Cerebellär ataxi

Cerebellär ataxi är en allmän term för en rörelsestörning orsakad av sjukdomar och skador på lillhjärnan och dess kopplingar. Cerebellär ataxi manifesteras av specifika gångstörningar (lillhjärnsdysbasi), balans, rörelseokoordination i extremiteterna (ataxi egentlig), talstörningar (lillhjärnsdysartri), olika typer av lillhjärnstremor, muskelhypotoni, samt okulomotorisk dysfunktion och yrsel. Det finns ett stort antal specialtester för att upptäcka lillhjärnsdysfunktion och många individuella symtom som den kan manifestera.

Det stora antalet sjukdomar som kan påverka lillhjärnan och dess omfattande kopplingar gör det svårt att skapa en bekväm klassificering av lillhjärnsataxier. En enhetlig klassificering har ännu inte skapats, även om det finns en hel del sådana försök i litteraturen, och de är alla baserade på olika principer.

Ur en praktiserande läkares synvinkel är det mer praktiskt att förlita sig på en klassificering baserad på ett eller annat viktigt kliniskt tecken. Vi fokuserade på klassificeringen baserad på egenskaperna hos förloppet av cerebellär ataxi (akut ataxi, subakut, kronisk och paroxysmal). Denna klassificering kompletteras ytterligare av en etiologisk klassificering av cerebellär ataxi.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassificering av cerebellär ataxi

Akut debuterande ataxi

1. Slag och volumetriska processer med pseudo-slagförlopp.
2. Multipel skleros
3. Guillain-Barré syndrom
4. Encefalit och postinfektiös cerebellit
5. Intoxikation (inklusive läkemedelsintoxikation: litium, barbiturater, fenytoin)
6. Metabola störningar
7. Hypertermi
8. Obstruktiv hydrocefalus

Ataxi med subakut debut (över en vecka eller flera veckor)

1. Tumörer, abscesser och andra rymdupptagande processer i lillhjärnan
2. Normalt tryck hydrocefalus
3. Toxiska och metaboliska störningar (inklusive de som är förknippade med nedsatt absorption och näring).
4. Paraneoplastisk cerebellär degeneration
5. Multipel skleros

Kroniskt progressiva ataxier (under flera månader eller år)

1. Spinocerebellär ataxi (vanligtvis tidig debut)

• Friedreichs ataxi
• Tidig debuterande "icke-Friedreichisk" ataxi med bevarade reflexer, hypogonadism, myoklonus och andra avvikelser

2. Kortikala cerebellära ataxier

• Holmes cerebellära kortikala atrofi
• Sen cerebellär atrofi av Marie-Foix-Alajouanine

3. Cerebellära ataxi med sen debut, som involverar hjärnstamsstrukturer och andra formationer av nervsystemet

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewis atrofi
• Machado-Josephs sjukdom
• Andra degenerationer som involverar lillhjärnan
• Cerebellär dysgenes

Paroxysmal episodisk ataxi

I barndomen:

• Autosomalt dominant ärftlig periodisk ataxi (typ 1 och typ 2, olika i attackernas varaktighet).
• Andra ataxier (Hartnups sjukdom; pyruvatdehydrogenasbrist; lönnsirapsurinsjukdom)

Episodisk ataxi hos vuxna

• Medicinsk
• Multipel skleros
• Övergående ischemiska attacker
• Kompressionsprocesser i området kring foramen magnum
• Intermittent obstruktion av ventrikulärsystemet

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut debuterande cerebellär ataxi

Stroke är förmodligen den vanligaste orsaken till akut ataxi i klinisk praxis. Lakunära infarkter i pontin- och supratentorialområdet kan orsaka ataxi, vanligtvis i bilden av ataxisk hemipares. Ischemi i området kring talamus, bakre delen av den inre kapseln och corona radiata (området för blodförsörjning från den bakre cerebrala arterien) kan manifestera sig som cerebellär ataxi. Samtidigt finns ofta "tysta" lakunära infarkter i lillhjärnan. Lillhjärnsinfarkt kan också manifestera sig som isolerad yrsel. Hjärtemboli och aterosklerotisk ocklusion är de två vanligaste orsakerna till cerebellär stroke.

Hemiataxi med hemihypestesi är typiskt för stroke i talamus (grenen av arteria cerebri posterior). Isolerad ataxi i gångartären förekommer ibland vid skador på de penetrerande grenarna av arteria basilaris. Hemiataxi med involvering av vissa kranialnerver utvecklas vid skador på de övre delarna av pons (arteria cerebellaris superior), de nedre laterala delarna av pons och de laterala delarna av medulla oblongata (anterior inferior och posterior inferior cerebellar artärer), vanligtvis i bilden av hjärnstamsalternerande syndrom.

