Magsår

Ett magsår är en peptisk defekt i mag-tarmslemhinnan, vanligtvis i magsäcken (magsår) eller den första delen av tolvfingertarmen (duodenalsår), som penetrerar muskellagret. Nästan alla sår orsakas av Helicobacter-infektion eller av användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Symtom på ett magsår inkluderar vanligtvis en brännande smärta i den epigastriska regionen, som ofta minskar efter att ha ätit. Diagnosen "magsår" ställs genom endoskopi och testning för Helicobacter pylori. Behandling av magsår syftar till att undertrycka surhetsgraden, förstöra H. pylori (om infektionen verifieras) och eliminera användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

Storleken på ett sår kan variera från några millimeter till flera centimeter. Ett sår skiljer sig från en erosion genom hur djupt lesionen är; erosionerna är mer ytliga och påverkar inte muskellagret. Ett sår kan utvecklas i alla åldrar, inklusive spädbarnsåldern och barndomen, men är vanligast hos medelålders individer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar magsår?

Helicobacter pylori och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel förstör det normala skyddande lagret i slemhinnan och försämrar dess regenerering, vilket gör slemhinnan mer mottaglig för syra. Helicobacter pylori-infektion förekommer hos 80–90 % av patienter med duodenalsår och hos 70–90 % av patienter med magsår. Vid utrotning av Helicobacter pylori upplever endast 10–20 % av patienterna återfall av magsår, jämfört med 70 % återfall av sår hos patienter som behandlas med enbart syrahämmande läkemedel.

Rökning är en riskfaktor för utveckling av sår och deras komplikationer. Dessutom försämrar rökning sårets läkningsprocess och ökar risken för återfall. Risken för återfall av sår korrelerar med antalet cigaretter som röks per dag. Även om alkohol är ett starkt stimulerande medel för magsekretion har inget definitivt samband fastställts mellan måttliga mängder alkohol och utveckling eller fördröjning av sårläkning. Mycket få patienter har hypersekretion av gastrin (Zollinger-Ellisons syndrom).

En familjehistoria förekommer hos 50–60 % av barn med duodenalsår.

Symtom på magsår

Symtomen på magsår beror på sårets lokalisation och patienternas ålder; många patienter, särskilt äldre, har inga eller milda symtom. Smärta är det vanligaste symtomet, vanligtvis lokaliserat i den epigastriska regionen och lindras av mat eller antacida. Smärtan beskrivs som brännande och olidlig, och ibland med en hungerkänsla. Sårets förlopp är vanligtvis kroniskt och återkommande. Endast ungefär hälften av patienterna upplever de karakteristiska systemiska symtomen.

Symtomen på magsår är ofta oförenliga med resultaten (t.ex. gör att ätande ibland smärtan förvärras snarare än förbättras). Detta gäller särskilt för pylorussår, som ofta är förknippade med symtom på stenos (t.ex. uppblåsthet, illamående, kräkningar) orsakade av svullnad och ärrbildning.

Duodenalsår orsakar vanligtvis ihållande magsmärtor. Magsmärtor saknas på morgonen vid uppvaknande, men uppträder mitt på förmiddagen, försvinner efter måltid, men återkommer igen efter 2-3 timmar. Smärta som uppträder på natten är mycket karakteristisk för duodenalsår. Hos nyfödda kan perforation och blödning vara den första manifestationen av duodenalsår. Blödning kan också vara den första manifestationen av sår i senare spädbarnsåldern och tidig barndom, även om frekventa kräkningar och buksmärtor kan vara ledtrådar till diagnosen.

