Leukemi hos barn

Leukemi hos barn är ett vanligt namn för maligna tumörer som härrör från de hematopoetiska cellerna, vilket utgör cirka 1/3 av all onkologisk sjuklighet hos barn. Onkologisk sjuklighet (leukemi, lymfom och fasta tumörer) i Ukraina är cirka 15 fall per år per 10 000 barn och ungdomar, vilket i absoluta siffror är mer än 15 000 barn som nyligen smittade per år. 

Förekomsten av leukemi i olika regioner varierar från 4 till 5 per 100 000 barn under 15 år med en topp vid 3,5-4 års ålder. Samtidigt var 75% av patienterna - barn med akut lymfoblastisk (ALL); 15-20% - med akut icke-lymfoblastisk leukemi (ONL); 1-3% - med kronisk myeloid leukemi (CML); resten - med icke-identifierbara varianter av akut leukemi (AL).

Akut leukemi - heterogen grupp av neoplastiska sjukdomar i blodsystemet (Leukemia), vid vilken de primära tumörceller i benmärgen, med hematopoetiskt ursprung, med undertryckande av normal hemopoies och infiltration av olika vävnader och organ, tumörceller.

Den första beskrivningen av en patient med leukemi gjorde en fransk läkare, Alfred Velpeau, som år 1827 behandlade en 63-årig florist med allvarlig svaghet, feber, hepatosplenomegali och stenar i urinvägarna. Velpo noterade likheten hos denna patients blod till flytande havremjöl och föreslog att sjukdomen är associerad med vissa "vita blodkroppar". Begreppet "leukemi" (översatt från grekiska som "belokorie") infördes i vetenskaplig användning 1856 av den tyska patologen Rudolf Virchow. Som Virchow inte förklara orsaken till den kraftiga ökningen av antalet vita blodkroppar (leukocyter), enkelt uttryckt han UWI-teter medföra bilden i det perifera blodet. En gång i 1920 erhölls en del data om patogenesen av sjukdomen, de sovjetiska vetenskapsmän (Ellerman, Kassirsky) för att beskriva sjukdomen erbjuds nya villkor - "leukemi" och "hematologiska maligniteter", som enligt deras uppfattning, mer i linje med essensen av sjukdomen, eftersom Sjukdomen finns inte hos alla patienter, och sjukdomen i sig är inte associerad med blod, utan med benmärgen. På andra europeiska språk, hittills, bevaras den traditionella virkhiska termen "leukemi".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi av leukemi hos barn

Frekvensen av förekomst av akut leukemi i barndomen är 2-5 fall per 100 LLC av barnpopulation per år. I detta fall förekommer akut lymfoblastisk leukemi (ALL) i 75-85% fall av leukemi hos barn, vilket gör den till den vanligaste onkologiska sjukdomen i barndomen. Med högsta frekvens finns ALL i barn i åldern 2 till 5 år. Flera pojkar är mer benägna att bli sjuka jämfört med tjejer (1,3: 1).

Akut icke-lymfoblastisk leukemi (ONLL) förekommer med en frekvens på 0,6-0,8 fall per 100 000 barn och utgör 18-20% av alla leukemier hos barn. Hos vuxna är ONLL den vanligaste formen av leukemi och står för 70% av fallen. Medelåldern för de sjuka är 60 år. Hos barn är ONLL vanligare under de första åren av livet, oftare hos pojkar.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Orsakerna till leukemi hos barn

Det är känt att akut leukemi är en "klonal" sjukdom. Mutationen som förekommer i den hematopoetiska cellen leder till ett misslyckande av dess differentiering vid scenen av de mest omogna formerna (så kallade blaster) med deras ytterligare proliferation. I detta fall bildas en malign tumör som ersätter benmärgen och förhindrar normal blodbildning. Tumörceller (blaster) kommer från benmärgen in i blodomloppet och med dess nuvarande spridning i hela kroppen, vilket orsakar leukemiinfiltrering av olika vävnader och organ. Penetration av blaster genom blod-hjärnbarriären med efterföljande infiltrering av blastceller i membran och hjärnämne kallas neuroleukemi.

Alla tumörceller har förenade biokemiska, morfologiska, immunologiska tecken, som visar sitt vanliga ursprung från en muterad cell. Huvudfrågan är vilka orsakerna till denna somatiska mutation, liksom oförmågan hos kroppens försvarssystem att motstå tumörprocessen.

