Kronisk pankreatit - Behandling

Målen för behandling av kronisk pankreatit:

• Minskning av sjukdomens kliniska manifestationer (smärtssyndrom, syndrom av exocriinsufficiens etc.).
• Förebyggande av komplikationer.
• Förebyggande av återkommande.

Under förvärringen av kronisk pankreatit är de huvudsakliga behandlingsåtgärderna avsedda att lindra svårighetsgraden av inflammatorisk process och inaktivering av pankreatiska enzymer. Under eftergivningsperioden reduceras behandlingen huvudsakligen till symptomatisk och substitutionsbehandling.

Under akut exacerbation av kronisk pankreatit är behandling, som vid akut pankreatit, obligatorisk på sjukhuset (i intensivvården, i de kirurgiska eller gastroenterologiska enheterna). Därför vid första tecken på en tillräckligt tydlig försämring av sjukdomen patienten bör alltid läggas in på sjukhus för att förutsäga sjukdomsförloppet i en patients stanna hemma utan konstant medicinsk övervakning och snabb korrigering av medicinska åtgärder, är det extremt svårt, så. E. Prognosen är oförutsägbar.

Vanligtvis kallas förkylning för den epigastriska regionen och zonen i vänster hypokondrium (en gummi "bubbla" med is) eller den så kallade lokala gastriskhypotermin i flera timmar.

Under de första 2-3 dagarna är nödvändigt "funktionell rest" för bukspottkörteln. För detta ändamål, patienter utse hunger och fick ta endast vätska i en mängd av 1 till 1,5 l / dag (200-250 ml 5-6 gånger dagligen) i form av mineralvatten borzhom, Dzhermuk et al., Liknande i sammansättning, i form av värme, utan gas, klunkar, samt svagt te, buljong höfter (1-2 koppar per dag). Ofta måste ta till den permanenta chrezzondovoy (bättre att använda en tunn chreznazalno inmatad sond) aspiration av magsaft (speciellt i frånvaro av effekten under de första timmarna av andra terapeutiska åtgärder och närvaron av anamnestiska indikationer på gastrisk hypersekretion i tidigare undersökningar) såsom saltsyra magsaft som kommer in i tolvfingertarmen tarmen och agerar på dess slemhinna genom att tillhandahålla sekretin att stimulera bukspottkörteln utsöndring, t. E förhållanden "funktionalitet. Oya "bukspottkörteln trots patientens avhållsamhet från mat, inte är uppfyllda. Med tanke på att läget för patient som ligger på baksidan av magsaft främst ackumuleras i området av kroppen och botten i magen, det är i dessa avdelningar och det bör installeras sug prob hål. Verifiera sond installationen utförs genom att utvärdera den inmatade längden av sonden eller röntgen (önskvärd för detta ändamål att använda röntgentäta sonder), liksom "framgång" för aspiration av sura maginnehållet. Oberoende av genom aspiration av magsaft eller inte patienter 5-6 gånger per dag administrerade antacida (medicin Bourget Almagel, blandning antacid-bindemedel med följande sammansättning: kaolin - 10 g kalciumkarbonat, magnesiumoxid och vismutsubnitrat till 0 5 g - ta emot pulver som en uppslamning i varmt vatten - 50-80 ml - eller administreras genom sondmatning eller ges patienten att dricka långsamt klunkar) eller andra läkemedel som binder saltsyra av magsaft. Om patienten hålls konstant aspiration av magsaft, samtidigt som henne till ett antacidum och ytterligare 20-30 minuter för att tillfälligt stoppa.

Nyligen, för att undertrycka gastrisk sekretion med användning av H2-receptorblockerare som besitter potent antisekretorisk verkan: cimetidin (belomet, gistodil, cimetidin, tsinamet et al.) Och nyare läkemedel - ranitidin (Zantac) och famotidin.

Cimetidin (och dess analoger) administreras oralt 200 mg 3 gånger om dagen och 400 mg per natt, så att dess dagliga dos är 1 g för en person med en kroppsvikt på cirka 65-70 kg. Det finns former av dessa läkemedel för intramuskulär och intravenös administrering, vilket är föredraget för exacerbation av pankreatit (till exempel ampuller av histodil i 2 ml av en 10% lösning). Ranitidin ordineras för 150 mg 2 gånger om dagen eller en gång 300 mg på natten, famotidin 20 mg två gånger dagligen eller en gång per natt; med akut pankreatit och exacerbation av kronisk är att föredra för deras parenterala administrering. Det anses som lovande att använda somatostatin vid behandling av förhöjningar av kronisk pankreatit, men ytterligare forskning behövs i denna riktning.

Följande system med kombinerad behandling för exklusiv insufficiens i bukspottskörteln med enzym, antacida, antikolinerger och H2-receptorblockerare används.

• I. Enzym + antacidpreparat.
• II. Enzymberedning + blockerare av H2-receptorer (cimetidin, ranitidin eller andra).
• III. Enzym + antacidpreparat + blockerare av H2-receptorer.
• IV. Enzymberedning + blockerare av H2-receptorer + antikolinerge läkemedel.

