HIV och AIDS

HIV-infektion är en infektion som orsakas av den humana immunbristvirusinfektionen ( HIV-infektion). HIV-infektion är en långsamt framskridande antroponotisk sjukdom med en kontaktöverföring, kännetecknad av immunförsvarets nederlag med utvecklingen av AIDS. Kliniska manifestationer av aids som leder till en smittad persons död är opportunistiska (sekundära) infektioner, maligna neoplasmer och autoimmuna processer.

HIV-infektion är orsakad av en av två retrovirus (HIV-1 och HIV-2) som förstör CD4 + lymfocyter och störa cellulärt immunsvar, vilket ökar risken för infektioner och vissa tumörer. Initialt kan infektionen uppträda som en icke-specifik feberfeber. Sannolikheten för senare manifestationer beror på graden av immunbrist och är proportionell mot nivån av CD4 + lymfocyter. Manifestationer sträcker sig från asymptomatiskt flöde till förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), som manifesteras av svåra opportunistiska infektioner eller tumörer. Diagnos av HIV-infektion utförs genom detektering av antigener eller antikroppar. Syftet med HIV-behandling är att undertrycka HIV-replikation med en kombination av läkemedel som hämmar virusenzymens aktivitet.

ICD-10-koder

• 820. Sjukdom som orsakas av det humana immunbristviruset (HIV), manifesterat som infektiösa och parasitära sjukdomar.
• 821. Sjukdom som orsakas av det humana immunbristviruset (HIV), manifesterat som maligna neoplasmer.
• 822. Sjukdom som orsakas av det humana immunbristviruset (HIV), manifesterat som andra specificerade sjukdomar.
• 823. Sjukdom som orsakas av det humana immunbristviruset (HIV), manifesterat som andra tillstånd.
• 824. Sjukdom orsakad av humant immunbristvirus (HIV), ospecificerat.
• Z21. Asymptomatisk infektionsstatus orsakad av humant immunbristvirus (HIV)

Epidemiologi av HIV-infektion och AIDS

HIV överförs genom kontakt med kroppsvätskor: blod, seminalvätska, vaginala sekretioner, bröstmjölk, saliv, som avskiljs från sår eller hud- och slemhinneskador som innehåller fria virus eller infekterade celler. Överföring av viruset är desto mer sannolikt desto högre koncentration av virioner, vilket kan vara mycket högt med primär HIV-infektion, även om den är asymptomatisk. Överföring genom saliv eller droppar, som bildas genom hosta och nysning, är möjlig men mycket osannolikt. HIV överförs inte genom normal kommunikation och även med nära icke-sexuella kontakter på jobbet, i skolan, hemma. Infektion sker genom direkt överföring av kroppsvätskor under samlag, användning av kontaminerat blod akuta hushållsartiklar, förlossning, amning, medicinska manipulationer (blodtransfusions, användning av kontaminerade instrument).

Vissa sexuella metoder, som fellatio och cunnilingus, har en relativt låg risk för överföring av viruset, men är inte helt säkra. Risken för HIV-överföring ökar inte signifikant genom att svälja sperma eller vaginala sekretioner. Om det finns öppna sår på läpparna ökar risken för HIV-överföring. Sexuella tekniker som orsakar slemhinnestrauma (t.ex. Samlag) har en mycket stor risk. Den högsta risken för HIV-överföring under analsex. Inflammation av slemhinnorna främjar överföringen av viruset. STIs såsom gonorré, klamydia, trikomonasinfektion, liksom de som orsakar ulceration av slemhinnorna (schanker, herpes, syfilis), ökar risken för HIV-överföring.

HIV överförs från moder till barntransplacental eller när man passerar genom födelsekanalen i 30-50% av fallen. HIV går in i bröstmjölk och amning kan överföra 75% av nyfödda i riskzonen, som inte har infekterats tidigare.

Infektionen av ett stort antal kvinnor i fertil ålder har lett till en ökning av AIDS-fall hos barn.

Risken för hiv-överföring efter hudskada av ett medicinskt instrument som är förorenat med infekterat blod är i genomsnitt 1/300 utan speciell behandling. Urgent antiretroviral behandling minskar risken för 1/1500 förmodligen. Risken för infektion blir högre om såret är djupt eller om blodet inokuleras (till exempel med en förorenad nål). Risken för infektion från infekterad medicinsk personal, förutsatt att lämpliga åtgärder för att förhindra infektion hos patienter inte är fullt förstådda är dock minimal. På 1980-talet. En av tandläkarna infekterade HIV 6 eller flera av hans patienter på ett oidentifierat sätt. Men omfattande studier av patienter behandlade med HIV-infekterade läkare, inklusive kirurger, hittade flera andra orsaker.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risken för HIV-överföring för olika typer av sexuell aktivitet

I avsaknad av sår

Risken för HIV-överföring är frånvarande

• vänlig kyss petting och massage
• användning av enskilda könsapparater
• (med masturbation partner, utan sperma och vaginala sekretioner)
• gemensamt bad och dusch tvätt
• kontakt med intakt hud av avföring eller urin

Den teoretiska mycket låga risken för HIV-överföring

I närvaro av sår

• våt kyss
• oralsex till en man (utan / med utlösning, utan / med intag av spermier)
• oralsex till en kvinna (utan / med ett hinder)
• oral-anal kontakt
• fingerstimulering av vagina eller anus i eller utan en handske
• användning av icke-individuella prodezininfekterade könsapparater

Låg risk för HIV-överföring

• vaginalt eller analt samlag (med korrekt användning av kondomen)
• användning av icke-individuella och icke desinficerade könsutrustning

Hög risk för HIV-överföring

• vaginalt eller analt samlag (utan / med ejakulation, utan eller med en felaktigt använd kondom)

Även om givarscreening har minimerat risken för överföring av viruset via blodtransfusioner, finns det fortfarande en liten risk, eftersom screeningstest kan vara negativ i de tidiga stadierna av HIV-infektion.

HIV är uppdelad i två epidemiologiskt separata grupper. Den första gruppen innefattar företrädesvis i kontakt med blodet hos infekterade homosexuella män och personer (intravenös drogmissbrukare som använder förorenade nålar, mottagare av blod, före administrering av effektiva donatorscreeningmetoder). Denna grupp förekommer i USA och Europa. I den andra gruppen råder heteroseksuell överföring av viruset (infektionen av män och kvinnor är ungefär densamma). 
 
