Popliteal artär aneurysm

Diagnosen av aneurysm i den popliteala artären innebär fokal dilatation av detta kärl - en onormal utvidgning av dess vägg (i form av utsprång), vilket leder till en ökning av lumen relativt den normala diametern på inte mindre än 150%.

Detta är en sjukdom i cirkulationssystemet, där artärerna ingår, och enligt ICD-10 är dess kod I72.4 (Aneurysm och stratifiering av artärerna i de nedre extremiteterna).

Epidemiologi

Anneurism av popliteal artär anses vara en sällsynt sjukdom, och dess frekvens uppskattas i befolkningen till 0,1–1%. Bland  aneurysmerna i de perifera artärerna är  det emellertid det vanligaste: det står för 70-85% av aneurysmerna i de nedre extremiteterna. [1]

Som klinisk statistik visar ökar förekomsten av denna patologi med åldern och når maximalt fall efter 60-70 år. De viktigaste patienterna (95-97%) är män (troligen på grund av deras benägenhet till åderförkalkning). [2]

Närvaron av aneurysm i poplitealartären i 7-20% av fallen (enligt andra källor, i 40-50%) är associerad med aneurysm i andra fartyg. I synnerhet hos individer med  abdominal aortaaneurysm är  förekomsten av popliteal artäraneurysmer 28% högre än i den allmänna befolkningen.

Dessutom noteras hos 42% av patienterna (enligt andra data hos 50–70%) kontralaterala (bilaterala) popliteala aneurysmer. [3]

Orsaker popliteala artäraneurysmer

Popliteal artär (Arteria poplitea) - en direkt fortsättning av den ytliga femoral artären (Arteria femoralis) - passerar mellan mediala och laterala huvuden på kalvmuskeln (bakom poplitealmuskeln) och tillför blod till vävnaderna i den distala nedre extremiteten. Genom att passera genom popliteale fossa, grenar mindre fartyg från artären till området i knäleden och bildar anastomoser som förser ledet med blod. Under knäleden finns vidare splittring av den popliteala artären med uppdelning i den främre tibial artären (Arteria tibialis anterior) och den tibial-peroneal eller tibial-fibular stam (Truncus tibiofibularis).

Hittills är de exakta orsakerna till aneurysmer, inklusive popliteal artäraneurysmer, okända. Forskare antyder att orsaken kan vara genetiska eller förvärvade defekter i media (Tunica media) - det mellanliggande membranet i artärkärlen, såväl som inflammatoriska processer, i synnerhet inflammatorisk arterit. Kanske är denna artärs tendens till fokal dilatation förknippad med spänningarna i väggarna i kärlet under flexionsförlängning av knäleden.

Men de flesta experter tror att åderförkalkning är orsaken till popliteal aneurysm i 90% av fallen  . [4],  [5], [6]

Riskfaktorer

Modifierbara riskfaktorer inkluderar: dyslipidemi (förhöjd kolesterol och triglycerider i blodet), som är förknippat med åderförkalkning, samt arteriell hypertoni, bindvävssjukdomar (såsom Marfans syndrom och Ehler-Danlos syndrom), rökning, diabetes och skador. [7]

Icke-modifierbara riskfaktorer inkluderar ålder, manligt kön, kaukasisk ras och familjehistoria för aneurysmal sjukdom.

Närvaron av en aneurysm i familjehistorien bör beaktas, vilket kan vara indirekt bevis på en mutation i elastingen eller relaterade proteiner som är nödvändiga för bildning och underhåll av elastiska fibrer som påverkar de mekaniska egenskaperna hos arteriella väggar.

Bildandet av falska aneurysmer [8],  [9]på grund av upprepad skada på artärväggen osteochondromas ryggraden med böjning och sträckning av knäet. Detta återkommande trauma leder till kronisk nötning av popliteal artär och den äventyrliga defekten följt av pseudo-aneurysm. [10]. [11]

Behandling av en falsk aneurysm i poplitealleden innebär kirurgiskt avlägsnande av exostos [12]och återställande av den vaskulära axeln. Vissa författare föreslår profylaktiskt avlägsnande av exostoser belägna på den vaskulära axeln för att förhindra uppkomsten av sådana olyckor, medan andra antyder att kirurgiskt avlägsnande indikeras i händelse av en ondartad förändring eller när den vaskulära axeln försämras.[13]

Patogenes

Poplitealartären är en extraorganisk muskeltyp fördelningsartär; Normalt varierar dess diameter från 0,7 till 1,5 cm, men den skiljer sig över hela fartygets längd. Och den genomsnittliga diametern på det förstorade området når i de flesta fall 3-4 cm, även om mer betydande dilatationer inte utesluts - upp till gigantiska aneurysmer.[14]

Den verkliga patogenesen för den popliteala artäraneurysmen är okänd och är förknippad med flera faktorer.

