Ateroskleros - Behandling

Behandling av ateroskleros innebär att aktivt eliminera riskfaktorer för att förhindra ny plackbildning och minska befintlig plack. Nyligen genomförda studier tyder på att LDL-nivåerna bör vara < 70 mg/dl hos patienter med befintlig sjukdom eller hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Livsstilsförändringar inkluderar kost, rökavvänjning och regelbunden fysisk aktivitet. Läkemedel för att behandla dyslipidemi, hypertoni och diabetes behövs ofta. Dessa livsstilsförändringar och läkemedel förbättrar direkt eller indirekt endotelfunktionen, minskar inflammation och förbättrar kliniskt resultat. Trombocytaggregationshämmande läkemedel är effektiva hos alla patienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diet

En betydande minskning av intaget av mättat fett och enkla kolhydrater rekommenderas, samtidigt som andelen frukt, grönsaker och växtfibrer ökas. Sådana kostförändringar hjälper till att normalisera lipidnivåerna och är viktiga för alla patienter. Kaloriintaget bör begränsas för att bibehålla normal kroppsvikt.

En liten minskning av kostfett bromsar eller stabiliserar sannolikt inte utvecklingen av ateroskleros. Effektiva förändringar innebär att begränsa fettintaget till 20 g/dag, inklusive 6–10 g fleromättade fetter innehållande -6 (linolsyra) respektive -3 (eikosapentaensyra, dokosahexaensyra) fettsyror i lika stora proportioner, < 2 g mättat fett, resten i form av enkelomättade fetter. Fettsyror som är mycket aterogena bör undvikas.

Att öka kolhydratintaget för att kompensera för en minskning av mättat fett i kosten ökar triglyceridnivåerna och minskar HDL i plasma. Därför bör eventuella kaloriunderskott kompenseras med protein och omättade fetter, inte kolhydrater. Överdrivet sockerintag bör undvikas, även om det inte har något direkt samband med kardiovaskulär risk. Komplexa kolhydrater (t.ex. grönsaker, fullkorn) rekommenderas istället för socker.

Frukt och grönsaker minskar sannolikt risken för kranskärls ateroskleros, men huruvida denna effekt beror på flavonoidintag eller på en minskning av mättat fett och en ökning av fibrer och vitaminer är oklart. Flavonoider (som finns i röda och lila druvor, rött vin, svart te och mörk öl) har en skyddande effekt; höga nivåer i rött vin kan förklara den relativt låga förekomsten av kranskärls ateroskleros hos fransmännen, som röker mer och konsumerar mer fett än amerikaner. Inga kliniska studier tyder dock på att att äta flavonoidrika livsmedel eller använda kosttillskott istället för livsmedel förhindrar ateroskleros.

Att öka andelen växtfiber minskar det totala kolesterolet och kan ha en gynnsam effekt på insulin- och glukosnivåer. Ett dagligt intag av minst 5–10 g smältbara fibrer (t.ex. havrekli, bönor, sojaprodukter) rekommenderas; denna mängd minskar LDL med cirka 5 %. Osmältbara fibrer (t.ex. cellulosa, lignin) påverkar förmodligen inte kolesterolnivåerna men kan ha ytterligare hälsofördelar (t.ex. minskad risk för tarmcancer, möjligen genom att stimulera tarmmotilitet eller minska tiden för kontakt med cancerframkallande ämnen i kosten). Emellertid leder ett för stort fiberintag till försämrat upptag av vissa mineraler och vitaminer. I allmänhet är livsmedel rika på flavonoider och vitaminer också rika på fibrer.

Alkohol ökar HDL och har svaga antitrombotiska, antioxidativa och antiinflammatoriska egenskaper. Dessa effekter verkar vara likartade för vin, öl och starksprit, och uppstår vid måttlig konsumtion: 30 ml 5–6 gånger per vecka har en skyddande effekt mot koronar ateroskleros. Men vid högre doser kan alkohol orsaka betydande hälsoproblem. Sambandet mellan alkoholkonsumtion och total dödlighet är känt för att vara J-format, där dödligheten är lägst hos män som dricker < 14 drinkar per vecka och hos kvinnor som dricker < 9 drinkar per vecka.