Denna grupp förekommer i Afrika, Sydamerika och Sydasien. I vissa länder (till exempel Brasilien, Thailand) finns det inget föredraget sätt att överföra. I länder där heteroseksuell överföring dominerar sprider HIV ut genom handels- och transportvägar, liksom ekonomiska migrationsvägar, först till städer och först därefter till landsbygdsområden. I Afrika, särskilt i södra Afrika, har hiv-epidemin påstått miljoner miljoner ungdomars liv. De faktorer som förutbestämmer denna situation är fattigdom, dålig utbildning, ett ofullständigt medicinskt stödsystem och bristen på effektiva läkemedel.

Många opportunistiska infektioner är reaktivering av latenta infektioner, varför de epidemiologiska faktorer som orsakar aktivering av latenta sjukdomar ökar risken för att utveckla specifika opportunistiska infektioner. Toxoplasmos och tuberkulos är utbredd i den allmänna befolkningen i de flesta utvecklingsländer, precis som koccidioidomykos i sydvästra USA och histoplasmos - i den amerikanska mellanvästern. I USA och Europa, herpes simplex virus typ 8, vilket orsakar Kaposis sarkom ofta förekommer i manliga homosexuella och bisexuella, men nästan inte förekommer i andra populationer av HIV-smittade. Till exempel var mer än 90% av de infekterade med HIV i USA som utvecklade Kaposi sarkom vid den risken.

Vad orsakar hiv och aids?

HIV-infektion orsakas av retrovirus. Retrovirus är RNA-innehållande virus, varav vissa orsakar sjukdom hos människor. De skiljer sig från andra virus genom replikationsmekanismen, genom omvänd transkription av kopior av DNA, vilka sedan byggs in i värdcellens genom.

Infektion av humant T-lymfotropt virus typ 1 eller 2 orsakar T-cells leukemier och lymfom, lymfadenopati, hepatosplenomegali, hudlesioner och sällan immunbrist. Några av patienterna med immunbrist utvecklar infektioner som liknar dem som utvecklas i aids. HTLV-1 kan också orsaka myelopati. HTLV-1 kan överföras genom sexuell kontakt och genom blod. I de flesta fall överförs viruset från moder till barn med amning.

AIDS - är HIV-infektion som resulterar i någon av de störningar som räknas upp i kategori B, C eller minskning av antalet pimfotsitov CD4 (T-hjälpar) på mindre än 200 per 1 ml. Störningar som räknas upp i kategorierna B och C - är allvarliga opportunistiska infektioner, vissa tumörer såsom Kaposis sarkom och Hodgkins livstycket, vilka orsakas av minskningen av cellulära immunsvar, såväl som störningar i nervsystemet.

HIV-1 står för de flesta fallen på västra halvklotet, Europa, Asien, Central-, Syd- och Östafrika. HIV-2 är vanligt i delar av Västafrika och är mindre virulent än HIV-1. I vissa delar av Västafrika är båda typerna av virus vanliga, vilket gör att en person kan smittas samtidigt med HIV-1 och HIV-2.

HIV-1 uppträdde första gången bland bönderna i Centralafrika under första hälften av 20-talet, när viruset som cirkulerades förrän bland chimpansen först slog en man. Virusets globala spridning började i slutet av 1970-talet, och diagnosen AIDS blev först upptagen 1981. För närvarande är över 40 miljoner människor smittade i världen. Varje år dör 3 miljoner patienter, och varje dag blir 14 000 människor smittade. 95% av de som lever med hiv bor i utvecklingsländerna, hälften av kvinnorna och 1/7 - barn under 15 år.

Vad händer med hivinfektion?

HIV binder och penetrerar värd T-lymfocyterna, interagerar med CD4-molekyler och kemokinreceptorer. Efter penetrering av värdcellen aktiveras RNA och virusens enzymer. Viral replikation börjar med syntesen av proviralt DNA genom omvänt transkriptas, ett RNA-beroende DNA-polymeras. Under denna kopiering finns det många fel som orsakas av frekventa mutationer. Det provirala DNA tränger in i värdcellens kärna och integreras i dess DNA. Denna process kallas integration. Med varje celldelning fördubblas det integrerade provirala DNA tillsammans med värdcellens DNA. Proviralt DNA tjänar som basen för transkription av viralt RNA, såväl som för översättningen av virala proteiner, inklusive glykoproteinerna i viralhöljet, dr 40 och dr120. Virala proteiner samlas in i HIV-virioner på cellmembrans inre sida och slår sedan av från cellen. I varje cell bildas tusentals virioner. Ett annat enzym av HIV proteas - splittar virala proteiner, omvandlar virionen till en aktiv form.

I drabbade CD4-lymfocyter bildas mer än 98% av HIV-virioner som cirkulerar i plasma. Befolkningen av infekterade CD4 + lymfocyter är virusets behållare och orsakar reaktivering av HIV-infektion (till exempel med avbrott i antiretroviral behandling). Halveringstiden för virioner från plasman är ca 6 timmar. I genomsnitt, med svår HIV-infektion, bildas 10 ⁸ till 10 ⁹ virioner per dag och förstörs . Med tanke på den snabba replikationen av viruset, liksom den större frekvensen av fel i omvänd transkription orsakad av mutationer ökar risken för att utveckla resistens mot terapi och immunsvar.

Den huvudsakliga konsekvensen av HIV-infektion är inhiberingen av immunsystemet, nämligen förlusten av CD4 + T-lymfocyter, vilket orsakar cellulär immunitet och i mindre grad humoral immunitet. Utarmningen av CD4 + -lymfocyter beror på virusets direkta cytotoxiska effekt, cellulär immuncytotoxicitet och även skada på tymus, vilket resulterar i minskad lymfocytbildning. Halveringstiden för infekterade CD4 + -lymfocyter är ca 2 dagar. Nivån på minskningen av CD4 + lymfocyter korrelerar med virusbelastningen. I prodromalen eller i primärhivinfektionens period är virusbelastningen maximal (> 106 kopior / ml) och följaktligen minskar antalet CD4 + lymfocyter snabbt. Den normala nivån av CD4 + lymfocyter är 750 celler / μl. För att upprätthålla ett adekvat immunsvar bör CD4 + -lymfocytnivån vara över 500 celler / μl.

