HIV-infektion och AIDS

HIV-infektion är en infektion orsakad av humant immunbristvirus (HIV-infektion). HIV-infektion är en långsamt fortskridande antroponotisk sjukdom med kontaktöverföring, som kännetecknas av skador på immunsystemet med utveckling av AIDS. Kliniska manifestationer av AIDS som leder till en smittad persons död är opportunistiska (sekundära) infektioner, maligna tumörer och autoimmuna processer.

HIV-infektion orsakas av ett av två retrovirus (HIV-1 och HIV-2) som förstör CD4+ lymfocyter och försämrar det cellulära immunsvaret, vilket ökar risken för vissa infektioner och tumörer. Initialt kan infektionen manifestera sig som en ospecifik feber. Sannolikheten för efterföljande manifestationer beror på graden av immunbrist och är proportionell mot nivån av CD4+ lymfocyter. Manifestationerna varierar från asymptomatiskt förlopp till förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), vilket manifesteras av allvarliga opportunistiska infektioner eller tumörer. Diagnos av HIV-infektion ställs genom detektion av antigener eller antikroppar. Målet med HIV-behandling är att undertrycka HIV-replikation med en kombination av läkemedel som hämmar aktiviteten hos virala enzymer.

ICD-10-koder

• 820. En sjukdom orsakad av humant immunbristvirus (HIV), som manifesterar sig i form av infektions- och parasitsjukdomar.
• 821. En sjukdom orsakad av humant immunbristvirus (HIV), som manifesterar sig i form av maligna tumörer.
• 822. Sjukdom orsakad av humant immunbristvirus (HIV), som manifesterar sig i form av andra specificerade sjukdomar.
• 823. En sjukdom orsakad av humant immunbristvirus (HIV) som manifesterar sig vid andra tillstånd.
• 824. Sjukdom orsakad av humant immunbristvirus (HIV), ospecificerad.
• Z21. Asymtomatisk infektionsstatus orsakad av humant immunbristvirus (HIV)

Epidemiologi för HIV-infektion och AIDS

HIV överförs genom kontakt med mänskliga kroppsvätskor: blod, sädesvätska, vaginala sekret, bröstmjölk, saliv, utsöndrade från sår eller lesioner i hud och slemhinnor som innehåller fria virioner eller infekterade celler. Ju högre koncentrationen av virioner är, vilken kan vara mycket hög vid primär HIV-infektion, även om den är asymptomatisk, desto mer sannolikt är det att viruset överförs. Överföring genom saliv eller droppar som produceras vid hosta och nysningar är möjlig, men mycket osannolik. HIV överförs inte genom normal kontakt eller ens genom nära icke-sexuell kontakt på jobbet, i skolan eller hemma. Infektion sker genom direkt överföring av fysiologiska vätskor under sexuell kontakt, användning av vassa hushållsföremål som är förorenade med blod, under förlossning, amning och medicinska procedurer (blodtransfusioner, användning av förorenade instrument).

Vissa sexuella handlingar, såsom oralsex och cunnilingus, har en relativt låg risk för överföring av viruset, men är inte helt säkra. Risken för HIV-överföring ökar inte signifikant vid sväljning av sperma eller vaginala sekret. Om det däremot finns öppna sår på läpparna ökar risken för HIV-överföring. Sexuella tekniker som orsakar trauma på slemhinnorna (t.ex. samlag) har en mycket hög risk. Den högsta risken för HIV-överföring är analsex. Inflammation i slemhinnorna underlättar överföring av viruset; STI som gonorré, klamydia, trikomonas, liksom de som orsakar sår i slemhinnorna (chancroid, herpes, syfilis) ökar risken för HIV-överföring.

HIV överförs från mor till barn transplacentalt eller genom förlossningskanalen i 30–50 % av fallen. HIV överförs till bröstmjölk, och 75 % av tidigare oinfekterade spädbarn i riskzonen kan smittas genom amning.

Infektionen av ett stort antal kvinnor i fertil ålder har lett till en ökning av fall av AIDS hos barn.