Omfattande cerebellära infarkter eller blödningar åtföljs av snabb utveckling av generaliserad ataxi, yrsel och andra hjärnstams- och allmänna cerebrala manifestationer, ofta i samband med utveckling av obstruktiv hydrocefalus.

Cerebellära tumörer, abscesser, granulomatösa och andra volymetriska processer manifesterar sig ibland akut och utan allvarliga symtom (huvudvärk, kräkningar, mild ataxi vid gång).

Multipel skleros utvecklas ibland akut och uppstår sällan utan cerebellära symtom. Det finns vanligtvis andra tecken (kliniska och neuroavbildande) på multifokal skada på hjärnstammen och andra delar av nervsystemet.

Guillain-Barrés syndrom är en sällsynt form av skada som involverar kranialnerver och ataxi. Men även här upptäcks åtminstone mild hyporeflexi och ökat protein i cerebrospinalvätskan. Miller Fishers syndrom är akut med utveckling av ataxi, oftalmoplegi och areflexi (andra symtom är valfria) med efterföljande god återställning av nedsatta funktioner. Dessa manifestationer är mycket specifika och tillräckliga för klinisk diagnos.

Encefalit och postinfektiös cerebellit involverar ofta lillhjärnan. Cerebellit vid påssjuka är särskilt vanligt hos barn med premorbida lillhjärnsavvikelser. Vattkoppor kan orsaka cerebellit. Epstein-Barr-virus orsakar infektiös mononukleos med sekundär akut cerebellär ataxi. Akut postinfektiös ataxi är särskilt vanlig bland konsekvenserna av barninfektioner.

Intoxikation är en annan vanlig orsak till akut ataxi. Som regel förekommer ataxi och nystagmus. Om ataxi upptäcks i extremiteterna är den vanligtvis symmetrisk. De vanligaste orsakerna är: alkohol (inklusive Wernickes encefalopati), antikonvulsiva medel, psykotropa läkemedel.

Metaboliska störningar som insulinom (hypoglykemi orsakar akut ataxi och förvirringstillstånd) är ganska vanliga orsaker till akut ataxi.

Hypertermi i form av långvarig och intensiv värmestress (hög feber, värmeslag, malignt neuroleptikasyndrom, malign hypertermi, hypertermi på grund av litiumförgiftning) kan påverka lillhjärnan, särskilt i den rostrala regionen runt vermis.

Obstruktiv hydrocefalus, som utvecklats akut, manifesteras av ett helt komplex av symtom på intrakraniell hypertoni (huvudvärk, dåsighet, förvirring, kräkningar), bland vilka akut cerebellär ataxi ofta förekommer. Vid långsam utveckling av hydrocefalus kan ataxi manifestera sig med minimala allmänna cerebrala störningar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataxi med subakut debut

Tumörer (särskilt medulloblastom, astrocytom, ependymom, hemangioblastom, meningiom och schwannom (i cerebellopontina-vinkeln), såväl som abscesser och andra utrymmesupptagande lesioner i lillhjärnan, kan kliniskt presentera sig som subakuta eller kroniskt progressiva ataxi. Förutom progressiv cerebellär ataxi är symtom på engagemang av intilliggande lesioner inte ovanliga; tecken på ökat intrakraniellt tryck uppträder relativt tidigt. Neuroavbildningsmetoder underlättar diagnosen.

Normaltryckshydrocefalus (Hakim-Adams syndrom: progressiv förstoring av kamrarna med normalt cerebrospinalvätsketryck) manifesteras kliniskt av en karakteristisk triad av symtom i form av dysbasi (gångapraxi), urininkontinens och subkortikal demens, som utvecklas under flera veckor eller månader.

Huvudorsaker: konsekvenser av subaraknoidalblödning, tidigare hjärnhinneinflammation, kraniocerebralt trauma med subaraknoidalblödning, hjärnkirurgi med blödning. Idiopatisk normaltryckshydrocefalus är också känd.

Differentialdiagnos ställs vid Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom, Huntingtons chorea och multiinfarktdemens.

Toxiska och metaboliska störningar (brist på vitamin B12, vitamin B1, vitamin E; hypotyreos, hyperparatyreos; förgiftning med alkohol, tallium, kvicksilver, vismut; överdos av difenin eller andra antikonvulsiva medel, samt litium, ciklosporin och vissa andra ämnen) kan leda till progressiv cerebellär ataxi.

