Kronisk pankreatit: läkemedels- och kirurgisk behandling

Målen för behandling av kronisk pankreatit är:

• Minskning av kliniska manifestationer av sjukdomen (smärtsyndrom, exokrin insufficienssyndrom, etc.).
• Förebyggande av komplikationer.
• Förebyggande av återfall.

Under en exacerbation av kronisk pankreatit syftar de huvudsakliga behandlingsåtgärderna till att lindra svårighetsgraden av den inflammatoriska processen och inaktivera pankreatiska enzymer. Under remission är behandlingen huvudsakligen begränsad till symtomatisk och ersättningsbehandling. [ 1 ]

Vid en allvarlig exacerbation av kronisk pankreatit utförs behandlingen, liksom vid akut pankreatit, nödvändigtvis på sjukhus (på intensivvårdsavdelningen, på kirurgiska eller gastroenterologiska avdelningar). Därför måste patienten läggas in på sjukhus vid de första ganska tydliga tecknen på en exacerbation av sjukdomen, eftersom det är extremt svårt att förutsäga sjukdomens vidare utveckling medan patienten är hemma, utan ständig medicinsk övervakning och snabb korrigering av behandlingsåtgärder, d.v.s. prognosen är oförutsägbar. [ 2 ]

Vanligtvis ordineras kyla till den epigastriska regionen och vänster hypokondrium (en gummibubbla" med is) eller så kallad lokal gastrisk hypotermi utförs i flera timmar.

Under de första 2-3 dagarna behöver bukspottkörteln "funktionell vila". För detta ändamål ordineras patienter fastande och får endast dricka vätska i en mängd av 1-1,5 l/dag (200-250 ml 5-6 gånger per dag) i form av mineralvatten som Borjomi, Jermuk etc., med liknande sammansättning, varmt, utan gaser, i små klunkar, samt svagt te, nyponavkok (1-2 glas per dag). Det är ofta nödvändigt att tillgripa konstant transnasal aspiration (det är bättre att använda en tunn transnasal sond) av magsaft (särskilt om det inte finns någon effekt under de första timmarna från andra terapeutiska åtgärder och det finns anamnestiska tecken på gastrisk hypersekretion vid tidigare undersökningar), eftersom saltsyra från magsaft, som kommer in i tolvfingertarmen och verkar på dess slemhinna genom frisättning av sekretin, stimulerar pankreassekretion, dvs. tillstånd för "funktionell vila" i bukspottkörteln, trots patientens avhållsamhet från matintag, inte observeras. Med tanke på att när patienten ligger på rygg ackumuleras magsaft huvudsakligen i magsäckens kropp och fundus, är det i dessa delar som sondens aspirationshål bör installeras. Kontroll av sondens korrekta installation utförs genom att bedöma längden på den insatta delen av sonden eller radiologiskt (det är lämpligt att använda radiopaka sonder för detta ändamål), samt genom "framgången" med aspirationen av surt maginnehåll. Oavsett om magsaft aspireras eller inte, ordineras patienter antacida 5-6 gånger om dagen (Burges blandning, Almagel, antacida-sammandragande blandning med följande sammansättning: kaolin - 10 g, kalciumkarbonat, magnesiumoxid och vismutsubnitrat 0,5 g vardera - pulvret tas som en suspension i varmt vatten - 50-80 ml - eller administreras genom en sond eller ges till patienten att dricka långsamt, i små klunkar) eller andra läkemedel som binder saltsyra från magsaft. Om patienten ständigt suger ut magsaft, avbryts behandlingen tillfälligt under tiden som antacida tas och i ytterligare 20–30 minuter. [ 3 ]

Nyligen, för att undertrycka magsekretion, har H2-receptorblockerare använts, vilka har en kraftfull antisekretorisk effekt: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet, etc.) och nyare läkemedel - ranitidin (zantac) och famotidin.

Cimetidin (och dess analoger) förskrivs oralt med 200 mg 3 gånger per dag och 400 mg på natten, så att den dagliga dosen är 1 g för en person som väger cirka 65-70 kg. Det finns former av dessa läkemedel för intramuskulär och intravenös administrering, vilket är att föredra vid exacerbation av pankreatit (till exempel ampuller med histodil med 2 ml 10% lösning). Ranitidin förskrivs med 150 mg 2 gånger per dag eller en engångsdos på 300 mg på natten, famotidin med 20 mg 2 gånger per dag eller en engångsdos på natten; vid akut pankreatit och exacerbation av kronisk pankreatit är parenteral administrering att föredra. Användningen av somatostatin vid behandling av exacerbationer av kronisk pankreatit anses lovande, men ytterligare forskning behövs inom detta område.

Följande kombinationsbehandlingsregimer används vid exokrin insufficiens i bukspottkörteln: enzymer, antacida, antikolinergika och H2-receptorblockerare. [ 4 ]

• I. Enzym + antacida.
• II. Enzympreparat + H2-receptorblockerare (cimetidin, ranitidin, etc.).
• III. Enzym + antacida + H2-receptorblockerare.
• IV. Enzympreparat + H2-receptorblockerare + antikolinerg läkemedel.