I de flesta fall är det omöjligt att hitta någon orsakande faktor i sjukdomen i enskilda patienter. Vi kan bara säga att det finns flera riskfaktorer. Det är känt att förekomsten av ALL hos barn har ökat dramatiskt i Japan efter bombningen av Hiroshima och Nagasaki. Men för närvarande inget bevis på effekten av små doser av strålning (såsom röntgenstrålar) på utvecklingen av akut leukemi. Användningen av strålbehandling, kemoterapi, särskilt läkemedel såsom etoposid, teniposid, cyklofosfamid (cyklofosfamid), prokarbazin hydroklorid (prokarbazin), för behandling av en cancer hos vissa patienter leder genom 2-9 år för utveckling av akut leukemi (mest ONLL ), som har speciella egenskaper. Detta faktum får fördela sekundär ONLL ett separat alternativ för akut leukemi i modern klassificering.

B-cell ALL är associerad med en infektion orsakad av Epstein-Barr-viruset. Rollen av andra virus, i synnerhet retrovirus som orsakar leukemi hos försöksdjur, och som är ansvariga för utvecklingen av vuxen T-leukemi, har inte bevisats vid uppkomsten av akut leukemi hos barn.

Ofta förekommer akut leukemi hos personer som lider av vissa genetiska sjukdomar. Detta är i första hand sjukdomar i DNA-reparation, såsom Fanconis anemi, Bloom syndrom, Nijmegen syndrom och andra. När primär immunbrist (ataxi-telangiektasi Louis Barr, X-bunden agammaglobulinemi, allvarlig kombinerad immunbrist, och andra.) Lider primärt tumörimmunitet, som leder till utveckling av maligna neoplasmer. Oftast i genomsnitt i befolkningen förekommer akut leukemi hos barn med andra genetiska sjukdomar, såsom Downs sjukdom.

Vad orsakar leukemi hos ett barn?

Symptom på leukemi hos barn

Kliniska symptom på akut leukemi hos barn har mycket varierande och består av symtom som orsakas av en tumör i benmärgen substitution (och upphörande på grund av att denna normala hematopoies) och infiltrering av blaster symptom (tumörceller) organ och vävnader. Vid bedömning av patientens kliniska status särskiljs följande syndrom.

Anemic syndrom: allmän svaghet, trötthet, blek hud, systoliskt blåsljud i spetsen av hjärtat som en konsekvens av anemi associerad med otillräcklig utbildning i benmärgs erytrocyter. Detta leder till utvecklingen av hemisk hypoxi.

Hemorragisk syndrom, som fortskrider genom en blodcirkulations- (petechial-spotted) blödningstyp. Dess manifestationer varierar i svårighetsgrad från små petekier och ekkymos av hud och slemhinnor till stora blåmärken, kraftiga blödningar från slemhinnor (näsa, gastrointestinal, njure, livmoder). Huvudegenskaperna hos blödningar - lesionens asymmetri, anslutningen till skadan på plats och tidpunkt för förekomsten. Orsaken till blödning i leukemi - trombocytopeni associerad med försvinnande eller otillräcklig suppression av megakaryocyter och produktion av trombocyter i benmärgen, som är fullt substituerad med tumörceller.

Hyperplastisk syndrom: förstoring av levern och mjälten (hepatosplenomegali), lymfkörtlar (lymfadenopati), uppkomsten av leukemi infiltrat i huden (leykemidy) i olika vävnader och organ (chloroma eller - mer modern term - myeloid sarkom). Smärta i benen - ett vanligt symtom i samband med infiltration blasta- E märg, benhinnan utvidgning och benskörhet. De förstorade lymfkörtlarna är vanligen smärtfria, täta, "kalla", inte lödda till omgivande vävnader. Vid palpation levern och mjälten bestämdes stenig kant densiteten kan vara smärta på grund av sträckning av kapselkroppen.

Frekventa infektionssjukdomar uppstår på grund av nedsatt produktion av benmärgsleukocyter. Samtidigt blir ett barn sjuk utan allvarliga bakteriella, svamp- eller virusinfektioner, synliga för hans nära släktingar. Karakteristisk för flera infektiösa foci i orelaterade områden (till exempel lunginflammation och panaritium, otit och furunkulos).

Tumörförgiftning: omotiverad kroppstemperatur stiger utan synliga infektionsfett, aptitförlust, viktminskning, asteni i centrala nervsystemet.

Neurologiska symptom på leukemi hos barn kan indikera spridningen av leukemiprocessen i centrala nervsystemet (neuroleukemi). Den kliniska bilden i detta fall beror på lokaliseringen av processen, ofta kan lesionen generellt vara asymptomatisk. De mest karakteristiska kliniska tecknen: huvudvärk, yrsel, ökad aptit med viktökning. Det kan finnas smärta i lemmarnas muskler, kramper, kräkningar, styv nacke, symtom på Kerning och Brudzinsky, fokal symptomatologi.

Tillsammans med de beskrivna tecknen, som är karakteristiska för alla typer av akut leukemi i allmänhet, har dess olika varianter sina egna kliniska egenskaper, vilka emellertid inte strider mot de allmänna tecknen på sjukdomen.

