Trombos i sinus sinus

Om det finns en vaskulär blockering av en tromb i området i den grotta bihålan, belägen på sidorna av sella turcica, talar de om trombos i den grotta bihålan. Patologi utvecklas som ett resultat av en inflammatorisk reaktion - till exempel med olika infektioner. Cavernous sinus trombos anses vara en sällsynt sjukdom, och samtidigt ganska farlig, eftersom det finns en betydande risk för att inflammationen sprider sig till området med cerebrala strukturer. Sjukdomen åtföljs av nedsatt blodcirkulation i hjärnan, och om medicinsk vård inte tillhandahålls kan patienten dö. [1]

Tidigt erkännande av trombos i sinusbotten, som ofta uppvisar feber, huvudvärk, synskador som periorbitalt ödem och oftalmoplegi, är avgörande för ett bra resultat. Trots modern behandling med antibiotika och antikoagulantia är risken för långsiktiga effekter som syn, diplopi och stroke fortfarande betydande. [2], [3]

Epidemiologi

Cavernous sinus trombos, som en patologi, har varit känd länge. Sjukdomen beskrevs av flera forskare från olika tider på en gång: på 1700-talet gjordes den av den irländska kirurgen-anatomisten William Deese och på 1800-talet av den skotska läkaren, professor Andrew Duncan.

Sjukdomen anses vara sällsynt: bland vuxna patienter är fördelningen cirka 3-4 fall per miljon av befolkningen och bland pediatriska patienter (barn och ungdomar) - cirka 7 fall per miljon.

Trombos i sinus är vanligast bland personer i åldern 20-40 år, oftare kvinnor. [4]

Dödliga utfall observeras i 5-25% av fallen. [5]

Orsaker trombos i sinus

Cavernous sinus trombos utvecklas alltid som en följd av någon annan patologisk process. I sjukdomens ursprung kan flera störningar bli den primära källan samtidigt. Vissa experter tror att cavernous sinus trombos kan uppstå av sig själv, men många forskare är säkra på att det finns en provocerande orsak i alla fall, det är helt enkelt inte alltid möjligt att fastställa det. [6]

Olika infektiösa organismer kan orsaka trombos i sinus, även om de flesta är bakteriella. Staphylococcus aureus kan stå för två tredjedelar av fallen och meticillinresistens bör övervägas. Andra typiska organismer inkluderar Streptococcus-arter (cirka 20% av fallen), pneumokocker (5%), gramnegativa arter som Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides och grampositiva arter som Corynebacterium och Actinomyces. Några av dem (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) är anaeroba. Svampinfektion vid cavernous sinus trombos är mindre vanlig men kan inkludera aspergillos (vanligast), zygomykos (t.ex. Mucormykos) eller coccidioidomycosis hos personer med nedsatt immunförsvar. Sällsynta faktorer som orsakar trombos i sinus kan innefatta parasiter som toxoplasmos, malaria och trikinos, liksom virala orsaker som herpes simplex, cytomegalovirus, mässling och hepatit.

Oftast är sjukdomen associerad med följande grundorsaker:

• Infektiösa och inflammatoriska reaktioner - särskilt infektionsskador i övre luftvägarna och synorgan (orbitalt flegmon, furunkel, retrobulbar abscess, otitis media av olika former, bihåleinflammation, meningoencefalit, mastoidit). I vissa fall blir ARVI, svampinfektion och allmän blodförgiftning "boven".
• Icke -infektionssjukdomar i centrala nervsystemet, som åtföljs av lokal skada på hjärnvävnaden och venösa bihålor - särskilt efter neurokirurgiska operationer, med traumatisk hjärnskada, tumörprocesser (inklusive metastatisk).
• Hemodynamiska störningar, skador på den venösa bädden - till exempel svår uttorkning, hjärtinsufficiens, antifosfolipidsyndrom, långvarig kateterisering med bildning av en tromb i det centrala venösa kärlet, tromboflebit i huvudlokaliseringen.
• Bindvävnadspatologier (systemisk lupus erythematosus, "torrt" syndrom, systemisk vaskulit).
• Hormonell obalans, inklusive de som är förknippade med långvarig användning av orala preventivmedel, graviditet, etc.
• Trombofili orsakad av medfödda mutationer eller förändringar i innehållet av koagulationsfaktor V, C och S-proteinsubstanser, protrombin och antitrombin, homocystein, samt brist på plasminogen eller faktor XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Riskfaktorer