För samma ändamål, såväl som för smärtlindring, ordineras patienter ofta antikolinerga läkemedel (atropinsulfat 0,5-1 ml av 0,1% lösning subkutant, metacin 1-2 ml av 0,1% lösning subkutant, platifillin 1 ml av 0,2% lösning flera gånger om dagen subkutant, gastrocepin eller pirenzepin - 1 ampull intramuskulärt eller intravenöst, etc.). För att "avlägsna svullnad" i bukspottkörteln under sjukdomens akuta period rekommenderas det ofta att förskriva diuretika, och även om det inte finns tillräckligt övertygande data om denna fråga i litteraturen (många motstridiga rapporter publiceras), förtjänar dessa rekommendationer fortfarande, enligt vår mening, uppmärksamhet. P. Banks (1982), en välkänd amerikansk specialist på bukspottkörtelsjukdomar, rekommenderar särskilt att man använder diakarb vid den ödematösa formen av pankreatit, inte bara som ett diuretikum, utan också som ett läkemedel som också minskar magsekretionen.

Smärtlindring vid exacerbation av pankreatit uppnås genom att i första hand förskriva antikolinergika och myotropa antispasmodika (no-shpa, papaverinhydroklorid) för att avslappna sfinktern i den hepatopankreatiska ampullen, minska trycket i kanalsystemet och underlätta flödet av pankreassaft och galla från kanalerna till tolvfingertarmen. Vissa gastroenterologer rekommenderar användning av nitroglycerin och andra nitroläkemedel, som också avslappnar sfinktern i den hepatopankreatiska ampullen. Det bör noteras att nitroglycerin har använts under relativt lång tid och ofta framgångsrikt av akutläkare för att lindra en attack (åtminstone tillfälligt) av kolelitiasis. Eufyllin minskar effektivt tonusen i sfinktern i den hepatopankreatiska ampullen när det administreras intramuskulärt (1 ml av en 24% lösning) eller intravenöst (10 ml av en 2,4% lösning i 10 ml av en 20% glukoslösning).

Vid ihållande och ganska svår smärta administreras dessutom analgin (2 ml 50% lösning) eller baralgin (5 ml), ofta i kombination med administrering av antihistaminer: difenhydramin 2 ml 1% lösning, suprastin 1-2 ml 2% lösning, tavegil 2 ml 0,1% lösning eller andra läkemedel i denna grupp. Antihistaminer har, förutom sin huvudsakliga effekt, även en lugnande, mild hypnotisk (särskilt difenhydramin) och antiemetisk effekt, vilket är mycket användbart i detta fall. Endast om ingen effekt uppstår, tillgrip hjälp av narkotiska smärtstillande medel (promedol), men administrera aldrig morfin, eftersom det ökar spasmen i hepatopankreasampullans sfinkter.

För avgiftning administreras hemodes intravenöst; vid svåra, svårstoppade kräkningar uppstår hypohydrering och hypovolemi, vilket i sin tur försämrar blodtillförseln till bukspottkörteln och bidrar till sjukdomsprogressionen. I dessa fall administreras, förutom hemodes, även albuminlösningar, plasma och andra plasmaersättande vätskor.

Bredspektrumantibiotika i ganska stora doser (ampicillin 1 g 6 gånger per dag oralt, gentamicin 0,4-0,8 mg/kg 2-4 gånger per dag intramuskulärt, etc.) används ofta vid exacerbationer av kronisk pankreatit. Enligt många gastroenterologer förbättrar dock antibakteriell behandling för akut pankreatit och exacerbationer av kronisk pankreatit i de flesta fall inte sjukdomens kliniska förlopp, och genom att förskriva dem kan man bara räkna med att förhindra infektion av nekrotiska massor och förhindra bildandet av abscesser. [ 5 ], [ 6 ]

Vid destruktiv pankreatit rekommenderas även cytostatika (5-fluorouracil, cyklofosfamid etc.), särskilt vid regional administrering i celiakistammen. Vid total pankreatisk nekros och variga komplikationer är administrering kontraindicerad. [ 7 ]

Slutligen är den sista behandlingslinjen för pankreatit att hämma pankreatiska enzymers aktivitet med hjälp av intravenöst administrerade antienzymer: trasylol, contracal eller gordox. För närvarande förnekas deras effektivitet av många, även om de kanske med tiden, med en tydligare definition av indikationerna för deras användning, kommer att visa sig användbara i vissa former av sjukdomen och i dess tidiga stadier. Vissa författare rapporterar framgångsrik användning av peritonealdialys i särskilt svåra fall för att avlägsna aktiverade pankreatiska enzymer och giftiga ämnen från bukhålan.

Vissa gastroenterologer har framgångsrikt behandlat exacerbationer av kronisk pankreatit med heparin (10 000 IE dagligen) eller aminokapronsyra (150–200 ml av en 5 % lösning intravenöst via dropp, under en kur med 10–20 infusioner), men dessa data kräver ytterligare verifiering. Användningen av kortikosteroidhormoner, som rekommenderas av vissa gastroenterologer, är knappast motiverad enligt många andras uppfattning.

