Aneurysm i hamstringsartären

Diagnosen av aneurysm i poplitealartären innebär fokal dilatation av detta kärl - onormal expansion av dess vägg (i form av ett utsprång), vilket leder till en ökning av lumen i förhållande till den normala diametern på minst 150%.

Detta är en sjukdom i cirkulationssystemet, som artärerna är en del av, och enligt ICD-10 är dess kod I72.4 (Aneurysm och dissektion av artären i nedre extremiteterna).

Epidemiologi

Popliteala arterias aneurysm anses vara en sällsynt sjukdom, och dess incidens i befolkningen uppskattas till 0,1–1 %. Bland perifera arteriella aneurysmer är det dock den vanligaste: den står för 70–85 % av aneurysmer i nedre extremiteterna. [ 1 ]

Som klinisk statistik visar ökar prevalensen av denna patologi med åldern och når ett maximalt antal fall efter 60–70 år. De huvudsakliga patienterna (95–97 %) är män (troligen på grund av deras predisposition för ateroskleros). [ 2 ]

Förekomsten av ett aneurysm i arteria poplitea är i 7–20 % av fallen (enligt andra data i 40–50 %) associerad med ett aneurysm i andra kärl. Särskilt hos individer med ett aneurysm i bukaorta är incidensen av aneurysm i arteria poplitea 28 % högre än i den allmänna befolkningen.

Dessutom har 42 % av patienterna (enligt andra data 50–70 %) kontralaterala (bilaterala) popliteala aneurysmer. [ 3 ]

Orsaker Aneurysmer i hamstringsartären

Poplitealartären (Arteria poplitea) är en direkt fortsättning på den ytliga lårbensartären (Arteria femoralis) - den passerar mellan de mediala och laterala huvudena på gastrocnemiusmuskeln (bakom poplitealmuskeln) och förser vävnaderna i den distala nedre extremiteten med blod. Genom poplitealfossan förgrenar sig mindre kärl från artären till knäledsområdet och bildar anastomoser som förser denna led med blod. Vidare, nedanför knäleden, delas poplitealartären upp i den främre tibialartären (Arteria tibialis anterior) och den tibioperoneala eller tibiofibulära stammen (Truncus tibiofibularis).

Hittills är de exakta orsakerna till aneurysmer, inklusive aneurysmer i poplitealartären, okända. Forskare menar att orsaken kan vara genetiska eller förvärvade defekter i media (Tunica media) - det mellersta lagret av artärkärl, samt inflammatoriska processer, i synnerhet inflammatorisk arterit. Kanske är denna artärs tendens till fokal dilatation förknippad med spänningen i kärlväggarna under flexion och extension av knäleden.

Men de flesta experter tror att orsaken till poplitealaneurysm i 90 % av fallen är ateroskleros. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskfaktorer

Modifierbara riskfaktorer inkluderar dyslipidemi (höga kolesterol- och triglyceridnivåer i blodet), vilket är förknippat med ateroskleros, samt högt blodtryck, bindvävssjukdomar (såsom Marfans syndrom och Ehler-Danlos syndrom), rökning, diabetes och skador. [ 7 ]

Icke-modifierbara riskfaktorer inkluderar högre ålder, manligt kön, vit etnicitet och familjehistoria av aneurysmsjukdom.

Det är också viktigt att beakta förekomsten av aneurysm i familjehistorien, vilket kan vara indirekt bevis på en mutation i elastingenen eller associerade proteiner som är nödvändiga för bildandet och upprätthållandet av elastiska fibrer som påverkar artärväggarnas mekaniska egenskaper.

Bildandet av ett falskt aneurysm [ 8 ], [ 9 ] orsakas av upprepat trauma mot artärväggen av osteokondromspiken under flexion och extension av knäet. Detta upprepade trauma leder till kronisk nötning av poplitealartären och utveckling av en adventitial defekt med efterföljande pseudoaneurysm. [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av falskt aneurysm i poplitealleden består av kirurgiskt avlägsnande av exostosen [ 12 ] och restaurering av kärlaxeln. Vissa författare föreslår profylaktiskt avlägsnande av exostoser belägna på kärlaxeln för att förhindra uppkomsten av sådana olyckor, medan andra föreslår att kirurgiskt avlägsnande är indicerat vid malign förändring eller när kärlaxeln är rubbad. [ 13 ]

Patogenes

Poplitealartären är en extraorgandistribuerande artär av muskulär typ; normalt varierar dess diameter från 0,7 till 1,5 cm, men den varierar längs hela kärlets längd. Och den genomsnittliga diametern för den dilaterade sektionen når i de flesta fall 3-4 cm, även om mer betydande dilateringar inte är uteslutna - upp till jätteaneurysmer. [ 14 ]

Den verkliga patogenesen för bildandet av aneurysm i arteria poplitea är okänd och är förknippad med flera faktorer.