Komplikationer av magsår

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blödning

Måttlig till svår blödning är den vanligaste komplikationen vid magsår. Symtom på gastrointestinal blödning inkluderar hematemes (kräkningar av färskt blod eller blod av typen "kaffemalet", blodig eller tjäraktig avföring (melena), svaghet, ortostatisk kollaps, synkope, törst och svettningar orsakade av blodförlust.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penetration (begränsad perforering)

Ett magsår kan penetrera magsäckens vägg. Om den adhesiva processen förhindrar att innehållet kommer in i bukhålan, sker ingen fri penetration och en begränsad perforation utvecklas. Såret kan dock växa in i tolvfingertarmen och penetrera in i ett angränsande begränsat utrymme (mindre hålrum) eller ett annat organ (t.ex. bukspottkörteln, levern). Smärtan kan vara intensiv, konstant, stråla ut till andra delar av kroppen än buken (vanligtvis ryggen vid penetration av ett duodenalsår i bukspottkörteln) och förändras vid en förändring av kroppsställning. Datortomografi eller magnetresonanstomografi av buken är vanligtvis nödvändig för att bekräfta diagnosen. Om konservativ behandling är ineffektiv är kirurgisk behandling indicerad.

Fri perforering

Ett magsår som perforerar in i den fria bukhålan är vanligtvis beläget på tolvfingertarmens främre vägg eller, mer sällan, i magsäcken. Patienten utvecklar ett symtomkomplex av akut buk. Det finns plötslig, svår, ihållande smärta i epigastriumregionen, som snabbt sprider sig i hela buken, ofta blir mest uttalad i högra nedre kvadranten och ibland strålar ut till en eller båda axlarna. Patienten ligger vanligtvis orörlig, eftersom även djup andning ökar smärtan. Palpation av buken är smärtsam, peritoneala tecken är tydliga, bukväggsmusklerna är spända (tvättbräda), tarmperistaltiken är minskad eller frånvarande. Chock kan utvecklas, vilket manifesteras av en ökning av pulsfrekvensen, en minskning av blodtryck och urinproduktion. Symtomen kan vara mindre uttalade hos äldre eller döende patienter, såväl som hos individer som tar glukokortikoider eller immunsuppressiva medel.

Diagnosen bekräftas radiologiskt genom att detektera fri luft under diafragman eller i den fria bukhålan. Lungröntgen och bukrantomografi i vertikal kroppsställning är att föredra. Den mest informativa är lateral lungröntgen. Vid allvarligt patienttillstånd och omöjlighet att utföra röntgenbilder i vertikalt läge, indikeras en lateral bukutredning i ryggläge. Avsaknad av fri gas utesluter inte diagnosen.

Akut kirurgiskt ingrepp krävs. Ju längre förseningen med operationen är, desto ogynnsammare prognos. Om kirurgisk behandling är kontraindicerad är kontinuerlig nasogastrisk aspiration och bredspektrumantibiotika alternativ.

Stenos av magsäckens utlopp

Stenos kan orsakas av ärrbildning. Spasmer och inflammation i sårområdet kan orsaka evakueringsproblem, men de svarar på konservativ behandling. Symtom inkluderar återkommande rikliga kräkningar, som huvudsakligen uppstår i slutet av dagen och ofta 6 timmar efter den sista måltiden. Aptitlöshet med ihållande uppblåsthet eller en känsla av fullhet efter måltider tyder på magsäcksstenos. Långvariga kräkningar kan orsaka viktminskning, uttorkning och alkalos.

Om patientens anamnes tyder på stenos kan fysisk undersökning, ventrikelaspiration eller röntgenundersökning avslöja tecken på ventrikelretention. Ett stänkande ljud som hörs mer än 6 timmar efter en måltid eller aspiration av mer än 200 ml vätska eller matrester från föregående måltid tyder på ventrikelretention. Om ventrikelaspiration tyder på retention bör ventrikeltömning och gastrisk endoskopi eller fluoroskopi utföras för att fastställa platsen för lesionen, orsaken och omfattningen av stenosen.

Ödem eller spasm på grund av pylorusår kräver magsäcksdekompression genom nasogastrisk aspiration och syrahämmande medel (t.ex. intravenösa H2- _blockerare ). Dehydrering och elektrolytobalans på grund av långvarig kräkning eller långvarig nasogastrisk aspiration kräver snabb diagnos och korrigering. Prokinetiska medel är inte indicerade. Evakueringsdysfunktion försvinner vanligtvis inom 2 till 5 dagar efter behandling. Långvarig obstruktion kan bero på ärrbildning i magsår och åtgärdas genom endoskopisk ballongvidgning av pyloruskanalen. Kirurgisk behandling för att avlägsna obstruktionen är indicerad i utvalda fall.