För samma ändamål, såväl som för behandling av smärtpatienter ofta förskriva antikolinerga medel (atropinsulfat 0,5-1 ml av en 0,1% lösning subkutant metacin 1-2 ml av en 0,1% lösning subkutant 1 ml platifillin 0 , 2% lösning flera gånger om dagen subkutant, gastrotsepin eller pirentsepin - 1 ampull intramuskulärt eller intravenöst, etc.). För att "ta bort svullnad" i bukspottkörteln i den akuta fasen av sjukdomen rekommenderas ofta att förskriva diuretika droger, och även ganska övertygande bevis om detta ämne i litteraturen (publicerat många motstridiga rapporter), dessa rekommendationer är fortfarande, enligt vår mening, förtjänar uppmärksamhet. P. Banker (1982), den berömda amerikanska specialisten vid sjukdomar i bukspottkörteln, speciellt rekommenderar ödematös form av pankreatit diakarb inte bara som ett diuretikum, men även framställningen, förutom att minska gastrisk sekretion.

Avlägsnande av smärta under exacerbation pankreatit uppnås utnämning främst igen antikolinergika och myotropic spasmolytika (Nospanum hydroklorid, papaverin) för att koppla sphincter leverns och pankreatisk ampuller, minska trycket i kanalsystemet och underlätta flödet av bukspott och galla från kanalen till tolvfingertarmen. Vissa gastroenterologer rekommenderar användning av nitroglycerin och andra nitropreparatov som också slappnar av sphincter av bukspottskörteln och lever kapsel. Det bör noteras att nitroglycerin har en relativt lång tid, och ofta framgångsrikt används av läkare i "första hjälpen" för att ta bort attack (åtminstone tillfälligt), gallsten. Dåligt minskar tonus hos sfinktern och hepatiska pankreas ampuller aminofyllin intramuskulär (1 ml av en 24% -ig lösning) eller intravenöst (10 ml av 2,4% lösning i 10 ml av 20% glukoslösning) administrerades.

När den är tillräckligt stark och ihållande smärta är dessutom infört Analgin (2 ml av 50% lösning) eller Baralginum (5 ml), ofta kombinera dem med administrering av antihistaminer: dimedrola 2 ml 1% lösning suprastina 1-2 ml 2% -ig lösning, 2 ml Tavegilum 0,1% lösning eller andra beredningar av denna grupp. Antihistaminer, utöver dess huvudsakliga aktiviteter har också sedativa, hypnotiska ljus (speciellt difenhydramin) och anti-emetisk effekt, som i detta fall är mycket användbart. Först när det inte finns någon effekt gripa narkotiska smärtstillande medel (promedol), men i varje fall inte ges morfin, eftersom det stärker sphincter spasm Lever och bukspottskörteln ampuller.

För avgiftning, injicera intravenöst hemodos; med kraftig kräkningar uppstår hypohydrering, hypovolemi, vilket i sin tur försämrar blodtillförseln i bukspottkörteln och bidrar till sjukdomsprogressionen. I dessa fall införs förutom hemodos också lösningar av albumin, plasma och andra plasmasubventionsvätskor.

Bredspektrumantibiotika i ganska stora doser (1 g Ampicillin 6 gånger om dagen genom munnen, gentamycin vid 0,4-0,8 mg / kg 2-4 gånger per dag intramuskulärt et al.) Används allmänt i exacerbation av kronisk pankreatit. Men enligt många av Gastroenterology, antibiotikabehandling vid akut exacerbation av kronisk pankreatit och i de flesta fall inte förbättrar det kliniska förloppet av sjukdomen och tilldela dem kan bara förlita sig på att förebygga infektion och förebyggande av nekrotisk massorna bildandet av bölder.

Vid destruktiv pankreatit rekommenderas även cytotoxiska medel (5-fluorouracil, cyklofosfamid, etc.), speciellt när de administreras regionalt till celiac-stammen. Med total pankreatisk nekros och suppurativ komplikationer är deras administrering kontraindicerad.

Slutligen är den sista behandlingslinjen för pankreatit undertryckandet av aktiviteten av pankreatiska enzymer med hjälp av intravenöst injicerade anti-enzymer: trasilol, kontrikal eller gordoksa. För närvarande förnekar många av dem effektivitet, men förmodligen, med tiden, med en tydligare definition av indikationer för deras användning, kommer de att vara användbara i vissa former av sjukdomen och dess tidiga stadier. Vissa författare rapporterar den framgångsrika användningen av peritonealdialys i särskilt svåra fall i syfte att avlägsna aktiverade pankreas enzymer och giftiga ämnen i bukhålan.

Vissa gastroenterologer vid exacerbation av kronisk pankreatit, framgångsrikt behandlats med heparin (10 000 lU dagligen) eller aminokapronsyra (150-200 ml 5% -ig lösning intravenöst vid 10-20 infusionshastighet), men dessa data behöver ytterligare testning. Användningen av kortikosteroidhormoner, som rekommenderas av vissa gastroenterologer, enligt många andra åsikter, är knappast motiverad.