Alla dessa åtgärder vidtas under de första timmarna av sjukdomens förvärring; om det inte finns någon effekt måste läkaren söka efter en förklaring till detta, utesluta möjliga komplikationer och avgöra om det är lämpligt med kirurgisk behandling av sjukdomen. [ 8 ], [ 9 ]

Vid framgångsrik behandling och avtagande exacerbationssymtom kan sugröret tas bort efter 1-1,5-2 dagar, men behandling med antacida och H2-receptorblockerare fortsätter. Matintag är tillåtet i mycket små portioner 5-6 gånger per dag (kosttyp 5p, inklusive slemmiga flingsoppor, avsilad gröt på vatten, en liten mängd proteinomelett, nylagad keso, köttsufflé av magert kött, etc.). Denna kost är kalorisnål, med en kraftig fettrestriktion, mekaniskt och kemiskt skonsam. Under de följande dagarna utökas kosten gradvis och lite i taget med hänsyn till sjukdomens ytterligare dynamik, men feta, stekta, kryddiga rätter och produkter som orsakar stark stimulering av utsöndringen av matsmältningssafter är förbjudna. Under de kommande dagarna minskas doserna av administrerade läkemedel, vissa av dem avbryts, vilket innebär att endast antacida och H2-receptorblockerare kvarstår i 2-3 veckor, och om indicerat, under en längre period. I de flesta fall uppnås stabilisering av patientens tillstånd inom 1-1,5-2 veckor från behandlingsstart.

Huvudmålet med alla behandlingsåtgärder för kronisk pankreatit i remissionsstadiet är att uppnå en fullständig botning av sjukdomen (vilket inte alltid är möjligt vid långvarig sjukdom - 5-10 år eller mer), att förhindra återfall av sjukdomen, och om en fullständig botning inte är möjlig, att eliminera (så långt som möjligt) dess symtom som orsakar lidande för patienterna.

Av yttersta vikt är att eliminera den etiologiska faktorn bakom sjukdomen. Vid alkoholrelaterad pankreatit är det brådskande, välgrundade rekommendationer att sluta dricka alkohol, förklara dess skadlighet för patienterna och, om nödvändigt, behandla alkoholism. Vid så kallad kolecystopankreatit, konservativ eller kirurgisk behandling av kolecystit, kolelitiasis. [ 10 ]

Av yttersta vikt är reglering av näring och efterlevnad av en viss diet - att begränsa eller helt eliminera från livsmedelsprodukter som kraftigt stimulerar bukspottkörtelns funktioner (eliminera animaliska fetter från kosten, särskilt fläsk, fårfett, stekta, kryddiga rätter, starka köttsoppa, buljonger etc.).

Patogenetiska behandlingsmetoder är för närvarande inte välutvecklade. Rekommendationer att använda kortikosteroider för detta ändamål bör behandlas med försiktighet; deras användning är huvudsakligen motiverad vid binjureinsufficiens.

Under perioden av remission av kronisk pankreatit känner sig vissa patienter ganska tillfredsställande (vissa patienter med stadium I av sjukdomen och enskilda patienter med stadium II); många patienter har fortfarande vissa symtom på lidande (smärta, dyspepsi, progressiv viktminskning, etc.). I vissa fall noteras endast subjektiva tecken på sjukdomen, i andra - förändringar som upptäcks av läkaren eller genom speciella forskningsmetoder (främst är det patienter med stadium II och särskilt med stadium III av sjukdomen). I samtliga fall är ett differentierat, individualiserat val av behandlingsåtgärder nödvändigt.

De råd som regelbundet förekommer i medicinsk litteratur att använda så kallade immunmodulatorer vid kronisk pankreatit (vissa författare rekommenderar levamisol, taktivin etc.) bör tydligen också behandlas med stor försiktighet. För det första är det långt ifrån alltid tydligt vilken "immunologisk länk" i patogenesen av kronisk pankreatit som bör påverkas (och hur). För det andra är i dessa fall för närvarande nödvändiga med maximalt möjliga immunologiska studier och dynamisk immunologisk kontroll - allt detta är fortfarande mycket svårt att genomföra i praktiken.

Under sjukdomens remissionsperiod, trots ett antal patienters relativt goda allmänna hälsa, och i vissa fall till och med en fullständig eller nästan fullständig frånvaro av sjukdomssymtom, måste patienter med kronisk pankreatit strikt följa måltidsschemat (5-6 gånger om dagen). Det är lämpligt att äta exakt "enligt schemat" vid samma tidpunkt, med ungefär lika långa tidsintervall mellan varje måltid. Det är nödvändigt att starkt varna patienterna för behovet av att tugga maten mycket noggrant. Vissa relativt hårda livsmedel (hårda äpplen, hårdkokt kött etc.) bör rekommenderas att ätas hackade (mosade eller finhackade).

Med tanke på att kronisk pankreatit ofta orsakar endokrin pankreasinsufficiens (sekundär diabetes mellitus), bör patienter med kronisk pankreatit i förebyggande syfte rådas att begränsa (eller ännu hellre, eliminera) de "enklaste" kolhydraterna i sin kost – mono- och disackarider, främst socker. [ 11 ]

Om det inte finns några symtom på sjukdomen och patienten känner sig bra krävs ingen särskild läkemedelsbehandling.