Koncentrationen av HIV-virioner i plasma stabiliseras på en viss nivå (börvärdet), vilket varierar kraftigt hos olika patienter (i genomsnitt 4-5 1 10 / ml). Det bestäms av metoden för amplifiering av nukleinsyror och registreras som antalet kopior av HIV-RNA i 1 ml plasma. Den högre börvärde, desto snabbare hastighet av CD4 + lymfocyter faller till den punkt där immunsystemet är störd (<200 celler / ml) och som ett resultat, utvecklar AIDS. Med varje ökning av virusmängd till 3 gånger (0,5 log ¹⁰ ) hos patienter som inte fick antiretroviral behandling (APT), risken för utveckling av AIDS och död i ökningar på nästan 50% under de närmaste 2-3 åren, såvida det inte startas APT .

Påverkar också humoral immunitet. I giperplaziruyutsya lymfkörtel B-celler (antikroppbildande) som leder till lymfadenopati och förbättra antikroppssyntes med tidigare kända organism antigener, vilket resulterar ofta utvecklar hyperglobulinemia. Total antikropp (särskilt IgG och IgA), liksom titern av antikroppar mot de "gamla" antigener (t ex anti-cytomegalovirus) kan vara extremt hög, medan svaret på den "nya antigener" äventyras eller frånvarande. Svaret på immunstimulering minskar tillsammans med en minskning av nivån av CD4 + lymfocyter.

Antikroppar mot HIV kan detekteras flera veckor efter infektion. Samtidigt kan antikroppar inte eliminera infektionen på grund av bildandet av mutanta former av HIV, som inte kontrolleras av cirkulerande antikroppar i patientens kropp.

Risken och svårighetsgraden av opportunistiska infektioner, AIDS och AIDS-associerade tumörer bestäms av två faktorer: graden av CD4 + lymfocyter och till patientens potentiella mottaglighet för opportunistiska mikroorganismer. Exempelvis, uppträder risken för att utveckla Pneumocystis carinii pneumoni, toxoplasmisk encefalit kryptokockmeningit när nivån av CD4 + lymfocyter från omkring 200 celler / ml, och risken för infektion orsakad av Mycobacterium avium, eller cytomegalovirus, - i nivå med 50 celler / mikroliter. Utan behandling är risken för progression av HIV-infektion till AIDS -2% per år under de första 2-3 åren efter infektion, och 5-6% per år i framtiden. Under alla omständigheter utvecklas aids.

HIV påverkar inte bara lymfocyter, utan även dendritiska hudceller, makrofager, hjärnans microglia, kardiomyocyter, njurceller, vilket orsakar sjukdomar i motsvarande system. Hivvirioner i vissa system, såsom nervös (hjärn- och cerebrospinalvätska) och kön (spermier), är genetiskt annorlunda än de som cirkulerar i blodplasma. I dessa vävnader kan virusets koncentration och dess resistans skilja sig från blodplasma.

Vilka är symtomen på HIV-infektion och AIDS?

Primär HIV-infektion kan vara asymptomatisk eller orsaka övergående icke-specifika symptom på HIV-infektion (akut retrovirus syndrom). Akut retroviralt syndrom börjar vanligtvis vid 1-4 veckor efter infektion och varar från 3 till 14 dagar. Det uppstår med feber, svaghet, utslag, artralgi, generaliserad lymfadenopati och aseptisk meningit utvecklas ibland. Dessa symptom på HIV-infektion är ofta misstänkta för infektiös mononukleos eller icke-specifika manifestationer av symptom på respiratorisk virusinfektion.

De flesta patienter har en period på flera månader till flera år, under vilka symtomen på HIV-infektion är praktiskt taget frånvarande, de är milda, intermittenta och icke-specifika. Dessa symtom på HIV-infektion förklaras senare när andra manifestationer av HIV eller opportunistiska infektioner utvecklas. Oftast utvecklar asymptomatisk generaliserad lymfadenopati, candidiasi i munhålan, herpes zoster, diarré, svaghet och feber. Hos vissa patienter utvecklas och utvecklas utarmningen. Vanligtvis finns asymptomatisk måttlig cytopeni (leukopeni, anemi, trombocytopeni).

Slutligen, när nivån av CD4 + lymfocyter faller under 200 celler / ul, symptomen av HIV-infektion blir mer uttalade och utvecklade en, och ofta flera, AIDS-definierande sjukdom (kategori B, C i tabell. 192-1). Detektion av infektioner orsakade av Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (tidigare P. Carinn), Cryptococcus neoformans eller andra svampinfektioner är avgörande. De återstående infektionerna är ospecificerade, men föreslår förekomsten av AIDS på grund av ovanlig svårighetsgrad eller återkommande kurs. Dessa inkluderar: herpes zoster, herpes simplex, vaginal candidiasis, återkommande salmonella sepsis. Vissa patienter utvecklar tumörer (t.ex. Kaposi sarkom, B-celllymfom) som uppträder vanligare, har en mer allvarlig kurs eller har en osäker prognos hos HIV-infekterade patienter. Vissa patienter kan ha dysfunktion i nervsystemet.

Kliniska grupper av HIV-infektion

Kategori A

• Asymptomatisk ström
• Symtom på akut primär HIV-infektion
• Persistent generaliserad lymfadenopati
• Cryptosporidios, kronisk gastrointestinal lesion (> 1 månad)
• CMV-infektion (utan leverbesvär, mjälte, lymfkörtlar)

Kategori B

• Bakteriell angiomatos
• Cytomegalovirus retinit (med förlust av syn)
• Orofaryngeal candidiasis
• Vulvovaginal candidiasis: ihållande, frekvent, dåligt behandlingsbar
• Cervikal dysplasi (måttlig eller svår) / livmoderhalscancer in situ
• Vanliga symptom är feber> 38,5 ° C eller diarré som varar mer än en månad
• Hårig leukoplaki i munnen
• Herpes zoster - minst 2 beprövade episoder av infektion eller lesion av mer än 1 dermatom
• Autoimmun trombocytopenisk purpura
• listerios
• Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, speciellt om de är komplicerade av en tubo-ovarieabscess
• Perifer neuropati
• HIV-relaterad encefalopati
• Herpes simplex: kronisk hudutslag (varaktig mer än 1 månad) eller bronkit, pneumonit, esofagit
• Vanlig eller extrapulmonal histoplasmos
• Isosporiasis (kronisk gastrointestinal lesion> 1 månad)
• Sarkoma Kaposi
• Berkitt lymfom
• Immunoblastiskt lymfom
• Primär CNS lymfom
• Vanliga eller extrapulmonella lesioner orsakade av Mycobacterium avium eller Mycobacterium kansasii
• Lung- och extrapulmonala sjukdomar orsakade av Mycobacterium tuberculosis
• Vanlig eller extrapulmonär skada orsakad av Mycobacterium av andra arter eller ospecificerade arter

