Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom är en idiopatisk, långsamt progressiv, degenerativ sjukdom i centrala nervsystemet som kännetecknas av hypokinesi, muskelstelhet, vilotremor och postural instabilitet.

Diagnosen baseras på kliniska data. Behandlingen är levodopa plus karbidopa, andra läkemedel, och i refraktära fall, kirurgi.

Parkinsons sjukdom drabbar ungefär 0,4 % av befolkningen över 40 år och 1 % över 65 år. Den genomsnittliga debutåldern är cirka 57 år. I sällsynta fall debuterar Parkinsons sjukdom i barndomen eller puberteten (juvenil parkinsonism).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till Parkinsons sjukdom

Vid Parkinsons sjukdom minskar antalet pigmenterade neuroner i substantia nigra, locus ceruleus och andra katekolaminerga kärnor i hjärnstammen av okänd anledning. Förlusten av neuroner i substantia nigra, som är associerade med nucleus caudatus och putamen, minskar även mängden dopamin i dessa strukturer.

Sekundär parkinsonism uppstår på grund av förlust eller undertryckning av dopaminverkan i basala ganglierna på grund av andra degenerativa sjukdomar, läkemedel eller exogena toxiner. Den vanligaste orsaken är fenotiazin, tioxanten, butyrofenon, andra dopaminreceptorblockerande neuroleptika eller reserpin. Mindre vanliga orsaker inkluderar kolmonoxidförgiftning, manganförgiftning, hydrocefalus, organisk hjärnskada (t.ex. tumörer och infarkter som involverar mellanhjärnan eller basala ganglierna), subduralt hematom, hepatolentikulär degeneration och idiopatisk degenerativ sjukdom (t.ex. striatonigral degeneration, multipel systematrofi). NMPTP (p-metyl-1,2,3,4-tetrakloropyridin) är ett experimentellt läkemedel som syntetiserats under misslyckade försök att erhålla meperidin. Vid parenteral administrering kan det orsaka allvarlig irreversibel parkinsonism. Parkinsonism orsakas av skador på basala ganglierna vid encefalit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på Parkinsons sjukdom

I de flesta fall börjar symtomen på Parkinsons sjukdom gradvis, med en vilodremor (som att rulla ett piller) i ena handen. Tremorn är långsam och grov, mest uttalad i vila, minskar med rörelse och är frånvarande under sömn, ökar med emotionell stress och trötthet. Tremorns svårighetsgrad minskar i ordning händer - axlar - ben. Tuggmusklerna, tungan, pannan och ögonlocken kan vara involverade, men rösten påverkas inte. Allt eftersom sjukdomen fortskrider kan tremorn bli mindre märkbar.

Stelhet utan tremor förekommer ofta. Allt eftersom stelheten fortskrider blir rörelserna allt långsammare (bradykinesi), mer sällsynta (hypokinesi) och allt svårare att initiera (akinesi). Stelhet och hypokinesi bidrar till utveckling av muskelsmärta och en känsla av svaghet. Ansiktet blir maskliknande, munnen är öppen, blinkningar är sällsynta. Till en början ser patienterna deprimerade ut på grund av det "frånvarande" ansiktsuttrycket, utarmningen och den långsamma ansiktsuttrycken. Talet blir hypofoniskt med en karakteristisk monoton dysartri. Hypokinesi och nedsatt rörelseförmåga i distala muskler leder till mikrografi (skrivning med mycket små bokstäver) och komplicerar den dagliga egenvården. Under passiva rörelser i patientens lemmar känner läkaren rytmiska tremor (kugghjulsliknande stelhet).

Hållningen blir hopkrupen. Svårigheter att börja gå, vända sig och stanna noteras; gången blir hasande, stegen är korta, armarna är böjda, förda till midjan och svänger inte vid gång. Stegen accelererar och patienten kan nästan springa, vilket förhindrar ett fall (mincing gait). Tendensen att falla framåt (propulsion) eller bakåt (retropulsion) är förknippad med en förskjutning av tyngdpunkten på grund av förlust av posturala reflexer.

Demens och depression är vanliga. Ortostatisk hypotoni, förstoppning eller urinvägsproblem kan förekomma. Svårigheter att svälja är vanliga, vilket kan leda till andning.

Patienter kan inte snabbt växla mellan olika rörelser. Känsel och styrka är vanligtvis bevarade. Reflexerna är normala men kan vara svåra att framkalla på grund av svår tremor och stelhet. Seborroiskt eksem är vanligt. Postencefal parkinsonism kan åtföljas av ihållande deviation av huvud och ögon (okulogyriska kriser), dystoni, autonom instabilitet och personlighetsförändringar.

Demens vid Parkinsons sjukdom

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ICD-10-kod

F02.3. Demens vid Parkinsons sjukdom (G20).

