Känslighetsstudie

Det vanligaste klagomålet i samband med sensoriska störningar är smärta. Om patienten har smärtsyndrom bör följande aspekter klargöras:

• smärtans natur (skarp, dov, brännande, stickande, skjutande, etc.);
• lokalisering och bestrålning av smärta;
• tidsmässiga egenskaper (konstant, paroxysmal, perioder med ökad/minskad smärta) och deras varaktighet;
• smärtans svårighetsgrad (patienten ombeds att bedöma smärtan på en 11-punktsskala, där 0 poäng motsvarar frånvaro av smärta, 10 - maximalt möjliga);
• faktorer som bidrar till försvagning/ökning av smärta (rörelse, en viss hållning, vila, stress, intag av smärtstillande medel etc.);
• åtföljande symtom (synstörningar, muskelspasmer, illamående eller kräkningar, etc.);
• smärtdebut (datum, omständigheter kring smärtdebut, möjlig orsak etc.).

Känslighetsbedömningen baseras helt på patientens självrapportering av sina subjektiva förnimmelser, så känsligheten undersöks sist under en neurologisk undersökning. Besvär och förändringar i det neurologiska tillståndet som identifierats i tidigare skeden av undersökningen avgör till stor del detaljerna i känslighetsstudien för varje enskild patient. Om patienten därför inte har några besvär och inga neurologiska störningar har upptäckts tidigare kan screeningkänslighetstestning användas, vilket inkluderar en studie av smärtkänslighet i ansikte, lemmar och bål, vibrationer och djup känslighet i lemmarna. Om däremot neurologiska störningar upptäcks och det redan finns antaganden om deras orsak, undersöks känsligheten med hänsyn till den formulerade hypotesen. Det kan vara ganska svårt att tolka resultaten av en känslighetsstudie. I många fall (trötthet, ångest, depression, minskade kognitiva funktioner) återspeglar självbedömningen av sensoriska störningar inte det verkliga tillståndet för känslig innervation i vävnader och organ. Således kan en orolig patient med ett analytiskt tänkesätt fokusera uppmärksamheten på de mest obetydliga förnimmelserna som inte har någon klinisk betydelse, medan patienter med minskad vakenhetsnivå ibland förnekar de allvarligaste störningarna.

Det finns enkla och komplexa typer av generell somatosensorisk känslighet. Enkla typer av generell känslighet delas in efter deras "receptortillhörighet" i ytlig (uppfattning av signaler från hudanalysatorns exteroceptorer) och djup (uppfattning av signaler från motoranalysatorns proprioceptorer). Enkel ytlig (kutan eller exteroceptiv) känslighet inkluderar i sin tur smärta, temperatur (kyla och värme) och taktil (beröring, känsla av lätt beröring), och enkel djup känslighet - muskel-ledkänsla (känsla av passiv rörelse, känsla av position), kinestesi i hudveck, känsla av tryck (stark beröring), massa och vibration.

Resultaten av studien av enkla typer av känslighet återspeglar först och främst tillståndet hos receptorapparaten, den ledande delen och de primära sensoriska ("projektions") fälten i cortex hos motsvarande analysatorer.

Komplexa typer av känslighet inkluderar lokaliseringskänsla, diskrimineringskänsla, tvådimensionell och tredimensionell rumslig känsla. Ibland betraktas även masssinne som komplexa typer av känslighet. Komplexa typer av känslighet baseras på analys och syntes av impulser av olika modaliteter. Studien av dem återspeglar tillståndet inte bara hos analysatorernas ledande delar och primära sensoriska fält i cortex, utan även sekundära och tertiära kortikala receptorfält (dvs. områden i cortex som integrerar information från olika sinnesorgan).