Följande faktorer bidrar till utvecklingen av cavernous sinus trombos:

• autoimmuna processer i kroppen (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, etc.);
• ärftlig tendens att bilda blodproppar i kärlen;
• diabetes mellitus, särskilt dess sena stadier;
• tumörformationer av olika etiologi i den sinusformade cerebrala zonen;
• infektiösa och inflammatoriska patologier i ansikte och huvud (parodontit, bihåleinflammation, otitis media, mesotympanit, etc.);
• hjärt -kärlsjukdomar (hjärtrytmstörningar, kranskärlssjukdomar, hjärtinfarkt);
• kraniocerebralt trauma, som åtföljs av en klämd sinus. [11]

Patogenes

Utvecklingen av trombos i cavernous sinus beror på de anatomiska egenskaperna hos den venösa cerebrala mekanismen: venerna i hjärnan har inte en muskulär vägg och ett ventilsystem. Dessutom kännetecknas cerebrala vener av "förgrening". Det finns många anastomoser, och ett venöst kärl kan passera genom sig själv blodet som kommer från flera arteriella bassänger.

Hjärnans vener är ytliga och djupa, de rinner in i bihålorna i dura mater. I detta fall rinner det ytliga nätverket huvudsakligen in i den överlägsna sagittala sinusen och den djupa - in i hjärnans stora ven och den raka sinusen.

Cavernous sinus trombos utvecklas enligt två mekanismer som bestämmer den kliniska bilden av lesionen. Enligt den första mekanismen finns det en blockering av cerebrala venösa kärl, vilket leder till cerebralt ödem och försämrat venöst blodflöde. Det andra steget är en ökning av intrakraniellt tryck till följd av blockering av stora venösa bihålor. Hos en frisk person passerar cerebrospinalvätska från cerebrala ventriklar genom subaraknoidrummet i de nedre och övre sidoytorna på cerebrala halvklotet, absorberas i arachnoid plexus och strömmar till den överlägsna sagittala sinusen. Med trombos i cavernous sinus ökar venetrycket: som ett resultat är flödet av cerebrospinalvätska upprörd, en ökning av intrakraniellt tryck uppstår. [12]

Symtom trombos i sinus

Graden av manifestation av den kliniska bilden vid trombos i den kavernösa bihålan är olika, beroende på orsaken till patologin, ökningen av cirkulationsstörningar, patientens ålder och allmänna hälsa. [13]

Hos de flesta patienter är den första "klockan" smärta i huvudet: skarp eller växande, fokal eller diffus, värkande eller intermittent, ibland med illamående (upp till kräkningar). Den infektiösa formen av trombos åtföljs av en ökning av huvudvärk i ryggläge (till exempel på natten), en ökning av kroppstemperaturen och andra tecken på förgiftning.

Den ögonpatologiska bilden manifesteras av svullnad, smärta vid tryck på periorbitalregionen, allmänna smärtsamma känslor i ögongloben. Det finns konjunktivalödem, exoftalmos av varierande intensitet (vanligtvis bilateralt). Patienter klagar över plötslig dimsyn. [14] I vissa fall är det möjligt att bestämma vensträngarna i det övre ögonlocket genom palpation. De viktigaste yttre tecknen: rodnad eller cyanos i huden, svullnad i panna och tinningar, kinder och nasolabial triangel. Ett karakteristiskt symptom är svullnad av mastoidområdet i det temporala benet.

Allmän hälsa kan försämras, från tinnitus till koma. Hos vissa patienter noteras psykomotorisk agitation, vilket är särskilt typiskt för patienter med hjärtinfarkt och stroke. I framtiden manifesterar sig en fokal neurologisk bild, representerad av motorkänslig afasi, pares och förlamning och krampanfall. [15],  [16] Meningeala manifestationer är mindre vanliga.

Den lokala neurologiska bilden består av att det övre ögonlocket hänger, motorns begränsning av ögongloben, försämring av ytlig känslighet i innerveringen av de skadade nerverna. I vissa fall noteras strabismus.

Stages

I sin gång passerar trombos i den grotta sinus scenen av direkta (första) och sekundära (indirekta) tecken.