Det utvecklas vanligtvis hos 15–25 % av patienter med svår Parkinsons sjukdom (degenerativ-atrofisk sjukdom i hjärnans extrapyramidala system; tremor, muskelstelhet, hypokinesi). Tecken på tydlig kognitiv brist upptäcks hos 14–53 % av dessa patienter. 

Den kliniska bilden av demens är inte särskilt specifik. Förutom neurologiska obligatoriska symtom vid Parkinsons sjukdom beaktas även personlighetsförändringar, främst bestämda av störningar i den emotionellt-motivationella sfären, minskad motivation, aktivitet, emotionell utarmning, isolering, en tendens till depressiv-hypokondriska reaktionsformer. Vid differentialdiagnostik bör man beakta att liknande kliniska manifestationer kan förekomma vid vaskulär (multiinfarkt) demens, vid hjärntumörer.

Behandling av demens vid Parkinsons sjukdom är specifik.

Den huvudsakliga antiparkinsonbehandlingen utförs med L-DOPA-läkemedel, som minskar dopaminbrist. Till dessa läggs läkemedel med antikolinerg effekt (amantadin 200-400 mg/dag i 2-4 månader) och monoaminoxidas (MAO)-B-blockerare (selegilin 10 mg/dag under lång tid). Antiparkinsonläkemedel med kolinolytisk effekt är kontraindicerade i fall där demens hos patienter med Parkinsons sjukdom orsakas av samtidig Alzheimers sjukdom. Det är nödvändigt att undvika användning av läkemedel som lätt orsakar utveckling av neuroleptisk parkinsonism. Det är nödvändigt att komma ihåg den höga sannolikheten för att utveckla psykotiska biverkningar under behandling med antiparkinsonläkemedel: förvirring, psykomotorisk agitation med rädsla, hallucinatoriska störningar.

Förväntade behandlingsresultat:

• minskning av rörelsestörningar;
• förbättra livskvaliteten för patienten och de människor som vårdar honom.

Rehabiliteringsåtgärder för mild och måttlig demens inkluderar arbetsterapi, psykoterapi och kognitiv träning. Av särskild vikt, liksom vid andra former av demens, är samarbete med familjemedlemmar och psykologiskt stöd till personer som vårdar patienten.

Förloppet bestäms främst av svårighetsgraden av neurologiska störningar. Prognosen försämras avsevärt när demens föreligger.

Diagnos av Parkinsons sjukdom

Diagnosen ställs utifrån kliniska data. Karakteristisk tremor i vila, bradykinesi eller rigiditet väcker frågan om Parkinsons sjukdom. Bradykinesi vid Parkinsonism bör differentieras från avmattning av rörelser och spasticitet vid skador på kortikospinaltrakten. I det senare fallet utvecklas pares (svaghet eller förlamning), främst i de distala musklerna, och det finns extensorplantarreflexer (Babinskis symptom). Spasticitet vid skador på kortikospinaltrakten kombineras med ökad muskeltonus och djupa senreflexer; vid passiv stretching av muskeln ökar tonusen proportionellt mot spänningsgraden och minskar sedan plötsligt (jackknife-fenomen).

Diagnosen Parkinsons sjukdom bekräftas av andra karakteristiska symtom (t.ex. sällsynta blinkningar, hypomimi, försämrade posturala reflexer, karakteristiska gångstörningar). Isolerad tremor utan andra karakteristiska symtom tyder på ett tidigt stadium av sjukdomen eller en annan diagnos. Hos äldre personer kan minskade spontana rörelser eller en gång med små steg (reumatisk) bero på depression eller demens; sådana fall kan vara svåra att skilja från Parkinsons sjukdom.

Orsaken till Parkinsonism fastställs utifrån patientens sjukdomshistoria och hjärnavbildning. Traumatisk hjärnskada, stroke, hydrocefalus, exponering för läkemedel och toxiner samt en historia av andra degenerativa neurologiska sjukdomar är viktiga.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av Parkinsons sjukdom

Läkemedel mot Parkinsons sjukdom

Traditionellt sett är det första läkemedlet levodopa, men många tror att dess tidiga användning påskyndar utvecklingen av biverkningar och minskar känsligheten för läkemedlet; de föredrar, om möjligt, att inte förskriva levodopa initialt, utan att använda antikolinerga läkemedel, amantadin eller dopaminagonister.

Levodopa, en prekursor till dopamin, passerar blod-hjärnbarriären och går in i basala ganglierna, där det dekarboxyleras till dopamin. Samtidig administrering av dekarboxylashämmaren karbidopa förhindrar katabolism av levodopa, vilket gör att dosen kan minskas och biverkningarna minimeras.