Kategori C

• Candidiasis av bronkier, luftstrupen, lungor
• Esofagusens candidiasis
• Invasiv livmoderhalscancer
• Vanlig eller extrapulmonal coccidioidomycosis
• Extrapulmonal kryptokockos
• Lunginflammation orsakad av Pneumocystis visade sig (före P. Carinii)
• Återkommande lunginflammation
• Progressiv multifokal leukoencefalopati
• Återkommande salmonellaseptikemi
• Toxoplasmos av hjärnan
• Cachexi orsakad av HIV

De vanligaste neurologiska syndromen i HIV-infektion

• SPID demens
• Cryptococcal meningit
• Cytomegalovirus encefalit
• Primär CNS lymfom
• Progressiv multifokal leukoencefalopati
• Tuberkulös hjärnhinneinflammation eller brännande encefalit
• Toxoplasmisk encefalit

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tumörer som ofta finns hos HIV-infekterade patienter

Kaposis sarkom, non-Hodgkins lymfom, är livmoderhalscancer en AIDS-definierande tumörer i HIV-infekterade patienter. Andra tumörer: Hodgkins lymfom (speciellt smeshannokletochny limfopenichesky och subtyper), primär CNS-lymfom, anal cancer, testikelcancer, melanom och andra hudtumörer, lungcancer inträffa med större frekvens och kännetecknas av mer allvarliga. Leiomyosarkom är en sällsynt komplikation av HIV-infektion hos barn.

Non-Hodgkins lymfom

Förekomsten av icke-Hodgkins lymfom hos HIV-infekterade patienter ökar 50 till 200 gånger. De flesta är B-cell aggressiva histologiskt starkt differentierade lymfom. I denna sjukdom, involverade processen extranodala struktur såsom röd benmärg, mag-tarmkanalen och andra organ, som i icke-HIV-associerat icke-Hodgkins lymfom sällan påverkas, - CNS och kroppskaviteten (pleural, perikardiell och abdominal).

Typiskt, sjukdomen manifesterar snabb ökning av lymfkörtlar eller extranodala formationer eller systemiska manifestationer såsom viktminskning, nattliga svettningar, och feber. Diagnos fastställs genom biopsi med histologisk och immunokemisk undersökning av tumörceller. Onormala lymfocyter i blodet, eller oförklarlig cytopeni indikerar inblandning i processen för benmärgen och kräver hans biopsi. Fastställande av scenen av tumören kan kräva en studie av cerebrospinalvätska, samt genomföra en CT eller MR-undersökning av bröstet, buken, och alla andra platser där det antas att närvaron av en tumör. Förutsägelse dålig när antalet CD4 + lymfocyter <100 celler / uL, ålder 35, dålig funktionell status, benmärgs lesioner, opportunistiska infektioner och en historia av starkt differentierad histologisk subtyp av lymfom.

Icke-Hodgkins lymfom behandlas genom systemisk kemoterapi dos (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin och prednison), vanligen i kombination med antiretrovirala läkemedel, tillväxtfaktorer, blod, profylaktisk administration av antibiotika och antifungala medel. Terapi kan vara begränsad till utvecklingen av svår myelosuppression, särskilt när en kombination av myelosuppressiva antitumörläkemedel och antiretrovirala läkemedel används. Annan terapi alternativ är användningen av intravenös anti-CD20 monoklonal antikropp (rituximab), som är effektiva vid behandling av icke-Hodgkins lymfompatienter utan HIV-infektion. Strålningsterapi minskar storleken på stora tumörer och minskar smärta och blödnings sannolikhet.

Primär lymfom i centrala nervsystemet

Primär CNS-lymfom utvecklas hos HIV-infekterade patienter vid en högre frekvens än hos den allmänna befolkningen. Tumören består av måttligt och starkt differentierade maligna B-celler härrörande från CNS-vävnad. Det uppenbaras av följande symtom: huvudvärk, epileptiska anfall, neurologiska defekter (förlamning av kranialnerven), förändring i mental status.

Urgent terapi innefattar förebyggande av hjärnans ödem och strålbehandling. En tumör är vanligtvis känslig för strålbehandling, men den genomsnittliga livslängden överstiger inte 6 månader. Rollen av anti-tumör kemoterapi är okänd. Livslängden ökar med användning av HAART.

Livmoderhalscancer

Cervikal cancer hos HIV-infekterade patienter är svår att behandla. I HIV-infekterade kvinnor ökad förekomst av humant papillomavirus, persistens av dess onkogena subtyper (typerna 16, 18, 31, 33, 35 och 39), och cervikal intraepitelial dysplasi (VDSHM) (frekvensen når 60%), men de har inte en signifikant ökning av incidensen av livmoderhalscancer. Livmoderhalscancer hos dessa kvinnor är svårare, svårare att behandla och har en högre förekomst av återfall efter återhämtning. Allmänt erkända riskfaktorer i HIV-infekterade patienter är infekterade av humana papillomvirus subtyper 16 eller 18, antalet CD4 + lymfocyter <200 celler / ul, ålder äldre än 34 år. HIV-infektion förvärrar inte kursen av VIDM och livmoderhalscancer. För att kontrollera processens progression är det viktigt att ofta ta ut smuts på Papanicolaou. HAART kan orsaka upphörande av humant papillomvirus infektion, regression VDSHM effekt eftersom det inte har studerats i livmoderhalscancer.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Squamouscellkarcinom i anus och vulva

Squamouscellkarcinom i anus och vulva orsakas av humant papillomavirus och är vanligare hos HIV-infekterade patienter. Orsaken till den höga frekvensen av denna patologi hos HIV-infekterade patienter är den frekventa förekomsten av högriskbeteenden bland dem, det vill säga anala samlag och inte HIV själv. Ofta finns det anal dysplasi, mot vilken plavocellkarcinom i anuset kan vara mycket aggressiv. Behandling innefattar kirurgisk extirpation av tumören, strålbehandling, kombinerad modal kemoterapi med mitomycin eller cisplatin i kombination med 5-fluorouracil.