Risken för HIV-överföring efter en hudskada med ett medicinskt instrument kontaminerat med infekterat blod är i genomsnitt 1/300 utan specifik behandling; omedelbar antiretroviral behandling minskar förmodligen denna risk till 1/1500. Risken för överföring är högre om såret är djupt eller om blod har injicerats (t.ex. med en kontaminerad nål). Risken för överföring från infekterad vårdpersonal, förutsatt att lämpliga försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra infektion av patienter, är inte helt klarlagd men verkar vara minimal. På 1980-talet infekterade en tandläkare sex eller fler av sina patienter med HIV via en okänd väg. Omfattande studier av patienter som behandlats av HIV-infekterade läkare, inklusive kirurger, har dock funnit flera andra orsaker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risk för HIV-överföring genom olika typer av sexuell aktivitet

I avsaknad av sår

Det finns ingen risk för HIV-överföring

• vänlig kyss, klappning och massage
• användning av individuella sexanordningar
• (under onani av en partner, utan sperma och vaginala sekret)
• bada och duscha tillsammans
• kontakt mellan avföring eller urin och intakt hud

Teoretiskt sett mycket låg risk för HIV-överföring

Om det finns sår

• våt kyss
• oralsex för en man (med/utan utlösning, utan/med att svälja sperma)
• oralsex med en kvinna (med/utan barriär)
• oral-anal kontakt
• digital stimulering av vagina eller anus med eller utan handskar
• användning av icke-individuellt desinficerade sexanordningar

Låg risk för HIV-överföring

• vaginalt eller analt samlag (med korrekt användning av kondom)
• användning av icke-individuella och icke-desinficerade sexanordningar

Hög risk för HIV-överföring

• vaginalt eller analt samlag (med/utan utlösning, utan eller med felaktigt använd kondom)

Även om screening av blodgivare har minimerat risken för överföring av viruset genom blodtransfusioner, kvarstår en liten risk eftersom screeningtester kan vara negativa i tidiga stadier av HIV-infektion.

HIV delas in i två epidemiologiskt distinkta grupper. Den första gruppen omfattar huvudsakligen homosexuella män och personer som har haft kontakt med kontaminerat blod (intravenösa drogmissbrukare med osterila nålar; blodmottagare innan effektiva screeningmetoder för blodgivare infördes). Denna grupp dominerar i USA och Europa. I den andra gruppen dominerar heterosexuell överföring (infektionsfrekvensen bland män och kvinnor är ungefär lika).

Denna grupp dominerar i Afrika, Sydamerika och Sydasien. I vissa länder (t.ex. Brasilien, Thailand) finns ingen dominerande överföringsväg. I länder där heterosexuell överföring dominerar sprids HIV-infektionen längs handels- och transportvägar, såväl som ekonomiska migrationsvägar, först till städer och först sedan till landsbygdsområden. I Afrika, särskilt i södra Afrika, har HIV-epidemin krävt miljontals unga människors liv. Faktorer som förutbestämmer denna situation är fattigdom, dålig utbildning, ett ofullkomligt hälsovårdssystem och brist på effektiva läkemedel.

Många opportunistiska infektioner är reaktiveringar av latenta infektioner, så samma epidemiologiska faktorer som aktiverar latenta sjukdomar ökar också risken för att utveckla specifika opportunistiska infektioner. Toxoplasmos och tuberkulos är vanliga i den allmänna befolkningen i de flesta utvecklingsländer, liksom koccidioidomykos i sydvästra USA och histoplasmos i mellanvästra USA. I USA och Europa är herpes simplexvirus typ 8, som orsakar Kaposis sarkom, vanligt bland homosexuella och bisexuella män men är praktiskt taget ovanligt bland andra kategorier av HIV-infekterade individer. Faktum är att mer än 90 % av de HIV-infekterade individerna i USA som utvecklade Kaposis sarkom fanns i denna riskgrupp.

Vad orsakar HIV-infektion och AIDS?