Levodopa är mest effektivt mot bradykinesi och stelhet, även om det också minskar tremor avsevärt. I lindriga fall kan levodopa återställa patienten till ett i stort sett normalt tillstånd och överföra en sängliggande patient till öppenvård.

De huvudsakliga centrala biverkningarna av levodopa inkluderar mardrömmar, ortostatisk hypotoni, dåsighet, dyskinesier och hallucinationer eller delirium, särskilt hos äldre personer med demens. Perifera biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, hyperhidros, magspasmer och takykardi. Dosen vid vilken dyskinesier utvecklas minskar allt eftersom behandlingen fortsätter. Ibland orsakar den lägsta dosen som resulterar i en minskning av parkinsonismsymtom också dyskinesier.

Karbidopa/levodopa i olika förhållanden finns tillgängliga som tabletter på 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 och depottabletter på 50/200 mg. Behandlingen inleds med en tablett på 25/100 mg 3 gånger dagligen. Dosen ökas var 4-7:e dag tills maximal gynnsam effekt uppnås eller biverkningar uppstår. Biverkningar minimeras genom att gradvis öka dosen och administrera läkemedlet under eller efter måltider (proteinrika måltider kan försämra absorptionen av levodopa). Om perifera biverkningar dominerar bör karbidopadosen ökas. Vanligtvis krävs 400-1000 mg/dag levodopa uppdelat på doser var 2-5:e timme. Ibland är det nödvändigt att öka den dagliga dosen till 2000 mg².

Ibland måste levodopa användas för att stödja motoriska funktioner trots de hallucinationer eller delirium det orsakar. Psykos kan ibland behandlas med quetiapin eller klozapin oralt. De förvärrar knappast symtomen på parkinsonism, eller gör det i mindre utsträckning än andra neuroleptika (t.ex. risperidon, olanzapin). Haloperidol bör inte förskrivas. Startdosen av quetiapin är 25 mg 1-2 gånger per dag, den ökas med 25 mg var 1-3:e dag, om tolererat, upp till 800 mg/dag. Startdosen av klozapin är 12,5-50 mg 1 gång per dag, den ökas till 12,5-25 mg 2 gånger per dag under veckovis övervakning av klinisk blodanalys i 6 månader, därefter tas analysen en gång varannan vecka.

1. En kombination av levodopa med dekarboxylashämmaren benserazid och katekolmetyltransferas (KOMT)-hämmare används också.
2. En liknande taktik används vid användning av kombinationsläkemedlet benserazid/levodopa.

Efter 2–5 års behandling med levodopa uppstår i de flesta fall motoriska fluktuationer ("on-off"-fenomenet), vilket kan vara en följd av levodopabehandling eller ett resultat av den underliggande sjukdomen. Som ett resultat förkortas förbättringsperioden efter varje dos, och faser från svår akinesi till okontrollerad hyperaktivitet kan urskiljas. Traditionellt sett, när sådana fluktuationer uppstår, förskrivs levodopa i minimalt effektiva doser, och intervallen mellan doserna reduceras till 1–2 timmar. Alternativt läggs dopaminagonister till, levodopa/karbidopa (200/50 mg) och selegilin förskrivs.

För monoterapi av de initiala stadierna av Parkinsons sjukdom är amantadin 100 mg oralt 1-3 gånger dagligen effektivt i 50 % av fallen; det kan användas ytterligare för att öka effekten av levodopa. Läkemedlet ökar den dopaminerga aktiviteten och de antikolinerga effekterna. Efter flera månaders monoterapi förlorar amantadin ofta sin effektivitet. Amantadin lindrar förloppet av Parkinsons sjukdom vid användning av neuroleptika. Biverkningar av amantadin inkluderar benödem, symtomatisk livmoderhalssvårigheter och förvirring.

Dopaminagonister aktiverar direkt dopaminreceptorer i basala ganglierna. Oralt bromokriptin 1,25–50 mg två gånger dagligen, pergolid 0,05 mg 1–1,5 mg 3 gånger dagligen, ropinirol 0,25–8 mg 3 gånger dagligen och pramipexol 0,125–1,5 mg 3 gånger dagligen ges. När de ges ensamma är de sällan effektiva i mer än några år men kan vara effektiva i alla stadier av sjukdomen. Tidig administrering av dessa läkemedel i kombination med låga doser levodopa bromsar uppkomsten av dyskinesier och on-off-fenomenet, möjligen för att dopaminagonister stimulerar dopaminreceptorer längre än levodopa. Denna typ av stimulering är mer fysiologisk och bevarar receptorer bättre. Dopaminagonister är användbara i sena stadier när svaret på levodopa är minskat eller ett on-off-fenomen uppstår. Biverkningar (t.ex. sedering, illamående, ortostatisk hypotoni, nedsatt medvetandegrad, delirium, psykos) begränsar användningen av dopaminagonister. Minskning av levodopadosen minskar biverkningarna av dopaminagonister. I sällsynta fall framkallar pergolid fibros (pleura-, retroperitoneala eller hjärtklaffar).