Hur diagnostiseras hiv och aids?

Screeningstest för HIV (för detektering av antikroppar) rekommenderas periodiskt för personer i riskzonen. Människor från den mycket höga riskgruppen, särskilt sexuellt aktiva, har många sexpartners och inte övar säker sex, bör ses över var 6: e månad. Denna enkät är anonym, tillgänglig och oftast gratis i många offentliga och privata institutioner runt om i världen.

HIV-infektion misstänks hos patienter med oförklarad persistent generaliserad lymfadenopati, eller om någon av de villkor som anges i kategori B eller C och HIV-infektion hos patienter med hög risk bör misstänkas om de har ospecifika symptom som kan vara en manifestation av akut primär HIV-infektion. När diagnosen av HIV-infektion bör bestämma stadiet av sjukdomen vid nivån för virusmängd i blodplasma och antal CD4 + -lymfocyter. Nivån av CD4 + lymfocyter beräknas baserat på antalet leukocyter, lymfocyter procenttal och procentandelar av lymfocyter med CD4. Den normala nivån av CD4 + -lymfocyter i vuxen 750 ± 250 celler / ul. Fastställande av antikroppar mot HIV - känsligt och specifikt test med undantag för de första veckorna efter infektion. Enzymkopplade immunadsorberande analyser (ELISA) - analys av HIV-antikropp - en mycket känslig, men kan ibland ge falskt positiva resultat. Det är därför ett ELISA-test måste ett positivt resultat bekräftas av ett mer specifikt test som Western blot. Nya hastiga test för blod och saliv produceras snabbt, inte kräver tekniskt avancerade manipulationer och utrustning, samt möjliggöra för testning i olika förhållanden och omedelbart meddela resultatet av patienten. De positiva resultaten av dessa tester måste stödjas av standardblod forskning.

Om HIV-infektion sannolikt trots frånvaron av antikroppar i blodet (för de första veckorna efter infektion), kan plasmat analyseras med avseende på närvaro av HIV-RNA. Testerna baserade på amplifieringen av nukleinsyror är känsliga och specifika. Detektionen av HIV-antigen p24 genom ELISA är mindre specifik och känslig än den direkta bestämningen av HIV i blodet. Bestämning av plasma-HIV-RNA (virioner) kräver komplicerade tekniker såsom omvänd-transkription-PCR (RT-PCR) eller borst DNA-forskning, vilka är känsliga för mycket låga nivåer av HIV-RNA. Den kvantitativa bestämningen av HIV-RNA i plasma används för att bestämma prognosen och kontrollera effekten av behandlingen. Nivån av hiv i plasma eller virusbelastningen speglar replikationsaktivitet. Hög nivå börvärde (en relativt stabil nivå av virusmängd ligger kvar på samma nivå som under den primära infektionen) indikerar en hög risk för att sänka nivån av CD4 + lymfocyter och utvecklingen av opportunistiska infektioner, även hos patienter utan kliniska tecken, såväl som i immunkompetenta patienter (patienter med CD4 + lymfocytantal> 500 celler / μl).

HIV-infektion är uppdelad i stadier baserat på kliniska manifestationer (i ordning av ökande svårighetsgrad - Kategori A, B, C) och antalet CD4 + lymfocyter (> 500 200-499 <200 celler / ml). Den kliniska kategorin bestäms enligt det allvarligaste tillståndet som patienten haft eller upplever. Således kan patienten inte överföras till en lägre klinisk kategori.

Diagnos av olika opportunistiska infektioner, tumörer och andra syndrom som utvecklas hos HIV-infekterade patienter beskrivs i de flesta riktlinjer. De flesta av problemen är unika för HIV-infektion.

Hematologiska störningar är vanliga, och därför punktering och biopsi av benmärgen kan vara mycket användbart för att förklara vissa syndrom (t.ex., cytopeni, lymfom, cancer). De hjälper också vid diagnos av sprids infektioner orsakade av MAC, Mycobacterium tuberculosis, Criptococcus, Histoplasma , humant parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (tidigare P. Carinii), Leishmania. I de flesta patienter är den röda benmärgen normal regenerativ eller hyperregenerativ, trots perifer cytopeni, vilket återspeglar perifer destruktion av blodkroppar. Järnnivån är vanligtvis normal eller förhöjd och återspeglar anemi av en kronisk sjukdom (ett brott mot återanvändning av järn). Vanligtvis finns det lätt eller måttlig plasmacytos, lymfoidaggregat, ett stort antal histiocyter, dysplastiska förändringar i de hematopoietiska cellerna.
Diagnosen av HIV-associerade neurologiska syndrom kräver ofta CT med kontrast eller MR. 

Hur behandlas hiv och aids?

Målet med HAART är att undertrycka viral replikation så mycket som möjligt. Fullständig undertryckning av replikering till oupptäckbara nivåer är möjlig, förutsatt att patienter tar droger> 95% av tiden. Det är dock svårt att uppnå en sådan grad av överensstämmelse. Delvis suppression av replikation (misslyckande att minska plasma-HIV-RNA-nivån till odetekterbara nivåer) indikerar stabiliteten hos HIV och den höga sannolikheten för ineffektivitet av efterföljande behandling. Efter starten av HAART försämrar vissa patienter sitt kliniska tillstånd trots en ökning av antalet CD4 + -lymfocyter. Detta beror på immunsystemets reaktion på subkliniska existerande opportunistiska infektioner eller till antigenerna av mikroorganismer som har kvar efter deras framgångsrika botemedel. Dessa reaktioner kan uttryckas och kallas inflammatoriska syndrom av immunregenerering (IRIS).

Effekten av HAART beräknas med nivån av viralt RNA i plasma efter 4-8 veckor under de första månaderna, och sedan på 3-4 månader. Med framgångsrik behandling upphör HIV-RNA att detekteras inom 3-6 månader. Ökningen av virusbelastningen är det tidigaste tecknet på behandlingsfel. Om behandlingen är ineffektiv genom att studera känsligheten (motståndet) mot drogerna kan känsligheten hos den dominerande hiv-varianten för alla tillgängliga läkemedel etableras för att korrigera behandlingen korrekt.