Vid läkemedelsbehandling av kronisk pankreatit strävar man efter att uppnå följande huvudmål:

1. lindring av bukspottkörtelsmärta, som i vissa fall är ganska olidlig;
2. normalisering av matsmältningsprocesserna i tunntarmen, störda på grund av brist på pankreatiska enzymer;
3. normalisering eller åtminstone viss förbättring av absorptionsprocesserna i tunntarmen;
4. kompensation för otillräcklig intestinal absorption genom intravenös (dropp) administrering av albumin, plasma eller speciella komplexa läkemedel för parenteral nutrition (innehållande essentiella aminosyror, monosackarider, fettsyror, essentiella joner och vitaminer);
5. kompensation för endokrin pankreasinsufficiens (om den uppstår).

Vid den ödematösa formen av kronisk pankreatit ingår diuretika (diakarb, furosemid, hypotiazid - i normala doser), veroshpiron i komplexet av terapeutiska åtgärder. Behandlingsförloppet är 2-3 veckor.

I de fall där patienter med kronisk pankreatit klagar över smärta i vänster hypokondrium (förmodligen orsakad av skada på bukspottkörteln) bör man försöka fastställa om det orsakas av ödem (och därmed förstoring) i bukspottkörteln, utsträckning av dess kapsel, kronisk perineural inflammation, solar effusion eller blockering av huvudgången av en sten. Beroende på orsaken väljs lämpliga läkemedel. Vid blockering av huvudkanalen på grund av tandsten eller spasm i hepatopankreasampullans sfinkter förskrivs antikolinerga och myotropa antispasmodiska läkemedel (atropinsulfat oralt med 0,00025-0,001 g 2-3 gånger per dag, subkutana injektioner av 0,25-1 ml av en 0,1% lösning; metacin oralt med 0,002-0,004 g 2-3 gånger per dag, gastrocepin eller pirenzepin med 50 mg 2 gånger per dag 30 minuter före måltider oralt eller parenteralt - intramuskulärt eller intravenöst med 5-10 mg 2 gånger per dag, no-shpa med 0,04-0,08 g 2-3 gånger per dag oralt eller 2-4 ml av en 2% lösning intravenöst, långsamt och andra läkemedel från dessa grupper). Vid svår och ihållande smärta orsakad av perineural inflammation eller solar effusion kan icke-narkotiska smärtstillande medel rekommenderas (analgin intramuskulärt eller intravenöst 1-2 ml 25 % eller 50 % lösning 2-3 gånger per dag, baralgin 1-2 tabletter oralt 2-3 gånger per dag eller vid särskilt svår smärta intravenöst långsamt 1 ampull - 5 ml - 2-3 gånger per dag). I extrema fall och under en kort period kan promedol förskrivas (oralt 6,025-0,05 g 2-3 gånger per dag eller 1-2 ml 1 % eller 2 % lösning subkutant även 2-3 gånger per dag). Morfin bör inte förskrivas ens vid mycket svår smärta, främst eftersom det orsakar spasm i sfinktern i hepatopankreasampullan och försämrar utflödet av pankreassaft och galla, varigenom det kan bidra till utvecklingen av den patologiska processen i bukspottkörteln. [ 12 ], [ 13 ]

Hos vissa patienter lindrades svår smärta genom paranefrisk eller paravertebral novokainblockad. I vissa fall lindrades olidlig smärta genom reflexterapi (tydligen på grund av den psykoterapeutiska effekten?). Vissa fysioterapeutiska procedurer har god effekt. I över 4 år har vår klinik framgångsrikt använt kontrakal elektroreglering (en variant av elektroforesmetoden) för detta ändamål vid kronisk pankreatit (smärtsam form) - 5000 U kontrakal i 2 ml av en 50% lösning av dimetylsulfoxid. UHF i atermal dosering och vissa andra fysioterapeutiska metoder används också. [ 14 ]

Vid outhärdligt svår smärta är det i vissa fall nödvändigt att tillgripa kirurgisk behandling.

Vid solarit och solargi kan ganglionblockerare och antispasmodika vara ganska effektiva (gangleron 1-2-3 ml av 1>5% lösning subkutant eller intramuskulärt, bensohexonium 1-1,5 ml av 2,5% lösning subkutant eller intramuskulärt, eller andra läkemedel i denna grupp).

Om patienter med kronisk pankreatit uppvisar tecken på exokrin pankreasinsufficiens (otillräckligt innehåll av enzymer i pankreasjuice - lipas, trypsin, amylas, etc.), vilket kan bedömas genom förekomsten av dyspeptiska fenomen, "pankreatogen" diarré, karakteristiska förändringar i resultaten av koprologiska studier: steatorré noteras ihållande, i mindre utsträckning - kreato- och amylorré - är det nödvändigt att förskriva läkemedel som innehåller dessa enzymer och underlättar matsmältningen av näringsämnen i tunntarmen.