Alla dessa åtgärder vidtas under de första timmarna av sjukdomsförstärkningen, i avsaknad av effekten, måste läkaren söka en förklaring till detta, utesluta eventuella komplikationer och bestämma huruvida den kirurgiska behandlingen av sjukdomen är tillrådlig.

I fall av framgång av terapi och exacerbation av symptom avtog gastric aspirationssond kan avlägsnas efter 1 -1,5-2 dagar, men behandlings antacida och H2-receptorblockerare fortsätta. Tillåten måltid så små portioner 5-6 gånger om dagen (diet 5n typ innefattande slemhinnor gryn soppor, mosad gröt i vatten, en liten mängd protein omelett nyberedd ost, nötkött magert kött souffle et al.). Denna diet är lågkalori, med en kraftig begränsning av fett, mekaniskt och kemiskt sparsamt. Under de dagar som följde dieten långsamt och gradvis utökas med hänsyn till de ytterligare dynamiken av sjukdomen, dock är förbjudna feta, stekt, kryddig rätter och produkter som orsakar en stark stimulering av utsöndringen av magsafter. Under de kommande dagarna reducerad dos administrerades läkemedel, av vilka några avbryta, lämnar en 2-3 veckor, medan indikationer för en längre period endast antacida och H2-receptorblockerare. I de flesta fall uppnås stabiliseringen av patienter efter 1-1,5-2 veckor från början av behandlingen.

Det huvudsakliga målet för alla terapeutiska åtgärder i kronisk pankreatit i remission är en önskan att uppnå en fullständig bota sjukdomen (vilket inte alltid är möjligt med långa flödande sjukdom - 5-10 år eller mer) för att förhindra återfall av sjukdomen, och om du inte kan bota, avlägsnandet av (för minst möjliga) av hans symptom, vilket orsakar lidande för patienter.

Det viktigaste är att eliminera den etiologiska faktorn av sjukdomen. När alkoholisk pankreatit är en brådskande, motiverad rekommendation att sluta dricka alkohol, förklara för patienterna deras skada, i nödvändiga fall - behandling av alkoholism. Med den så kallade cholecystopancreatit konservativ eller kirurgisk behandling av cholecystit, kolelithiasis.

Är viktiga livsmedelsförordningen och till vissa kost - begränsa eller helt utesluta livsmedel som dramatiskt stimulera funktionen i bukspottkörteln (uteslutning från kosten animaliska fetter, särskilt fläsk, fårkött fett, stekt, kryddig mat, starka kött soppor, buljonger etc. ) ..

Metoder för patogenetisk behandling är för närvarande inte välutvecklade. För att rekommendera till detta syfte bör kortikosteroider behandlas mycket försiktigt, i allmänhet är deras användning motiverad i händelse av insufficiens av binjurfunktionen.

Under perioden av eftergift av kronisk pankreatit känner vissa patienter ganska tillfredsställande (vissa patienter med stadium I-sjukdom och vissa patienter med stadium II); Hos många patienter kvarstår dessa eller andra symtom på lidande (smärta, dyspeptiska störningar, progressiv viktminskning, etc.). I vissa fall noteras endast subjektiva tecken på sjukdomen, hos andra - och förändringar som identifierats av läkaren eller i speciella forskningsmetoder (främst patienter med II och särskilt med stadium III-sjukdom). I alla fall behövs ett differentierat, individualiserat val av behandlingsåtgärder.

Av spetsar är periodiskt uppträdande i den medicinska litteraturen, appliceras i kronisk pankreatit, de så kallade immunmodulatorer (vissa författare rekommenderar levamisol taktivin et al.), Tydligen också bör tas med försiktighet. För det första är det långt ifrån klart att den "immunologiska länken" av patogenesen av kronisk pankreatit, vilken (och hur) ska påverkas. För det andra, i dessa fall är de största möjliga tillgängliga immunologiska studierna och dynamisk immunologisk kontroll - allt detta i praktiken fortfarande mycket svårt att genomföra.

Under perioden av remission, trots den relativt goda allmänna hälsotillståndet hos ett antal patienter, och i vissa fall - även en fullständig eller nästan total avsaknad av symptom på sjukdomen, patienter med kronisk pankreatit behöver strikt följa äta regimen (5-6 gånger per dag). Det är tillrådligt att ta mat exakt "på schema" på samma tid, med ungefär lika stora tidsintervaller mellan varje måltid. Det är nödvändigt att starkt varna patienter om behovet av noggrann tuggning av mat. Vissa relativt fasta livsmedelsprodukter (hårda sorter av äpplen, hårdkokt kött, etc.) bör rekommenderas att ätas i krossad (rivas eller rullas genom köttkvarn).

Med tanke på att vid kronisk pankreatit ofta inträffar endokrina pankreasinsufficiens (diabetes sekundär), bör profylaktiska kronisk pankreatit patienter uppmuntras i kosten för att begränsa (eller bäst eliminera) "det mest vanliga" kolhydrater - mono- och disackarider, särskilt socker.

I avsaknad av symtom på sjukdomen och välbefinnandet hos patienter krävs ingen särskild läkemedelsbehandling.