För olika varianter av ALL, liksom för M4 och M5 varianter av ONL, är generaliserad lymfadenopati vanligare. Vid uppstår T-ALL ofta linjär lesion mediastinum lymfoida organ (tymus och lymfknutor), en komplikation som - obstruktiv luftvägssjukdom, kompartmentsyndrom övre vena cava (överkroppen ödem). För mogen B-linjär ALL kännetecknas av snabb tillväxt av tumörmassan, med hyperplastisk syndrom vanligtvis manifesterar en förhöjning i den lymfoida vävnaden i huvudet och halsen.

När M2-varianten av ONLL, klorider förefaller oftare än andra typer av leukemi. Med M4- och M5-varianter noteras ONLL oftare för gingivalhyperplasi. I akut promyelocytisk leukemi (leukemi t (15; 17) eller vid M3 FAB) uppstår tung hemorragisk syndrom förknippas främst med koagulopati och åtföljs därför av blödning gematomnym typ. Med manifestationer av syndromet av disseminerad intravaskulär koagulering kan manifestationen av sjukdomen också börja i M4-varianten av ONLL. M4-varianten kännetecknas av en frekventare närvaro av en initial lesion av centrala nervsystemet - neuroleukemi. För erytroblast leukemi präglas den kliniska bilden av artralgi, serositer, hemolytisk anemi. För megacaryoblastic alternativ ONLL kännetecknas av myelofibros och osteoskleros, vilket kraftigt försvårar nål biopsi av benmärgen, vilket gör det problematiskt tolkning av morfologiska studier punktat.

Symptom på leukemi hos barn

Klassificering av leukemi

Redan 1889 Ebstein föreslog polymorfism leukemi och föreslog att dela in dem i akuta och kroniska och Nageli 1900 - på lymfoid och myeloid. Med fördjupning av kunskap om vilken typ av sjukdom, framväxten av nya metoder för undersökning av patienter, att jämföra behandlingsresultat, till synes liknande arter innan samma former av leukemi, blir allt tydligare hur stort och varierat grupp av sjukdomar som gömmer sig under namnet "leukemi."

Hittills har den fransk-amerikanska-brittiska klassificeringen (FAB), som föreslagits så långt tillbaka som 1976, allmänt accepterad i världen. Det möjliggör uppdelning av akut leukemi genom de morfologiska egenskaperna hos tumörceller. Isolera akut lymfoblastisk leukemi och akut icke-lymfoblastisk leukemi.

Akut lymfoblastisk leukemi (ALL).

• L1 - ALL med morfologin hos små lymfoblaster.
• L2 - ALL med morfologin hos stora polymorfa lymfoblaster.
• L3 - allt med morfologi stora polymorfa lymfoblaster med vakuoler.

Akut icke-lymfoblastisk leukemi (ONLL).

• M0 - odifferentierad leukemi.
• Ml - myeloblastisk leukemi utan mognad.
• M2 - myeloblastisk leukemi med mognad.
• M3 - promyelocytisk leukemi.
• M4 - myelomonocytisk leukemi och myelomonocytisk leukemi med eosinofili (M4o).
• M5 är monoblastisk leukemi (M5a) och monocytisk leukemi (M5b).
• Mb - erytromyelos.
• M7 - megakaryoblastisk leukemi.

Tyvärr visade det sig att de morfologiska tecknen på tumörceller ger oss långt ifrån fullständig information om sorterna, den förväntade prognosen, inte alltid tillåter oss att orientera oss om valet av terapeutisk taktik för en viss patient. Därför föreslog Världshälsoorganisationen (WHO) 2001 en ny klassificering av akut leukemi, som skulle sammanföra kliniker och morfologer. Akut icke-lymfoblastisk leukemi (ONLL).

ONLL med karakteristiska genetiska avvikelser:

• ENDL med translokationen av kromosom 8 till kromosom 21, vilket resulterar i bildningen av AMLl / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO-gen);
• ONLL med inversion eller translokation av kromosom 16 (inv 16 (p 13q22) eller t (16; 16) (p13; q22) CBFp / MYHll);
• ENDL med translokationen av kromosom 15 till kromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL med olika avvikelser från kromosom 11 (11 r23).
• Multi-line dysplasi:
• ENDL på bakgrund av en kurs av preleukemisk sjukdom (myelodysplastiskt syndrom eller myeloproliferativ sjukdom);
• ONLL utan bevisad preleukemisk sjukdom, men med en dysplasi av minst 50% av cellerna, vilket har tecken på flera linjer av myeloid differentiering.
• ENDL, som är associerad med terapi, är en sekundär ONLL. Denna typ utvecklas hos patienter som tidigare har fått kemoterapi för någon annan cancer.
• ONLL, som inte ingår i de föregående tre grupperna, klassificeras enligt de morfologiska kriterierna för RAV-klassificeringen, där 8 deltyper är tilldelade. I denna grupp anges separata varianter (extremt sällsynta) i barndomen:
  • akut basofil leukemi
  • akut panmyelos med myelofibros
  • mieloidunuyu sarkom.