Paraneoplastisk cerebellär degeneration. Malign tumör kan åtföljas av subakut (ibland akut) cerebellärt syndrom, ofta med tremor eller myoklonus (och även opsoklonus). Ofta är det en tumör i lungor, lymfoidvävnad eller kvinnliga könsorgan. Paraneoplastisk cerebellär degeneration föregår ibland kliniskt de omedelbara manifestationerna av själva tumören. Oförklarlig subakut (eller kronisk) cerebellär ataxi kräver ibland riktad onkologisk sökning.

Multipel skleros bör bekräftas eller uteslutas vid subakut cerebellär ataxi, särskilt hos individer under 40 år. Om den kliniska bilden är atypisk eller tveksam, kan MR och framkallade potentialer med olika modaliteter vanligtvis ge svar på denna fråga.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kroniskt progressiva cerebellära ataxi (under månader eller år)

Förutom långsamt växande tumörer och andra volymetriska processer kännetecknas denna grupp av:

Spinocerebellär ataxi (tidig debut)

Spinocerebellära ataxier är en grupp sjukdomar, vars lista inte är strikt fastställd och enligt olika författare inkluderar olika ärftliga sjukdomar (särskilt i barndomen).

Friedreichs ataxi (typiska symtom: cerebellär ataxi, sensorisk ataxi, hyporeflexi, Babinskis tecken, skolios, Friedreichs fot (pes cavus), kardiomyopati, diabetes mellitus, axonal polyneuropati).

Spinocerebellära degenerationer av "icke-Friedreich-typ". Till skillnad från Friedreichs ataxi kännetecknas denna av en tidigare sjukdomsdebut, bevarade senreflexer, hypogonadism. I vissa familjer - nedre spastisk parapares eller andra tecken på övervägande ryggmärgsskada.

Kortikala cerebellära ataxier

Holmes cerebellära kortikala atrofi är en ärftlig sjukdom hos vuxna, som manifesteras av långsamt progressiv cerebellär ataxi, dysartri, tremor, nystagmus och, i sällsynta fall, andra neurologiska tecken (isolerad cerebellofugal familjär atrofi, heredataxi typ B). På MR - atrofi av cerebellär vermis.

Sen cerebellär atrofi vid Marie-Foix-Alajouanine börjar sent (medelålder 57 år) och fortskrider mycket långsamt (över 15-20 år), och liknar på många sätt den tidigare formen (kliniskt och morfologiskt), men utan familjehistoria (isolerad cerebellofugal atrofi av sporadisk typ). Liknande patomorfologiska och kliniska manifestationer har beskrivits vid alkoholrelaterad cerebellär degeneration.

Cerebellära ataxi med sen debut, som involverar hjärnstamsstrukturer och andra nervsystemformationer

Olivopontocerebellär atrofi (OPCA)

Det finns olika klassificeringar av OPCA. Den sporadiska formen (Dejerine-Thomas) uppträder som en kliniskt "ren" typ eller som en typ med extrapyramidala och vegetativa (progressiv vegetativ misslyckande) manifestationer. Den senare varianten klassificeras som multipel systematrofi. Ärftliga former (cirka 51 %) av OPCA (heredoataxi typ A) skiljer sig patomorfologiskt och ibland kliniskt (till skillnad från sporadiska former är PVN inte karakteristisk här) lite från sporadiska former av OPCA och uppgår idag till sju genetiska varianter.

Den ledande manifestationen av alla former av OPCA är cerebellär ataxi (i genomsnitt mer än 90 % av patienterna), särskilt märkbar vid gång (mer än 70 %); dysartri (skannat tal, dysfagi, bulbära och pseudobulbära störningar); Parkinsons syndrom förekommer i cirka 40–60 % av fallen; pyramidala tecken är inte mindre karakteristiska. Individuella kliniska varianter inkluderar myoklonus, dystoni, koreisk hyperkinesi, demens, okulomotoriska och synrubbningar; i sällsynta fall - amyotrofi, fascikulationer och andra (epileptiska anfall, ögonlocksapraxi) symtom. Under senare år har sömnapné beskrivits i allt större utsträckning vid OPCA.

CT eller MRI avslöjar atrofi av lillhjärnan och hjärnstammen, dilatation av fjärde kammaren och cisternen i cerebellopontina-vinkeln. Parametrar för auditiva hjärnstammens evoked potentialer är ofta nedsatta.