HIV-infektion orsakas av retrovirus. Retrovirus är RNA-innehållande virus, av vilka vissa orsakar sjukdomar hos människor. De skiljer sig från andra virus i sin replikationsmekanism, genom omvänd transkription av DNA-kopior, som sedan integreras i värdcellens genom.

Infektion med humant T-lymfotropiskt virus typ 1 eller 2 orsakar T-cellsleukemi och lymfom, lymfadenopati, hepatosplenomegali, hudskador och, i sällsynta fall, immunbrist. Vissa immunsupprimerade patienter utvecklar infektioner som liknar dem som förekommer vid AIDS. HTLV-1 kan också orsaka myelopati. HTLV-1 kan överföras genom sexuell kontakt och blod. I de flesta fall överförs viruset från mor till barn genom amning.

AIDS är en HIV-infektion som leder till någon av de sjukdomar som anges i kategorierna B, C eller en minskning av antalet CD4-lymfocyter (T-hjälpare) till mindre än 200 per 1 μl. Sjukdomarna som anges i kategorierna B, C är allvarliga opportunistiska infektioner, vissa tumörer såsom Kaposis sarkom och non-Hodgkins lymfom, vilka orsakas av en minskning av det cellulära immunsvaret, och patologi i nervsystemet.

HIV-1 orsakar de flesta fallen på västra halvklotet, i Europa, Asien, Central-, Södra och Östafrika. HIV-2 är vanligt i delar av Västafrika och är mindre virulent än HIV-1. I vissa områden i Västafrika är båda typerna av viruset vanliga, vilket innebär att en person kan vara infekterad med både HIV-1 och HIV-2 samtidigt.

HIV-1 dök först upp bland jordbrukare i Centralafrika under första hälften av 1900-talet, då viruset, som tidigare bara hade cirkulerat bland schimpanser, först infekterade människor. Viruset började spridas globalt i slutet av 1970-talet, och AIDS diagnostiserades första gången 1981. För närvarande är mer än 40 miljoner människor smittade världen över. Tre miljoner patienter dör årligen, och 14 000 personer smittas varje dag. 95 % av de HIV-infekterade bor i utvecklingsländer, varav hälften är kvinnor och 1/7 är barn under 15 år.

Vad händer vid HIV-infektion?

HIV fäster sig vid och penetrerar värd-T-celler genom att interagera med CD4-molekyler och kemokinreceptorer. Väl inne i värdcellen aktiveras viralt RNA och enzymer. Viral replikation börjar med syntesen av proviralt DNA genom omvänt transkriptas, ett RNA-beroende DNA-polymeras. Under denna kopiering uppstår många fel på grund av frekventa mutationer. Proviralt DNA går in i värdcellens kärna och integreras i dess DNA. Denna process kallas integration. Vid varje celldelning dupliceras det integrerade provirala DNA:t tillsammans med värdcellens DNA. Proviralt DNA fungerar som bas för transkriptionen av viralt RNA, såväl som för translationen av virala proteiner, inklusive de virala höljesglykoproteinerna dr40 och dr120. Virala proteiner samlas till HIV-virioner på insidan av cellmembranet och knoppas sedan av från cellen. Tusentals virioner bildas i varje cell. Ett annat HIV-enzym, proteas, bryter ner virala proteiner och omvandlar virionet till en aktiv form.

Över 98 % av HIV-virioner som cirkulerar i plasma bildas i infekterade CD4-lymfocyter. Populationen av infekterade CD4+-lymfocyter är en reservoar för viruset och orsakar reaktivering av HIV-infektion (t.ex. när antiretroviral behandling avbryts). Halveringstiden för virioner i plasma är cirka 6 timmar. I genomsnitt bildas och förstörs 10⁶ ^till 10⁶ ^virioner per dag vid allvarlig HIV-infektion. Med tanke på virusets snabba replikation, liksom den höga frekvensen av fel i omvänd transkription orsakade av mutationer, ökar risken för att utveckla resistens mot behandlingen och kroppens immunsvar.