Återfall av magsår

Faktorer som orsakar återkommande sår inkluderar misslyckad behandling mot Helicobacter pylori, användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och rökning. Mindre vanligt kan gastrinom (Zollinger-Ellisons syndrom) vara orsaken. Den årliga återkommande förekomsten av magsår och tolvfingertarmsår är mindre än 10 % om Helicobacter pylori är helt utrotad, men mer än 60 % om infektionen kvarstår. Därför bör en patient med återkommande sjukdom testas för H. pylori och, om infektionen bekräftas, genomgå en ny behandlingskur.

Även om långtidsbehandling med H2- _blockerare, protonpumpshämmare eller misoprostol minskar risken för återfall, rekommenderas inte deras rutinmässiga användning för detta ändamål. Patienter som behöver icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel för magsår är dock kandidater för långtidsbehandling, liksom patienter med ett stort sår eller tidigare perforation eller blödning.

Magcancer

Patienter med Helicobacter pylori-associerade sår har en 3–6 gånger högre risk för malignitet i framtiden. Det finns ingen ökad risk för malignitet vid sår av annan etiologi.

Diagnos av magsår

Diagnosen magsår kan ställas genom noggrann anamnestagning och bekräftas med endoskopi. Empirisk behandling förskrivs ofta utan en definitiv diagnos. Endoskopi med biopsi eller cytologi kan dock skilja mag- och esofaguslesioner mellan enkla sår och magsårscancer. Magcancer kan uppvisa liknande symtom och bör uteslutas, särskilt hos patienter över 45 år med viktminskning eller svåra, svårbehandlade magsårssymtom. Malignitet av duodenalsår är sällsynt, så biopsi av lesioner i detta område är vanligtvis onödig. Endoskopi kan också användas för att definitivt diagnostisera H.pylori-infektion, vilket bör undersökas om ett sår upptäcks.

Vid multipla sår eller sårutveckling på en atypisk plats (t.ex. postbulbär region), såväl som vid behandlingssvikt, viktminskning eller svår diarré, bör malign gastrinsekretion och Zollinger-Ellisons syndrom beaktas. Serumgastrinnivåer bör bestämmas hos dessa patienter.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling av magsår

Behandling av magsår och tolvfingertarmsår inkluderar, om det upptäcks, utrotning av Helicobacter pylori och minskning av magsyran. Vid duodenalsår är det särskilt viktigt att undertrycka nattlig magsekretion.

Metoder för att minska surhetsgraden inkluderar många läkemedel, varav de flesta är ganska effektiva, men skiljer sig åt i kostnad, behandlingstid och doseringsvänlighet. Dessutom kan läkemedel med skyddande egenskaper för slemhinnan (t.ex. sukralfat) och kirurgiska ingrepp som minskar syraproduktionen användas.

Tilläggsbehandling för magsår

Rökning bör undvikas och alkoholkonsumtion bör antingen avbrytas eller begränsas i utspädd form. Det finns inga underbyggda bevis för att dieter hjälper sår att läka snabbare eller förhindra återfall. Av denna anledning rekommenderar många läkare att endast utesluta livsmedel som orsakar obehag.

[ 21 ], [ 22 ]

Kirurgisk behandling av magsår

Med införandet av läkemedelsbehandling har antalet patienter som behöver kirurgisk behandling av magsår minskat dramatiskt. Indikationer för kirurgisk behandling inkluderar perforation, stenos, riklig eller återkommande blödning och ihållande symtom som inte svarar på läkemedelsbehandling.

