Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom är en idiopatisk, långsamt framskridande, degenerativ CNS-sjukdom som kännetecknas av hypokinesi, muskelstivhet, tremor i vila och postural instabilitet.

Diagnosen är baserad på kliniska data. Behandling - levodopa plus carbidopa, andra droger, i eldfasta fall - kirurgi.

Parkinsons sjukdom påverkar cirka 0,4% av befolkningen över 40 år och 1% - över 65 år. Debutens genomsnittsålder är cirka 57 år. Sällan debuterar Parkinsons sjukdom i barndom eller puberteten (ungdomsparkinsonism).

[1], [2], [3], [4], [5]

Orsaker till Parkinsons sjukdom

Med Parkinsons sjukdom minskar antalet pigmenterade neuroner i den svarta substansen, den blå fläcken och andra katekolaminerga kärnor i hjärnstammen av okänd anledning. Förlusten av neuroner hos den svarta substansen associerad med caudatkärnan och skalet reducerar mängden dopamin i dessa formationer.

Sekundär parkinsonism - Dopamin resultat av förlust eller undertryckande åtgärder i de basala ganglierna på grund av andra degenerativa sjukdomar effekten av droger eller exogena toxiner. Den vanligaste orsaken - ta emot fenotiazin, tioxanten, butyrofenon andra neuroleptika, som blockerar dopaminreceptorer, eller reserpin. Mindre vanlig orsak avser kolmonoxidförgiftning, mangan, hydrocefalus, organisk hjärnsjukdom (t ex tumörer och infarkter involverar mitthjärnan eller basala kärnor), subdural hematom, hepatolentikulär degeneration och idiopatisk degenerativ sjukdoms (exempelvis striatonigral degenerering, multipel systematrofi). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetraklorpyridin) - experimentell drog, syntetiserad under loppet av misslyckade försök att erhålla meperidin - när de administreras parenteralt och kan leda till irreversibel parkinsonism. För att besegra parkinsonism leder basala kärnor med encefalit.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptom på Parkinsons sjukdom

I de flesta fall börjar symtomen på Parkinsons sjukdom gradvis, med en tremor av vila (som rullning av piller) av ena handen. Tremmen är långsam och grov, maximalt uttryckt i vila, minskar med rörelse och är frånvarande under sömnen, ökar med känslomässig spänning och trötthet. Svagheten i tremor minskar i handen - axlarna - benen. Tuggmuskler, tunga, panna och ögonlock kan vara inblandade, men rösten lider inte. När sjukdomen utvecklas kan tremor bli mindre märkbar.

Ofta finns det styvhet utan tremor. När progressionens styvhet fortskrider, blir de alltmer bromsade (bradykinesi), reduceras (hypokinesi) och de blir allt svårare att börja (akinesi). Stabilitet och hypokinesi bidrar till utvecklingen av muskelsmärta och svaghet. Ansiktet blir maskliknande, munnen är öppen, blinkningarna är sällsynta. Först ser patienterna förtryckta på grund av det "saknade" ansiktsuttrycket, förarmningen och saktningen av ansiktsuttryck. Tal blir hypofoniskt med en karakteristisk monotont dysartri. Hypokinesi och nedsatt rörelse i de distala musklerna leder till mikrografi (brev i mycket små bokstäver) och gör det dagliga självbehoven svårt. Med passiva rörelser i patientens extremiteter känner läkaren rytmiska ryckningar (stelhet som kugghjul).

Pose blir hunched. Det finns svårigheter i början av promenader, vändning och stopp. Gången blir blandning, stegen är korta, armarna är böjda, fördes till midjan och svänger inte när de går. Steg accelereras och patienten kan nästan springa, vilket hindrar fallet (en gång). Tendensen att falla framåt (framdrivning) eller bakåt (retropulse) är förknippad med förskjutningen av tyngdpunkten på grund av utfällning av posturala reflexer.

Demens och depression är vanliga. Ortostatisk hypotoni, förstoppning eller problem med urinering är möjliga. Ofta finns det svårigheter att svälja, vilket är fylligt med aspiration.

Patienterna kan inte snabbt växla mellan olika rörelser. Känslighet och styrka är vanligtvis bevarade. Reflexer är normala, men de kan vara svåra att orsaka på grund av svår tremor och styvhet. Seborrheisk dermatit är vanligt. Postencefalisk parkinsonism kan åtföljas av ihållande avvikelse i huvudet och ögonen (oculogiska kriser), dystoni, vegetativ instabilitet och personlighetsförändringar.

Demens i Parkinsons sjukdom

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

ICD-10-kod

F02.3. Demens i Parkinsons sjukdom (G20).