När läkemedelsbehandling av kronisk pankreatit försöker uppnå följande huvudmål:

1. lindring av bukspottskörteln, i vissa fall - ganska smärtsam;
2. normalisering av matsmältningsförfaranden i tunntarmen, nedsatt på grund av brist på pankreas enzymer;
3. normalisering eller åtminstone viss förbättring i absorptionsprocesserna i tunntarmen;
4. Betalning misslyckande tarmabsorption intravenöst (dropp) administrering av albumin, plasma eller särskilda komplexa läkemedel för parenteral nutrition (innehållande essentiella aminosyror, monosackarider, fettsyror, basiska joner och vitaminer);
5. Kompensation för inkrementell insufficiens i bukspottkörteln (om det uppstår).

I den edematiska formen av kronisk pankreatit, diuretika (diakarb, furosemid, hypotiazid - i vanliga doser) ingår veroshpiron i komplexet av terapeutiska åtgärder. Behandlingsförloppet - 2-3 veckor.

I fall där kronisk pankreatit patienter klagar på smärta i övre vänstra kvadranten (förmodligen på grund av skada i bukspottkörteln) bör försöka upprätta på grund de ödem (och därmed förstoringen) bukspottkörtel, stretching dess kapsel kronisk perineural inflammation, sol plexitis eller obstruktion av huvudkanalen med en sten. Beroende på anledningen väljs lämpliga läkemedel. Vid blockering av huvudkanal calculus eller sphincter spasm hepatocellulära pankreatiska ampuller och föreskriva antikolinerg myotropic antispasmodiska läkemedel (atropinsulfat inåt 0,00025-0,001 g 2-3 gånger om dagen, genom subkutan injektion av 1 ml 0,25 0,1 % lösning; metacin inåt g 0,002-0.004 2-3 gånger om dagen, eller gastrotsepin pirenzepin 50 mg två gånger dagligen 30 minuter före måltid intag eller parenteral - intravenös eller intramuskulär injektion av 5,10 mg två gånger per dag, Nospanum av 0,04-0,08 g 2-3 gånger om dagen oralt eller 2-4 ml 2% -ig lösning intravenöst, långsamt och andra beredningar av dessa grupper). Vid tillräckligt starkt och ihållande smärta orsakad av inflammation eller perineural sol plexitis, kan rekommendera narkotiska analgetika (Analgin intramuskulärt eller intravenöst i 1-2 ml 25% eller 50% lösning 2-3 gånger om dagen, Baralginum 1 - 2 tabletter inne 2- 3 gånger per dag, eller i fallet med särskilt svår smärta genom långsam intravenös injektion av en injektionsflaska - 5 ml - 2-3 gånger om dagen). I ett extremfall, och kan administreras korttids promedol (inåt 6,025-0,05 g 2-3 gånger om dagen eller 1 - 2 ml 1% eller 2% lösning subkutant som 2-3 gånger per dag). Morfin bör inte ges även vid mycket svår smärta, i första hand eftersom det orsakar en kramp i sfinktern av leverns och pankreatisk ampuller och förvärrar utflödet av pankreassaft och galla, sålunda kan det bidra till utvecklingen av den patologiska processen i bukspottkörteln.

Hos vissa patienter lyckades svår smärta att släckas med en paranfisk eller paravertebral novokainblockad. I vissa fall var det möjligt att ta bort smärtsamma smärtor med hjälp av reflexbehandling (tydligen på grund av psykoterapeutisk effekt?). En god effekt ges av vissa fysioterapiprocedurer. I mer än 4 år på vår klinik med kronisk pankreatit (smärta form) har med framgång använts för detta ändamål elektrodreging (variant elektroforestekniker) kontrikala - 5000 U kontrikala i 2 ml 50% -ig lösning Dimexidum. UHF används också i atermisk dosering och några andra fysioterapeutiska metoder.

Med outhärdligt svår smärta i vissa fall är det nödvändigt att tillgripa kirurgisk behandling.

När Solarium solyargii och kan vara ganska effektiva ganglioplegic och spasmolytika (t gangleron 1-2-3 1 ml> 5% lösning subkutant eller intramuskulärt benzogeksony ett 1,5 ml 2,5% lösning subkutant eller intramuskulärt, eller andra beredningar i denna grupp ).

Om kronisk pankreatit patienter visar tecken på exokrin pankreasinsufficiens (otillräcklig halt av bukspott enzymer -. Lipaser, trypsin, amylas, etc.), som kan ses i fallet med patienter med dyspeptiska fenomen "pancreatogenic 'diarré, karaktäristiska förändringar koprologicheskih studier : fasthet noteras steatorré, i mindre utsträckning - kreato- och amylorrhea - nödvändig administrering av läkemedel som innehåller dessa enzymer och underlättar spjälkade i tunntarmen av näringsämnen.

Rekommendera patienter med kronisk pankreatit bör vissa läkemedel som innehåller pankreasenzymer vara medvetna om att de är svåra att standardisera, även läkemedel av samma företag, utfärdade en viss tidsintervall kan variera något beroende på deras verksamhet. Därför är effekten av dessa läkemedel i alla fall inte stabil. Det bör också ta hänsyn till patientens individuella egenskaper: En patient är bättre hjälp av vissa droger, andra av andra. Därför, när man tilldelar dessa eller dessa enzympreparat, är det nödvändigt att fråga patienten vilken av dessa läkemedel som är bättre hjälpt och bättre tolereras när den används tidigare.