Den huvudsakliga konsekvensen av HIV-infektion är en hämning av immunsystemet, nämligen förlusten av CD4+ T-lymfocyter, vilka bestämmer cellulär immunitet och, i mindre utsträckning, humoral immunitet. Minskningen av CD4+ lymfocyter beror på virusets direkta cytotoxiska effekt, cellulär immuncytotoxicitet och skador på tymus, vilket resulterar i en minskning av lymfocytbildningen. Halveringstiden för infekterade CD4+ lymfocyter är cirka 2 dagar. Graden av minskning av CD4+ lymfocyter korrelerar med virusmängden. Till exempel, under den prodromala eller primära HIV-infektionsperioden är virusmängden maximal (>106 kopior/ml), och följaktligen minskar antalet CD4+ lymfocyter snabbt. Den normala nivån av CD4+ lymfocyter är 750 celler/μl. För att upprätthålla ett adekvat immunsvar måste nivån av CD4+ lymfocyter vara över 500 celler/μl.

Koncentrationen av HIV-virioner i plasma stabiliseras vid en viss nivå (börvärde), vilken varierar kraftigt mellan patienter (i genomsnitt 4–5 x 1010/ml). Den bestäms genom nukleinsyraamplifiering och registreras som antalet HIV-RNA-kopior i 1 ml plasma. Ju högre börvärde, desto snabbare sjunker nivån av CD4+-lymfocyter till värden där immuniteten försämras (<200 celler/μl) och, som en konsekvens, AIDS utvecklas. Med varje trefaldig ökning av virusmängden (0,5 log10 ⁾ hos patienter som inte får antiretroviral behandling (ART) ökar risken att utveckla AIDS och död under de kommande 2–3 åren med nästan 50 % om inte ART påbörjas.

Även den humorala immuniteten påverkas. Hyperplasi av B-celler (som producerar antikroppar) uppstår i lymfkörtlarna, vilket leder till lymfadenopati och ökad syntes av antikroppar mot tidigare kända antigener, vilket ofta resulterar i hyperglobulinemi. Det totala antalet antikroppar (särskilt IgG och IgA), liksom titern av antikroppar mot "gamla" antigener (till exempel mot cytomegalovirus) kan vara ovanligt hög, medan reaktionen på "nya antigener" är nedsatt eller helt ute. Svaret på immunstimulering minskar tillsammans med en minskning av nivån av CD4+ lymfocyter.

Antikroppar mot HIV kan detekteras flera veckor efter infektion. Antikroppar kan dock inte eliminera infektionen på grund av bildandet av muterade former av HIV som inte kontrolleras av de antikroppar som cirkulerar i patientens kropp.

Risken och svårighetsgraden av opportunistiska infektioner, AIDS och AIDS-associerade tumörer bestäms av två faktorer: nivån av CD4+ lymfocyter och patientens känslighet för potentiella opportunistiska mikroorganismer. Till exempel uppstår risken för att utveckla Pneumocystis-pneumoni, toxoplasmisk encefalit och kryptokockmeningit vid en CD4+ lymfocytnivå på cirka 200 celler/μl, och risken för att utveckla infektioner orsakade av Mycobacterium avium eller cytomegalovirus - vid en nivå av 50 celler/μl. Utan behandling är risken för progression av HIV-infektion till AIDS -2 % per år under de första 2–3 åren efter infektion, och 5–6 % per år därefter. I vilket fall som helst utvecklas AIDS.

HIV drabbar inte bara lymfocyter, utan även dendritiska celler i huden, makrofager, hjärnans mikroglia, kardiomyocyter och njurceller, vilket orsakar sjukdomar i motsvarande system. HIV-virioner i vissa system, såsom nervsystemet (hjärna och cerebrospinalvätska) och reproduktionssystemet (spermier), är genetiskt annorlunda än de som cirkulerar i blodplasma. I dessa vävnader kan virusets koncentration och stabilitet skilja sig från de i blodplasma.