Differentialdiagnos ställs inom olika former av multipel systematrofi (sporadisk variant av MSA, Shy-Drager syndrom, striatonigral degeneration). De sjukdomar som MSA måste differentieras mot inkluderar sjukdomar som Parkinsons sjukdom, progressiv supranukleär pares, Huntingtons korea, Machado-Josephs sjukdom, Friedreichs ataxi, ataxi-telangiektasi, Marinesco-Sjögrens syndrom, abetalipoproteinemi, CM2-gangliosidos, Refsums sjukdom, metakromatisk leukodystrofi, adrenoleukodystrofi, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, paraneplastisk cerebellär degeneration och ibland Alzheimers sjukdom, diffus Lewybody-sjukdom med flera.

Dento-rubro-pallido-Lewis-atrofi är en sällsynt familjär sjukdom, beskriven huvudsakligen i Japan, där cerebellär ataxi är associerad med koreoatetos och dystoni, och i vissa fall inkluderar myoklonus, parkinsonism, epilepsi eller demens. Noggrann diagnos ställs genom molekylärgenetisk DNA-analys.

Machado-Josephs sjukdom (Azorernas sjukdom) är en autosomalt dominant sjukdom som kännetecknas av långsamt progressiv cerebellär ataxi i tonåren eller tidig vuxen ålder, med hyperreflexi, extrapyramidal rigiditet, dystoni, bulbära tecken, distal motorisk svaghet och oftalmoplegi. Interfamiljär variation i individuella neurologiska manifestationer är möjlig. Noggrann diagnos uppnås genom genetisk DNA-analys.

Andra ärftliga ataxier som involverar lillhjärnan. Det finns många beskrivningar av ärftliga cerebellära ataxier med ovanliga kliniska drag (lillhjärnataxi med optisk atrofi; med retinal pigmentdegeneration och medfödd dövhet; retinal degeneration och diabetes mellitus; Friedreichs ataxi med juvenil parkinsonism; etc.).

Denna grupp inkluderar även de så kallade "ataxi plus"-syndromen (Von Hippel-Lindaus sjukdom; ataxi-telangiektasi; "cerebellär ataxi plus hypogonadism"; Marinescu-Sjögrens syndrom; "cerebellär ataxi plus hörselnedsättning") och sjukdomar med en känd biokemisk defekt (Refsums sjukdom; Bassen-Kornzweigs sjukdom), samt vissa andra sällsynta sjukdomar (Leighs sjukdom; Gerstmann-Strausslers sjukdom); Creutzfeldt-Jakobs sjukdom; X-länkad adrenoleukodystrofi; MERRF-syndrom; Tay-Sachs sjukdom; Gauchers sjukdom; Niemann-Picks sjukdom; Sandhofs sjukdom).

Cerebellära dysgenesier

Arnold-Chiari-missbildning kännetecknas av att lillhjärnsmandlarna sticker ut i foramen magnum. Typ I av denna missbildning representerar den mildaste utbuktningen och kännetecknas av huvudvärk, nacksmärta, nystagmus (särskilt nedåtriktad), ataxisk dysbasi och engagemang av de nedre kranialnerverna och hjärnstammens ledningssystem. Typ IV är den allvarligaste och kännetecknas av lillhjärnshypoplasi med cystisk dilatation av den fjärde kammaren. Denna typ överlappar med Dandy-Walker syndrom, vilket kan inkludera många andra hjärnavvikelser.

Sådana varianter av cerebellär dysgenesi som kongenital hypoplasi av det granulära cellskiktet och agenesi av cerebellär vermis har också beskrivits.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroxysmal (episodisk) ataxi

I barndomen

Familjär episodisk (paroxysmal) ataxi förekommer i två former.

Typ I börjar vid 5-7 års ålder och kännetecknas av korta attacker av ataxi eller dysartri, som varar från några sekunder till flera minuter. Myokymi detekteras i den interiktala perioden, vilket vanligtvis observeras i orbicularis oculi-musklerna och händerna. Attackerna provoceras vanligtvis av en skrämsel eller fysisk ansträngning. I vissa familjer svarar attackerna på antikonvulsiva medel. Andra fynd inkluderar ledkontrakturer och paroxysmala dyskinesier. EMG visar konstant motorisk enhetsaktivitet.