När man rekommenderar vissa läkemedel som innehåller pankreatiska enzymer till patienter med kronisk pankreatit bör man beakta att de är svåra att standardisera; även läkemedel från samma företag, som släpps med ett visst intervall, kan skilja sig något i sin aktivitet. Därför är effekten av att använda dessa läkemedel inte stabil i alla fall. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till patientens individuella egenskaper: vissa patienter får bättre hjälp av vissa läkemedel, medan andra får hjälp av andra. Därför är det, när man förskriver vissa enzympreparat, nödvändigt att fråga patienten vilka av dessa läkemedel som hjälpte bättre och tolererades bättre vid tidigare användning.

Taktiken för att använda enzympreparat som rekommenderas av olika gastroenterologskolor skiljer sig något åt. Således kan pankreasenzympreparat förskrivas före måltider (cirka 20-30 minuter) eller under måltider, vid varje måltid. Hos patienter med ökad eller normal magsekretion är det bättre att förskriva pankreasenzymer före måltider och i kombination med antacida, helst flytande eller gelliknande, inklusive "alkaliskt" mineralvatten såsom Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, etc. Denna rekommendation beror på att pankreasenzymer är mest aktiva vid en neutral eller svagt alkalisk reaktion i omgivningen pH 7,8-8-9. Vid pH under 3,5 förloras lipasaktiviteten, trypsin och kymotrypsin inaktiveras av pepsin i magsaften. Vid hypoklorhydri och särskilt gastrisk achyli är det lämpligt att förskriva pankreasenzympreparat under måltider. [ 15 ]

Nyligen har det rekommenderats att ta läkemedel som innehåller pankreatiska enzymer i kombination med H2-receptorblockerare (cimetidin, ranitidin eller famotidin), vilka starkast hämmar magsekretionen.

Varje patient bör ordineras en individuell dos av enzympreparat, med hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad (1-2 tabletter eller kapslar 3-4-5-6 gånger per dag upp till 20-24 tabletter per dag). I vissa fall, enligt våra observationer, är en kombination av ett standardpreparat (panzinorm, festal, etc.), innehållande tre huvudenzymer, med pankreatin mer effektivt än att fördubbla dosen av detta preparat. Tydligen förklaras detta av det faktum att pankreatin, förutom de viktigaste - lipas, trypsin och amylas, även innehåller andra pankreatiska enzymer - kymotrypsin, exopeptidaser, karboxipeptidaser A och B, elastas, kollagenas, deoxiribonukleas, ribonukleas, laktas, sackaras, maltas, esteraser, alkaliskt fosfatas och ett antal andra. [ 16 ]

Frågan om vilken doseringsform av pankreatiska enzymer som är mest effektiv - i tabletter (piller) eller i kapslar - diskuteras flitigt i litteraturen. Tydligen är användningen av pankreatiska preparat i form av pulver eller små granuler inneslutna i en kapsel som löses upp i tunntarmen mer motiverad än i form av tabletter eller piller (a priori), eftersom det inte finns tillräckligt med säkerhet för att tablettpreparat löses upp tillräckligt snabbt och snabbt i tolvfingertarmen eller jejunum, och inte kommer att "glida" i olöslig form in i mer proximala delar av tunntarmen, utan att delta i matsmältningsprocesserna.

Vissa gastroenterologer rekommenderar i särskilt svåra fall av kronisk pankreatit att man förskriver pankreasenzympereatabletter i stora doser varje timme (förutom på natten), oavsett matintag - 16-26-30 tabletter eller kapslar per dag. Kanske har denna taktik vissa fördelar - ett jämnt flöde av pankreasenzymer in i tarmen (trots allt, med tanke på den ganska långa fördröjningen av mat i magen och dess portionsvisa inträde i tarmen, sker matsmältningsprocesserna i tunntarmen nästan kontinuerligt, därför finns behovet av pankreasenzymer nästan konstant - tunntarmen är nästan aldrig utan chyme).

Effektiviteten av enzymterapi ökar i fall där det är nödvändigt genom parallell administrering av läkemedel som hämmar magsekretion (naturligtvis inte i fall där gastrisk achyli uppstår). Det mest effektiva för detta ändamål är en kombination av H2-receptorblockerare (ranitidin eller famotidin, etc.) med antikolinergika (atropinsulfat, metacin, gastrocepin).

Användningen av antikolinergika, utöver deras hämmande effekt på magsaftsekretionen (kom ihåg att sur aktiv magsaft stör funktionen hos pankreasenzymer, för vilka en neutral eller svagt alkalisk reaktion från omgivningen är optimal, och den inaktiverar eller förstör vissa av dem), saktar också ner passagen av näringsämnen genom tunntarmen. Denna sista effekt av antikolinergika ökar den tid som chymus stannar kvar i tunntarmen, vilket främjar matsmältningsprocesser och absorption (vilket förlänger kontakttiden för slutprodukterna från matsmältningen med tunntarmens slemhinna och ökar deras absorption avsevärt). [ 17 ]

Effektiviteten av behandling med pankreatiska enzympreparat och kontroll av korrektheten och tillräckligheten av den valda dosen av preparat utförs med fokus på dynamiken i patienternas subjektiva känslor och vissa objektiva indikatorer: en minskning eller försvinnande av dyspeptiska fenomen, gaser, uppkomsten av en tendens till normalisering eller fullständig normalisering av avföringsfrekvensen och tarmrörelsernas natur, resultaten av upprepade koprologiska mikroskopiska studier, en avmattning i minskningen eller uppkomsten av en tendens till positiv dynamik i patientens kroppsvikt. [ 18 ]

Man bör vara ytterst försiktig (om inte rentav negativ) när det gäller rekommendationerna från vissa gastroenterologer att använda hormonerna sekretin och pankreozymin för att stimulera bukspottkörtelns funktion vid exokrin pankreasinsufficiens. För det första är deras effekt mycket kortvarig (flera tiotals minuter), och för det andra – och detta är förmodligen det viktigaste – kan försök att stimulera bukspottkörtelns funktion orsaka en förvärring av pankreatit.