Selegilin, en selektiv monoaminoxidas typ B (MAOB)-hämmare, hämmar ett av de två huvudenzymerna som bryter ner dopamin i hjärnan. Ibland, vid mild on-off-reaktion, hjälper selegilin till att förlänga effekten av levodopa. När selegilin administreras tidigt som monoterapi kan det fördröja behovet av levodopa med cirka 1 år. Genom att aktivera kvarvarande dopamin tidigt i sjukdomen eller genom att minska den oxidativa metabolismen av dopamin, bromsar selegilin sjukdomsprogressionen. En dos på 5 mg oralt två gånger dagligen orsakar inte en hypertensiv kris efter att ha ätit ostar som innehåller tyramin, till skillnad från icke-selektiva MAO-hämmare som blockerar isoenzymerna A och B. Även om selegilin i sig praktiskt taget är fritt från biverkningar, förstärker det biverkningarna av levodopa (t.ex. dyskinesier, psykotiska effekter, illamående), vilket dikterar en minskning av dosen.

Rasagilin, en ny MAOB-hämmare som inte metaboliseras till amfetamin, verkar vara effektiv och vältolererad i alla skeden av sjukdomen. Huruvida rasagilin endast har en symtomatisk och/eller neurobeskyddande effekt är ännu inte klart.

Antikolinerga läkemedel kan användas som monoterapi i sjukdomens tidiga skede och senare för att stödja levodopas verkan. Bland dem finns benstropin oralt från 0,5 mg på natten till 2 mg 3 gånger per dag och trihexyfenidyl 2-5 mg oralt 3 gånger per dag. Antihistaminer med antikolinerg effekt är effektiva för behandling av tremor (t.ex. difenhydramin 25-50 mg oralt 2-4 gånger per dag, orfenadrin 50 mg oralt 1-4 gånger per dag). Antikolinerga läkemedel (t.ex. benstropin) kan lindra besvär med parkinsonism på grund av användning av neuroleptika. Tricykliska antidepressiva medel med antikolinerg effekt (t.ex. amitriptylin 10-150 mg oralt före sänggåendet) är effektiva i kombination med levodopa. Dosen av antikolinerga läkemedel ökas mycket långsamt. Biverkningar av antikolinerga läkemedel, särskilt obehagliga vid hög ålder, inkluderar: muntorrhet, urinretention, förstoppning, synstörningar; förvirring, delirium och nedsatt termoreglering på grund av minskad svettning.

Katekol-O-metyltransferas (COMT)-hämmare (t.ex. entakapon, tolkapon) hämmar dopaminnedbrytningen och är därför effektiva i kombination med levodopa. Kombinationer av levodopa, karbidopa och entakapon är möjliga. För varje dos levodopa förskrivs 200 mg entakapon en gång dagligen, men inte mer än 1600 mg/dag (till exempel, om levodopa används 5 gånger dagligen, förskrivs 1 g entakapon en gång dagligen). Tolkapon används sällan på grund av dess toxiska effekt på levern.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurgisk behandling av Parkinsons sjukdom

Om sjukdomen fortskrider trots modern behandling uppstår frågan om kirurgisk behandling. Den metod som valts är högfrekvent elektrisk stimulering av kroppen subthalamus. Vid dyskinesi inducerad av levodopa utförs stereotaktisk destruktion av det posteroventrala segmentet av globus pallidus (pallidotomi). Om bradykinesi, "on-off"-fenomenet och levodopa-inducerad dyskinesi inte är äldre än 4 år, minskar kirurgi motsvarande besvär avsevärt. Vid uttalad tremor kan stimulering av thalamus mediala ventrala kärna vara effektivt. Experiment genomförs med en behandling som potentiellt ökar dopaminhalten i hjärnan - transplantation av embryonala dopaminneuroner.

Fysiska behandlingar för Parkinsons sjukdom

Målet är att öka de dagliga aktiviteterna för patienter med Parkinsons sjukdom så mycket som möjligt. Ett regelbundet träningsprogram eller sjukgymnastik kan bidra till att förbättra patienternas fysiska tillstånd och lära dem hanteringsstrategier. Förstoppning är vanligt på grund av sjukdomen, antiparkinsonmediciner och minskad aktivitet, så en fiberrik kost bör följas. Kosttillskott (t.ex. psyllium) och milda laxermedel (t.ex. bisakodyl 10-20 mg oralt en gång om dagen) kan hjälpa.