Fler och fler studier bekräftar sambandet mellan patogenesen av aneurysm och förändringar i kärlväggens struktur och dess biomekaniska egenskaper. De senare är direkt beroende av komponenterna i artärväggens extracellulära matris, i synnerhet elastin- och kollagenfibrer, som (tillsammans med glatt muskelvävnad) bildar artärens mellanskikt (mittskiktet av dess vägg) - media (Tunica media).

Det dominerande proteinet i medias extracellulära matris är moget elastin, ett hydrofobt bindvävsprotein, strukturellt organiserat i form av plattor, vilka också har glatta muskelceller (arrangerade i koncentriska ringar) och kollagenfibrer. Tack vare elastin kan kärlväggarna reversibelt sträckas, och kärlväggens styrka tillhandahålls av kollagenfibrer.

Processen för kärlväggsbildning, inklusive elastogenes – omvandlingen av det lösliga monomera proteinet tropoelastin (producerat av fibro och kondroblaster, glatta muskelceller och endotel), sker under embryonal utveckling, och deras struktur är konstant under hela livet.

Med åldern eller på grund av patologiska effekter kan dock strukturen hos elastiska fibrer förändras (på grund av förstörelse och fragmentering). Dessutom inducerar inflammatoriska processer syntesen av tropoelastin, som hos vuxna inte kan omvandlas till elastin. Allt detta påverkar artärernas biomekanik i riktning mot att minska deras väggars elasticitet och motståndskraft.

När det gäller arteriell hypertoni och ateroskleros orsakar ökat tryck en sträckning av artärväggarna som passerar genom knävecksgropen. Och kolesterolavlagringar på kärlväggens intima skapar områden med förträngning av artären, vilket leder till lokal turbulens i blodflödet, vilket ökar trycket på den närmaste delen av kärlet och medför en minskning av dess väggtjocklek och en förändring i det mediala lagrets struktur.

Symtom Aneurysmer i hamstringsartären

De första tecknen på ett poplitealaneurysm, som är asymptomatisk hos nästan hälften av patienterna i det initiala skedet, är närvaron av en palpabla pulserande massa i poplitealfossan.

Kliniska manifestationer av aneurysm inkluderar: rupturer (5,3 %); djup ventrombos (5,3 %); kompression av ischiasnerven (1,3 %); benischemi (68,4 %) och asymptomatiska pulserande lesioner 15 (19,7 %).[ 15 ]

Enligt en studie från 2003 var små aneurysmer i popliteala artärer associerade med en högre incidens av trombos, kliniska symtom och distal ocklusion.[ 16 ]

Allt eftersom den patologiska processen fortskrider noteras parestesier i benet och smärta under knät, vilket är en följd av kompression av peroneala och tibiala nerver. Smärta kan också uppstå i huden på den mediala sidan av smalbenet, fotleden eller foten.

På grund av kompression av vena poplitea svullnar mjukvävnaderna i underbenet. Och med progressiv förträngning av lumen i Arteria poplitea, i samband med bildandet av en tromb, uppstår ett symptom som claudicatio intermittens.

Vid akut aneurysmtrombos intensifieras smärtan och blir svårare, huden på benet blir blek (på grund av ischemi), tårna blir kalla och blåaktiga (deras cyanos utvecklas).

Formulär

Ett aneurysm i artären under knäet kan påverka en eller båda extremiteterna och diagnostiseras som unilateral respektive bilateral.

Beroende på formen finns det sådana typer av popliteala aneurysmer som fusiforma och sakkulära (i form av en säck). De flesta popliteala aneurysmer är fusiforma, och upp till en tredjedel av fallen är bilaterala.

Komplikationer och konsekvenser

Popliteala aneurysmer orsakar trombos (bildning av blodpropp) och embolisering (förflyttning av blodproppsfragment till mindre kärl) – med hög risk för förlust av extremiteter. Och dessa är deras huvudsakliga konsekvenser och komplikationer.

Enligt vissa data förekommer trombos i aneurysmsäcken i 25–50 % av fallen, vilket orsakar ischemi i extremitetsvävnaden med en förlustgrad på 20–60 % och en dödlighet på upp till 12 %. [ 17 ] Och distal emboli, som leder till kärlocklusion, detekteras hos 6–25 % av patienter med aneurysm i arteria poplitea. [ 18 ]

I vart fjärde fall av tromboembolism finns det behov av amputation av den drabbade extremiteten.

Bristning av ett aneurysm i arteria poplitea förekommer i genomsnitt i 3–5 % av fallen. Popliteala aneurysmer bristar vanligtvis in i poplitealrummet, som avgränsas av muskler och senor. De viktigaste symtomen är smärta och svullnad. [ 19 ]

Diagnostik Aneurysmer i hamstringsartären

Bilddiagnostik är avgörande för att diagnostisera aneurysm i arteria poplitea.

Instrumentell diagnostik använder:

• standardangiografi med kontrastmedel;
• tvådimensionell ultraljudsundersökning eller dubbelsidig skanning av artärerna i nedre extremiteterna;

Ultraljudsmetoder är mycket effektiva för att undersöka smärtsamma lesioner i poplitealområdet. Dessa metoder skiljer enkelt popliteala cystor från tromboflebit och möjliggör dessutom en konsekvent utvärdering utan obehag för patienten. [ 20 ]

• CT- eller MR-angiografi.