Nästa inriktning för terapeutiska åtgärder vid kronisk pankreatit, särskilt för patienter med stadium II eller III av sjukdomen, är kompensation för försämrade absorptionsprocesser i tunntarmen. Som har fastställts sker otillräcklig absorption av slutprodukterna från hydrolys av näringsämnen (aminosyror, monosackarider, fettsyror, etc.) vid kronisk pankreatit huvudsakligen på grund av två faktorer: försämrade matsmältningsprocesser och sekundär inflammatorisk skada på tunntarmens slemhinna. Om den första faktorn i de flesta fall kan kompenseras med en adekvat dos av pankreatiska enzymer, är det möjligt att minska inflammatoriska processer i slemhinnan genom att använda läkemedel som har en lokal skyddande (omslutande och sammandragande) effekt på slemhinnan. För detta ändamål används vanligtvis samma medel som för kronisk enterit och enterokolit - basisk vismutnitrat 0,5 g, kaolin (vit lera) 4-10-20 g per dos, kalciumkarbonat 0,5 g. Var och en av dessa läkemedel kan tas antingen separat 5-6 gånger om dagen, helst i form av en suspension i en liten mängd varmt vatten, eller, vilket är att föredra, tillsammans (du kan dricka denna kombination i de angivna doserna per dos i form av pulver) också 4-5-6 gånger om dagen. Du kan också använda vissa medicinalväxter, infusioner eller avkok av vilka har en sammandragande effekt: infusion av läkerot (5 g per 200 ml vatten), avkok av fängelseört (15 g per 200 ml vatten), rhizom med blåhårsrötter (15 g per 200 ml vatten), infusion eller avkok av fågelbärsfrukter (10 g per 200 ml vatten), infusion av albär (10 g per 200 ml vatten), infusion av johannesört (10 g per 200 ml vatten), infusion av kamomillblommor (10-20 g per 200 ml vatten), etc.

Patienter med kronisk pankreatit med mer uttalad exokrin insufficiens (grad II-III) och symtom på malabsorption ordineras speciella näringsblandningar (enpits) eller, i frånvaro av dessa, spädbarnsnäringsblandningar utöver de vanliga kostrekommendationerna (diet nr 5p) för att öka intaget av lättsmälta näringsämnen som är nödvändiga för att täcka energiförbrukningen och återställa kroppsvikten. Särskilt användbara är blandningar för parenteral nutrition berikade med vitaminer och essentiella joner (såsom läkemedlet Vivonex, producerat utomlands). Eftersom inte alla näringsblandningar har en tillräckligt behaglig smak och patienter dessutom kan ha minskad aptit, kan dessa näringsblandningar föras in i magsäcken via en sond 1-2-3 gånger om dagen mellan måltiderna.

I ännu svårare fall, med uttalade malabsorptionsfenomen och betydande viktminskning hos patienter, förskrivs dessutom speciella preparat för parenteral nutrition (kaseinhydrolysat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, lipofundin, etc.). Alla dessa preparat administreras intravenöst, mycket långsamt (börjar med 10-15-20 droppar per minut, sedan efter 25-30 minuter något snabbare - upp till 40-60 droppar per minut) 400-450 ml 1-2 gånger om dagen; varaktigheten av varje dos är 3-4 timmar, intervallen mellan administreringen av dessa preparat är 2-5 dagar, för en kur med 5-6 infusioner. Naturligtvis kan dessa infusioner endast utföras på sjukhus. Blodplasma kan också användas för att eliminera hypoproteinemi.

Patienter med betydande viktminskning ordineras anabola steroidhormoner för att förbättra proteinupptaget i kroppen: metandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tabletter à 5 mg) 2-3 gånger dagligen före måltid, retabolil (intramuskulärt i form av en oljelösning) 0,025-0,05 g administrerat en gång varannan-var tredje vecka, under en kur med 6-8-10 injektioner. Kliniskt manifesteras behandling med dessa läkemedel i förbättrad aptit, gradvis viktökning hos patienter, förbättring av deras allmäntillstånd och i fall med kalciumbrist och osteoporos även i accelererad benförkalkning (med ytterligare intag av kalciumsalter i kroppen).