Utvecklas som regel 15-25% av patienterna med svår Parkinsons sjukdom (atrofisk degenerativ sjukdom i extrapyramidala systemet i hjärnan, tremor, muskelstelhet, hypokinesi). Tecken på ett uppenbart kognitivt underskott avslöjas hos 14-53% av sådana patienter. 

Demenskliniken har låg specificitet. Utöver neurologiska obligatnp symptom på Parkinsons sjukdom anses som personlighetsförändringar, i första hand bestäms av störningar i känslomässiga och motiverande sfär, vilket innebär en minskning, aktivitet, emotionell utarmning, isolering, känslighet för depressiva-hypokondrisk former av respons). Vid differentialdiagnos bör man komma ihåg att liknande kliniska manifestationer kan uppstå i vaskulär (multiinfarkt) demens, med hjärnans neoplasmer.

Terapi för demens i Parkinsons sjukdom är specifik.

Den viktigaste antiparkinsoniska behandlingen utförs med preparat av L-DOPA, vilket minskar bristen på dopamin. Dessa tillsatta steg antikolinerga läkemedel (amantadin, 200-400 mg / dag under 2-4 månader) och blockerare av monoaminoxidas (MAO) -B (selegilin 10 mg / dag under en lång tid). Antiparkinsonberedningar av antikolinerg verkan är kontraindicerade i fall där demens hos patienter med Parkinsons sjukdom beror på tillsats av Alzheimers sjukdom. Det bör undvika användning av droger som enkelt orsakar utvecklingen av neuroleptisk Parkinsonism. Det är nödvändigt att komma ihåg den höga sannolikheten att utveckla biverkningar av psykopatologi med antiparkinsoniska läkemedel: förvirring, psykomotorisk agitation med rädsla, hallucinatory disorders.

Förväntade resultat av behandlingen:

• minskning av motorisk störningar;
• förbättra patientens livskvalitet och människor som bryr sig om honom.

Rehabiliteringsåtgärder för mild och måttlig demens föreslår behandling med sysselsättning, psykoterapi, kognitiv träning. Av särskild betydelse, som med andra former av demens, arbetar med familjemedlemmar, psykologiskt stöd för människor som tar hand om patienten.

Kursen bestäms primärt av svårighetsgraden av neurologiska störningar. Prognosen förvärras avsevärt när demens är fäst.

Diagnos av Parkinsons sjukdom

Diagnosen är baserad på kliniska data. En karakteristisk tremor av vila, bradykinesi eller styvhet väcker frågan om Parkinsons sjukdom. Bradykinesi i Parkinsonism bör differentieras från minskningen av rörelser och spasticitet i nederlag av kortikospinalvägarna. I sistnämnda fall utvecklas pares (svaghet eller förlamning), huvudsakligen i distala muskler, och det finns extensorplanta-reflexer (Babinsky's symptom). Spasticitet i lesionerna i kortikospinalkanalen kombineras med en ökning av muskelton och djupa tendonreflexer; med en passiv sträckning av muskeln ökar tonen i proportion till spänningsgraden och minskar plötsligt (fenomenet av en vikkniv).

Diagnosen av Parkinsons sjukdom bekräftas av andra karakteristiska symtom (t.ex. Sällsynt blinkande, hypomi, kränkning av posturala reflexer, karakteristiska gångbesvär). Isolerad tremor utan andra karakteristiska symptom tyder på ett tidigt stadium av sjukdomen eller annan diagnos. Hos äldre är en minskning av spontana rörelser eller gångarter med små steg (reumatisk) möjlig på grund av depression eller demens. Sådana fall kan vara svåra att skilja från Parkinsons sjukdom.

Orsaken till parkinsonism är etablerad enligt anamnese och neuroimaging av hjärnan. Craniocerebralt trauma, stroke, hydrocephalus, effekter av droger och toxiner, liksom förekomsten av andra degenerativa neurologiska sjukdomar i historien är viktiga.

[19], [20], [21], [22]

Behandling av Parkinsons sjukdom

Läkemedel för Parkinsons sjukdom

Traditionellt är det första läkemedlet levodopa, men många tror att dess tidiga användning påskyndar utvecklingen av biverkningar och minskar känsligheten för drogen. De föredrar först att inte förskriva levodopa, men använder antikolinerga läkemedel, amantadin eller dopaminagonister.

Levodopa, prekursorn för dopamin, passerar genom blod-hjärnbarriären och går in i baskärnorna, där den dekarboxyleras i dopamin. Parallell administrering av en karbidopa-dekarboxylasinhibitor hindrar katodismen av levodopa, vilket möjliggör att minska dosen, minimera biverkningar.