Vilka är symtomen på HIV-infektion och AIDS?

Primär HIV-infektion kan vara asymptomatisk eller orsaka övergående ospecifika symtom på HIV-infektion (akut retroviralt syndrom). Akut retroviralt syndrom börjar vanligtvis 1–4 veckor efter infektion och varar från 3 till 14 dagar. Det uppträder med feber, svaghet, utslag, artralgi, generaliserad lymfadenopati och ibland utvecklas aseptisk hjärnhinneinflammation. Dessa symtom på HIV-infektion misstas ofta för infektiös mononukleos eller ospecifika manifestationer av symtom på en luftvägsinfektion.

De flesta patienter upplever en period på månader till år under vilken symtom på HIV-infektion är praktiskt taget frånvarande, milda, intermittenta och ospecifika. Dessa symtom på HIV-infektion förklaras senare av utvecklingen av andra manifestationer av HIV eller opportunistiska infektioner. De vanligaste symtomen är asymptomatisk generaliserad lymfadenopati, oral candidiasis, herpes zoster, diarré, svaghet och feber. Vissa patienter utvecklar och progredierar till utmattning. Asymtomatisk mild cytopeni (leukopeni, anemi, trombocytopeni) är vanligt.

När CD4+ lymfocytantalet sjunker under 200 celler/mm3 blir symtomen på HIV-infektion allvarligare och en eller flera AIDS-definierande sjukdomar (kategorierna B, C i tabell 192-1) utvecklas. Detektion av infektioner med Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (tidigare P. carinn), Cryptococcus neoformans eller andra svampinfektioner är avgörande. Andra infektioner är ospecifika men tyder på AIDS på grund av ovanlig svårighetsgrad eller återfall. Dessa inkluderar herpes zoster, herpes simplex, vaginal candidiasis och återkommande salmonellasepsis. Vissa patienter utvecklar tumörer (t.ex. Kaposis sarkom, B-cellslymfom), vilka är vanligare, allvarligare eller har en osäker prognos hos HIV-infekterade patienter. Vissa patienter kan uppleva dysfunktion i nervsystemet.

Kliniska grupper av HIV-infektion

Kategori A

• Asymtomatiskt förlopp
• Symtom på akut primär HIV-infektion
• Ihållande generaliserad lymfadenopati
• Kryptosporodios, kronisk mag-tarminfektion (>1 månad)
• CMV-infektion (utan skador på lever, mjälte, lymfkörtlar)

Kategori B

• Bakteriell angiomatos
• Cytomegalovirusretinit (med synförlust)
• Orofaryngeal candidiasis
• Vulvovaginal candidiasis: ihållande, frekvent, svårbehandlad
• Cervikal dysplasi (måttlig eller svår)/cervikal karcinom in situ
• Allmänna symtom - feber >38,5 °C eller diarré som varar i mer än 1 månad
• Hårig leukoplaki i munhålan
• Herpes zoster - minst 2 bevisade infektionsepisoder eller involvering av mer än ett dermatom
• Autoimmun trombocytopen purpura
• Listerios
• Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, särskilt om de kompliceras av tubo-ovariär abscess
• Perifer neuropati
• HIV-associerad encefalopati
• Herpes simplex: kroniskt utslag (som varar mer än 1 månad) eller bronkit, pneumonit, esofagit
• Disseminerad eller extrapulmonell histoplasmos
• Isosporiasis (kronisk mag-tarmsjukdom >1 månad)
• Kaposis sarkom
• Burkitts lymfom
• Immunoblastiskt lymfom
• Primärt CNS-lymfom
• Disseminerade eller extrapulmonära lesioner orsakade av Mycobacterium avium eller Mycobacterium kansasii
• Pulmonella och extrapulmonella lesioner orsakade av Mycobacterium tuberculosis
• Disseminerade eller extrapulmonära lesioner orsakade av andra eller ospecificerade Mycobacterium-arter