Vid långvarig pankreatit, på grund av sekundär inblandning av tunntarmen i den inflammatoriska processen och nedsatt absorption i den, observeras ofta tecken på vitaminbrist. Därför ordineras multivitaminer (1-2 tabletter 3-4 gånger per dag) och individuella vitaminer, särskilt B2, B6, B12, nikotinsyra och askorbinsyra, samt fettlösliga vitaminer, främst A och D. Vid tydliga tecken på vitaminbrist kan individuella, särskilt essentiella, vitaminer dessutom administreras i form av injektioner. Man bör komma ihåg att vid en långvarig kronisk pankreatit kan vitamin B12-brist och den resulterande anemin observeras. Anemi kan också uppstå vid brist på järnjoner i kroppen; vid samtidig brist på både vitamin B12 och järnjoner - blandad, polybristanemi; vid otillräcklig absorption av Ca2 ⁺ utvecklas osteoporos gradvis. Därför, när dessa joner (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) i patienters blodserum minskar, särskilt när kliniska tecken på deras brist upptäcks, bör deras ytterligare administrering säkerställas, helst parenteral. Således administreras kalciumklorid 5–10 ml av en 10 % lösning i en ven dagligen eller varannan dag långsamt och mycket försiktigt. Ferrum Lek administreras intramuskulärt eller intravenöst med 0,1 g per dag i lämpliga ampuller för intramuskulär (2 ml) eller intravenös (5 ml) administrering. Läkemedlet administreras intravenöst långsamt. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrin pankreasinsufficiens kräver lämpliga korrigeringar av kost- och terapeutiska åtgärder - precis som vid diabetes mellitus. Enligt många gastroenterologer förekommer diabetes mellitus hos cirka 30–50 % av patienter med icke-förkalkningsbenägen pankreatit och 70–90 % av patienter med förkalkningsbenägen pankreatit. Samtidigt tros det att minskad glukostolerans förekommer ännu oftare och uppstår tidigare än steatorré. Man bör komma ihåg att diabetes mellitus som uppstår mot bakgrund av kronisk pankreatit har sina egna egenskaper: skador på pankreasöarna genom den inflammatoriska-sklerotiska processen minskar produktionen av inte bara insulin utan även glukagon. Förloppet av symtomatisk diabetes vid denna sjukdom och hyperglykemi är mycket labilt. I synnerhet kan administrering av även små doser insulin åtföljas av en signifikant, otillräcklig dos insulin, minskning av blodsockret på grund av otillräcklig glukagonproduktion. Otillräcklig produktion av glukagon förklarar också den relativt sällsynta förekomsten av diabetisk ketoacidos hos sådana patienter, eftersom levervävnadens förmåga att omvandla fria fettsyror till acetoättiksyra och beta-hydroxismörsyra i detta fall är reducerad. Litteraturen noterar den relativt sällsynta förekomsten av vissa komplikationer av diabetes mellitus vid kronisk pankreatit - retinopati, nefropati, mikroangiopati, vaskulära komplikationer. Vid behandling av sekundär (symtomatisk) diabetes mellitus hos patienter med kronisk pankreatit bör, utöver en lämplig kost, orala hypoglykemiska medel användas, vilket ökar glukostoleransen.

Det anses lämpligt för patienter med kronisk pankreatit att genomgå periodisk behandling, 3-4 gånger per år, med läkemedel som stimulerar metabola processer (pentoxyl, som förskrivs med 0,2-0,4 g per dos, eller metyluracil med 0,5-1 g 3-4 gånger per dag). Behandlingsförloppet med ett av dessa läkemedel är 3-4 veckor. Tidigare förskrivs så kallade lipotropa medel - metionin eller lipokain - samtidigt med dessa läkemedel, men deras effektivitet är låg.

Efter att de akuta symtomen har avtagit och för att förhindra ytterligare förvärring rekommenderas spabehandling i Bordjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary och lokala gastroenterologiska sanatorier.

Patienter med kronisk pankreatit rekommenderas inte att utföra typer av arbete som gör det omöjligt att följa en strikt diet; i svåra fall av sjukdomen måste patienterna remitteras till en medicinsk och social expertkommission för att fastställa deras funktionsnedsättningsgrupp. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk pankreatit i det akuta skedet är en indikation för slutenvård på grund av hotet mot patientens liv och behovet av parenteral administrering av läkemedel och ytterligare forskningsmetoder.

Baserat på patogenesen för kronisk pankreatit bör behandlingen inriktas på att lösa följande problem:

• minskning av pankreassekretion;
• smärtlindring;
• utför enzymersättningsterapi.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit är indicerad för svåra smärtsamma former av kronisk pankreatit, när smärtan inte lindras med några terapeutiska åtgärder: vid ärrbildning och inflammatorisk stenos i den gemensamma gallgången och/eller huvudgallgången, abscessbildning eller utveckling av en körtelcysta. Operationens art bestäms i varje enskilt fall av egenskaperna hos den inflammatoriska processen i bukspottkörteln och arten av den uppkomna komplikationen. Således, vid outhärdligt svår smärta, utförs splanchnektomi och vagotomi, ligering eller obstruktion av huvudgången med akryllim, etc. I andra, också allvarliga fall, utförs distal eller proximal resektion av bukspottkörteln (med en pseudocysta, med en sällsynt begränsad inflammatorisk process, främst i området kring bukspottkörtelns svans eller huvud, etc.), pankreatoduodenal resektion, dränering av huvudgången och andra typer av kirurgiska ingrepp, vars art bestäms av de specifika egenskaperna hos varje sjukdomsfall. Naturligtvis, under den postoperativa perioden, utförs kost- och terapeutiska åtgärder, som vid en förvärring av pankreatit, och på lång sikt, beroende på förloppets egenskaper och svårighetsgrad - som vid sjukdomens kroniska form.

