu inte har läkt och hornhinnan redan lider. [114]

Vid mild aktiv sköldkörtelsjukdom i ögonen är de viktigaste åtgärderna lokala åtgärder, observation, rökavvänjning och att upprätthålla normal sköldkörtelfunktion. För vissa patienter i områden med otillräckligt selenintag kan en selenitkur (100 mikrogram) två gånger dagligen i 6 månader övervägas. Kliniska riktlinjer betonar att denna strategi är lämplig vid mild aktiv sjukdom, inte vid svår proptos som hotar synen. [115]

Om sköldkörtelsjukdom i ögonen kännetecknas av övervägande inflammatorisk aktivitet utan signifikant proptos eller uttalad dubbelseende, anses intravenös glukokortikosteroidbehandling vara det föredragna alternativet. Konsensusen mellan American Thyroid Association och European Thyroid Association beskriver standardbehandlingen som en total dos på 4,5 gram intravenöst metylprednisolon under cirka 3 månader. En viktig begränsning är att en total dos större än 8 gram undviks på grund av toxicitet. [116]

Vid aktiv, måttlig till svår sköldkörtelsjukdom i ögonen med signifikant proptos och/eller dubbelseende, om läkemedlet är tillgängligt, anses teprotumumab vara det föredragna alternativet för närvarande. I randomiserade studier uppnådde patienter som fick detta läkemedel en minskning av proptos på minst 2 millimeter signifikant oftare än de som fick placebo, och i OPTIC-studien observerades ett sådant svar hos 83 % jämfört med 10 % av jämförelsegruppen. En poolad analys visade förbättringar inte bara av proptos utan även av dubbelseende och livskvalitet. [117]

Teprotumumab kan dock inte betraktas som en idiotsäker lösning. Konsensusdokumentet noterar försämrad glukoskontroll, muskelspasmer, illamående, håravfall och hörselnedsättning, och nyare granskningar bekräftar ytterligare läkemedlets samband med otologiska biverkningar. Därför bör fördelar, kostnad, tillgänglighet och riskprofil diskuteras innan behandling påbörjas, särskilt hos patienter med diabetes och befintliga hörselproblem. [118]

Mykofenolat, rituximab och tocilizumab betraktas som andra systemiska alternativ för aktiv måttlig till svår ögonsjukdom i sköldkörteln. Enligt konsensusdokumentet har mykofenolat förbättrat de sammansatta utfallen och vissa aktivitetsmått i flera studier, medan rituximab och tocilizumab kan övervägas hos patienter med glukokortikosteroidresistens. Det är viktigt att förstå att effekten av dessa läkemedel är bättre dokumenterad för inflammatorisk aktivitet än för grov mekanisk utbuktning av ögat. [119]

Orbital strålbehandling har använts i årtionden. Det är inte en universell behandling för all proptos, men den kan minska periorbital inflammation och förbättra okulär motilitet vid aktiv sköldkörtelorbitopati. Det är mest lämpligt att överväga det som en del av en kombinationsstrategi hos noggrant utvalda patienter, snarare än som en behandling för sent, inaktivt fibrotiskt stadium. [120]

Kirurgisk behandling spelar olika roll för olika orsaker. För tumörer är målet att avlägsna eller biopsiera lesionen, ibland följt av strålbehandling eller läkemedelsbehandling. Vid ögonsjukdom i sköldkörteln används orbital dekompression för att minska proptos, behandla exponeringskeratopati och, viktigast av allt, vid dysthyroid optisk neuropati, när det är nödvändigt att avlasta orbitala apexen och lindra trycket på synnerven. Detta innebär vanligtvis dekompression av den djupa mediala väggen och orbitabolvet, medan andra kombinerade metoder är möjliga i fall av allvarlig kosmetisk eller mekanisk proptos. [121]

Vid tyreoidal dysthyroid optisk neuropati är behandlingen brådskande. Patienten behöver omedelbar behandling med intravenösa glukokortikosteroider och noggrann synövervakning. Om svaret är ofullständigt eller tillfälligt bör kirurgisk dekompression övervägas tidigt. Försening är farligt eftersom sen kirurgi kanske inte helt återställer den ursprungliga synfunktionen. [122]

Orbital cellulit behandlas på sjukhus med bredspektrum intravenösa antibiotika, i samråd med en ögonläkare och ofta en öron-, näs- och halsspecialist. Om undersökning och tomografi avslöjar bildandet av en subperiosteal eller orbital abscess, om synen försämras eller om det inte sker någon tydlig förbättring med behandlingen, övervägs kirurgisk dränering. Nyckeln till framgång här är snabb behandlingsstart och omvärdering av tillståndet över tid. [123]

Vid orbital kompartmentsyndrom bör behandlingen inte vänta tills bilddiagnostiska undersökningar är klara. Lateral kantotomi med inferior kantolysis för orbital dekompression anses vara den primära akuta proceduren. Recensioner betonar att försening ökar risken för irreversibel blindhet, och gynnsamma resultat är vanligare vid intervention inom de första timmarna. [124]