Separat isolerade biphenotypic akut leukemi i vilket tumörcellerna bära de morfologiska, cytokemiska och immunologiska egenskaper hos myeloida och lymfoida härstamning, eller både B- och T-linjära egenskaper. Till samma grupp av akut leukemi ingår de så kallade bilinära varianterna, när tumören består av flera oberoende kloner av blastceller.

Akut lymfoblastisk leukemi (ALL) är uppdelad i varianter enligt de immunologiska egenskaperna hos lymfoblaster som svarar på funktionsstörningar vid olika stadier av differentiering i T- eller B-lymfocyter.

T-linjära versioner:

• pro-T;
• pre-T;
• mogen T.

B-linjära varianter:

• pro-B;
• pre-pre-B (eller generellt);
• pre-B;

F är en mogen B-cellvariant som har morfologin för b3-celler av FAB.

Dessutom isoleras ALL med karakteristiska genetiska abnormiteter.

• ALL med Philadelphia kromosom t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL med translokation t (4; 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL med translokation t (12; 21) TEL / AM L.

Klassificering av WHO gör det möjligt att mer exakt skilja mellan olika terapeutiska grupper, bestämma prognosen för sjukdomen. Utföringsformer ONLL med t (8; 21), t (15; 17), inv 16 och ungefär motsvarande morfologiska varianter av FAB (M2, M3, M4eo) kännetecknas av relativt gynnsam prognos efter kemoterapi. På samma gång, till de första alternativen ONLL llq23 MLL, sekundär ONLL, ONLL med flera härstamning dysplasi som kännetecknas av en extremt dålig prognos, trots pågående kemoterapi för avancerade protokoll.

Med ALLA noteras den minst gynnsamma prognosen i fall av ALL med Philadelphia-kromosomen och barnet ALL (t; 4; 11) som förekommer under det första levnadsåret. Dessutom är alla t (12; 21) och hyperdiploida varianter, i vilka antalet kromosomer ökar i tumörceller, relativt inte mottagliga för behandling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hur känner man igen leukemi hos barn?

Diagnosen är baserad på karaktäristiska kliniska, anamnestiska data och laboratoriestudier. När misstänkt akut leukemi måste göras fullt blod leukocytbindning räkning. De viktigaste egenskaperna för den totala blodtest för akut leukemi är också tecken på att normal hemopoies depression, - anemi, trombocytopeni, agranulocytos (minskning av hemoglobinnivåer, röda blodkroppar, blodplättar och neutrofiler). Vid räkning leukocyt leukemiska sårruptur karakteristisk - uppkomsten av tidiga ursprungsceller av granulocyter (blaster, myeloblaster, promyelocyter), frånvarande i normalt perifert blod, mogna segmenterade neutrofiler i frånvaro av senare prekursorer som kan vara vid leukemoid reaktion (hugg neutrofiler, metamyelocyter). Uppkomsten av blastceller i leukocytantal i närvaro av anemi, trombocytopeni, agranulocytos, gör diagnosen av akut leukemi uppenbart redan under den allmänna analys av blod är emellertid att bekräfta diagnosen och bestämmer alternativ av akut leukemi är nödvändiga för att genomföra en benmärgsbiopsi nål.

Benmärgsundersökningen utförs vanligtvis genom punkteringsbiopsi hos den främre eller bakre övre iliac ryggraden. Ibland utför punktera den övre tredjedelen av bröstbenet (sternala punktering) och barn de första veckorna i livet - en punktering av hälen eller skenbens knöl. I detta fall erhålls en flytande röd benmärg, som utsätts för morfologiska, cytokemiska, immunologiska och genetiska studier för att fastställa varianten av akut leukemi. Vid genomförandet av en biopsi bör principen om referensforskning alltid användas (utför liknande analyser i olika oberoende laboratorier).

Morfologisk (cytologisk) undersökning av benmärgen är en beräkning av antalet hematopoetiska celler (myelokaryocyter) enligt standardfärg. Myelogram är resultatet av denna beräkning, den visar andelen cellulära populationer av benmärg. Kriterium för diagnos av akut leukemi är mer än 30% av leukemi (blast) celler (WHO-kriteriet är mer än 20%). Morfologisk undersökning bestämmer också egenskaperna hos strukturen hos blastceller, vilka tillsammans med deras cytokemiska egenskaper utgör grunden för RAV-klassificeringen av leukemi.