Taktik användning av enzympreparat som rekommenderas av olika skolor gastroenterologer, skiljer sig något. Till exempel kan du skriva ut pankreasenzymer före måltider (ca 20-30 minuter) eller under en måltid, vid varje måltid. Patienter med hög eller normal gastrisk sekretion bättre tilldela pankreasenzymer till mat eller i kombination med antacida, företrädesvis flytande eller gelformiga, inklusive "alkaliska" mineralvatten typ borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Denna rekommendation som orsakas av att de pankreatiska enzymer är mest aktiva vid ett neutralt eller svagt alkaliskt pH reaktionsmediet 7,8-8-9. Vid pH under 3,5 aktiviteten hos lipas går förlorad, kymotrypsin och trypsin inaktiverades genom gastric pepsin. När hypochlorhydria och gastric ahilii särskilt ändamålsenligt förskriva pankreasenzymer med måltider.

Nyligen rekommenderas preparat innehållande enzymer i bukspottkörteln att tas, kombinera dem med H2-receptorblockerare (cimetidin, ranitidin eller famotidin), som starkast undertrycker gastrisk sekretion.

Varje patient enligt sjukdomens svårighetsgrad bör välja enskild dos av enzympreparat (1-2 3-4-5-6 tabletter eller kapsel en gång om dagen till 20-24 tabletter per dag). I vissa fall, enligt våra observationer, är det mer effektiv kombination av standard läkemedlet (panzinorm, Festalum et al.), Innefattande tre grundläggande enzym med pankreatin än en fördubbling av dosen av denna medicinering. Tydligen är detta på grund av att pankreatin, utöver grundläggande - lipas, trypsin och amylaser, innehåller även andra pankreasenzymer - kymotrypsin, exopeptidas, karboxipeptidas A och B, elastas, kollagenas, dezoksiribonukuleazu, ribonukleas, läktas, sukras, maltas , esteras, alkaliskt fosfatas och ett antal andra.

Litteraturen diskuterats fråga i en doseringsform av pankreatiska enzymer är mest effektiva - i form av tabletter (belagda tabletter) eller kapslar? Uppenbarligen, användningen av pankreatiska beredningar i form av pulver eller fina granuler, innesluten i en kapsel upplösning i tunntarmen, mer motiverat än i form av tabletter eller dragéer (a priori), eftersom det inte finns tillräcklig säkerhet att tablettformuleringar snabbt och snabbt lösas upp i duodenum eller jejunum, och inte "proskochat" i en olöslig form i den mer proximala tunntarmen, för att inte ta del i matsmältningen.

Vissa gastroenterologer i svåra fall av kronisk pankreatit rekommenderar förskriva pankreasenzymer i stora doser varje timme (förutom nattsömn), oberoende av måltid - 16-26-30 tabletter eller kapslar per dag. Kanske denna taktik har vissa fördelar - jämnt flöde av pankreatiska enzymer i tarmarna (trots allt, med tanke på den relativt långa tillagnings fördröjning i magen och en la carte det träder in i tarmen, matsmältnings processer i tunntarmen är nästan kontinuerligt, och därför behovet av pankreatiskt enzym existerar nästan ständigt - tunntarmen sker praktiskt taget utan chym)

Förstärkning av effektiviteten av enzymterapi uppnås vid behov genom samtidig administrering av läkemedel som hämmar gastrisk sekretion (naturligtvis inte i fall där det finns magisk Achilles). Det mest effektiva för detta ändamål är kombinationen av H2-receptorblockerare (ranitidin eller famotidin etc.) med antikolinergika (atropinsulfat, metacin, gastrocepin).

Användningen av antikolinerga medel, förutom deras inhiberande effekt på gastrisk sekretion av magsaft (minns att den sura aktiva magsaften inhiberar verkan av pankreatiska enzymer, för vilka den optimala är neutralt eller svagt alkaliskt reaktionsmedium, och några av dem är det inaktiverar eller förstör), men också saktar ned passagen av näringsämnen i tunntarmen. Detta är den sista verkan av antikolinerga medel ökar uppehållstiden för CHYMUS i tunntarmen, som hjälper matsmältnings och absorptionsprocesser (t.ex. Förlängning av kontakttiden av de slutliga produkterna av spjälkning från slemhinnan i tunntarmen och signifikant ökar deras absorption).

Effekten av behandling med pankreasenzymer och kontrollera riktigheten och tillförlitligheten av den valda dosen av läkemedel genomförs, med fokus på dynamiken i subjektiva känslor av patienter och några objektiva indikatorer: minskning eller försvinnande av dyspeptiska symptom, uppblåsthet, en tendens till normalisering och full normalisering av avföringsfrekvens och karaktär av avföring, resultaten av upprepade koprologicheskih Mikroskopiska studier, sänker nedgången eller uppkomsten av en trend mot en positiv saltsyra dynamiken i patientens kroppsvikt.