Kategori C

• Candidiasis i bronkierna, luftstrupen, lungorna
• Esofageal candidiasis
• Invasiv livmoderhalscancer
• Disseminerad eller extrapulmonell koccidioidomykos
• Extrapulmonell kryptokockos
• Pneumocystis-pneumoni (tidigare P. carinii)
• Återkommande lunginflammation
• Progressiv multifokal leukoencefalopati
• Återkommande salmonella-sepsis
• Toxoplasmos i hjärnan
• HIV-inducerad kakexi

De vanligaste neurologiska syndromen vid HIV-infektion

• AIDS-demens
• Kryptokockmeningit
• Cytomegalovirusencefalit
• Primärt CNS-lymfom
• Progressiv multifokal leukoencefalopati
• Tuberkulös hjärnhinneinflammation eller fokal encefalit
• Toxoplasmosencefalit

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tumörer vanliga hos HIV-infekterade patienter

Kaposis sarkom, icke-Hodgkins lymfom och livmoderhalscancer är AIDS-indikerande neoplasmer hos HIV-infekterade patienter. Andra tumörer: Hodgkins lymfom (särskilt blandcelliga och lymfopena subtyper), primärt CNS-lymfom, analcancer, testikelcancer, melanom och andra hudtumörer, lungcancer är vanligare och kännetecknas av ett svårare förlopp. Leiomyosarkom är en sällsynt komplikation av HIV-infektion hos barn.

Non-Hodgkins lymfom

Incidensen av non-Hodgkins lymfom hos HIV-infekterade patienter ökar 50-200 gånger. De flesta av dessa är B-cellsaggressiva histologiskt högdifferentierade lymfom. Vid denna sjukdom är extranodala strukturer som röd benmärg, mag-tarmkanalen och andra organ som sällan påverkas vid icke-HIV-associerat non-Hodgkins lymfom involverade i processen - det centrala nervsystemet och kroppshåligheter (pleura, perikard och buk).

Sjukdomen uppvisar vanligtvis snabb förstoring av lymfkörtlar eller extranodala massor eller systemiska manifestationer såsom viktminskning, nattliga svettningar och feber. Diagnos ställs genom biopsi med histologisk och immunokemisk undersökning av tumörceller. Onormala lymfocyter i blodet eller oförklarliga cytopenier indikerar benmärgsengagemang och kräver benmärgsbiopsi. Tumörstadieindelning kan kräva CSF-undersökning och datortomografi eller magnetresonanstomografi av bröstkorg, buk och andra misstänkta tumörställen. Prognosen är dålig vid CD4+ lymfocytantal <100 celler/μL, ålder över 35 år, dålig funktionell status, benmärgsengagemang, anamnes på opportunistiska infektioner och väldifferentierad histologisk subtyp av lymfom.

Non-Hodgkins lymfom behandlas med systemisk polykemoterapi (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin och prednisolon), vanligtvis i kombination med antiretrovirala läkemedel, blodtillväxtfaktorer, profylaktiska antibiotika och svampdödande medel. Terapin kan begränsas av utveckling av svår myelosuppression, särskilt när en kombination av myelosuppressiva antineoplastiska och antiretrovirala läkemedel används. Ett annat möjligt behandlingsalternativ är användning av intravenösa anti-CD20 monoklonala antikroppar (rituximab), vilka är effektiva vid behandling av icke-Hodgkins lymfom hos patienter utan HIV-infektion. Strålbehandling krymper stora tumörer och minskar smärta och blödning.

Primärt lymfom i centrala nervsystemet

Primära CNS-lymfom utvecklas hos HIV-infekterade patienter med en högre frekvens än i den allmänna befolkningen. Tumören består av måttligt och högdifferentierade maligna B-celler som härrör från CNS-vävnad. Den manifesterar sig med följande symtom: huvudvärk, epileptiska anfall, neurologiska defekter (förlamning av kranialnerver), förändringar i mental status.