Kirurgisk behandling av magsår syftar till att minska magsekretionen, ofta i kombination med magdränageoperationer. Den rekommenderade operationen för duodenalsår är högselektiv (proximal) eller parietalcellsvagotomi (operationen innebär denervering av magsäcken samtidigt som antrumets innervation bevaras, vilket eliminerar behovet av dränagekirurgi). Denna procedur har en mycket låg dödlighet och eliminerar komplikationerna i samband med resektion och traditionell vagotomi. Andra kirurgiska metoder som minskar syraproduktionen inkluderar antrektomi, hemigastrektomi, partiell gastrektomi och subtotal gastrektomi (dvs. resektion av 30-90% av den distala magsäcken). De kombineras vanligtvis med trunkal vagotomi. Resektionsmetoder eller interventioner för stenos inkluderar magdränageoperationer genom gastroduodenostomi (Billroth I) eller gastrojejunostomi (Billroth II).

Utvecklingen och arten av besvär efter kirurgisk behandling av magsår beror på typen av operation. Efter resektioner utvecklar 30 % av patienterna svåra symtom, inklusive viktminskning, matsmältningsbesvär, anemi, dumpningssyndrom, reaktiv hypoglykemi, illamående och kräkningar, passageproblem och såråterfall.

Viktminskning är typiskt för subtotal gastrektomi; patienten begränsar sitt matintag på grund av känslan av snabb mättnad (på grund av den lilla magsäcken), risken att utveckla dumpningssyndrom och andra postprandiala syndrom. På grund av den lilla magsäcken kan en känsla av utspändhet eller obehag uppstå även vid intag av små mängder mat; patienter tvingas äta mindre, men oftare.

Matsmältningsbesvär och steatorré orsakade av pankreatikobiliär bypass, särskilt vid Billroth II-anastomos, kan bidra till viktminskning.

Anemi är vanligt (vanligtvis på grund av järnbrist, men ibland på grund av vitamin B12- _brist orsakad av förlust av intrinsic factor eller utveckling av bakteriell infektion) vid Billroth II-operationer; osteomalaci kan också utvecklas. Dessutom rekommenderas intramuskulära injektioner av vitamin B för alla patienter efter total gastrektomi, men kan också ges till patienter efter subtotal gastrektomi om vitamin B12 brist misstänks.

Dumpingsyndrom utvecklas efter magkirurgi, särskilt efter resektion. Svaghet, yrsel, svettningar, illamående, kräkningar och hjärtklappning uppstår kort efter måltider, särskilt efter hyperosmolär föda. Detta fenomen kallas tidig dumpning, vars orsak fortfarande är oklar, men är troligtvis relaterad till ett autonomt svar, intravaskulär volymminskning och frisättning av vasoaktiva peptider från tunntarmen. En volymreducerande, mer frekvent och kolhydratbegränsad kost är vanligtvis effektiv.

Reaktiv hypoglykemi eller sent dumpningssyndrom (en annan form av syndromet) utvecklas på grund av snabb utsöndring av kolhydrater från magsäcken. En snabb ökning av blodsockernivåerna stimulerar frisättningen av stora mängder insulin, vilket leder till symtomatisk hypoglykemi flera timmar efter måltid. En proteinrik, kolhydratfattig kost och tillräckligt kaloriintag (täta måltider, men i små doser) rekommenderas.

Passagestörningar (inklusive gastrostas och bezoarbildning) kan uppstå sekundärt med minskad gastrisk motilitet i fas III, vilket förändras efter antrektomi och vagotomi. Diarré är särskilt karakteristiskt för vagotomi, även utan resektion (pyloroplastik).

Såråterfall förekommer hos 5–12 % efter högselektiv vagotomi och hos 2–5 % efter resektionsoperationer. Såråterfall diagnostiseras med endoskopi och kräver behandling med protonpumpshämmare eller H2- _blockerare. Vid såråterfall är det nödvändigt att utvärdera vagotomiens fullständighet genom att studera magsekretion, antibakteriell behandling om Helicobacter pylori detekteras och serumgastrinnivån studeras om Zollinger-Ellisons syndrom misstänks.