De första tecknen inkluderar:

• plötslig försämring av synen, till och med dess förlust;
• utskjutande av ögongloben framåt, med ytterligare förskjutning;
• svullnad av synnerven och ögonlocken;
• intensiv smärta i nacken, rörelsebegränsning i detta avsnitt;
• Stark huvudvärk. [17], [18]
• Indirekta tecken kan vara följande:
• illamående för kräkningar;
• höga kroppstemperaturer;
• ofrivillig muskelryckning, främst i de övre extremiteterna och ansiktet;
• kränkningar av tankeprocessen, förvirring. [19]

När indirekta tecken dyker upp finns det risk för att man utvecklar pre-koma och koma. Därför är det i det andra stadiet oerhört viktigt att ge patienten akut medicinsk vård.

Formulär

Patogenetiskt skilja mellan aseptisk (icke-infektiös) trombos i cavernous sinus och infektiös (septisk) trombos. [20]

Den aseptiska formen i klinisk praxis är något vanligare och beror på:

• traumatisk hjärnskada;
• komplikationer under kirurgiska (neurokirurgiska) ingrepp;
• tumörprocesser i hjärnan;
• kränkning av öppenheten hos den inre halsvenen;
• komplikationer av spinal- och epiduralanestesi;
• hormonell obalans;
• hjärtinsufficiens, arytmier, hjärtfel;
• nefrotiskt syndrom; [21]
• svår uttorkning;
• sjukdomar i blodkoagulationsmekanismen;
• trombofili;
• leversjukdomar (cirros) etc.

Den infektiösa formen är i sin tur mikrobiell, viral, svamp. En sådan patologi kan provoceras av sådana kränkningar:

• intrakraniella bölder;
• mikrobiella, virala, svampinfektioner;
• parasitiska sjukdomar.

Komplikationer och konsekvenser

Trombos i sinus sinus kan orsaka många komplikationer. Man bör komma ihåg att ju tidigare patienten söker läkare och börjar ta behandling, desto mindre sannolikt blir det negativa konsekvenser. Tidiga konsekvenser inkluderar hjärtinfarkt, cerebralt ödem och fokala anfall. [22] Bland de långsiktiga konsekvenserna inträffar oftast följande:

• serös inflammation i arachnoid meninges (arachnoidit);
• försämrad syn;
• anisocoria (elever av olika storlekar);
• förlamning av abducensnerven, som är ansvarig för sammandragning av den laterala rectusmuskeln som är involverad i yttre rotation av ögat;
• hängande ögonlock
• cerebrovaskulär olycka, stroke;
• hormonella störningar från hypotalamus-hypofysmekanismen. [23]

En särskild fara är kavernös sinustrombos i barndomen, eftersom det kan orsaka nedsatt intellektuell utveckling och olika nervösa störningar. Ofta påverkar sådana avvikelser avsevärt barnets ytterligare livskvalitet. [24], [25]

Dödsfrekvensen på grund av trombos i cavernous sinus är cirka 20%.

Sannolikheten för re -trombosutveckling beror på många faktorer - i synnerhet om återhämtningsperiodens fullständighet, genomförandet av alla medicinska rekommendationer. Rehabiliteringsperioden är vanligtvis lång och varar i flera månader. Efter att ha avslutat huvudbehandlingskursen och överfört patienten till öppenvårdsbehandling är det viktigt att observera maximal vila, att inte belasta kroppen med fysisk aktivitet, att inte äta för mycket, röka  [26] eller dricka alkohol. Läkemedelsstöd i detta skede ordineras av läkaren individuellt. [27]

Diagnostik trombos i sinus

Diagnosen kavernös sinustrombos kan kallas svår, främst på grund av frånvaron av specifika tecken på patologi. Differentialdiagnos placeras ofta i första hand, och den presumtiva diagnosen härleds genom att utesluta andra möjliga patologier.