Efter stabilisering av den bakomliggande orsaken krävs ofta en rehabiliteringsfas. Vissa patienter upplever ihållande dubbelseende, ögonlocksretraktion, kosmetisk deformitet eller kvarvarande proptos. I detta fall, under sjukdomens inaktiva fas, övervägs orbital dekompression, muskelkirurgi och ögonlockskirurgi i etapper. Denna sekvens är särskilt typisk för sköldkörtelsjukdom i ögonen och gör det möjligt att inte bara rädda synen utan också att återställa funktion och utseende. [125]

Behandlingsmetod	När man ska använda
Återfuktande och skyddande av hornhinnan	Av nästan vilken anledning som helst, med ofullständig stängning av ögonlocken [126]
Selen och observation	Mild aktiv sköldkörtelsjukdom i ögonen hos utvalda patienter [127]
Intravenös metylprednisolon	Aktiv måttlig till svår sköldkörtelsjukdom i ögonen med inflammatorisk fenotyp [128]
Teprotumumab	Aktiv måttlig till svår sjukdom med signifikant proptos och antingen dubbelseende om tillgängligt [129]
Mykofenolat, rituximab, tocilizumab	Isolerade aktiva eller resistenta fall [130]
Strålbehandling	Hos vissa patienter med aktiv sjukdom, ofta som en del av en kombinationsstrategi [131]
Orbital dekompression	Signifikant proptos, exponeringskeratopati, optisk neuropati [132]
Intravenös antibiotika och dränering	Orbital cellulit och abscesser [133]
Lateral kantotomi och kantolys	Orbitalkompartmentsyndrom [134]

Förebyggande

Förebyggande av proptos som ett symptom är alltid sekundärt och syftar till att förhindra dess underliggande orsaker och allvarliga progression. Den mest väldokumenterade förebyggande åtgärden för sköldkörtelsjukdom i ögonen är rökavvänjning. Samtidigt är det viktigt att upprätthålla en stabil sköldkörtelfunktion och övervaka även milda ögonsymtom hos patienter med Graves sjukdom. [135]

Om en patient är planerad för radioaktiv jodbehandling bör profylax mot orbitopati diskuteras i förväg. Konsensusdokument noterar att steroidprofylax hos vissa patienter kan minska risken för okulär försämring. Detta är särskilt relevant om det redan finns aktiva orbitala symtom eller en hög risk för att de ska progrediera. [136]

Vid infektionsrelaterade orsaker är snabb behandling av bihåleinflammation och tandinfektioner viktig, försiktighet vid ansiktsskador, användning av skyddsutrustning vid arbete med risk för orbitalskada och tidig remiss vid smärta, feber och ögonlocksvullnad. För patienter med diabetes och immunbrist bör tröskeln för remiss vara ännu lägre. [137]

Sekundärprevention av komplikationer vid etablerad proptos inkluderar tidigt hornhinneskydd, regelbundna undersökningar, övervakning av synfunktionen och snabb remiss till ett specialiserat center om måttlig, svår eller synhotande orbitopati misstänks. Detta förhindrar ofta progressionen från reversibla förändringar till permanent synförlust eller komplex rekonstruktiv kirurgi. [138]

Förebyggande steg	Vad är det till för?
Att sluta röka	Minskar risken för allvarligare sköldkörtelsjukdom i ögonen [139]
Upprätthålla eutyreos	Saktar ner utvecklingen av orbitopati [140]
Genomtänkta taktiker för radioaktivt jod	Kan minska risken för försämring av ögonprocessen [141]
Tidig behandling av bihåleinflammation och skador	Minskar risken för orbital cellulit och dess komplikationer [142]
Tidigt skydd av hornhinnan	Förebygger sår och ärrbildning [143]

Prognos

Prognosen för proptos bestäms inte av själva graden av protrusion, utan av orsaken, hur snabbt den upptäcks och om synfunktionen påverkas. Med snabb upptäckt svarar många orsaker väl på behandling, och vissa förändringar kan gå tillbaka helt eller delvis. Men om kompression av synnerven, allvarlig infektion eller kompartmentsyndrom missas försämras prognosen dramatiskt. [144]

Hos många patienter med ögonsjukdom i sköldkörteln avtar den aktiva inflammatoriska fasen med tiden, men kvarvarande kosmetiska och funktionella försämringar kan kvarstå. Det är därför patienter, även med god inflammationskontroll, ibland senare behöver dekompression, strabismuskorrigering eller ögonlockskirurgi. Därför innebär en god prognos inte alltid fullständig återställning av utseende och synkomfort utan ytterligare behandlingssteg. [145]