Läkemedelsbehandling för hög surhetsgrad

Syrahämmande läkemedel används vid magsår, gastroesofageal refluxsjukdom och olika former av gastrit. Vissa läkemedel används i behandlingar för H. pylori-infektion. Läkemedel inkluderar protonpumpshämmare, H2- _blockerare, antacida och prostaglandiner.

Protonpumpshämmare

Läkemedlen är kraftfulla hämmare av H2, K-ATPas. Detta enzym, som är beläget i det apikala sekretoriska membranet i parietalcellerna, spelar en nyckelroll i utsöndringen av H (protoner). Dessa läkemedel kan helt blockera syraproduktionen och har lång verkningstid. De främjar sårläkning och är också viktiga komponenter i läkemedelskomplexet för utrotning av H. pylori. Protonpumpshämmare är ett gynnsamt alternativ till H2- _blockerare i de flesta kliniska situationer på grund av deras snabba verkan och effektivitet.

Protonpumpshämmare för oral användning inkluderar endast omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol och pantoprazol. Omeprazol finns tillgängligt i Ryssland som pulver för injektion. För okomplicerade duodenalsår används omeprazol 20 mg oralt en gång dagligen eller lansoprazol 30 mg oralt en gång dagligen i 4 veckor. Komplicerade duodenalsår (dvs. multipla sår, blödande sår, sår större än 1,5 cm eller sår med ett allvarligt kliniskt förlopp) svarar bättre på högre doser av läkemedel (omeprazol 40 mg en gång dagligen, lansoprazol 60 mg en gång dagligen eller 30 mg två gånger dagligen). Magsår kräver behandling i 6–8 veckor. Gastrit och GERD kräver behandling i 8–12 veckor; GERD kräver dessutom långvarig underhållsbehandling.

Långtidsbehandling med protonpumpshämmare orsakar en ökning av gastrinnivåerna, vilket leder till hyperplasi av enterokromaffinliknande celler. Det finns dock inga data om utveckling av dysplasi eller malignitet hos patienter som får denna behandling. Vissa patienter kan utveckla vitamin B12-malabsorption.

H2-blockerare

Dessa läkemedel (cimetidin, ranitidin, famotidin för oral och intravenös användning och nizatidin för oral användning) har kompetitiv hämning av H2 histaminreceptorer och hämmar därmed gastrinstimulerad syrasekretion, vilket proportionellt minskar volymen av magsaft. Sekretionen av histaminstimulerat pepsin minskar.

H2-blockerare absorberas väl i mag-tarmkanalen och deras verkan börjar 30–60 minuter efter måltid, och aktivitetstoppen är 1–2 timmar. Intravenös administrering av läkemedel främjar en snabbare insättande effekt. Läkemedlens verkningstid är proportionell mot dosen och tidsintervallen mellan doserna är från 6 till 20 timmar. Doserna bör vara lägre hos äldre patienter.

Vid duodenalsår kan cimetidin 800 mg, ranitidin 300 mg, famotidin 40 mg eller nizatidin 300 mg oralt tas en gång dagligen i 6 till 8 veckor vid sänggåendet eller efter middagen. Vid magsår kan samma behandling ges men förlängas till 8 till 12 veckor så att nattlig syrasekretion är mindre viktig och morgonadministrering kan vara lika eller mer effektiv. Barn över 40 kg kan ges vuxendoser. Under denna vikt är den orala dosen ranitidin 2 mg/kg var 12:e timme och cimetidin 10 mg/kg var 12:e timme. Vid GERD används H2-blockerare främst för smärtlindring. Effektiv behandling av gastrit uppnås genom oral administrering av famotidin eller ranitidin två gånger dagligen i 8–12 veckor.

Cimetidin har en liten antiandrogen effekt, vilket orsakar reversibel gynekomasti och, i sällsynta fall, erektil dysfunktion vid långvarig användning. Förändringar i mental status, diarré, utslag, läkemedelsfeber, muskelvärk, trombocytopeni, sinusbradykardi och hypotoni kan förekomma hos färre än 1 % av patienterna som får intravenösa H2-blockerare, vanligare hos äldre patienter.