Studie av ytkänslighet

• Smärtkänsligheten testas med en speciell säker nål som är inlödd i ett plasthölje, och en ny nål bör användas för varje ny patient. Nåltrycket ska vara tillräckligt starkt för att orsaka smärta, men inte traumatiskt. Det är oacceptabelt att sticka patienten "tills det blir blod" eller lämna repor efter testet. Som svar på stickningen måste patienten rapportera sin känsla ("skarp" eller "döp"), och inte bara ange att man berört. En viss testsekvens bör följas: smärtkänsligheten testas vid symmetriska punkter på kroppens högra och vänstra sida, från de distala delarna av extremiteterna till de proximala eller från området för ett dermatom till ett annat. Om en ökning av smärttröskeln upptäcks, rör dig i riktning från området med reducerad smärtuppfattning till det bevarade området, med början från mitten till kanterna, för att bestämma gränserna för det störda området. Skada på stammen på en perifer nerv orsakar en störning av känsligheten i zonen för dess autonoma innervation, och skador på ryggradsroten orsakar en störning av känsligheten i zonen för motsvarande dermatom. Vid polyneuropati upptar smärtkänslighetsstörningar territoriet "handskar" och "strumpor". Vi noterar också förekomsten av hyperalgesi.
• Taktil känslighet undersöks med hjälp av lätta beröringar med en bit bomull eller en borste med mjuka hårstrån. Först visas patienten beröringar, som appliceras på pannan och förklaras att patienten måste rapportera varje beröring med ordet "ja" eller "jag känner". Därefter ombeds patienten att sluta ögonen och koncentrera sig på att analysera de förnimmelser han får. Förekomsten av hyperkeratos i området kring fotsulor eller handflator ökar tröskeln för taktil känslighet i dessa områden, vilket inte kan betraktas som ett neurologiskt underskott.
• Termisk känslighet (känning av värme, kyla) undersöks vanligtvis endast hos patienter med hypalgesi. Provrör med varmt (32-40 °C) och kallt (högst 25 °C) vatten eller andra kalla och varma föremål (till exempel en metallhammare och ett läkarfinger) används. Först bestäms patientens förmåga att skilja kallt från varmt genom att växelvis applicera varma och kalla föremål på det område med förmodat intakt känslighet. Normalt är en skillnad på 2 °C redan märkbar för patienten. Därefter appliceras ett kallt (eller varmt) föremål växelvis på symmetriska områden av kroppen, med början från fotens baksida, uppåt och jämför intensiteten i uppfattningen av temperaturstimulansen till höger och vänster. Studier av kyl- och värmekänslighet utförs separat, eftersom de kan vara nedsatta i varierande grad. Vid behov undersöks även temperaturkänsligheten i olika dermatom eller i zonerna för autonoma innervationer hos de drabbade nerverna, för att hitta gränserna för förändrad känslighet. En tydlig definition av territoriet för nedsatt känslighet, som sammanfaller med en viss innervation, gör att patientens subjektiva känsla kan omvandlas till ett objektivt neurologiskt tecken.

Djupkänslighetsforskning

• Känslan av vibrationer uppstår när djupa receptorer stimuleras av oscillationer med en viss frekvens och amplitud. En lågfrekvent (64-128 Hz) stämgaffel används för studien. Det är lämpligt att testa stämgaffeln som används oberoende av varandra på friska personer. Normalt varar vibrationskänslan i vristerna från 9 (stämgaffel 48 Hz) till 21 sekunder (stämgaffel 64 Hz). Vibrationskänsligheten undersöks på fingrar och tår, vrister, knäskålar, bäckenben, radius och ulna, nyckelben och skalle. Benet på en vibrerande stämgaffel appliceras på det undersökta området och patienten ombeds att rapportera när han eller hon slutar uppfatta vibrationer. Tröskelvärdet för vibrationskänslighet jämförs på höger och vänster extremitet. Om vibrationskänsligheten i foten är nedsatt kontrolleras den i området för vrist, knä och höftled för att bestämma gränserna för sjukdomen. Vibrationskänsligheten i fingrarna undersöks på ett liknande sätt. Vibrationskänsligheten är reducerad vid perifer polyneuropati och ryggmärgssjukdomar som involverar dess bakre ryggmärg. I detta fall kan vibrationskänsligheten endast minska i benens distala delar och förbli intakt i armarna. En måttlig ökning av tröskeln för vibrationskänslighet hos äldre observeras även utan neurologisk patologi.
• Muskel-ledsinne. Patienten visas först vilka passiva rörelser som kommer att göras med fingrarna och vad de ska kallas. Därefter ombeds patienten att sluta ögonen, fingrets nagelfalang tas vid sidoytorna och fingret rörs smidigt uppåt, sedan neråt; patienten måste rapportera i vilken riktning (uppåt eller nedåt) fingret rörs. Normalt sett är en person mycket känslig för även mycket subtila passiva rörelser i lederna och kan urskilja en rörelse i en vinkel på 1-2°. Om patientens muskel-ledsinne är nedsatt i de distala delarna av extremiteterna kontrolleras känslan av passiva rörelser i lederna som är belägna mer proximalt.
• Positionssinnet undersöks genom att placera lemmen i en viss position. Patienten måste bestämma denna position med slutna ögon. Om rörelsesinnet i en led främst uppfattas av receptorer lokaliserade i senor och leder, så är receptorerna som finns i musklerna, dvs. muskelspolens afferenter, ansvariga för att bestämma en kroppsdels statiska position i rummet.