Fler och fler studier bekräftar förhållandet mellan patogenesen av aneurysmer och förändringar i strukturen hos den vaskulära väggen och dess biomekaniska egenskaper. Det senare beror direkt på komponenterna i den artcellväggens extracellulära matris, i synnerhet elastin- och kollagenfibrer, som (tillsammans med slät muskelvävnad) bildar det mellanliggande membranet i artären (mittlagret på dess vägg) - media (Tunica media).

Det dominerande proteinet i den extracellulära matrisen i media är moget elastin - ett hydrofobt bindvävsprotein strukturellt organiserat i form av plattor, som också har glatta muskelceller (belägna i koncentriska ringar) och kollagenfibrer. Tack vare elastin kan väggarna i blodkärlen sträckas reversibelt och styrkan hos vaskulära väggen tillhandahålls av kollagenfibrer.

Processen att bilda väggarna i blodkärlen, inklusive elastogenes - omvandlingen av det lösliga monomera proteinet tropoelastin (producerat av fibro och chondroblaster, glatta muskelceller och endotel) sker under embryonisk utveckling, och deras struktur är konstant under hela livet.

Men samtidigt, med ålder eller på grund av patologiska effekter, kan strukturen hos elastiska fibrer förändras (på grund av förstörelse och fragmentering). Dessutom inducerar inflammatoriska processer syntesen av tropoelastin, som hos vuxna inte kan förvandlas till elastin. Allt detta påverkar artärernas biomekanik i riktningen för att minska väggarnas elasticitet och elasticitet.

När det gäller arteriell hypertoni och åderförkalkning orsakar ökat tryck sträckning av väggarna i artären som passerar genom popliteale fossa. Och avsättningen av kolesterol på intima av den vaskulära väggen skapar zoner för förträngning av artären, vilket leder till lokal turbulens i blodflödet, vilket ökar trycket på den närmaste delen av kärlet och leder till en minskning av dess väggtjocklek och en förändring av strukturen i det mediala lagret.

Symtom popliteala artäraneurysmer

De första tecknen på en popliteal aneurysm, som i det inledande skedet är nästan asymptomatisk hos nästan hälften av patienterna, manifesteras av närvaron av en påtaglig pulserande massa i den popliteala fossan.

Kliniska manifestationer av aneurysmer inkluderar: brott (5,3%); djup ventrombos (5,3%); ischias nervkompression (1,3%); benischemi (68,4%) och asymptomatiska pulserande formationer 15 (19,7%). [15]

Enligt en studie från 2003 var små popliteala aneurysmer förknippade med en högre förekomst av trombos, kliniska symptom och distal ocklusion. [16]

När den patologiska processen fortskrider noteras parestesi i benet och smärta under knäet, vilket är resultatet av kompression av peroneal och skenben. Dessutom kan smärta uppstå i huden på den mediala sidan av underbenet, fotleden eller foten.

På grund av komprimering av den popliteala venen sväller mjuka vävnader i underbenet. Och med en gradvis förträngning av lumen av Arteria poplitea, förknippat med bildandet av en blodpropp, uppträder ett symptom som intermittent claudication.

I fall av akut trombos i aneurismen, smärtan intensifieras och blir skarpare, huden på benet blir blek (på grund av ischemi), fingrarna på foten blir kallare och blir cyanotisk (deras cyanos utvecklas).

Formulär

Arteriell aneurysm under knäet kan påverka en lem eller båda, och kommer att diagnostiseras som en eller tvåsidig.

I form kan man skilja mellan sådana typer av aneurysmer i poplitealartären, såsom spindelformad och saccular (i form av en säck). De flesta popliteala artäraneurysmer är spindelformade och bilaterala svarar för upp till en tredjedel av fallen.

Komplikationer och konsekvenser

Aneurysmer av den popliteala artären orsakar trombos (bildning av blodpropp) och embolisering (flyttning av koaguleringsfragment till mindre kärl) - med stor risk för lemförlust. Och dessa är deras viktigaste konsekvenser och komplikationer.

Enligt vissa rapporter förekommer aneurysmal sacktrombos i 25-50% av fallen, vilket orsakar ischemi i lemvävnader med en frekvens av lemförlust från 20% till 60% och dödlighet upp till 12%. [17]En distal emboli som leder till vaskulär ocklusion upptäcks hos 6-25% av patienterna med popliteal artäraneurysm.[18]

I varje fjärde fall av tromboembolism finns det behov av amputation av det drabbade lemmet.

En bristning av den popliteala artäraneurysmen observeras i genomsnitt i 3-5% av fallen. Popliteala aneurysmer riva vanligtvis in i popliteala utrymmet, begränsat av muskler och senor. De viktigaste symtomen är smärta och svullnad.[19]

Diagnostik popliteala artäraneurysmer

Avbildning är avgörande för att diagnostisera aneurysmen av popliteal artär.

Instrumental diagnostik använder:

• standard angiografi med kontrast;
• tvådimensionell ultrasonografi eller  duplex-skanning av artärerna i de nedre extremiteterna ;

Ultraljudsmetoder är mycket effektiva vid screening av smärtsamma formationer av poplitealutrymmet. Dessa metoder differentierar enkelt popliteala cyster från tromboflebit och tillåter dessutom en konsekvent bedömning utan obehag för patienten. [20]

• CT- eller MR-angiografi.

