Neuropati av medianusnerven i handen.

En av de vanligast diagnostiserade sjukdomarna i perifera nerver är neuropati i mediannerven, en av de tre huvudsakliga motoriskt-sensoriska nerverna i händerna, som ger rörelse och känsel från axeln till fingertopparna.

Utan att ta hänsyn till patogenetiska faktorer fortsätter många att kalla det neurit, och ICD-10, baserat på sjukdomens anatomiska och topografiska egenskaper, klassificerar den som mononeuropati i övre extremiteterna med koden G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Den exakta statistiken för denna patologi är okänd. De flesta epidemiologiska studier fokuserar på karpaltunnelsyndrom, vilket är det vanligaste syndromet med perifer kompression av mediannerven med en sjukdomsfrekvens på 3,4 % av alla neuropatier: 5,8 % hos kvinnor och 0,6 % hos män.

Europeiska neurologer noterar att detta syndrom diagnostiseras hos 14–26 % av patienter med diabetes; cirka 2 % av fallen registreras under graviditet, hos nästan 10 % av yrkesförare, hos en fjärdedel av målare, hos 65 % av personer som ständigt arbetar med vibrerande verktyg och hos 72 % av arbetare som arbetar med manuell bearbetning av fisk eller fjäderfä.

Men pronator teres syndrom finns hos nästan två tredjedelar av mjölkpigorna.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker neuropati i medianusnerven

I de flesta fall är orsakerna till mediannervens neuropati kompression av någon del av nervstammen, vilket inom neurologi definieras som kompressionsneuropati i mediannerven, neurokompression eller tunnelsyndrom. Kompression kan vara en följd av skador: frakturer i området kring överarmshuvudet eller nyckelbenet, dislokationer och kraftiga slag mot axel-, underarms-, armbågs- eller handledsleder. Om blodkärlen och kapillärerna i endoneuriet intill nerven utsätts för kompression, diagnostiseras kompressionsischemisk neuropati i mediannerven.

Inom neurologin utmärks även andra typer av medial nervneuropati, i synnerhet degenerativ-dystrofisk, associerad med artros, deformerande osteoartros eller osteit i axel-, armbågs- eller handledsleder.

Vid kroniska infektiösa inflammationer i lederna i övre extremiteterna - artrit, artros i handleden, reumatoid eller giktartrit, artikulär reumatism - kan även neuropati i mediannerven uppstå. Här bör vi som en utlösande faktor för patologi även inkludera inflammatoriska processer lokaliserade i ledernas synovialpåse, i senor och ligament (vid stenoserande tendovaginit eller tenosynovit).

Dessutom kan skador på mediannerven orsakas av neoplasmer i axelns och underarmens ben (osteom, benexostoser eller osteokondrom); tumörer i nervstammen och/eller dess grenar (i form av neurinom, schwannom eller neurofibrom), samt anatomiska avvikelser.

Således, om en person har en sällsynt anatomisk formation i den nedre tredjedelen av humerusbenet (ungefär 5-7 cm ovanför den mellersta epikondylen) - den spinösa suprakondylära processen (apofysen), kan den tillsammans med Struthers ligament och överarmsbenet bilda en ytterligare öppning. Den kan vara så smal att mediannerven och artären brachialis som passerar genom den kan komprimeras, vilket leder till kompressionsischemisk neuropati i mediannerven, vilket i detta fall kallas suprakondylärt apofyssyndrom eller suprakondylärt processsyndrom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskfaktorer

Experter anser att följande är absoluta riskfaktorer för utveckling av neuropati i denna nerv: konstant spänning i handleden eller armbågslederna, långvariga rörelser med böjd eller rät handled, vilket är typiskt för vissa yrken. Betydelsen av ärftlighet och en historia av diabetes mellitus, svår hypotyreos - myxödem, amyloidos, myelom, vaskulit och brist på B-vitaminer noteras också.

Enligt resultaten från vissa utländska studier inkluderar faktorer som är associerade med denna typ av perifer mononeuropati graviditet, förhöjt BMI (fetma) och hos män åderbråck i axeln och underarmen.