Utvärdering av forskningsresultat

Baserat på besvär, anamnestiska data och resultaten från studien av ytliga typer av känslighet är det möjligt att bilda sig en uppfattning om de störningar som finns hos patienten.

• Minskad/utanförvarande känslighet betecknas med termerna ”hypestesi” och ”anestesi” (för smärtkänslighet - ”hypalgesi” och ”analgesi”; för temperaturkänslighet - ”termohypestesi” och ”termoanestesi”; för djup känslighet - ”batianestesi”).
• Ökad känslighet för normala icke-smärtsamma stimuli kallas hyperestesi, ökad känslighet för smärta kallas hyperalgesi.

Ovan nämnda störningar betecknas som kvantitativa störningar; följande klassificeras som kvalitativa känslighetsstörningar.

• Polyestesi (en injektion uppfattas som flera).
• Allocheiria (patienten identifierar irritation inte på den plats där den applicerades, utan på den motsatta halvan av kroppen).
• Synestesi (uppfattningskänslan både på platsen där stimulusen applicerades och på en annan plats där den inte applicerades).
• Parestesi (spontana eller framkallade ovanliga förnimmelser).
• Neuralgi (extremt svår, skarp smärta som strålar ut längs en eller flera nerver).
• Kausalgi (en känsla av intensiv brännande smärta).
• Dysestesi (förvrängd uppfattning av receptortillhörighet). Varianter av dysestesi: temperatur - uppkomsten av en värmekänsla som svar på ett stick; allodyni - uppkomsten av smärta som svar på irritation, vilket normalt inte åtföljs av dem (ibland kallas allodyni endast en smärtreaktion vid beröring med en borste, medan smärtupplevelser som svar på temperatureffekter och tryck betecknas med termerna "hyperalgesi mot kyla och värme" respektive "hyperalgesi mot tryck").
• Hyperpati (uppkomsten av olidlig smärta som svar på upprepade smärtsamma och icke-smärtsamma stimuli i kombination med en ökning av tröskeln för uppfattning av en enda stimulus och svårighet att tydligt lokalisera irritationen).

Studien av enkla typer av generell känslighet gör det också möjligt för oss att bestämma typen av distribution av känslighetsstörningar.