Den cytokemiska studien baseras på identifieringen av olika linjer för differentiering av blastceller genom att uppskatta närvaron i dem av olika biokemiska markörer (främst enzymer). Den höga aktiviteten hos myeloperoxidas (MPO) är specifik för myeloid granulocytlinjen för differentiering. Lymfoblaster och megakaroblaster är alltid MP O-negativa. Monoblaster kan vara både MPS-positiva och negativa. Svaret på lipider med Sudan med svart är mindre specifikt, det är vanligtvis positivt i samma celler som MPO. I sällsynta fall noteras sudan-positiva lymfoblaster. Således innefattar MPS och Sudan-positiva varianter av leukemi M1, M2, M3 och M4-varianter enligt FAB. Markör och monocytisk differentiering av megakaryocytisk serien - icke-specifik esteras (alfa-naftilesteraza) inhiberbar natriumfluorid, dvs NE-NaF-positiva kan betraktas M4, M5 och M7 varianter av FAB. För differentialdiagnos mellan OLL och ONLL används glykogenfärgning (PAS-reaktion). Lymfoblasterna PAS-reaktionen uppträder i form av granuler, medan i celler av myeloid ursprung märke diffus cytoplasmisk färgning. Det finns andra cytokemiska test, men den här metoden låter dig bestämma inte alla typer av akut leukemi, vilket framhävs av WHO-klassificeringen. Dess huvudsakliga tillämpningsområde är myeloid leukemi. I varje fall, kan diagnos av olika utföringsformer av akut leukemi placeras endast på grundval av forskningsmetoder (morfologiska, cytokemiska, immunologiska, genetisk).

Immunologisk forskning är mycket viktigt, först och främst för att fastställa alla alternativ liksom för differentialdiagnos med alternativ ONLL. Metoden är baserad på bestämning av membranet och cytoplasmatiska markörer av leukemiceller av olika utvecklingslinjer och stadier av mognad med användning av märkta monoklonala antikroppar. Insamlingen av tumörcellmarkörer, som är specifika för denna teknik, som kallas immunofenotyp. Under de senaste åren, den mest använda för att utvärdera resultaten immunfenotyper notipirovaniya erhållits genom flödescytometri för att automatiskt beräkna märkta cellulära element, och därmed har en definitiv slutsats på dagen för benmärgs punktering. Att utvärdera immunofenotypen av blastceller enligt det internationella systemet av kluster av differentiering (CD) -antigener leukocyt. För diagnos av ALL är det viktigt att definiera de så kallade tidiga markörer närvarande på odifferentierade lymfoblaster (CD34, CD10), och antigener från B-cell (CD19, CD20, CD22) och T-cell (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) härstamningar. På grundval av immunofenotypen kan sätta en definitiv diagnos av ALL alternativ i enlighet med den moderna klassificeringen. När antigenerna som skall bestämmas ONLL blodstamceller (CD34), myeloblaster och monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erytroblaster (glykoforin A) och andra markörer som finns på celler av olika härstamningar i de olika stadierna av mognad.

Genetisk forskning söker vanligtvis efter de mest karakteristiska och ofta förekommande genetiska avvikelser som krävs för att fastställa en korrekt WHO-diagnos. För att göra detta, använd molekylärgenetisk forskning, som bygger på principen om polymeras kedjereaktion (PCR). Sök efter specifika mutationer (chimära gener). PCR gör det möjligt att diagnostisera inte bara olika utföringsformer av leukemi, men också för att utvärdera resultaten av behandling, den så kallade minimala kvarvarande sjukdom (MRD) i en situation där benmärgen blastcellpopulation lagras, inte särskiljas genom morfologiska studier. I vissa fall används en standard cytogenetisk studie (karyotypning), vilket gör det möjligt att utvärdera hela uppsättningen kromosomer. Det är oumbärligt för att diagnostisera förändringar i antalet kromosomer, såväl som för att hitta sällsynta aberrationer. Dessutom, med användning av fluorescerande in situ-hybridisering metod (FISH), vilket möjliggör hög noggrannhet detektion av chimära gener med användning av DNA-sondema, med användning av exempelvis, benmärg redo cytologiska preparat.

För att identifiera läsningen av centrala nervsystemet (neuroleukemi) är det också nödvändigt att studera cerebrospinalvätskan; för detta görs en ländryggspunktur. Bestäm nivån av protein, glukos, genomföra cytologisk undersökning av sedimentet (cytos). Diagnostisk är detektering av 5 blastceller och mer i en mikroliter. Om det finns en karakteristisk neurologisk symptomatologi och inget diagnostiskt antal tumörceller i cerebrospinalvätskan, utförs en dator eller magnetisk resonansbildning av huvudet för att diagnostisera neiroleicemi.