En ökning av antalet patienter som får otillräcklig behandling schema bidrar till bildandet av mutanta former av HIV, som har en högre resistens mot läkemedel, emellertid, är liknande den vildtyp HIV och uppvisar mindre förmåga att minska nivån av CD4 + lymfocyter.

Preparat av tre av fem klasser hämmar omvänt transkriptas, blockerar dess RNA-beroende eller DNA-beroende polymerasaktivitet. Nukleosid revers transkriptashämmare (NRTI) fosforyleras och omvandlas till aktiva metaboliter som konkurrerar om införlivande i viralt DNA. De hämmar konkurrerande HIV-omvänd transkriptas och stoppar syntesen av DNA-kedjor. Nukleotid-omvänt transkriptashämmare hämmar det precis som nukleosid, men, till skillnad från det senare, behöver inte tidigare fosforylering. Icke-nukleosid-omvänd transkriptashämmare binder direkt till enzymet i sig. Proteashämmare hämmar virusproteaset, vilket är kritiskt för mognad av HIV-dottervirioner när de lämnar värdcellen. Fusionshämmare blockerar bindningen av HIV mot CD4 + -lymphocytreceptorerna, vilket är nödvändigt för penetration av viruset i cellerna.

För att fullständigt undertrycka replikationen av vild HIV behövs vanligen en kombination av 3-4 läkemedel av olika klasser. Antiretroviral behandling väljs med hänsyn till de samtidiga sjukdomarna (till exempel en överträngning av leverfunktionen) och andra mediciner som används av patienten (för att förhindra interaktioner mellan läkemedel). För att uppnå maximal överenskommelse mellan läkare och patient är det nödvändigt att använda tillgängliga och väl tolererade behandlingsregimer, samt att använda drogerna 1 gång per dag (helst) eller 2 gånger. Expertrådets rekommendationer om initiering, utbyte, utbyte och avbrytande av terapi samt särskild behandling av kvinnor och barn uppdateras regelbundet och presenteras på hemsidan www. Aidsinfo. Nih. Gov / riktlinjer.
Med interaktionen av antiretrovirala läkemedel med varandra kan deras effektivitet öka synergistiskt. Till exempel kan sub-terapeutisk dos av ritonavir (100 mg) kombineras med något annat läkemedel från klassen av proteashämmare (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir hämmar aktiviteten hos leverenzym som metaboliserar andra proteashämmare, vilket ökar koncentrationen och effektiviteten hos den senare. Ett annat exempel är kombinationen av lamivudin (ZTS) och zidovudin (ZDV). Med användning av dessa läkemedel i form av monoterapi utvecklas motstånd snabbt. En mutation som orsakar utveckling av resistens som svar på användningen av ZTS ökar emellertid samtidigt känsligheten hos HIV till HFA. Således är dessa två läkemedel synergister.

Men interaktionen mellan antiretrovirala läkemedel kan leda till en minskning av effektiviteten hos var och en av dem. En av drogerna kan påskynda utsöndringen av en annan (genom att framkalla hepatiska enzymer i cytokrom P-450-systemet som är ansvarigt för eliminering). Den andra, dåligt förstådda mekanismen för interaktion mellan vissa NRTI (zidovudin och stavudin) är en minskning av antiviral aktivitet utan att accelerera elimineringen av läkemedlet.

Kombination av droger ökar risken för biverkningar jämfört med monoterapi med samma droger. En möjlig orsak till detta är den klass av proteasinhibitorer metabolism av läkemedel i levern cytokrom P-450, i vilket metabolismen undertrycks (och följaktligen ökar koncentrationen) av andra läkemedel. En annan mekanism är att sammanfatta toxiciteten hos läkemedel: kombinationen av sådana NRTI som d4T och ddl ökar sannolikheten för att utveckla oönskade metaboliska effekter och perifer neuropati. Med tanke på att tillräckligt med mediciner kan interagera med antiretrovirala läkemedel är det alltid nödvändigt att kontrollera deras kompatibilitet innan ett nytt läkemedel startas. Dessutom bör det sägas att grapefruktjuice och avkolning av Johannesört minskar aktiviteten hos vissa antiretrovirala läkemedel och därför bör uteslutas.

Biverkningar: svår anemi, pankreatit, hepatit, nedsatt glukostolerans - kan detekteras i blodprov före utseendet av de första kliniska manifestationerna. Patienterna ska monitoreras regelbundet (kliniskt och med lämpliga laboratorietester, särskilt vid utnämningen av ett nytt läkemedel eller utseendet på oförståeliga symtom.

Metaboliska störningar innefattar sammankopplade syndrom av fettfördelning, hyperlipidemi och insulinresistens. Sällan utvecklas en omfördelning av subkutant fett från ansiktet och distala segment av benen på stammen och buken. Detta leder till disfigurement och utveckling av stress hos patienter. Kosmetisk terapi med injektion av kollagen eller polyaksyra har en fördelaktig effekt. Hyperlipidemi och hyperglykemi på grund av insulinresistens, liksom icke-alkoholisk steatohepatit kan åtföljas av lipodystrofi. Förberedelser av alla klasser kan orsaka dessa metaboliska störningar. Vissa läkemedel, såsom ritonavir eller d4T, ökar vanligen lipidnivåerna, medan andra, såsom atazanavir, har minimal effekt på deras nivå.

Det finns förmodligen många mekanismer som leder till metaboliska störningar. En av dem är mitokondriell toxicitet. Av risken för mitokondriell toxicitet och därför metabola sjukdomar varierar beroende på den klass av läkemedel (högsta i NRTI och PI), liksom inom varje klass: till exempel, bland de högsta risk NRTI - när man tar d4T. Dessa störningar är dosberoende och uppträder vanligtvis under de första 1-2 åren av behandlingen. Fjärrskador och optimal behandling av metaboliska störningar har inte studerats. Du kan använda lipidsänkande läkemedel (statiner) och droger som ökar cellernas känslighet mot insulin (glitazoner).