Risken att utveckla mediannervneurit finns vid antitumörkemoterapi, långvarig användning av sulfonamider, insulin, dimetylbiguanid (antidiabetikum), läkemedel med glykolylurea och barbitursyraderivat, sköldkörtelhormonet tyroxin, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenes

Den långa grenen av plexus brachialis, som utgår från brachiala ganglion (plexus brachials) i armhålan, bildar mediannerven (nervus medianus), som löper parallellt med överarmsbenet nedåt: genom armbågsleden längs underarmens ulna och radius, genom handledsledens karpalkanal in i handen och fingrarna.

Neuropati utvecklas vid kompression av mellersta stammen av den supraklavikulära delen av plexus brachialis, dess yttre bunt (i det område där det övre nervbenet lämnar brachialisganglion) eller där det inre nervbenet avgår från det inre sekundära buntet. Och dess patogenes består i att blockera ledningen av nervimpulser och störa musklernas innervation, vilket leder till begränsad rörelse (pares) av handledens radialisflexor (musculus flexor carpi radialis) och den runda pronator (musculus pronator teres) i underarmsområdet - muskeln som ger vridningar och rotationsrörelser. Ju starkare och längre trycket på mediannerven är, desto mer uttalad är nervdysfunktionen.

Studien av patofysiologin för kroniska kompressionsneuropatier har visat inte bara segmentell, utan ofta omfattande demyelinisering av mediannervens axoner i kompressionszonen, uttalat ödem i omgivande vävnader, en ökning av fibroblasternas densitet i vävnaderna i nervens skyddande mantlar (perineurium, epineurium), vaskulär hypertrofi i endoneurium och en ökning av volymen endoneurialvätska, vilket ökar kompressionen.

En ökning av uttrycket av glattmuskelavslappnande medel prostaglandin E2 (PgE2); vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) i synovialvävnader; matrixmetalloproteinas II (MMP II) i små artärer; och transformerande tillväxtfaktor (TGF-β) i fibroblaster i synovialmembranen i ledhålor och ligament observerades också.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symtom neuropati i medianusnerven

De viktigaste diagnostiska definitionerna för kompressionsmononeuropatier är: suprakondylärt apofyssyndrom, pronator teres syndrom och karpaltunnelsyndrom eller karpaltunnelsyndrom.

I det första fallet – vid suprakondylärt apofyssyndrom (som redan diskuterats ovan) – manifesterar sig kompression av mediannerven med symtom av motorisk och sensorisk natur: smärta i den nedre tredjedelen av axeln (på insidan), domningar och stickningar (parestesi), minskad känslighet (hypestesi) och försvagning av musklerna i hand och fingrar (pares). Frekvensen av detta syndrom är 0,7–2,5 % (enligt andra data – 0,5–1 %).

I det andra fallet uppstår symtom på mediannervneuropati efter kompression när den passerar genom underarmsmusklernas strukturer (pronator teres och flexor digitorum). De första tecknen på pronator teres syndrom inkluderar smärta i underarmen (som strålar ut till axeln) och handen; därefter finns det hypoestesi och parestesi i handflatan och baksidan av de terminala falangerna på första, andra, tredje och halva fjärde fingret; begränsad rotation och rotationsrörelser (pronation) av underarms- och handmusklerna, flexion av hand och fingrar. I avancerade fall atrofieras delvis thenarmuskeln (tummelyft) som innerveras av mediannerven.

Vid karpaltunnelsyndrom komprimeras mediannervens stam i en smal ben-fibrös tunnel i handleden (karpalkanalen), genom vilken nerven sträcker sig in i handen tillsammans med flera senor. Denna patologi kännetecknas av samma parestesi (som inte försvinner ens på natten); smärta (även outhärdlig - kausalgisk) i underarmen, handen, de tre första fingrarna och delvis pekfingret; minskad muskelmotorik i hand och fingrar.

I det första skedet svullnar mjukvävnaderna i området kring den klämda nerven, och huden blir röd och varm vid beröring. Därefter blir huden på händer och fingrar blek eller blåaktig, torr och epitelets hornlagre börjar lossna. Gradvis minskar den taktila känsligheten med utvecklingen av astereognosi.