Levodopa är mest effektivt mot bradykinesi och styvhet, även om det också signifikant minskar tremor. Med en lätt förlopp av sjukdomen kan levodopa återgå till nästan normalt tillstånd, och patienten, bedridden, överförs till ett polikliniskt schema.

Bland de stora central biverkningar av levodopa mardrömmar, ortostatisk hypotension, dåsighet, dyskinesi, samt hallucinationer eller delirium tremens, särskilt hos äldre personer med demens. Till periferien ingår illamående, kräkningar, hyperhidros, bukspasticmuskler och takykardi. Den dos vid vilken dyskinesier utvecklas minskar med fortsatt behandling. Ibland ger en minimal dos, vilket leder till en minskning av symtomen på parkinsonism, också dyskinesi.

Carbidopa / levodopa i olika förhållanden finns i tabletter med 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 och tabletter med en fortsatt frisättning av 50/200 mg. Behandlingen börjar med en tablett på 25/100 mg 3 gånger per dag. Dosen ökar var 4-7 dagar tills maximal positiv effekt eller biverkningar uppnås. Biverkningar minimeras av den gradvisa ökningen av dosen och administrationen av läkemedlet under eller efter måltiden (högproteinmat kan förvärra levodopabsorptionen). Om perifer biverkningar dominerar bör dosen av carbidopa ökas. Vanligtvis tar det 400-1000 mg / dag levodopa i flera doser var 2-5 timmar. Ibland är det nödvändigt att öka den dagliga dosen till 2000 mg2.

Ibland måste levodopa användas för att stödja motorfunktioner, trots hallucinationer eller delirium som orsakas av det. Psykos kan ibland behandlas med quetiapin eller clozapin inuti. De förvärrar inte praktiskt taget symtomen på parkinsonism eller gör det i mindre grad än andra neuroleptika (till exempel risperidon, olanzapin). Förskriv inte haloperidol. Startdosen av quetiapin 25 mg 1-2 gånger per dag, den ökar med 25 mg var 1-3 dagar, med tolerans upp till 800 mg / dag. Den initiala dosen av clozapin är 12,5-50 mg en gång om dagen, den ökas till 12,5-25 mg 2 gånger per dag under en vecka kontroll av det kliniska blodprovet i 6 månader, då analysen tas en gång vartannat vecka.

1. En kombination av levodopa med en dekarboxylasinhibitor, benserazid och katekolometyltransferashämmare (KOMT) används också.
2. En liknande taktik används vid användning av det kombinerade agenset benserazid / levodopa).

Efter 2-5 år av levodopa i de flesta fall finns det motoriska fluktuationer (fenomenet "turn - off"), som kan visa sig vara ett resultat av levodopa, och resultatet av den underliggande sjukdomen. Som ett resultat förkortas förbättringsperioden efter varje intag, och man kan skilja faser från uttalad akinesi till okontrollerad hyperaktivitet. Traditionellt, då en fluktuation av levodopa administreras i en minsta effektiva dos, och intervallen mellan doserna förkortas till 1-2 timmar. Alternativt tillsatta dopaminagonister, administrerat levodopa / karbidopa (200/50 mg) och selegilin.

För monoterapi i de första stadierna av parkinsonism är amantadin 100 mg oralt 1-3 gånger dagligen effektiv i 50% av fallen, det kan användas ytterligare för att öka effekten av levodopa. Läkemedlet ökar dopaminerg aktivitet och antikolinerga effekter. Efter flera månaders monoterapi förlorar amantadin sin effektivitet. Amantadin underlättar förloppet av Parkinsons sjukdom med användning av neuroleptika. Bland biverkningarna av amantadin är svullnad i benen, symtomatisk och förvirring av sinnet.

Dopaminagonister aktiverar direkt dopaminreceptorer i baskärnorna. Är inuti bromokriptin 1,25-50 mg två gånger / dag, 0,05 mg pergolid en tid / dag till 1,5 mg 3 gånger / dag ropinirol 0,25-8 mg 3 gånger / dag pramipexol 0,125-1, 5 mg 3 gånger per dag. Med monoterapi förblir de sällan effektiva under längre år, men kan vara effektiva i alla skeden av sjukdomen. Tidig administrering av dessa läkemedel i kombination med låga doser av levodopa saktar utseendet av dyskinesier och fenomenet "turn - off", förmodligen på grund av det faktum att dopaminagonister stimulerar dopaminreceptorer längre än levodopa. Denna typ av stimulering är mer fysiologisk och bibehåller bättre receptorerna. Dopaminagonister är användbara i de sena stadierna, när svaret på levodopa minskar eller "on-off" fenomenet uppträder. Användningen av dopaminagonister begränsar biverkningar (t.ex. Sedering, illamående, ortostatisk hypotension, nedsatt medvetenhet, delirium, psykos). Att reducera dosen av levodopa minskar biverkningarna av dopaminagonister. Pergolid leder ibland till fibros (pleura, retroperitonealt utrymme eller hjärtventiler).