För diagnos av neuroleukemi är det nödvändigt att tillgripa hjälp av specialistkonsulter (neurolog och ögonläkare). Fundamentellt viktigt i detta hänseende är undersökningen av fundus. Karaktäristisk försvinnande av skillnader i artärernas och venernas färg. Venerna är förstorade, krympta, fullblodiga, det långsamma blodflödet i dem liknar hällandet av sand i timglaset. Vingarna i venerna i de perifera segmenten är täckta med en vitaktig "liner" som representerar paravasala ackumuleringar av blaster. Ibland hittar de vita noduler, omgivna av en rödaktig rand. Ofta uppmärksammad opacificering av näthinnan, vidga gränserna för optisk skiva. Ibland kan du se blödningar och retinalavlossningen orsakad av dem.

Ultraljudsundersökning (ultraljud) i bukhålorganen, retroperitonealt utrymme utförs av alla patienter med misstänkt akut leukemi. Det möjliggör identifiering av fokal leukemiska lesioner av parenkymala organ, utvidgning av lymfkörtlar och bildning av klor i visceral vävnad. Av stor betydelse är ultraljud av testiklar hos pojkar för diagnos av deras lesioner, eftersom de i framtiden ofta kan bli en källa till återfall.

För att diagnostisera lungorna och lymfoidorganens skador sreddosteniya använder bröströntgen.

Akut leukemi hos barn - en allvarlig systemisk sjukdom, där på något sätt skador på alla organ och system i kroppen. Därför, för diagnos av dessa lesioner i alla patienter som genomblodkemi med en obligatorisk bestämning av restkväveindikatorer (urinsyra, urea, kreatinin), aktiviteten av hepatisk och pankreatiska enzymer (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amylas), total proteinkoncentration , direkt och indirekt bilirubin, elektrolyter, akutfasrespons (C-reaktivt protein, seromucoid). När denna bestämning är paramount cellsönderfallsparametrar (koncentrationen av kalium, urinsyra, laktatdehydrogenas aktivitet), som kan indikera en förekomst av allvarliga komplikationer såsom akut tumörlyssyndrom som kräver omedelbar behandling.

För att fastställa allvarliga systemiska sjukdomar också bedöma status av hjärtmuskeln (EKG, ekokardiografi), den hemostatiska systemet (koagulering), urinvägarna (vanlig urinanalys). Bedriva forskningsnivåer av serum immunoglobuliner, serologiska tester på det spektrum av infektioner associerade med transfusion (HIV, syfilis, hepatit B, SMU) och opportunistiska infektioner (mykoplasma, klamydia, herpes simplex-virus, varicella-zoster, Epstein-Barr-virus).

Differentiell diagnostik

Differentialdiagnos utföres i första hand med så kallade leukemoid reaktioner i vilka det finns ändringar i den övergripande analysen av blodet (detekterade progenitorer atypiska vita blodkroppar, anemi), och kan också vara hepatosplenomegali, lymfadenopati. Dessa förändringar är reaktiva manifestationer av sjukdomen (oftast den smittsamma processen).

Infektiös mononukleos är en sjukdom som orsakas av Epstein-Barr-viruset. Den kännetecknas av feber, Lever-splenomegali, generaliserad lymfadenopati, i den allmänna analys av blod - atypiska mononukleära celler, som kännetecknas av anemi, trombocytopeni.

Allmänt cytomegalovirus och andra infektioner orsakade av opportunistiska patogener kan förekomma med liknande symptom, vilket är särskilt karakteristiskt för unga barn. Vid en äldre ålder är en differentialdiagnos med tuberkulos ofta nödvändig.

Vid allvarlig septisk process kan anemi, trombocytopeni, leukocytos med framväxt av stamceller fram till blasterna i det allmänna blodprovet ske.

När ett antal systemiska bindvävssjukdomar, särskilt systemisk lupus erythematosus, pannikulit, kan pancytopeni förekomma i kombination med feber, hepatosplenomegali, hemorragisk utslag.

Andra systemiska sjukdomar i blodet -. Aplastisk anemi, kronisk myeloid leukemi i blastkris skede pancytopeni, etc. Kan åtföljas av allvarligt förlopp B12 och folsyra-brist megaloblastisk anemi. Liknande symptom på en hemorragisk syndrom och trombocytopeni förekomma som idiopatisk trombocytopenisk purpura, ibland tillsammans med posthemorrhagic anemi och lymfadenopati (reaktiv infektiöst ursprung). Pancytopeni kan åtföljas under aplastisk kris, och anemi och leukocytos med tillkomsten av tidiga föregångare - under hemolytisk kris i olika hemolytiska anemier.