I detta fall är symtomen som manifesterar neuropati i höger mediannerv identiska med de tecken som uppstår när kompressionen är lokaliserad på vänster hand, det vill säga det finns neuropati i vänster mediannerv. För mer information, se - Symtom på skada på mediannerven och dess grenar

Komplikationer och konsekvenser

De mest obehagliga konsekvenserna och komplikationerna av neuropatiska syndrom i den mediala nerven i övre extremiteterna är atrofi och förlamning av perifera muskler på grund av störningar i deras innervation.

I detta fall gäller motoriska begränsningar handens rotationsrörelser och dess böjning (inklusive lillfingret, ringfingret och långfingret) samt knytandet till en knytnäve. På grund av atrofi av tummens och lillfingrets muskler förändras även handens form, vilket hindrar finmotoriken.

Atrofiska processer har en särskilt negativ effekt på musklernas tillstånd om kompression eller inflammation i nervus medianus har lett till omfattande demyelinisering av dess axoner - med omöjlighet att återställa ledningen av nervimpulser. Därefter börjar fibrös degeneration av muskelfibrer, vilket blir irreversibelt efter 10-12 månader.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik neuropati i medianusnerven

Diagnos av mediannervneuropati börjar med att patientens sjukdomshistoria inhämtas, lemmen undersöks och graden av nervskada bedöms baserat på förekomsten av senreflexer, vilka kontrolleras med hjälp av speciella mekaniska tester (flexion-extension av handens och fingrarnas leder).

För att fastställa orsaken till sjukdomen kan blodprov behövas: allmänna och biokemiska, glukosnivåer, sköldkörtelhormoner, CRP-halt, autoantikroppar (IgM, IgG, IgA) etc.

Instrumentell diagnostik med elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENG) gör det möjligt att utvärdera den elektriska aktiviteten i musklerna i axeln, underarmen och handen samt graden av ledningsförmåga hos nervimpulser från mediannerven och dess grenar. Radiografi och myelografi med kontrastmedel, ultraljud av kärl, ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi av ben, leder och muskler i övre extremiteter används också.

[ 31 ], [ 32 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik syftar till att skilja mediannervmononeuropati från ulnar eller radial nervneuropati, lesion i plexus brachialis (plexit), radikulära dysfunktioner vid radikulopati, scalenussyndrom, inflammation i tummens ligament (tenosynovit), stenoserande tendovaginit i fingrarnas flexormuskler, polyneurit vid systemisk lupus erythematosus, Raynauds syndrom, känslig Jacksonsk epilepsi och andra patologier vars kliniska bild har liknande symtom.

Behandling neuropati i medianusnerven

Komplex behandling av mediannervneuropati bör börja med att minimera kompression och smärtlindring, varvid armen ges en fysiologisk position och fixeras med en skena eller ortos. Svår smärta lindras med perineural eller paraneural novokainblockad. Medan extremiteten är immobiliserad sjukskrivs patienten för mediannervneuropati.

Man bör komma ihåg att behandling av den resulterande neuropatin inte upphäver behandlingen av de sjukdomar som orsakade den.

För att minska smärta kan läkemedel i tablettform förskrivas: Gabapentin (andra handelsnamn – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan eller Dexalgin (Dexallin), etc.

För att lindra inflammation och svullnad används paraneurala injektioner av kortikosteroider (hydrokortison).

Ipidakrin (Amiridin, Neuromidin) används för att stimulera ledningen av nervimpulser. Det tas oralt med 10-20 mg två gånger dagligen (i en månad); det administreras parenteralt (subkutant eller intramuskulärt - 1 ml 0,5-1,5% lösning en gång dagligen). Läkemedlet är kontraindicerat vid epilepsi, hjärtrytmrubbningar, bronkialastma, förvärring av magsår, graviditet och amning; det används inte till barn. Biverkningar inkluderar huvudvärk, allergiska hudreaktioner, hyperhidros, illamående, ökad hjärtfrekvens, förekomst av bronkial spasm och kramper.

Pentoxifyllin (Vazonit, Trental) förbättrar blodcirkulationen i små kärl och blodförsörjningen till vävnaderna. Standarddosen är 2–4 tabletter upp till tre gånger per dag. Möjliga biverkningar inkluderar yrsel, huvudvärk, illamående, diarré, ökad hjärtfrekvens, sänkt blodtryck. Kontraindikationer inkluderar blödning och näthinneblödningar, lever- och/eller njursvikt, mag-tarmproblem, graviditet.