Det finns få bevis för att närvaron av vitaminer, flavonoider och spårämnen i livsmedel minskar risken för åderförkalkning. Det enda undantaget är fiskoljetillskott.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fysisk aktivitet

Regelbunden fysisk aktivitet (t.ex. 30–45 minuters promenader, löpning, simning eller cykling 3–5 gånger per vecka) är förknippad med lägre andel riskfaktorer (hypertoni, dyslipidemi, diabetes mellitus), lägre andel kranskärlssjukdom (inklusive hjärtinfarkt) och lägre andel aterosklerotisk död (med eller utan tidigare ischemi). Det är oklart om det finns ett tydligt orsakssamband mellan fysisk aktivitet och ateroskleros eller om friskare individer är mer benägna att motionera regelbundet. Optimal intensitet, varaktighet, frekvens och typ av träning har inte fastställts, men de flesta studier visar ett omvänt linjärt samband mellan fysisk aktivitet utomhus och risk. Regelbunden promenad ökar det avstånd som patienter med perifer arteriell sjukdom kan gå utan smärta.

Ett träningsprogram som inkluderar utomhusträning har visat sig vara fördelaktigt för att förebygga åderförkalkning och minska kroppsvikt. Innan ett nytt träningsprogram påbörjas bör äldre vuxna och patienter med riskfaktorer eller nyligen haft ischemi genomgå en läkarutvärdering (historia, fysisk undersökning och bedömning av riskfaktorkontroll).

Trombocytaggregationshämmande läkemedel

Att ta trombocythämmande läkemedel oralt är viktigt eftersom de flesta komplikationer uppstår på grund av plackintegritet eller bristning med trombocytaktivering och trombos.

Aspirin är det mest använda läkemedlet. Det förskrivs för sekundärprevention och rekommenderas för primärprevention av koronar ateroskleros hos högriskpatienter (t.ex. patienter med diabetes mellitus med eller utan ateroskleros, patienter med en 10-årsrisk för hjärtsjukdom större än 20%). Den optimala dosen och behandlingstiden är okända, men 70-160 mg en gång dagligen förskrivs vanligtvis för primärprevention eftersom denna dos är effektiv och risken för blödning är minimal. För sekundärprevention och hos patienter med dåligt kontrollerade riskfaktorer är en dos på 325 mg effektiv. Cirka 10-20% av patienterna som tar aspirin för sekundärprevention har återkommande ischemiska attacker. Detta kan bero på resistens mot aspirin. Effektiviteten av tromboxanhämning (bestämd av urinär 11-dihydrotromboxan B2) studeras för möjligheten till utbredd praktisk användning. Vissa studier tyder på att ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, så andra NSAID-preparat rekommenderas för patienter som tar acetylsalicylsyra profylaktiskt.

Klopidogrel (vanligtvis 75 mg/dag) ersätter aspirin när ischemiska händelser återkommer hos patienter som tar det. Klopidogrel används tillsammans med aspirin för att behandla akut NSTEMI; denna kombination ges också i 9–12 månader efter PCI för att minska risken för ischemi.

Tiklopidin används inte längre i stor utsträckning eftersom det orsakar allvarlig neutropeni hos 1% av dem som tar läkemedlet och har negativa gastrointestinala effekter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Andra droger

ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, statiner och tiazolidindioner (t.ex. rosiglitazon, pioglitazon) har antiinflammatoriska egenskaper som minskar risken för ateroskleros oberoende av deras effekter på blodtryck, lipider och glukos. ACE-hämmare förhindrar angiotensins effekter på endoteldysfunktion och inflammation. Statiner ökar frisättningen av endotelial kväveoxid, stabiliserar aterosklerotiska plack, minskar lipidackumulering i artärväggen och inducerar plackkrympning. Tiazolidindioner kan kontrollera uttrycket av proinflammatoriska gener. Rutinmässig användning av statiner för primärprevention av ischemi är kontroversiell. Flera kontrollerade studier stöder dock deras användning hos högriskpatienter (t.ex. normotensiva diabetiker och patienter med flera riskfaktorer, inklusive hyperlipidemi och/eller hypertoni). Statiner rekommenderas ibland för patienter med normalt LDL och högt CRP; det finns lite forskning som stöder denna praxis och studier pågår.

Folsyra 0,8 mg två gånger dagligen används för att behandla och förebygga hyperhomocysteinemi, men det har inte fastställts om detta minskar risken för koronar ateroskleros. Pyridoxin och cyanokobalamin sänker också homocysteinnivåerna, men det finns få bevis som stöder deras användning; forskning pågår. Kalciumtillskott 500 mg två gånger dagligen kan bidra till att normalisera blodtrycket hos vissa individer. Makrolider och andra antibiotika studeras också för att se om botning av kronisk C. pneumoniae-bärande kan bidra till att undertrycka inflammation och bromsa utvecklingen och manifestationerna av ateroskleros.