Pancytopeni med detektering i benmärgen av blastceller kan uppstå vid metastasering av fasta tumörer.

Egenheten hos reaktiva förändringar i den allmänna blodanalysen är frånvaron av en leukemi dip karakteristik för akut leukemi, progenitorcellerna har en morfologi som skiljer sig från tumören. God hjälp vid utförande av differentialdiagnos kan vara en detaljerad samling av anamnese, utnämning av ytterligare, i första hand serologiska studier. I alla tvivelaktiga fall rekommenderas att utföra en benmärgsbiopsi. Man bör komma ihåg att detekteringen av en smittsam sjukdom inte utesluter diagnosen akut leukemi, men omvänt kan vara ett av symptomen som gör att han kan misstänks.

Diagnos av leukemi hos barn

[25], [26], [27]

Behandling av leukemi hos barn

Behandling av akut leukemi hos barn ska endast utföras på ett specialiserat sjukhus där det för detta ändamål finns nödvändiga tekniska anläggningar: laboratoriebas, avdelning eller intensivvård, utrustning för blodtransfusion, utbildad och kvalificerad personal.

Grunderna för behandling av akut leukemi hos barn är polykemoterapi, som, liksom vid behandling av andra cancerformer, föreskrivs av behandlingsprotokollet. Protokollet är en uppsättning regler, som återspeglar timing, doseringen, administreringssättet och de särskilda förhållanden av kemoterapi, en lista över obligatoriska studier för primär diagnos och för att bedöma effekten av terapi, övervakning av så kallade minimalt kvarvarande sjukdom. Protokollet bestämmer också villkoren för dispensarobservation. Beroende på hur ofta förekomst i befolkningen i en särskild form av cancer, det finns internationella och nationella protokoll som integrerar hela nätverket hematologi kliniker. En av dessa kliniker tar ansvar forskningscentret för varje speciell nosologi form av cancer och är engagerad i insamling, vetenskaplig och statistisk behandling av uppgifter om behandling av varje patient, ger råd, en referens genomgång av diagnostiska tester, utvecklar uppdateringsprotokollet på basis av den empiriska erfarenhet och modern grundläggande utveckling. En annan viktig funktion hos forskningscentret är randomisering av patienter. Patienter med liknande diagnos och klinisk status får olika behandlingar vid olika behandlingsstadier. Resultaten av behandling av de erhållna grupperna jämförs och de erhållna data används för att förbättra protokollet.

Modern metod innebär specifik behandling av olika utföranden av akut leukemi hos barn, separation av dem med ett antal märken på olika behandlingsgrupperna i enlighet med riskfaktorer. Olika kliniker använder olika protokoll för behandling av vissa former av akut leukemi. Olika kombinationer av kemoterapeutiska medel, doser och metoder för administration. Vid olika stadier av terapi ALLA vanligtvis används kortikosteroider (prednison, dexametason, metylprednisolon), alkaloider (vinkristin), antracykliner (daunorubicin), enzymer (beta-asparaginas), antimetaboliter (metotrexat, merkaptopurin, tioguanin, cytarabin), alkylerande medel ( cyklofosfamid, ifosfamid), och andra. För behandling ONLL används huvudsakligen antracykliner (daunorubicin, idarubicin, mitoxantron), antimetaboliter (cytarabin, Purinethol), alkaloider (etoposid), och andra.

Klassiska principer för polykemoterapi av akut leukemi hos barn - fasbehandling: induktion av remission, konsolidering, underhållsterapi, förebyggande eller behandling av komplikationer (t.ex. Neuroleukemi).

Huvudmålet med induktion är att uppnå klinisk hematologisk remission - försvinnandet av kliniska symtom på sjukdomen och sprängceller från benmärgen (mindre än 5% i myelogrammet).

Nästa steg - konsolidering, då brukar använda olika kombinationer av cytostatika som syftar till att slåss med minimala manifestationer av sjukdomen (resttumörmassa i benmärgen, som inte kan upptäckas genom rutinmässig cytologi och du måste använda metoderna för molekylär genetik). Försvinnandet av en minimal restsjukdom karaktäriserar molekylär remission.

Stödande terapi innebär långsiktig användning av kemoterapi i låga doser, vilka används för att förhindra tidigt återfall av sjukdomen. För närvarande används inte underhållsbehandling i alla fall av akut leukemi.

Behandling av neuroleukemi är inte en lätt uppgift, eftersom kemoterapi, när den administreras oralt eller parenteralt, inte tränger in dåligt genom hemato-encefalisk barriär. I patienter utan lesioner i det centrala nervsystemet är nödvändig för att utföra förebyggande neuroleukemia, som består av regelbunden intratekal administrering av kemoterapi vid tidpunkten för lumbalpunktion och profylaktisk kraniell bestrålning. För behandling av neuroleukemi används även intratekala injektioner av kemoterapeutiska medel med efterföljande bestrålning. Samtidigt installeras en särskild reservoar av Ommaya, vilket möjliggör införandet av kemoterapeutiska läkemedel i centrala nervsystemet (direkt i hjärnans ventrikel) vid en högre frekvens.