För att öka innehållet av högenergiföreningar (makroeger) i muskelvävnader används alfa-liponsyrapreparat - Alfa-lipon (Espa-lipon): först intravenöst dropp - 0,6-0,9 g per dag, efter två till tre veckor tas tabletter - 0,2 g tre gånger om dagen. Biverkningar kan inkludera uppkomsten av urtikaria, yrsel, ökad svettning, smärta i bukhålan och tarmdysfunktion.

För neuropati i samband med diabetes förskrivs karbamazepin (Carbalex, Finlepsin). Och alla patienter behöver ta vitamin C, B1, B6, B12.

Fysioterapeutisk behandling av neuropatier är mycket effektiv, därför föreskrivs nödvändigtvis sessioner med fysioterapiprocedurer med ultrafonofores (med novokain och GCS) och elektrofores (med Dibazol eller Proserin); UHF, pulserande växelström (darsonvalisering) och lågfrekvent magnetfält (magnetoterapi); konventionell terapeutisk massage och punktmassage (reflexterapi); elektrisk stimulering av muskler med nedsatt innervation; balneo- och peloidterapi.

Efter att det akuta smärtsyndromet har lindrats, ungefär en vecka efter armimmobilisering, ordineras alla patienter träningsterapi för mediannervsneuropati – för att stärka musklerna i axeln, underarmen, handen och fingrarna och öka deras flexions- och pronationsomfång.

Folkrättsmedel

Bland de medel som rekommenderas för folkbehandling av denna patologi erbjuds smärtlindrande kompresser med blålera, terpentin, en blandning av kamferalkohol med salt och ringblomsalkoholtinktur. Effektiviteten av sådan behandling, liksom örtbehandling (intag avkok av elecampan eller kardborrerötter), har inte utvärderats. Men det är säkert känt att det är användbart att ta nattljusolja, eftersom den innehåller mycket fettsyra, alfa-liponsyra.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgisk behandling

Om alla försök att bota kompressionsischemisk neuropati i mediannerven med konservativa metoder misslyckas, och motorisk-sensoriska störningar inte försvinner efter en till en och en halv månad, utförs kirurgisk behandling.

Dessutom, om neuropati uppstår efter en skada på grund av skärningspunkten mellan nervus medianus, utförs operationen för att återställa dess integritet, det vill säga suturering eller plastikkirurgi, tidigare - för att undvika ihållande begränsning av handens rörelseomfång (kontrakturer).

Vid karpaltunnelsyndrom utförs kirurgisk dekompression av mediannerven (skärning av karpalligamentet) eller dess frigöring (neurolys) med avlägsnande av komprimerande fibrös vävnad. Ingreppet kan utföras med öppen åtkomst eller endoskopiskt.

Kontraindikationer för kirurgi för karpaltunnelsyndrom är hög ålder, symtomduration längre än 10 månader, konstant parestesi och stenoserande tendovaginit i flexormuskeln.

Men suprakondylärt processsyndrom är endast föremål för kirurgisk behandling: i syfte att dekompression utförs en operation för att avlägsna denna bentillväxt.

Förebyggande

Det finns ingen specialutvecklad metod för att förebygga neuropatier.

Perifera nervsjukdomar, inklusive mediannervens neuropati, är i många fall oundvikliga. Vad är möjligt? Försök att inte skada dina lemmar, behandla ledinflammationer i tid, ta B-vitaminer och undvik att gå upp i vikt…

Och om ditt arbete innebär långvarig belastning på armbågs- eller handledslederna, behöver du ta korta pauser och utföra enkla men effektiva övningar för händernas leder: de beskrivs i detalj (med illustrationer) i materialet - Karpaltunnelsyndrom

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognos

Sannolikheten för fullständig återhämtning och återställande av rörelse och känslighet i de övre extremiteterna, det vill säga prognosen för mediannervens neuropati, beror på många faktorer, främst på orsaken till nervens dysfunktion och graden av skada på dess stam och mantlar.

[ 40 ], [ 41 ]