Selegilin, en selektiv inhibitor av monoaminoxidas typ B (MAOB) inhiberar en av de två huvudsakliga enzymerna klyvnings dopamin i hjärnan. Ibland med ett måttligt "on-off" fenomen bidrar selegilin till att förlänga effekten av levodopa. I ett tidigt möte som monoterapi, kan selegilin fördröja behovet av att utse levodopa med ca 1 år. Genom att förbättra rest dopamin i det tidiga stadiet av sjukdomen eller minska den oxidativa metabolismen av dopamin, saktar selegilin sjukdomsprogression. Dos 5 mg oralt 2 gånger / dag ger hypertensiv kris efter användnings ostar som innehåller tyramin, till skillnad från icke-selektiva MAO-inhibitorer av blockerande isoenzymer A och B i sig är praktiskt taget saknar biverkningar, potentierar selegilin effekter levodopa sido (t ex dyskinesi, psykotiska effekter , illamående), dikterar minskningen av dess dos.

Razagilin, en ny MAAA-hämmare som inte metaboliseras till amfetamin, verkar vara effektiv och tolereras väl vid varje stadium av sjukdomen. Huruvida rasagilin endast har en symptomatisk och / eller neuroprotektiv effekt är ännu inte klar.

Antikolinerga läkemedel kan användas som monoterapi i ett tidigt skede av sjukdomen, och senare - för att stödja åtgärder av levodopa. Bland dem, benstropin inåt från 0,5 mg till natten till 2 mg 3 gånger / dag, och trihexyfenidyl 2-5 mg oralt tre gånger / dag. Effektiv för att behandla tremor antihistaminer med antikolinerg effekt (t ex difenhydramin 25-50 mg oralt 2-4 gånger / dag, orfenadrin 50 mg oralt 1-4 gånger / dag. Antikolinergika (t ex benstropin) i stånd att underlätta tillämpning till tillämpning beroende parkinsonism neuroleptika. Tricykliska antidepressiva medel med antikolinerg effekt (t ex 10-150 mg po amitriptylin vid sänggåendet) är effektiva i kombination med levodopa. De doser antikolinergika öka mycket långsamt. Bland ordnad s effekter av antikolinerga läkemedel, i synnerhet obehagliga hos äldre: muntorrhet, urinretention, förstoppning, dimsyn, förvirring, delirium och brott på värmereglering på grund av minskad svettning.

Inhibitorer av katekol-O-metyltransferas (COMT) (t.ex., entakapon, tolkapon) inhiberar nedbrytningen av dopamin och är således effektiva i kombination med levodopa. Kombinationer av levodopa, karbidopa och entakapon är möjliga. Varje levodopa sätta 200 mg entakapon i receptionen en dag men inte mer än 1600 mg / dag (så om levodopa appliceras 5 gånger om dagen, en g entakapon administreras en gång / dag). På grund av den toxiska effekten på levern används tolcap sällan.

[23], [24], [25], [26]

Kirurgisk behandling av Parkinsons sjukdom

Om sjukdomen fortskrider, trots modern behandling, uppstår frågan om kirurgisk behandling. Den metod som valts är den högfrekventa elektriska stimuleringen av subtalamiska kroppen. Med dyskinesier inducerad av levodopa utförs stereotaktisk förstöring av det bakre segmentet av den bleka sfären (pallidotomi). Om bradykinesi, fenomenet "on-off" och levodopa-inducerad dyskinesi inte längre än 4 år minskar operationen signifikant motsvarande klagomål. När uttryckt tremor kan vara effektiv stimulering av den mediala ventrala kärnan i thalamus. Experiment utförs med behandling, vilket potentiellt ökar innehållet av dopamin i hjärnan, - transplantation av embryonala dopaminneuroner.

Fysisk behandling av Parkinsons sjukdom

Målet är att maximera den dagliga aktiviteten hos patienter som har Parkinsons sjukdom. Ett regelbundet träningspass eller fysioterapi hjälper till att förbättra patienternas fysiska tillstånd och utbildar deras anpassningsstrategier. På grund av sjukdomen, som tar antiparkinsonmedicin och minskande aktivitet, utvecklas förstoppning vanligtvis, så en diet med högt innehåll av växtfibrer bör observeras. Hjälp livsmedelstillsatser (som psyllium) och lätta laxermedel (till exempel bisacodyl 10-20 mg oralt 1 gång / dag).