Bony komplikationer av HAART inkluderar asymptomatisk osteopeni och osteoporos, som är vanliga bland patienter med metabola sjukdomar. Sällan utvecklar avaskulär nekros av stora leder (höft, axel), åtföljd av svår smärta och led dysfunktion. Orsakerna till benkomplikationer är dåligt förstådda.

Avbrytande av HAART är relativt säker, förutsatt att alla droger avbryts samtidigt. Avbrytande av behandlingen kan vara nödvändig för kirurgisk behandling, såväl när läkemedels toxicitet inte kan behandlas eller det är nödvändigt att eliminera det. Efter avbrytandet av behandlingen för att etablera ett giftigt läkemedel, föreskrivs samma läkemedel som monoterapi i flera dagar, vilket är säkert för de flesta droger. Ett undantag är abakavir: hos patienter som har feber och utslag vid primär administrering av abakavir kan svåra och till och med potentiellt dödliga överkänslighetsreaktioner uppstå om det upprepas.

Livstidsvård

Trots det faktum att förhoppningarna om HIV-infekterade människor för överlevnad tack vare de nya behandlingsmetoderna har ökat avsevärt, tillståndet hos många patienter förvärras och de dog. Död i HIV-infektion är sällan plötslig. Patienter brukar ha tid att tänka på sina avsikter. Trots detta ska intentionerna registreras så tidigt som möjligt i form av en långsiktig fullmakt för behandling med tydliga instruktioner för livslång vård. Alla juridiska handlingar, inklusive fullmakter och vilja, måste vara på plats. Dessa dokument är särskilt viktiga för homosexuella patienter på grund av den fullständiga bristen på skydd av arvsrättigheter och andra rättigheter (inklusive besök och beslutsfattande) hos partnern.

När patienterna är ihjäl bör läkare ordinera smärtstillande läkemedel, läkemedel som lindrar anorexi, rädsla och alla andra symtom på stress. Betydande viktminskning hos patienter i de sena stadierna av AIDS gör bra hudvård särskilt viktig. Omfattande stöd till hospices är ett bra alternativ för människor som dör av aids. Hittills har hospices endast stöds av individuella donationer och hjälpen från alla som bara vill ha och kan hjälpa, så deras stöd är fortfarande hemma.

Hur förhindras hiv och aids?

HIV-vacciner är mycket svåra att utveckla på grund av den höga variationen hos HIV-ytproteiner, vilket ger en mängd olika antigena HIV-varianter. Trots detta finns ett stort antal potentiella vacciner på olika stadier av forskning om förmågan att förebygga eller förbättra infektionsförloppet.

Förebyggande av HIV-överföring

Utbildning av människor är en mycket effektiv åtgärd. Det minskade signifikant förekomsten av infektion i vissa länder i världen, särskilt i Thailand och Uganda. Eftersom sexuell kontakt i de flesta fall är orsak till infektion, är utbildning som syftar till att eliminera bruket av osäkert sex den mest lämpliga åtgärden. Även om det är känt att båda parter inte är HIV-infekterade och aldrig har förändrats, är säkert sex fortfarande obligatoriskt. Kondomer ger det bästa skyddet, men oljesmörjmedel kan skada latex, vilket ökar risken för kondombrott. APT hos HIV-infekterade patienter minskar risken för sexuell överföring av viruset, men graden av reduktion är okänd.

Säkert sex är fortfarande lämpligt för skyddet av både de HIV-infekterade människorna själva och deras partner. Till exempel, kan oskyddat sex mellan HIV-infekterade resultera i överföring av resistent eller mer virulent stam av HIV och andra virus (CMV, Epstein-Barr-virus, HSV, hepatit B-virus) som orsakar svår sjukdom hos AIDS-patienter.

Droganvändare som använder intravenösa läkemedel bör varnas om risken att använda icke-sterila nålar och sprutor. Förebyggande åtgärder kan vara mer effektiva i kombination med tillhandahållande av sterila nålar och sprutor, behandling av narkotikamissbruk och rehabilitering.

Anonym forskning om HIV-infektion med möjlighet att konsultera en specialist före eller efter testet bör vara tillgängligt för alla personer. Gravida kvinnor, vars testresultat var positivt, förklarar risken för överföring av viruset från moder till fostret. Risken minskar med 2/3 när ZDV monoterapi eller nevirapin används, och kanske ännu mer när man använder en kombination av 2-3 läkemedel. Behandling kan vara giftig för moderen eller fostret och kan inte garanteras förhindra överföring av viruset. Vissa kvinnor föredrar att avbryta graviditeten av dessa eller andra skäl.

I länder i världen där donatorblod och organ genomgår en världsomspännande screening med moderna metoder (ELISA) är risken för HIV-överföring under blodtransfusion sannolikt mellan 1: 10.000 och 1: 100.000 transfusioner. Överföring är fortfarande möjlig, eftersom tester för detektering av antikroppar kan vara falskt negativa vid infektionens början. För närvarande införs screening av blodet för detektion av både antikroppar och p24 antigen i USA och reducerar eventuellt ytterligare risken för överföring av viruset. För att ytterligare minska risken för HIV-överföring för personer med riskfaktorer för HIV-infektion, även de som ännu inte har detekterat antikroppar mot HIV i blodet, uppmanas de inte att bli blodgivare och -organ.

För att förhindra överföring av hiv från patienter bör medicinska arbetstagare bära handskar i situationer där kontakt med slemhinnor eller kroppsvätskor hos patienten är möjlig, och också hur man förhindrar prick och skär. Sociala arbetstagare som sköter patienter i hemmet bör bära handskar om det finns möjlighet att komma i kontakt med biologiska vätskor. Ytor eller verktyg som är förorenade med blod eller andra kroppsvätskor ska sköljas och desinficeras. Effektiva desinfektionsmedel är: uppvärmning, peroxider, alkoholer, fenoler, hypoklorit (blekmedel). Isolering av HIV-infekterade patienter är inte nödvändig, utom när detta indikeras av opportunistiska infektioner (t ex tuberkulos) som har utvecklats. En överenskommelse som ger åtgärder för att förhindra överföring av virus från HIV-infekterade läkare till patienter har ännu inte uppnåtts.