Extrem försiktighet (om inte alla negativa) till rekommendationerna bör vidtas på några gastroenterologer bukspottkörtelsvikt som används för att stimulera dess funktion och hormoner Secretin pankreozymin. För det första är deras verksamhet mycket korta (några tiotals minuter), dels - och tydligen det viktigaste - att försöka stimulera funktionen i bukspottkörteln, kan orsaka försämring av pankreatit.

Nästa riktning terapeutiska åtgärder i kronisk pankreatit, särskilt för patienter med stadium II eller III av sjukdomen, - betalningsprocesser störd absorption i tunntarmen. . Såsom angivits, uppstår otillräcklig absorption av slutprodukter av hydrolysen av näringsämnen (aminosyror, monosackarider, fettsyror, etc.) Kronisk pankreatit främst på grund av två faktorer: rubbningar i matsmältningsprocess och sekundära inflammatoriska lesioner i slemhinnorna i tunntarmen. Om den första faktorn är i de flesta fall möjligt att kompensera för den adekvata dosen av pankreatiska enzymer som minskar inflammation i slemhinnan är det möjligt att använda läkemedel med lokalt skydd (skärmning och bindemedel) effekt på slemhinnan. För detta ändamål, används i allmänhet samma medel som enterit och kronisk enterokolit, - grundläggande vismutnitrat, 0,5 g kaolin (lera vit) av 4.10.20 g mottagning, kalciumkarbonat 0,5 g var och en av dessa läkemedel kan administreras antingen separat 5-6 gånger per dag, företrädesvis i form av en uppslamning i en liten mängd varmt vatten, eller företrädesvis tillsammans (denna kombination kan avnjutas vid de angivna doserna i en portion som ett pulver) och 4-5 -6 gånger om dagen. Man kan också använda vissa lekastvennye växtextrakt eller dekokter av vilka har en sammandragande verkan: infusion av marshmallow rot (5 g per 200 ml vatten) buljongen från rhizomer Potent (15 g i 200 ml vatten), rotstock rötterna av cyanos (15 g per 200 ml vatten), infusions eller dekokt fågel körsbärsfrukter (10 g i 200 ml vatten), stjälkar av infusion (10 g i 200 ml vatten), växtbaserade infusion Hypericum (10 g i 200 ml vatten), infusion av kamomill (10-20 al g till 200 ml vatten), etc.

Patienter med kronisk pankreatit med större exokrin insufficiens (II-III grad) och symptom på malabsorption att öka intaget av nödvändig för beläggning energiska kostnaderna för smältbara näringsämnen och återhämtning av kroppsvikten som administreras förutom konventionella kostrekommendationer (diet № 5n) speciella näringsblandning ( enpity) eller i deras frånvaro - modersmjölksersättning. Särskilt användbara blandningar för parenteral nutrition, berikade med vitaminer och essentiella joner (såsom läkemedels vivoneks urladdade utomlands). Eftersom inte alla näringsrika blandningar har tillräckligt smak och dessutom, är reducerad hos patienter med aptit, kan näringspreparatet införas in i magsäcken via ett rör 1-2-3 gånger om dagen mellan måltider.

I svårare fall, när uttryckta malabsorption fenomen och betydande viktminskning av patienterna tilldelade ytterligare särskilda beredningar för parenteral nutrition (kaseinhydrolysat aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, Lipofundin et al.). Alla dessa läkemedel administreras intravenöst, långsamt (eftersom 10-15-20 droppar per minut, följt av 25-30 minuter snabbare - upp till 40-60 droppar per minut) vid 400-450 ml 1-2 gånger om dagen; varaktigheten av administrering av varje dos 3-4 timmar, intervallet mellan administreringen av dessa läkemedel 2-5 dagar, under loppet av 5-6 infusioner. Naturligtvis kan dessa infusioner endast utföras på ett sjukhus. För att eliminera hypoproteinemi kan du använda blodplasma.

Patienter med en signifikant minskning i kroppsvikt för att förbättra kroppsprotein assimilering administreras anabola steroidhormoner methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) av 0,005-0,01 g (1-2 tabletter 5 mg) 2-3 gånger per dag före måltid retabolil ( intramuskulärt i form av en oljelösning) till 0,025-0,05 g injicerad 1 gång i 2-3 veckor, för en kurs av 6-8-10 injektioner. Kliniskt, behandling med dessa läkemedel visar sig i att förbättra aptiten gradvis ökning av kroppsvikten hos patienterna, förbättra deras allmänna tillstånd, och i fall med förekommande kalciumbrist och osteoporos - och i accelerations av ben förkalkning (för att tillhandahålla ytterligare kalciumsalter av exponering).