Cimetidin och, i mindre utsträckning, andra H2- _blockerare interagerar med det mikrosomala P450-enzymsystemet och kan fördröja metabolismen av andra läkemedel som elimineras via detta system (t.ex. fenytoin, warfarin, teofyllin, diazepam, lidokain).

Antacida

Dessa ämnen neutraliserar magsyra och minskar aktiviteten hos pepsin (som minskar när pH-värdet i maginnehållet ökar över 4,0). Dessutom absorberar vissa antacida pepsin. Antacida kan störa absorptionen av andra läkemedel (t.ex. tetracyklin, digoxin, järn).

Antacida minskar symtom, främjar sårläkning och minskar risken för återfall. De är relativt billiga men måste användas upp till 5–7 gånger dagligen. Den optimala antacidabehandlingen för sårläkning är 15–30 ml vätska eller 2–4 tabletter 1 och 3 timmar efter varje måltid och vid sänggåendet. Den totala dagliga dosen av antacida bör ge 200–400 mEq neutraliserande kapacitet. Antacida har dock ersatts av syrahämmande läkemedel vid behandling av magsår och används därför endast för kortvarig symtomatisk behandling.

Generellt sett finns det två typer av antacida: absorberbara och icke-absorberbara. Absorberbara antacida (t.ex. natriumbikarbonat, kalciumkarbonat) ger snabb och fullständig neutralisering, men kan orsaka alkalos och bör endast användas under korta perioder (1 eller 2 dagar). Icke-absorberbara antacida (t.ex. aluminium- eller magnesiumhydroxid) orsakar färre systemiska biverkningar och är att föredra.

Aluminiumhydroxid är ett relativt säkert medel och används ofta som ett antacida. Vid kronisk användning utvecklas fosfatbrist ibland som ett resultat av aluminiumfosfatbindning i mag-tarmkanalen. Risken för fosfatbrist är ökad hos alkoholister, hos undernärda patienter och hos patienter med njursjukdom (inklusive patienter i hemodialys). Aluminiumhydroxid orsakar förstoppning.

Magnesiumhydroxid är ett mer effektivt antacida än aluminium, men kan orsaka diarré. För att minska diarré innehåller många antacida en kombination av magnesium- och aluminiumantacida. Eftersom små mängder magnesium absorberas bör magnesiumpreparat användas med försiktighet hos patienter med njursjukdom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prostaglandiner

Vissa prostaglandiner (särskilt misoprostol) hämmar syrasekretion och förstärker slemhinneförsvaret. Syntetiska prostaglandinderivat används främst för att minska risken för slemhinneskador från icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Hos patienter med hög risk för icke-steroida läkemedelsinducerade sår (dvs. äldre patienter, patienter med magsår eller komplikationer av sår i anamnesen, patienter med glukokortikoidinducerade sår) är misoprostol 200 mg oralt 4 gånger dagligen i samband med måltider indicerat tillsammans med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Vanliga biverkningar av misoprostol är tarmkramper och diarré, vilket förekommer hos 30 % av patienterna. Misoprostol är ett potent abortmedel och dess användning är absolut kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel.

Sukralfat

Detta läkemedel är ett sackaros-aluminiumkomplex som dissocierar i magsäckens sura miljö och bildar en fysisk barriär över hela det inflammerade området, vilket skyddar det från effekterna av syra, pepsin och gallsalter. Läkemedlet hämmar också pepsin-substratinteraktioner, stimulerar prostaglandinproduktion i slemhinnan och binder gallsalter. Det har ingen effekt på syraproduktion eller gastrinsekretion. Sukralfat kan påverka trofismen hos den såriga slemhinnan, möjligen genom att binda tillväxtfaktorer och koncentrera dem i sårområdet. Systemisk absorption av sukralfat är försumbar. Förstoppning förekommer hos 3–5 % av patienterna. Sukralfat kan binda till andra läkemedel och störa deras absorption.