Perifert arteriellt blodflöde undersöks med hjälp av ultraljudsdopplerografi av kärlen i nedre extremiteterna.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos tar hänsyn till möjligheten att patienter kan ha liknande symtom:

• cystisk adventitial sjukdom - en cysta i det yttre slemhinnan i popliteala artärväggen (eller Bakers cysta);
• inflammation i popliteala lymfkörteln;
• åderbråck i poplitealvenen;
• adventitial cysta (yttre väggbeklädnad) av poplitealartären,
• dystopiskt poplitealartärinklämningssyndrom (instängd artärsyndrom).

Behandling Aneurysmer i hamstringsartären

Asymtomatiska aneurysmer (upp till 2 cm stora) övervakas under kontroll med dubbelsidig ultraljud, och konservativ behandling utförs för de sjukdomar som är involverade i aneurysmens utveckling.

Läs mer:

• Behandling av ateroskleros
• Behandling av högt kolesterol
• Angiopati i extremiteterna

Nyligen, om operationen inte utsätter patienten för hög risk, rekommenderar kärlkirurger att eliminera även asymptomatiska aneurysmer på grund av frekventa komplikationer som uppstår även med små aneurysmer.

Många läkare använder en diameter på 2 cm, med eller utan tecken på trombos, som indikation för profylaktisk kirurgi, vilket stöds av riktlinjerna från American College of Cardiology/American Heart Association från 2005 om perifer arteriell sjukdom.[ 21 ] Asymptomatiska aneurysmer större än 4–5 cm kräver kirurgiskt ingrepp eftersom de kan orsaka akut extremitetsischemi sekundärt till kärlknyckning.

Om symtom uppstår krävs kirurgisk behandling, antingen genom öppen kirurgi eller genom endovaskulär stenttransplantation.

• Öppen kirurgisk metod

Vid en öppen operation ligeras poplitealartären ovanför knäet och nedanför aneurysmet, varvid detta område exkluderas från blodflödet och sedan rekonstrueras (revaskulariseras) med hjälp av ett autologt transplantat från patientens subkutana ven eller en artificiell kärlprotes. [ 22 ]

Kirurgisk bypass anses vara guldstandarden för behandling av aneurysm i arteria poplitea (PAA), särskilt hos unga patienter. [ 23 ] Den stora saphena vena (GSV) är ett idealiskt material, och protestransplantat är ett tillförlitligt alternativ till GSV för kirurgisk bypass.

• Endovaskulär metod

På senare tid har endovaskulära tekniker vunnit popularitet vid rekonstruktion av poplitealartären som ett alternativ till öppen kirurgi. Detta uppnås genom att aneurysmsäcken avlägsnas med implantation av ett stentgraft. Nyligen genomförda studier tyder på att stentning av poplitealartären är ett säkert alternativ till behandling av poplitealaneurysm, särskilt hos högriskpatienter. Fördelar med endovaskulär teknik inkluderar kortare sjukhusvistelse och minskad operationstid jämfört med öppen kirurgi. Nackdelar inkluderar högre andel trombos efter 30 dagar (9 % i den endovaskulära gruppen jämfört med 2 % i den öppna kirurgiska gruppen) och högre andel reinterventioner efter 30 dagar (9 % i den endovaskulära gruppen jämfört med 4 % i den öppna kirurgiska gruppen). [ 24 ]

Akut trombos behandlas med heparin (administreras intravenöst och genom kontinuerlig infusion). Och vid hotande ischemi används trombektomi följt av bypass av arteria poplitea.

Enligt en svensk nationell studie från 2007 var andelen förlust av extremiteter inom 1 år efter operation cirka 8,8 %; 12,0 % för symtomatiska och 1,8 % för asymptomatiska aneurysmer (P < 0,001). Riskfaktorer för amputation var: förekomst av symtom, tidigare trombos eller emboli, akut behandling, ålder över 70 år, transplantatutbyte och ingen preoperativ trombolys för akut ischemi. Amputationsfrekvensen minskade med tiden (P = 0,003). Primär patency vid 1, 5 och 10 år var 84 %, 60 % respektive 51 %. Total överlevnad var 91,4 % vid 1 år och 70,0 % vid 5 år.[ 25 ]

Förebyggande

Specifika åtgärder för att förhindra utveckling av aneurysm har inte utvecklats, men det är viktigt för kärlhälsan att sluta röka, gå ner i vikt, kontrollera högt blodtryck, kolesterol- och blodsockernivåer, samt att äta rätt och motionera mer.

Tidig diagnos av aneurysm i arteria poplitea och kirurgisk behandling före emboli, trombos och ruptur är nödvändiga för att förhindra allvarliga komplikationer. [ 26 ]

Prognos

Tidig upptäckt av aneurysm i arteria poplitea och dess behandling ger en gynnsam prognos. Brist på behandling ökar risken för komplikationer med 30–50 % under 3–5 år.

Det värsta resultatet är amputation av lemmet om aneurysmet brister.