När lång flyter på grund av pankreatit sekundär inblandning i inflammatorisk tarm malabsorption och det ofta visar tecken på vitaminbrist. Därför är patienterna visade multivitaminer (3-4 gånger dagligen 1-2 tabletter) och vissa vitaminer, särskilt B2, Wb, B12, nikotin och askorbinsyra samt fettlösliga vitaminer, särskilt A och D. När uppenbara tecken separera BERIBERI , speciellt nödvändigt, kan vitaminer injiceras dessutom i form av injektioner. Man bör komma ihåg att med en långvarig tid av kronisk pankreatit kan vitamin B2-brist och den anemi som orsakas av den observeras. Med en brist på järnjoner i kroppen kan också förekomma anemi, medan brist och vitamin B12, och järnjoner - blandat, polidefitsitnaya anemi, otillräckligt intag av Ca ²⁺ successivt utveckla osteoporos. Därför, när reduktion av dessa joner (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") i serum hos patienter, speciellt när kliniska tecken på misslyckande, bör de garantera en ytterligare administrering, bättre - parenteral. Så, kalciumklorid injicera 5-10 ml 10% lösning i venen dagligen eller varannan dag långsamt, mycket noggrant. Ferrum Lek administreras intramuskulärt eller intravenöst till 0,1 g per dag i lämpliga ampuller för intramuskulär administrering (2 ml) eller vutrivennogo (5 ml) administrering. Intravenöst administreras läkemedlet långsamt.

In-sekretorisk insufficiens i bukspottkörteln kräver lämpliga korrigeringar av kost- och terapeutiska åtgärder - som i diabetes mellitus. Enligt många gastroenterologer förekommer diabetes mellitus hos cirka 30-50% av patienterna som inte förkalkar och hos 70-90% av patienterna med förkalkning av pankreatit. Det antas att en minskning av glukostolerans uppträder ännu oftare och inträffar tidigare än att statorrhea uppträder. Man bör komma ihåg att diabetes som inträffar på en bakgrund av kronisk pankreatit, har sina egna egenskaper: nederlag inflammatoriska-sklerotisk processer pankreasöar minskar produktionen av inte bara insulin utan även glukagon. Förloppet av symtomatisk diabetes i denna sjukdom och hyperglykemi är väldigt labil. I synnerhet kan administrering av även små doser av insulin åtföljas av otillräcklig produktion av glukagon genom en signifikant, otillräcklig dos insulin administrerad av en blodsockerdroppe. Otillräcklig produktion av glukagon förklaras av det relativt sällsynt företeelse i dessa patienter av diabetisk ketoacidos, som i detta fall minskar förmågan hos levervävnad att omvandla fri fettsyra och acetoättiksyra beta-hydroxismörsyra. I litteraturen finns det en relativt sällsynt förekomst av vissa komplikationer av diabetes mellitus vid kronisk pankreatit - retinopati, nefropati, mikroangiopati, vaskulära komplikationer. Vid behandling av sekundär (symptomatisk) diabetes mellitus hos patienter med kronisk pankreatit, utöver den lämpliga kosten, är det nödvändigt att huvudsakligen använda orala sockersänkande läkemedel som ökar glukostoleransen.

Man tror att patienter med kronisk pankreatit är ändamålsenligt intermittent 3-4 gånger per år, för att utföra behandling med läkemedel som har en stimulerande effekt på metaboliska processer (pentoxyl som utser 0,2-0,4 g mottagning eller metyluracil av 0,5- 1 g 3-4 gånger om dagen). Behandlingsförloppet med ett av dessa läkemedel är 3-4 veckor. Tidigare, med dessa läkemedel, så kallade lipotropa läkemedel, metionin eller lipokain, föreskrevs, men deras effektivitet är låg.

Efter avlägsnande av akuta händelser och för att förhindra ytterligare försämring rekommenderas utväg behandling Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary och lokala vårdcentraler gastrointestinal profil.

Patienter med kronisk pankreatit visar inte typer av arbeten där det är omöjligt att följa en strikt diet. Vid allvarlig sjukdom är det nödvändigt att hänvisa patienter till VTEK för att bestämma handikappgruppen.

[1], [2], [3]

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk pankreatit vid exacerbationsstadiet tjänar som indikation för behandling av patienten i samband med hotet mot patientens liv och behovet av parenteral administrering av läkemedel, ytterligare metoder för forskning.

Baserat på patogenesen av kronisk pankreatit bör behandlingen riktas till följande uppgifter:

• minskning av bukspottskörtelns utsöndring;
• lindring av smärtsyndrom;
• genomförande av substitutionsenzymbehandling.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit är visad i svåra former av kronisk pankreatit smärta, smärta när de inte beskärs av några terapeutiska åtgärder: den inflammatoriska ärrbildande stenos gemensamma galla och (eller) av huvudkanalen, bröstabscess eller cysta utveckling. Teckenoperation i varje fall bestäms av flödesegenskaperna hos den inflammatoriska processen i pankreas och naturen uppstår komplikationer. Således, i outhärdlig svår smärta producerar splanhnektomiyu och vagotomi, ligering eller obstruktion av huvudflödet akryllim och andra. I andra, också starkt förekommande fall driva den distala eller proximala resektion av pankreas (när pseudocystor vid sällan stött begränsad inflammation, främst i svansregionen eller huvudet av bukspottkörteln etc.), pancreatoduodenectomy, ett dräneringshuvud kanal- och andra typer av kirurgiska ingrepp, är vars natur bestäms till nkretnymi funktioner i varje fall av sjukdom. Naturligt, under den postoperativa perioden utförs dietary och terapeutiska åtgärder som en exacerbation av pankreatit, och långvariga perioder, beroende på egenskaperna och svårighetsgraden - som i den kroniska formen av sjukdomen.