Akut behandling inkluderar förebyggande av hjärnödem och strålbehandling av hjärnan. Tumören är vanligtvis känslig för strålbehandling, men den genomsnittliga överlevnadstiden överstiger inte 6 månader. Rollen av antitumörkemoterapi är okänd. Livslängden ökar med användning av HAART.

Livmoderhalscancer

Livmoderhalscancer hos HIV-infekterade patienter är svårbehandlad. HIV-infekterade kvinnor har en ökad incidens av humant papillomvirus, kvarstående onkogena subtyper (typ 16, 18, 31, 33, 35 och 39) och cervikal intraepitelial dysplasi (CIDD) (frekvensen når 60 %), men de har inte en signifikant ökning av incidensen av livmoderhalscancer. Livmoderhalscancer hos dessa kvinnor är allvarligare, svårare att behandla och har en högre återfallsfrekvens efter botning. Allmänt erkända riskfaktorer hos HIV-infekterade patienter är: infektion med humant papillomvirus subtyp 16 eller 18, CD4+ lymfocytantal <200 celler/μl, ålder över 34 år. HIV-infektion förvärrar inte förloppet av CIDD och livmoderhalscancer. För att övervaka processens utveckling är det viktigt att ta ofta utstryk enligt Papanicolaou. Att utföra HAART kan orsaka att papillomvirusinfektion upphör och livmoderhalscancer minskar, men dess effekt på livmoderhalscancer har inte studerats.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skivepitelcancer i anus och vulva

Skivepitelcancer i anus och vulva orsakas av humant papillomvirus och är vanligare hos HIV-infekterade patienter. Den höga incidensen av denna patologi hos HIV-infekterade patienter tros bero på den höga incidensen av högriskbeteende, dvs. analsex, snarare än HIV i sig. Analdysplasi är vanligt, vilket kan göra skivepitelcancer i anus mycket aggressiv. Behandlingen inkluderar kirurgisk excision av tumören, strålbehandling och kombinerad modal kemoterapi med mitomycin eller cisplatin plus 5-fluorouracil.

Hur diagnostiseras HIV och AIDS?

HIV-screeningtester (för att upptäcka antikroppar) rekommenderas regelbundet för personer i riskzonen. Personer med mycket hög risk, särskilt de som är sexuellt aktiva, har flera sexpartners och inte utövar säkert sex, bör testas var sjätte månad. Detta test är anonymt, tillgängligt och ofta gratis vid många offentliga och privata institutioner runt om i världen.

HIV-infektion misstänks hos patienter med ihållande oförklarlig generaliserad lymfadenopati eller något av de tillstånd som anges i kategori B eller C. HIV-infektion bör också misstänkas hos högriskpatienter med ospecifika symtom som kan tyda på akut primär HIV-infektion. När diagnosen HIV-infektion har fastställts bör sjukdomsstadiet bestämmas genom plasmavirusmängd och CD4+ lymfocytantal. CD4+ lymfocytantalet beräknas utifrån antalet vita blodkroppar, andelen lymfocyter och andelen lymfocyter som har CD4. Det normala CD4+ lymfocytantalet hos vuxna är 750 ± 250 celler/μl. HIV-antikroppstestning är känslig och specifik förutom under de första veckorna efter infektion. Enzymlänkat immunosorbenttest (ELISA) - ett HIV-antikroppstest - är mycket känsligt, men kan ibland ge falskt positiva resultat. Det är därför ett positivt ELISA-testresultat måste bekräftas med ett mer specifikt test, såsom Western blot. Nya snabbtester för blod och saliv produceras snabbt, kräver inte tekniskt komplexa manipulationer och utrustning och möjliggör testning i en mängd olika miljöer och omedelbar kommunikation av resultatet till patienten. Positiva resultat från dessa tester måste bekräftas med vanliga blodprover.