Episodisk ataxi av typ II kännetecknas av attacker som varar i upp till flera dagar. Attackerna provoceras fram av emotionell stress och fysisk ansträngning. Sjukdomen debuterar ofta i skolåldern. Hos vissa patienter åtföljs attackerna av migränliknande huvudvärk, yrsel och illamående, dvs. en bild som gör det nödvändigt att utesluta basilär migrän. I den interiktala perioden är nystagmus, som slår nedåt, typiskt. I vissa fall kan progressiv cerebellär ataxi förekomma. MR visar ibland en bild av selektiv atrofi av cerebellär vermis.

Hartnupsjukdom är en sällsynt sjukdom med autosomalt recessiv arvstyp, bestående av en störning i tryptofanmetabolismen. Den kännetecknas av intermittent cerebellär ataxi. Symtomen ökar under flera dagar och varar från en vecka till en månad. Barn med denna sjukdom kännetecknas av ökad ljuskänslighet i huden (fotodermatos). Många patienter har episoder av cerebellär ataxi, ibland åtföljd av nystagmus. Neurologiska manifestationer provoceras av stress eller interkurrenta infektioner, samt en kost som innehåller tryptofan. Förloppet är gynnsamt. Aminoaciduri är karakteristiskt. Attacker förebyggs genom oral daglig administrering av nikotinamid (från 25 till 300 mg per dag).

Pyruvatdehydrogenasbrist. De flesta patienter uppvisar mild utvecklingsförsening i tidig barndom. Attacker av ataxi, dysartri och ibland hypersomni börjar vanligtvis efter 3 års ålder. I mer allvarliga former börjar episoder av ataxi i spädbarnsåldern och åtföljs av generaliserad svaghet och nedsatt medvetande. Vissa attacker utvecklas spontant; andra provoceras av stress eller infektioner. Attacker av cerebellär inkoordination återkommer med oregelbundna intervall och kan vara från 1 dag till flera veckor. Laktatacidos och återkommande polyneuropati är karakteristiska. Laktat- och pyruvatkoncentrationerna ökar alltid under attacker. Vid per os glukosbelastning förlängs hyperglykemin och koncentrationen av laktat i blodet ökar. Detta test kan provocera fram kliniska symtom.

Lönnsirapsurinsjukdom är en autosomalt recessiv sjukdom som kännetecknas av en defekt i aminosyrametabolismen. Kliniska manifestationer blir märkbara mellan 5 månader och 2 år: episoder av ataxi, irritabilitet och ökande hypersomni uppträder. Utlösande faktorer inkluderar infektioner, kirurgiska ingrepp och en proteinrik kost. Attackernas varaktighet varierar; de flesta barn återhämtar sig spontant, men vissa dör med svår metabolisk acidos. Hos överlevande förblir den psykomotoriska utvecklingen normal. Diagnosen baseras på allmänna kliniska data och detektion av en specifik sötaktig lukt i urinen. Aminosyrorna leucin, isoleucin och valin finns i stora mängder i blodserum och urin (det är de som ger urinen denna lukt). Differentialdiagnos inkluderar fenylketonuri och andra ärftliga avvikelser i aminosyrametabolismen.

Episodisk ataxi hos vuxna

Läkemedelsbaserad (toxisk) ataxi har redan nämnts ovan. Dess förekomst orsakas ofta av ansamling eller överdosering av läkemedel som difenin och andra antikonvulsiva medel, vissa psykotropa läkemedel (litium) och andra läkemedel. Multipel skleros i remitterande förlopp vid exacerbationer (liksom pseudo-återfall) kan manifestera sig som periodiskt förekommande ataxi. Transitorisk ischemisk attack, som manifesteras av cerebellär ataxi, är karakteristisk för skador på vertebrala och basilära artärer (inklusive i bilden av basilär migrän).

Kompressionsprocesser i området kring foramen magnum kan också manifestera sig som episoder av cerebellär ataxi.

Intermittent obstruktion av ventrikulärsystemet vid vissa neurokirurgiska sjukdomar, bland andra neurologiska manifestationer, innehåller även episoder av cerebellär ataxi.

Den presenterade syndromisk-nosologiska analysen av cerebellär ataxi berör de huvudsakliga formerna av neurologiska sjukdomar som uppstår vid ataxi, men den är inte och kan knappast vara helt fullständig. Därför presenterar vi dessutom en annan klassificering av cerebellär ataxi, där etiologin (och inte kliniska tecken) låg till grund för klassificeringen. Den innehåller först och främst en detaljerad lista över sjukdomar och kan tjäna som ett hjälpmedel till den tidigare kliniska klassificeringen vid differentialdiagnos av cerebellär ataxi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]