Fall av självläkning av kronisk pankreatit vi behövde inte observera. Men i vår erfarenhet, (för 5-7 år eller mer) är det möjligt i de flesta patienter en signifikant förbättring av sjukdomen under påverkan av systematiska terapeutiska åtgärder hos patienter som är under medicinsk övervakning, och framväxten av stabila remission under en lång period av observation.

Icke-läkemedelsbehandling

Diet bör inte stimulera utsöndringen av bukspottskörteljuice. Vid de uttryckta exacerbationerna för de första 3-5 dagarna utses hunger (tabell 0) och kolvätekloridvatten. Om nödvändigt föreskrivs parenteral näring: proteinlösningar (albumin, protein, plasma), elektrolyter, glukos. Det bidrar till att minska förgiftningen och smärtssyndromet och förhindrar utvecklingen av hypovolemisk chock.

Vid duodenos utförs aspiration av magsinnehåll med en tunn sond.

Efter 3-5 dagar överförs patienten till oral näring. Matintag bör vara vanligt, små portioner. Begränsa intaget av produkter som kan stimulera utsöndringen av bukspottkörteln: fetter (särskilt de som utsätts för värmebehandling), sura produkter. Begränsa användningen av mejeriprodukter, rik på kalcium (stekost, ost).

Såsom del av en daglig diet bör vara 80-120 g av lättsmälta proteiner (äggproteiner, fettfri sorter av kokt kött, fisk), 50-75 g fett, 300-400 gram kolhydrat (företrädesvis i form av polysackarider). Med god individuell tolerans utesluts inte rågrönsaker.

Det är förbjudet att dricka alkohol, kryddig mat, konserverad mat, kolsyrade drycker, sura frukter och bär, sura fruktjuicer.

Substitutionsbehandling av exokrin pankreatisk funktion

Lättviktig steatorrhoea, som inte åtföljs av diarré och viktminskning, kan justeras med kost. Indikation för tillsättning av enzymer är steatorea med förlust av mer än 15 gram fett per dag, i kombination med diarré och viktminskning.

Doser av enzympreparat beror på graden av pankreatisk insufficiens och patientens önskan att följa en diet. För att säkerställa den normala fördjupningsprocessen med adekvat näring hos patienter med svår exokrin insufficiens krävs 10 000-30 000 enheter lipasintag vid varje måltid.

Användade enzympreparat bör inte minska pH-värdet i magsaften, stimulera bukspottkörtelnsekretion. Därför föredras utnämningen av enzymer som inte innehåller gall och extrakt från magslemhinnan (pankreatin).

Enzymberedningar är föreskrivna för livet. Det är möjligt att minska doserna samtidigt som man observerar en strikt diet med en begränsning av fett och protein och öka dem med expansionen av kosten. Parametrarna för en korrekt vald enzymdos är stabilisering eller viktökning, upphörande av diarré, steatorrhea och kreatonrhea.

I avsaknad av effekt från utnämningen av stora doser enzymer (30 000 enheter per lipas) är ytterligare ökning av doserna inte tillrådligt. Orsakerna kan vara komorbiditeter: kolonisering av duodenum, tunntarmen helmintiska infestationer, utfällning av gallsyror och inaktivering av enzymer i duodenum som en följd av att minska pH. Förutom inaktivering av enzymer vid lågt pH ökar utsöndringen av gall- och bukspottkörteljuice med minskat enzyminnehåll. Detta leder till en minskning av koncentrationen av enzymer. Vid ett lågt pH av duodenalt innehåll rekommenderas att man kombinerar intaget av enzymer med antisekretoriska läkemedel (protonpumpshämmare, histamin H ₂ -receptorblockerare).

Ytterligare hantering av patienten

Efter lindring av en förvärring av kronisk pankreatit rekommenderas en diet med låg fetthalt, permanent ersättningsbehandling med enzympreparat.

Patientutbildning

Det är nödvändigt att förklara för patienten att intaget av enzympreparationer bör vara konstant, patienten kan justera dosen av enzymer beroende på kompositionen och mängden mat som tas.

Det är viktigt att förklara att långvarigt intag av enzympreparat inte leder till utveckling av sekundär exokrin insufficiens.

Prognos för kronisk pankreatit

Strikt efterlevnad av diet, vägran att dricka alkohol, adekvat underhållsbehandling begränsar signifikant frekvensen och svårighetsgraden av exacerbationer hos 70-80% av patienterna. Patienter med kronisk alkoholisk pankreatit lever upp till 10 år med fullständigt vägran att dricka alkoholhaltiga drycker. Om de fortsätter att konsumera alkohol dör hälften av dem före den här tiden. Persistent och långvarig eftergift av kronisk pankreatit är endast möjlig vid regelbunden underhållsbehandling.