Vid orbital cellulit är prognosen vanligtvis bättre vid tidig sjukhusinläggning och snabb påbörjande av intravenös antibiotikabehandling. Omvänt ökar förseningen risken för abscessbildning, intrakraniell spridning och ihållande synnedsättning. Detta är särskilt viktigt hos barn eftersom klinisk försämring kan ske snabbt. [146]

Orbitalkompartmentsyndrom är det mest tidskänsliga. Här beror resultatet på hur snabbt blodtillförseln till orbita och synnerv återställs. Recensioner betonar att de bästa resultaten uppnås med tidig intervention, även om ett försök till dekompression också är motiverat vid senare presentation. [147]

Situation	Prognos
Tidig upptäckt av orsaken	Ofta bra med snabb behandling [148]
Sköldkörtelns ögonsjukdom	Inflammationen kan avta, men kvarvarande förändringar är inte ovanliga [149]
Orbital cellulit	Bra med tidig sjukhusvistelse och antibiotika, sämre med fördröjd [150]
Orbital compartment syndrom	Prognosen beror i hög grad på tidpunkten för dekompression [151]

Vanliga frågor

Är proptos och exoftalmos samma sak?
I vardagligt tal nästan säkert, men i en mer strikt klinisk bemärkelse, förknippas exoftalmos oftare med sköldkörtelsjukdom i ögonen, medan proptos är en bredare term för ögats främre förskjutning på grund av olika orsaker. [152]

Tyder proptos alltid på sköldkörtelsjukdom?
Nej. Hos vuxna är det en vanlig orsak, men långt ifrån den enda. Infektion, tumör, kärlpatologi, blödning och inflammatoriska sjukdomar i orbita måste uteslutas. [153]

Kan proptos läka av sig själv?
Ibland går milda manifestationer av sköldkörtelsjukdom i ögat delvis tillbaka, och rekommendationerna beskriver spontan läkning hos vissa patienter. Att förlita sig på detta utan en undersökning är dock farligt, eftersom proptos kan maskera ett tillstånd som kräver omedelbar behandling. [154]

Vilka är de farligaste symtomen?
Smärta, rodnad, feber, dubbelseende, nedsatt syn, huvudvärk, pulserande proptos och oförmåga att blunda. Dessa är indikationer för omedelbar personlig hjälp. [155]

Vilka är de grundläggande testerna?
Fysisk undersökning, exoftalmometri, syn- och ögonrörelsebedömning, sköldkörtelfunktionstest vid misstanke, och datortomografi eller magnetisk resonanstomografi av ögonhålorna. Ytterligare tester beror på orsaken. [156]

Kan droppar ensamma användas för behandling?
Nej, om vi talar om äkta proptos. Fuktighetskrämer behövs för att skydda hornhinnan, men de eliminerar inte infektion, tumör, kärlsjukdom eller allvarlig sköldkörtelorbitopati. [157]

När är kirurgi nödvändig?
Kirurgi krävs för vissa tumörer, abscesser, allvarlig mekanisk proptos, synhotande synnervskompression och orbital compartment syndrome. Typen av kirurgi beror på orsaken. [158]

Är proptos farligt för synen?
Ja, det kan det vara. Faran är förknippad med hornhinnans exponering, begränsad rörlighet, ökat orbitaltryck och kompression av synnerven. Infektiösa och kompartmentella orsaker är särskilt farliga. [159]

Viktiga punkter från experter

George J. Cahaly, MD, PhD, är professor i medicin och endokrinologi och chef för endokrinologisk öppenvårdsmottagning vid Johannes Gutenberg University Medical Center i Mainz. Hans arbete och bidrag till konsensusdokument betonar den avgörande vikten av tidig svårighetsgradsstratifiering, övervakning av sköldkörtelstatus och snabb remiss till specialiserad vård när synen är nedsatt vid ögonsjukdom med sköldkörteln. [160]

Terry J. Smith, MD, är professor i oftalmologi, synvetenskap och internmedicin vid University of Michigan. Hans forskning har varit avgörande för förståelsen av att orbitalvävnad vid ögonsjukdomar i sköldkörteln har unika molekylära egenskaper och att insulinliknande tillväxtfaktorvägar är ett viktigt terapeutiskt mål. Denna förståelse låg till grund för den riktade behandlingen teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, professor i endokrinologi, chef för forskarutbildningsskolan för endokrinologi och metabolism vid universitetet i Insubria, är en av de ledande författarna till de europeiska riktlinjerna för orbitopati vid Graves sjukdom. Hans kliniska tes kokar i huvudsak ner till följande: behandlingen bör vara personlig, och valet mellan glukokortikosteroider, riktad terapi, strålbehandling och dekompression avgörs inte bara av diagnosen utan också av vad som är dominerande hos patienten – inflammation, proptos, dubbelseende eller ett hot mot synen. [162]

Om det behövs kan nästa meddelande formateras för att presentera artikeln i ett mer "webbplatsliknande" format: med en inledning, ett avsnitt "Kortfattat", en tabell "När är det brådskande" och en separat källlista för redaktionell layout.