Diagnossystemet för misstänkt kavernös sinustrombos består av följande procedurer:

• Insamling av information om sjukdomen, undersökning och förhör av patienten. Den primära undersökningen utförs av en neuropatolog: han undersöker klagomålen noggrant, anger tidpunkten för obehagliga symptom, upptäcker förekomsten av andra symtom och samtidiga patologier. Därefter utför han fysisk diagnostik för att fastställa yttre tecken på överträdelsen.
• Kontrollerar den neurologiska statusen. Hos många patienter med trombos i cavernous sinus, pupill- och hornhinnereflexer hämmas, det finns en minskning eller förlust av känslighet i ögonlocket, framåtförskjutning av ögongloben (utskjutning), förlamning av ögonmusklerna, strabismus. Spridningen av den inflammatoriska processen till hjärnans strukturer avslöjar sig som bulbarstörningar, central pares och förlamning och positiva meningeala tecken.
• Undersökning av en ögonläkare. Undersökning avslöjar ibland svårt konjunktivalödem, förlust av synfält i form av partiell blindhet (hemianopsi). Ögonläkaren bestämmer de suddiga konturerna i det optiska nervhuvudet, utvidgade vener i fundus. [28]

Vidare genomgår patienten sådana laboratorietester:

• ett allmänt blodprov (för trombos i cavernous sinus, neutrofil leukocytos, ökad ESR, låg hemoglobinnivå, måttlig typ av lymfopeni, mindre ofta är trombocytopeni karakteristisk);
• allmän urinanalys;
• undersökning av cerebrospinalvätska (med trombos i cavernous sinus, det finns en ökad nivå av protein, närvaron av blodceller, mindre ofta - cerebrospinalvätskan är oförändrad).

Instrumental diagnostik presenteras oftast med röntgen,  [29] datortomografi och magnetisk resonansavbildning. [30]

MRT i T1 -läge visualiserar en tromb som en zon med intensiteten i hjärnans parenkym och i T2 -läge - som en hypointense -zon. I subakut kurs visar alla lägen en ökning av magnetresonanssignalen i det tromboserade området. [31]

Cavernous sinus trombos på CT uppträder som ett område med ökad densitet. Hepodense foci, smalare cerebrala cisterner och ventriklar finns. Mot bakgrund av användningen av kontrastavbildning ses en trombus i den grotta sinusen, liksom ett symptom på "tomt delta", kännetecknat av frånvaron av kontrastackumulering i det blockerade området i den venösa sinusen. [32], [33]

Differentiell diagnos

Vid misstanke om trombos av cavernous sinus krävs differentialdiagnos med allmänna och oftalmiska sjukdomar, särskilt med följande:

• Ett septiskt tillstånd som fortskrider oberoende av det primära fokuset. Patienten undersöks för bakteriemi.
• Trombos i sigmoid sinus, som blir en komplikation av otogena sjukdomar.
• Tromboflebit i cerebrala venösa kärl, med typiska upprepade intultliknande attacker, migrering av fokalskador, snabbt försvinnande av neurologiska symptom. Kraftiga huvudvärk, kräkningar, bradykardi, stagnation av optiska skivor, spinal hypertoni med lokala krampanfall är också karakteristiska. 
• Orbitalpatologier, inklusive banans phlegmon, retrobulbar blödning, sarkom och andra störningar åtföljda av exoftalmos. Förekomst av infektion och neurologiska tecken indikerar trombos i sinus. Med svullnad och smärta i ögonområdet, nedsatt syn, kan phlegmon i omloppsbanan misstänkas. Dessutom utförs röntgendiagnostik.

Ett typiskt tecken på tromboflebit i cavernous sinus är bilateral exoftalmos med orörlighet i ögonbollarna.

Behandling trombos i sinus

Terapeutiska förfaranden för trombos av cavernous sinus kan vara olika, beroende på både patientens ålder och intensiteten av patologiska manifestationer och orsaken till sjukdomen. Om läkemedelsbehandling är ineffektiv föreskrivs kirurgi med ytterligare rehabiliteringsåtgärder. [34]

Huvudfokus för behandlingen är att återställa öppenheten hos den grotta sinusen. Det finns kända fakta om framgångsrik användning av trombolys, men mot bakgrunden ökar risken för att utveckla blödningar avsevärt. Hittills är antikoagulantia, till exempel lågmolekylära hepariner, i framkant i behandlingsplanen. [35] Som experter påpekar optimerar användningen av direkta antikoagulantia i det akuta trombosstadiet prognosen avsevärt och minskar andelen dödlighet och funktionshinder bland patienter. [36],

Vid infektiös trombos i cavernous sinus föreskrivs antibiotikabehandling i höga doser, med användning av läkemedel med omfattande antibakteriell aktivitet - särskilt cefalosporiner:

• Ceftriaxon i en mängd av 2 g per dag som en intravenös infusion;
• Meropenem, Ceftazidine 6 g per dag som en intravenös infusion;
• Vancomycin 2 g per dag intravenöst.