• Skador på nervstammar leder till perifera neurala typer av fördelningskänslighetsstörningar. Det kännetecknas av en störning av alla typer av känslighet i innervationszonen hos perifera nerver (vid skada på plexus - i plexus innervationszon; vid skada på en enskild nerv - i denna nervs innervationszon; vid polyneuropati - i de distala delarna av extremiteterna). Sensoriska störningar kombineras vanligtvis med pares eller förlamning av muskler som innerveras av motsvarande nerver.
• Skador på ryggmärgsnervernas bakre rötter åtföljs av utvecklingen av en perifer radikulär sensorisk störning. Alla typer av känslighet i de dermatom som motsvarar de drabbade rötterna är nedsatta. Eftersom de kutana innervationszonerna hos angränsande rötter delvis överlappar varandra, upptäcks dock ingen förlust av känslighet när en rot stängs av (området för motsvarande dermatom fortsätter att försörjas av angränsande rötter). Känsligheten är tydligt nedsatt i området för ett dermatom endast när tre angränsande rötter är drabbade. En minskad känslighet vid denna typ av sjukdom åtföljs av svår smärta och parestesi i motsvarande dermatom.
• Lesioner i ryggmärgens bakre horn kan orsaka en segmental typ av sensorisk nedsättning av spinaltyp: ipsilateral nedsättning av smärta och temperaturkänslighet i ett eller flera dermatom medan taktil känslighet i dessa segment bibehålls. Sådan dissocierad anestesi kan förekomma vid intramedullära tumörer, myeloischemi, hematomyeli, men är mest typisk för syringomyeli, vilket manifesterar sig i bildandet av hålrum i ryggmärgens grå substans. Eftersom lokaliseringen av syringomyelihålorna är typisk i ryggmärgens cervikala och övre bröstregioner, har zonen för sensorisk nedsättning utseendet av en "halvmantel", och när hålrummet sprider sig till den andra halvan av ryggmärgen eller med hålrummets initiala centrala placering - utseendet av en "mantel". När kärnan i trigeminusnervens spinaltrakt är involverad i processen försvinner smärta och temperaturkänslighet i ansiktet i Zelders yttre zoner; de mellersta och inre zonerna är involverade senare.
• Den spinala ledningsfördelningen av sensoriska störningar uppstår när ledningsbanorna i ryggmärgens funiculus påverkas. När den laterala funiculus påverkas med involvering av den laterala spinotalamiska trakten, finns det en störning av temperatur och smärtkänslighet på sidan mittemot lesionen ett till tre dermatom under lesionsnivån. När den posteriora funiculus påverkas, finns det en störning av den djupa känsligheten (vibrationskänslighet och muskel-ledsinne) på lesionssidan; smärta och temperaturkänslighet förblir dock intakta. Denna störning kombineras med ipsilateral sensorisk ataxi.
• Brown-Sequard syndrom uppstår när ena halvan av ryggmärgens tvärgående del är skadad. På sidan av lesionen under lesionsnivån uppstår spastisk förlamning (avbrott i pyramidbanan) och störning av djupkänsligheten (avbrott i den bakre funiculus), och på motsatt sida från en nivå som ligger flera segment under lesionsnivån uppstår en störning av smärta och temperaturkänslighet av konduktiv typ (avbrott i spinotalamusbanan i den laterala funiculus).
• Den centrala typen av fördelning av sensoriska störningar uppstår när hjärnans strukturer är skadade. Dess manifestationer varierar beroende på nivån och vilka strukturer som påverkas, men i vilket fall som helst, med en ensidig lokalisering av lesionen ovanför nivån av medulla oblongata, försämras känsligheten på bålen på den motsatta sidan av lesionen.
• Skada på de laterala delarna av medulla oblongata (dorsolateralt medullärt Wallenberg-Zakharchenkos syndrom) orsakar förlust av smärta och temperaturkänslighet på samma sida av ansiktet (engagemang av spinalväggens kärna i trigeminusnerven), minskad smärta och temperaturkänslighet på den kroppshalva och lemmar som är mittemot lesionen (skada på spinotalamuskanalen) och minskad djup känslighet på lesionssidan i extremiteterna (engagemang av kärnorna i de tunna och cuneata fasciculi). Sensoriska störningar kombineras med cerebellär ataxi på lesionssidan (inferior cerebellär peduncle); yrsel, nystagmus när man tittar mot lesionen, illamående och kräkningar (vestibulära kärnor och deras kopplingar); Bernard-Horner-symtom på lesionssidan (skada på de nedåtgående kanalerna från hypotalamus till ciliospinalcentrum i de laterala hornen i C8 T2 ₎; dysartri, dysfagi, dysfoni, ipsilateral förlamning av musklerna i den mjuka gommen, svalget och stämbanden (lesion av den dubbla kärnan i IX-X-paren av kranialnerver).
• Skada på thalamus (vanligtvis av vaskulärt ursprung) leder till förlust av alla typer av känslighet på den sida av kroppen som är mittemot lesionen. Som regel förbättras känsligheten gradvis, men på samma sida av kroppen uppstår så småningom brännande ("talamiska") smärtor, som provoceras av alla stimuli, särskilt kyla och emotionell stress. Dessa smärtor är av smärtsam, diffus natur och kan observeras mot bakgrund av en ökning av tröskeln för smärtkänslighet. Samtidigt detekteras sensorisk hemiataxi i extremiteterna kontralateralt till lesionen och hemianopsi. En "talamisk hand" bildas ofta (axeln pressas mot kroppen, underarmen och handen är böjda, handen proneras, fingrarnas proximala falanger är böjda, resten är utsträckta).
• När den bakre delen av den inre kapseln påverkas i sin bakre tredjedel på motsatt sida av kroppen, uppstår hemianestesi med nedsatt känslighet av alla typer (lesion av talamokortikala fibrer) och sensorisk hemiataxi, ofta i kombination med kontralateral hemianopsi (involvering av optisk strålning). När den patologiska processen involverar hela den bakre delen av den inre kapseln, kombineras hemianestesi och hemianopsi med kontralateral central hemiplegi.
• Skada på den primära sensoriska cortexen (postcentral gyrus) orsakar en viss minskning av smärta, temperatur och taktil känslighet på motsatt sida av kroppen. Inte hela kroppshalvan påverkas, utan endast det område som motsvarar projektionen av det patologiska fokuset. Dessutom kan parestesi (stickningar, krypningar och domningar) uppstå i den drabbade extremiteten.