Under de senaste åren har särskild uppmärksamhet ägnats åt införlivandet av alternativa läkemedel, såsom differentierande medel och monoklonala antikroppar, i behandlingsprotokollen tillsammans med kemoterapi. För behandling av akut promyelocytisk leukemi [1 ONLL (15; 17)] tillsammans med kemoterapi med användning av ett derivat av vitamin A - tretionin (ATRA), som inte har en cytostatisk effekt, d.v.s. Dödar inte tumörceller, men låter dem mogna, differentiera och därefter genomgå apoptos, som alla icke-tumörceller i kroppen. Användningen av threotinin vid behandling av ONLL 1 (15, 17) fick uppnå en oöverträffad hög överlevnadshastighet för myeloid leukemi - 85% hos denna patientgrupp.

Dessutom närvarande för behandling av B-ALL zrelokletochnogo användes monoklonal anti-SE20 antikropp (rituximab) som tillåter låsning tumörcellerna för potentiering av kemoterapeutiska medel i dem. Som förberedelse i kliniska prövningar är andra differentierande medel - tyrosinkinashämmare (imatinib mesylat), hämmare av histon acetylaser (Depakinum) monoklonala antikroppar - en anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukiner, och många andra.

En av huvudriktningarna för utvecklingen av terapeutiska protokoll - utvärderingstekniker så kallad minimal kvarvarande sjukdom (MRD) - ett tillstånd i vilket lagras en liten population av tumörceller utan någon urskiljbar för Ijusmikroskopi. I denna situation är det endast möjligt att bestämma förekomst av blaster med hjälp av molekylära metoder. Det är på striden med MRB att all terapi är inriktad efter avslutad första etapp - induktionen av remission. Standardisering av metoder för utvärdering av MPD gör det möjligt att skilja patienternas riskgrupper i nästa steg i polykemoterapi och mer effektivt för att förhindra återkommande sjukdom.

För behandling av ett antal utföringsformer av akut leukemi, huvudsakligen primära patienter och återfall i högriskgrupper används allogen transplantation av hematopoietiska stamceller - HCT (benmärgs, perifera blodstamceller, navelsträng blod). Indikationer och särdrag hos HCT metod enligt definitionen i varje fall och behandlingsprotokoll beror på den version av akut leukemi, riskgrupp närvaro relaterad donator, graden av transplantat histokompatibilitet. Den grundläggande principen för drift - mieloablyatsiya (radikal avlägsnande av mottagarens benmärg som innehåller tumörceller), samt aktivering av antitumörimmunitet, baserat på fenomenet "transplantat-mot-leukemi".

Hur behandlas leukemi hos barn?

Prognos av leukemi hos barn

Akut leukemi hos ett barn, som andra cancerformer, utan specifik behandling leder till 100% av dödsfallet. Beräkna resultaten av modern terapi, de talar om en femårs överlevnad, som kan vara generell (utan återkommande) och händelsefri (med tanke på förekomsten av återfall). Huvudfaktorn som bestämmer dessa indikatorer är tumörens biologi, i första hand dess genetiska variant, liksom morfologiska, immunologiska varianter, som nämnts ovan. En viss roll spelas också av patientens kliniska status vid tidpunkten för diagnosen. I detta fall är betydelsen av leukocytos i perifert blod, närvaron eller frånvaron av neuroleukemi, liksom patientens ålder. För den allmänna gruppen patienter med ALL är händelsefri överlevnad 70%, för patienter med ONL, 50%.

Klinisk uppföljning och rekommendationer bestäms i varje fall av behandlingsprotokollet och beror på varianten av akut leukemi och riskgruppen. Klinisk uppföljning bör utföras i ett specialiserat hematologiskt centrum. Dess huvudprinciper: bekräftelse av sjukdomens eftergift, regelbundna undersökningar, leverans av ett allmänt blodprov, enligt indikationer - kontroll av den minsta kvarvarande sjukdomen, de inre organens funktioner, tillståndet i centrala nervsystemet.

På ett speciellt sätt utförs dispensarobservation hos patienter med TSCA. Hos dessa patienter kräver transplantatet styra tillståndet (ledande analyser för chimerism - närvaro av molekylmarkörer av donator hematopoetiska systemet), observation av så kallade sjukdom, "transplantat-mot-värd" infektiös utvärdering status (primärt regelbunden screening spektrum av virusinfektioner).