Var noga med att undersöka och agera på det primära infektionsfokuset: vid behov, ta till kirurgisk hjälp (operationen bör inte föregå antibiotikabehandling). [37]

Efter det akuta stadiet av kavernös sinustrombos föreskrivs indirekta orala antikoagulantia (Warfarin, Acenocoumarol), med en INR-orientering i intervallet 2-3. Det är lämpligt att använda direkta antikoagulantia tills sådana indikatorer på det internationella normaliserade förhållandet uppnås. [38]

I aseptisk form av patologi används heparin i mängden 2,5-5 tusen enheter i form av intravenösa eller subkutana injektioner. Dosen ökas gradvis till 70 tusen enheter per dag. Behandlingen fortsätter tills en positiv symtomatisk dynamik uppnås.

Utöver huvudbehandlingen vidtas åtgärder för att förhindra utveckling av komplikationer - till exempel anfall eller ökat intrakraniellt tryck. För detta ändamål används antikonvulsiva medel, artificiell ventilation av lungorna utförs (hyperventilation med (+) utandningstryck), osmotiska diuretika föreskrivs. När du tar diuretika bör du komma ihåg att överdriven utsöndring av vätska kan påverka blodets reologiska egenskaper negativt, vilket kan förvärra bildandet av blodproppar. [39]

I vissa fall - särskilt med hjärnödem - används glukokortikoider, även om deras effektivitet fortfarande är tveksam.

Med ett särskilt allvarligt förlopp av trombos i cavernous sinus, med komprimering av cerebrala strukturer, enligt indikationer, utförs dekompression i form av hemikraniotomi. [40]

Förebyggande

Huvudpunkten för förebyggande av trombos i sinus är tidig behandling av alla infektiösa och inflammatoriska processer i kroppen, och särskilt de som påverkar andningssystemet. Personer med frekventa andningssjukdomar, kroniska sjukdomar i andningsorganen bör besöka den behandlande läkaren i förebyggande syfte minst en gång var sjätte månad.

Det är nödvändigt att vidta åtgärder för att stärka kärlväggen. Det är viktigt att äta hälsosam, naturlig mat, dricka tillräckligt med vätska dagligen, regelbundet ta multivitaminer efter läkarens bedömning.

En av de provocerande faktorerna för trombos är infektiösa processer i kroppen. I synnerhet kan virus-, bakterie- och svampinfektioner bli farliga. Med utvecklingen av sjukdomen är det viktigt att behandlas i tid och fullvärdigt, enligt alla läkares rekommendationer. Under inga omständigheter ska du slutföra behandlingen utan att slutföra den, och ännu mer - självständigt förskriva och avbryta mediciner, ändra de doser som läkaren föreskriver.

Prognos

Den mest gynnsamma prognosen är för fall av kavernös sinustrombos som upptäcks i de tidiga utvecklingsstadierna, med förbehåll för kompetent behandling i tid. Läkemedelsbehandling kan stoppa den inflammatoriska processen, eliminera en blodpropp och återställa normal blodcirkulation. Sen diagnos kräver utnämning av mer allvarliga terapeutiska åtgärder. [41]

De vanligaste komplikationerna av trombos är hjärtattacker och hjärnblödningar, cerebralt ödem. Sådana problem uppstår hos varannan patient. Bland de mer sällsynta komplikationerna finns status epilepticus, lungemboli. Som ett resultat av infektiös inflammation utvecklas ibland bölder (inklusive lever, lungor, hjärna), purulent meningit och inflammatoriska processer i lungorna. [42], [43]

Trombos i cavernous sinus är också farlig eftersom det patologiska fokuset ligger i närheten av hjärnans strukturer. Det är därför det är viktigt att söka medicinsk hjälp så tidigt som möjligt för att förhindra spridning av den inflammatoriska reaktionen till hjärnvävnader och blodkärl. [44] Tidig diagnos och behandling hjälper till att återställa hälsan och förhindra utveckling av negativa komplikationer.