Komplexa typer av känslighet återspeglar det analytiska och syntetiska arbetet i hjärnans parietallob och integrerar elementära sensoriska modaliteter. Därför är det lämpligt att studera komplexa typer av känslighet endast om enkla typer av generell känslighet bevaras. Således är det inte meningsfullt att testa kortikala sensoriska funktioner hos en patient med perifer neuropati eller ryggmärgsskada.

• Diskriminativt sinne är förmågan att skilja mellan två stimuli som samtidigt appliceras på nära belägna områden på kroppsytan. En kompass eller två gem används för studien. En eller två stimuli appliceras på det studerade området, och patienten ombeds att rapportera hur många stimuli (en eller två) hen känner. Tröskeln för diskriminativ känslighet (dvs. det minsta avståndet mellan de platser där stimulusen appliceras, där den uppfattas som dubbel) varierar avsevärt i olika områden av kroppen: fingertopparna är mest känsliga (4 mm), ryggområdet är minst känsligt (7 mm).
• Lokaliseringskänslan testas genom att applicera taktil stimulering på olika delar av kroppen. Patienten måste bestämma platsen för beröringen.
• Stereognos är förmågan att känna igen ett välbekant föremål genom att röra vid det med slutna ögon. Patienten ombeds att sluta ögonen, ges ett välbekant föremål (ett mynt, en nyckel, en tändsticksask) och ombeds att avgöra vad det är. Normalt känner en person igen föremål och kan till och med bestämma värdet på olika mynt. Förstöring av den nedre parietalloben i endera hemisfären orsakar astereognos. Vid vänstersidig skada uppstår astereognos i höger hand, vid högersidig skada noteras en bilateral minskning av taktil gnos. Patienten behåller förmågan att känna ett föremål i handen, men kan inte känna igen det genom beröring med slutna ögon. Dessutom kan en defekt i diskriminerande känslighet och lokaliseringskänsla observeras.
• Tvådimensionell rumslig känsla (grafestesi). Patienten ombeds att blunda och identifiera en bokstav eller siffra som läkaren ritar på handflatan med ett trubbigt föremål. Vi jämför uppfattningen på höger och vänster sida.
• Tyngdkänsla (barestesi). Patienten jämför vikten av två föremål av liknande storlek som placeras i handflatorna på sina utsträckta händer. Vanligtvis känns föremålet som hålls i den drabbade handen lättare, oavsett dess vikt.
• Synkron bilateral stimuleringstest används på patienter med parietallobslesioner för att upptäcka unilateral spatial neglect (fenomenet att ignorera ena halvan av utrymmet) på sidan mittemot lesionen. Försökspersonen berörs antingen på ena sidan av kroppen (ansikte eller hand) eller samtidigt på symmetriska områden på båda sidor. Försökspersonen ombeds att rapportera vilken sida av kroppen (höger, vänster, båda) som berörs. Om försökspersonen korrekt känner igen varje sida separat, men när båda kroppshalvorna stimuleras samtidigt, gissar hen beröringen på endast ena sidan, diagnostiseras hemispatial neglect.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]