Perifert arteriellt blodflöde undersöks med hjälp av ultraljudsdopplerografi av kärlen i de nedre extremiteterna.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos tar hänsyn till möjligheten av närvaro av patienter med liknande symptom:

• cystisk äventyrlig sjukdom - borsten i det yttre membranet på väggen i poplitealartären (eller Baker's cyste);
• inflammation i den popliteala lymfkörteln;
• åderbråck i poplitealvenen;
• adventitiacyst (yttre membran på väggen) i poplitealartären,
• syndrom för överträdelse av den dystopiska popliteala artären ("trap" -syndromet).

Behandling popliteala artäraneurysmer

Asymptomatiska aneurysmer (upp till 2 cm stora) övervakas under övervakning av duplex-ultraljud, och konservativ behandling av de sjukdomar som är involverade i utvecklingen av aneurysm utförs.

Mer information:

• Aterosklerosbehandling
• Behandling med högt kolesterol
• Limbangiopati

Nyligen, om operationen inte utsätter patienten för hög risk, rekommenderar även vaskulära kirurger att eliminera även asymptomatiska aneurysmer på grund av ofta komplikationer som uppstår även med små aneurysmer.

Många läkare använder en diameter på 2 cm med eller utan tecken på trombos som en indikation för förebyggande kirurgi, vilket framgår av 2005 års rekommendationer från American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease. [21] Med asymptomatiska aneurysmer som överstiger 4-5 cm krävs kirurgisk ingripande, eftersom de kan orsaka akut ischemi i extremiteterna, sekundära på grund av böjning av kärlet.

Om symtom förekommer krävs kirurgisk behandling: antingen genom öppen operation eller genom endovaskulär stenttransplantation.

• Öppen kirurgisk strategi

Med en öppen operation utförs ligering (ligering) av popliteal artär ovanför knäet och under aneurismen - med undantag av detta avsnitt från blodomloppet, och sedan dess rekonstruktion (revaskularisering) genom att installera en autolog transplantation från patientens saftiska ven eller en artificiell kärlprotes. [22]

Kirurgisk bypass-kirurgi anses vara guldstandarden för behandling av popliteal artäraneurysm (PAA), särskilt hos unga patienter. [23]Stor saftisk ven (GSV) är det ideala materialet, och protestransplantat är ett pålitligt alternativ till GSV för kirurgisk bypass-kirurgi.

• Endovaskulär strategi

Nyligen har endovaskulära metoder vunnit popularitet vid rekonstruktion av popliteal artär som ett alternativ till en öppen kirurgisk strategi. Detta uppnås genom skärning av aneurysmal säck med implantation av stenttransplantat. Nya studier visar att popliteal artär stenting är en säker alternativ behandling för popliteal aneurysm, särskilt hos patienter med hög risk. Fördelarna med endovaskulär teknik inkluderar en kortare sjukhusvistelse och kortare operationstid jämfört med öppen operation. Nackdelar inkluderar högre 30-dagars trombosgrader (9% i den endovaskulära behandlingsgruppen jämfört med 2% i den öppna kirurgiska behandlingsgruppen) och högre 30-dagars reintervention (9% i den endovaskulära behandlingsgruppen mot 4% i den öppna kirurgiska behandlingsgruppen) ). [24]

Akut trombos behandlas med heparin (administreras intravenöst och genom kontinuerlig infusion). Och med hotande ischemi tar de sig till trombektomi, följt av shunting av popliteal artär.

Enligt den svenska nationella undersökningen 2007 var förekomsten av lemförlust inom ett år efter operationen cirka 8,8%; 12,0% för symptomatiska och 1,8% för asymptomatiska aneurysmer (P <0,001). Riskfaktorer för amputation var: förekomst av symtom, tidigare trombos eller emboli, akutbehandling, en ålder äldre än 70 år, transplantatproteser och frånvaron av preoperativ trombolys vid akut ischemi. Amputationsgraden minskade med tiden (P = 0,003). Den primära passabiliteten efter 1 år, 5 år och 10 år var 84%, 60% respektive 51%. Den totala överlevnaden var 91,4% under 1 år och 70,0% under 5 år. [25]

Förebyggande

Specifika åtgärder för att förhindra utvecklingen av aneurysmer har inte utvecklats, men det är viktigt för vaskulär hälsa: sluta röka, gå ner i vikt, kontrollera högt blodtryck, kolesterol och blodsocker, samt äta rätt och flytta mer.

Tidig diagnos av popliteal artäraneurysm och kirurgisk behandling före emboli, trombos och brott är nödvändiga för att förhindra formidabla komplikationer. [26]

Prognos

En snabb identifiering av den popliteala artäraneurysmen och dess behandling ger en gynnsam prognos. Frånvaro av behandling ökar risken för komplikationer med 30-50% under 3-5 år.

Det mest ogynnsamma resultatet är amputation av lemmen - med aneurysmbrott.