Vi har inte observerat fall av spontan läkning av kronisk pankreatit. Men som vår erfarenhet visar är det fullt möjligt hos de flesta patienter att signifikant förbättring av sjukdomsförloppet sker under inverkan av systematiskt genomförda terapeutiska åtgärder hos patienter som står under dispensärövervakning, och att stabil remission uppstår under en lång observationsperiod (över 5–7 år eller mer).

Icke-läkemedelsbehandling

Kosten bör inte stimulera utsöndringen av pankreassaft. Vid svåra exacerbationer ordineras fasta (tabell 0) och kolvätekloridvatten under de första 3-5 dagarna. Vid behov ordineras parenteral nutrition: proteinlösningar (albumin, protein, plasma), elektrolyter, glukos. Det hjälper till att minska berusning och smärtsyndrom och förhindrar utveckling av hypovolemisk chock.

Vid duodenostas utförs aspiration av maginnehåll med en tunn sond.

Efter 3-5 dagar överförs patienten till oral nutrition. Matintaget bör vara frekvent, i små portioner. Begränsa intaget av produkter som kan stimulera pankreassekretion: fetter (särskilt de som har genomgått värmebehandling), sura produkter. Begränsa konsumtionen av mejeriprodukter rika på kalcium (keso, ost).

Den dagliga kosten bör innehålla 80-120 g lättsmälta proteiner (äggvitor, kokt magert kött, fisk), 50-75 g fett, 300-400 g kolhydrater (helst i form av polysackarider). Om det finns god individuell tolerans är råa grönsaker inte uteslutna.

Det är förbjudet att konsumera alkohol, kryddstark mat, konserver, kolsyrade drycker, sura frukter och bär samt sura fruktjuicer.

Ersättningsterapi för exokrin pankreasfunktion

Mild steatorré, som inte åtföljs av diarré och viktminskning, kan korrigeras med diet. Indikationen för förskrivning av enzymer är steatorré med en förlust av mer än 15 g fett per dag, i kombination med diarré och viktminskning. [ 23 ]

Doserna av enzympreparat beror på graden av pankreasinsufficiens och patientens önskan att följa en diet. För att säkerställa normal matsmältning med tillräcklig näring hos patienter med svår exokrin insufficiens är det nödvändigt att ta 10 000–30 000 enheter lipas till varje måltid.

De enzympreparat som används bör inte sänka magsaftens pH-värde eller stimulera pankreasutsöndring. Därför är det att föredra att förskriva enzymer som inte innehåller galla och magslemhinneextrakt (pankreatin).

Enzympreparat förskrivs livslångt. Doserna kan minskas genom att följa en strikt diet med begränsat fett och protein, och ökas genom att utöka kosten. Indikatorer på en korrekt vald enzymdos är stabilisering eller ökning av kroppsvikt, upphörande av diarré, steatorré och kreatorré. [ 24 ]

Om det inte finns någon effekt av administrering av stora doser enzymer (30 000 U för lipas), är ytterligare dosökningar olämpligt. Orsakerna kan vara samtidiga sjukdomar: mikrobiell utbredning i tolvfingertarmen, helminthiska invasioner i tunntarmen, utfällning av gallsyror och inaktivering av enzymer i tolvfingertarmen till följd av en sänkning av pH-värdet. Förutom enzyminaktivering ökar utsöndringen av galla och pankreassaft med reducerat enzyminnehåll vid lågt pH. Detta leder till en minskning av enzymkoncentrationen. Vid lågt pH i tolvfingertarmens innehåll rekommenderas det att kombinera enzymintag med antisekretoriska läkemedel (protonpumpshämmare, H2-histaminreceptorblockerare ₎.

Vidare hantering av patienten

Efter att exacerbationen av kronisk pankreatit har lindrats rekommenderas en fettsnål kost och konstant ersättningsterapi med enzympreparat.

Patientutbildning

Det är nödvändigt att förklara för patienten att intaget av enzympreparat bör vara konstant; patienten kan justera dosen av enzymer beroende på sammansättningen och volymen av den konsumerade maten.

Det är viktigt att förklara att långvarig användning av enzympreparat inte leder till utveckling av sekundär exokrin insufficiens.

Prognos för kronisk pankreatit

Strikt efterlevnad av en diet, avståndstagande från alkohol och adekvat underhållsbehandling minskar avsevärt frekvensen och svårighetsgraden av exacerbationer hos 70–80 % av patienterna. Patienter med kronisk alkoholrelaterad pankreatit lever upp till 10 år med fullständig avståndstagande från alkohol. Om de fortsätter att dricka alkohol dör hälften av dem före denna period. Stabil och långvarig remission av kronisk pankreatit är endast möjlig med regelbunden underhållsbehandling.