Efterexponeringsprofylax av HIV-infektion

Profylaktisk behandling av HIV-infektion visas i penetrerande sår att falla inom det lindade HIV-infekterat blod (vanligtvis vassa) eller bulkkontakt av HIV-infekterat blod med slemhinnor (ögon, mun). Risken för infektion på grund av hudskador överstiger 0,3% och efter kontakt med slemhinnor är ca 0,09%. Risken ökar proportionellt beroende på mängden biologiskt material (högre med synlig kontaminering av föremål, skada av ihåliga vassa föremål), skadedjupet och virusbelastningen i blodet som fallit. Närvarande, för att minska risken för infektion rekommenderas en kombination av två NRTI (ZDV och ZTS) eller 3 läkemedel (NRTI + PI eller NNRTI; nevirapin används inte, eftersom det orsakar hepatit (sällsynt men allvarlig)) under en månad. Valet av kombination beror på graden av risk som orsakas av kontakttypen. Monoterapi ZDV minskar risken för överföring av viruset efter skador med skarpa föremål med cirka 80%, även om det inte finns några avgörande bevis för detta.

Förebyggande av opportunistiska infektioner

Effektiv kemoprofilax av HIV-infektion är tillgänglig för många opportunistiska infektioner. Det minskar förekomsten av sjukdomar orsakade av P. Jiroveci, Candida, Cryptococcus och MAC. Hos patienter med immunreaktion mot bakgrunden av terapi, genom att minska mängden CD4 + lymfocyter över tröskelvärdena> 3 månader, kan förebyggande avbrytas.

Patienter med antalet CD4 + lymfocyter <200 celler / ml bör vara den primära profylax mot lunginflammation orsakad av P. Jiroveci, och toxoplasmisk encefalit. För att göra detta används en kombinerad beredning innehållande trimetoprim och sulfametoxazol varje dag eller 3 gånger i veckan med hög effektivitet. Biverkningar kan minimeras genom att använda läkemedlet 3 gånger i veckan eller gradvis öka dosen. Vissa patienter som inte tolererar trimetoprim-sulfametoxazol tolererar dapson (100 mg en gång om dagen). För lite patienter under behandling med dessa läkemedel utvecklat sina störande biverkningar (feber, neutropeni, utslag), kan användas pentamidin aerosol (300 mg en gång per dag), eller atovakon (1500 mg en gång per dag).

Patienter med antalet CD4 + lymfocyter <75 celler / ml bör vara det primära förhindrandet mot spridning MAC azitromycin, klaritromycin och rifabutin. Azitromycin är mer att föredra eftersom den kan administreras som två 600 mg tabletter en vecka, ger skydd (70%), jämförbar med den som tillhandahåller ett dagligt intag av klaritromycin. Dessutom interagerar det inte med andra droger. Patienter med misstänkt TB latent flytande (vid vilket som helst antal av CD4 + lymfocyter) bör behandlas med rifampicin eller rifabutin pyrazinamid i 2 månader, dagligen, eller isoniazid dagligen under 9 månader för att förhindra återaktivering.

För primärt förebyggande av svampinfektioner (esofageal candidiasis, kryptokock meningit och lunginflammation) används fluconazol per dag dagligen (100-200 mg en gång dagligen) eller veckovis (400 mg). Det bör dock inte användas ofta på grund av den höga kostnaden för förebyggande kurs, god diagnos och behandling av denna patologi.

Sekundärprevention flukonazol tilldelade patienter om de har utvecklat oralt, vaginalt eller esofagus candidiasis och krypto infektion. Överfört histoplasmos är en indikation för profylax med itrakonazol. Patienter med latent flödande toxoplasmos, med närvaron av serumantikroppar (IgG) till Toxoplasma gondii delad trimetoprim-sulfametoxazol (i samma doser som för förhindrande av Pneumocystis carinii-pneumoni) för att förhindra återaktivering och efterföljande toxoplasmisk encefalit. Latent infektion i USA är mindre vanligt (ca 15% av de vuxna) jämfört med Europa och de flesta utvecklade länder. Sekundärprevention är också indikerat för patienter med tidigare överförd pneumocystis pneumoni HSV-infektion och möjligen aspergillos.

Vad är prognosen för HIV-infektion och AIDS?

Såsom nämnts ovan, är risken för att utveckla AIDS och / eller död förutbestämt av antalet CD4 + lymfocyter på kort sikt och nivån av HIV-RNA i blodplasman på lång sikt. För varje trefaldig (0,5 log10) ökning av viral belastning ökar mortaliteten med 50% under de närmaste 2-3 åren. Om HIV-infektion behandlas effektivt leder detta till en ökning av antalet CD4 + -lymfocyter, och plasma-HIV-RNA-nivån faller mycket snabbt. HIV-associerad morbiditet och mortalitet är sällsynt när antalet CD4 + lymfocyter> 500 celler / låg när 200-499 celler / ml, måttliga vid 50-200 celler / ml och hög Falltal av CD4 + lymfocyter till mindre än 50 per 1 mm.

Eftersom adekvat antiviral terapi för HIV-infektion kan orsaka uttalade och långsiktiga biverkningar, ska den inte ges till alla patienter. Samtida indikationer för början antiviral terapi av HIV-infektion: antalet CD4 + lymfocyter <350 celler / ml och nivån av HIV-RNA i plasma av> 55 tusen kopior / ml. Med användning av konventionella kombinationer av antiretrovirala läkemedel för behandling av HIV-infektion (högaktiv antiretroviral terapi - HAART) syftar till att minska nivån av HIV-RNA i plasma och en ökning av antalet CD4 + lymfocyter (immunupplivande eller återvinning). Minskar antalet CD4 + -lymfocyter och ökar nivån av HIV-RNA i jämförelse med dessa parametrar före behandling minskar sannolikheten för effektiviteten av den föreskrivna behandlingen. En viss förbättring är dock möjlig hos patienter med svår immunosuppression. En ökning av antalet CD4 + -lymfocyter innebär en motsvarande minskning av risken att utveckla opportunistiska infektioner, andra komplikationer och dödsfall. Med restaurering av immunitet kan förbättras även för de stater som inte är specialbehandlade (t ex HIV-inducerad kognitiv dysfunktion) eller sådana som tidigare ansågs vara obotlig (t, progressiv multifokal leukoencefalopati). Prognosen av tumörer (till exempel lymfom, Kaposi sarkom) och opportunistiska infektioner förbättras också. Vacciner som kan öka immuniteten mot hiv hos smittade patienter har studerats i många år, men de är fortfarande ineffektiva.