Om man misstänker HIV-infektion trots avsaknad av antikroppar i blodet (under de första veckorna efter infektion) kan plasma testas för HIV-RNA. De nukleinsyraamplifieringstest som används är känsliga och specifika. Detektion av HIV p24-antigen med ELISA är mindre specifik och känslig än direkt detektion av HIV i blod. Bestämning av HIV-RNA-koncentration (virioner) kräver sofistikerade metoder som omvänd transkriptions-PCR (RT-PCR) eller brush-DNA-testning, vilka är känsliga för mycket låga nivåer av HIV-RNA. Kvantifiering av HIV-RNA i plasma används för att bestämma prognos och övervaka behandlingseffektiviteten. HIV-nivån i plasma, eller virusmängden, återspeglar replikationsaktiviteten. En hög börvärdesnivå (en relativt stabil virusmängd som förblir på samma nivå som under primärinfektion) indikerar en hög risk för en minskning av nivån av CD4+ lymfocyter och utveckling av opportunistiska infektioner även hos patienter utan kliniska manifestationer, såväl som hos immunkompetenta patienter (patienter med en CD4+ lymfocytnivå > 500 celler/μl).

HIV-infektion delas in i stadier baserat på kliniska manifestationer (i stigande svårighetsgradsordning - kategori A, B, C) och antalet CD4+ lymfocyter (>500, 200–499, <200 celler/μl). Den kliniska kategorin tilldelas baserat på det allvarligaste tillståndet som patienten har haft eller har. Patienten kan således inte överföras till en lägre klinisk kategori.

Diagnostik av olika opportunistiska infektioner, tumörer och andra syndrom som utvecklas hos HIV-infekterade patienter beskrivs i de flesta riktlinjer. De flesta frågorna är unika för HIV-infektion.

Hematologiska avvikelser är vanliga och benmärgsaspiration och biopsi kan vara mycket användbara för att belysa vissa syndrom (t.ex. cytopenier, lymfom, cancer). De är också användbara vid diagnostisering av disseminerade infektioner orsakade av MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, humant parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (tidigare P. carinii) och Leishmania. De flesta patienter har normoregenerativ eller hyperregenerativ benmärg trots perifer cytopeni som återspeglar perifer destruktion av bildade delar av blodet. Järnnivåerna är vanligtvis normala eller förhöjda, vilket återspeglar anemi vid kronisk sjukdom (nedsatt järnåteranvändning). Mild till måttlig plasmacytos, lymfoida aggregat, ett stort antal histiocyter och dysplastiska förändringar i hematopoetiska celler är vanliga.
Kontrastförstärkt datortomografi eller magnetresonanstomografi krävs ofta för diagnos av HIV-associerade neurologiska syndrom.

Hur behandlas HIV-infektion och AIDS?

Målet med HAART är maximal hämning av virusreplikation. Fullständig hämning av replikation till odetekterbara nivåer är möjlig om patienterna tar läkemedlen >95 % av tiden. Att uppnå sådan följsamhet är dock svårt. Partiell hämning av replikation (misslyckande med att reducera HIV RNA-nivåerna i plasma till odetekterbara nivåer) indikerar HIV-resistens och en hög sannolikhet för misslyckande med efterföljande behandling. Efter påbörjad HAART upplever vissa patienter en försämring av sitt kliniska tillstånd trots en ökning av antalet CD4+ lymfocyter. Detta sker på grund av immunsystemets reaktion på tidigare subkliniska opportunistiska infektioner eller på mikrobiella antigener som finns kvar efter deras framgångsrika behandling. Dessa reaktioner kan vara allvarliga och kallas immunresurgence inflammatoriska syndrom (IRIS).

Effektiviteten av HAART bedöms utifrån nivån av viralt RNA i plasma efter 4–8 veckor under de första månaderna, och sedan efter 3–4 månader. Vid framgångsrik behandling upphör HIV-RNA att detekteras inom 3–6 månader. En ökning av virusmängden är det tidigaste tecknet på behandlingsmisslyckande. Om behandlingen är ineffektiv är det möjligt att, genom att studera känslighet (resistens) mot läkemedel, fastställa den dominerande HIV-variantens känslighet för alla tillgängliga läkemedel för adekvat behandlingsjustering.

Det ökande antalet patienter som får otillräckliga behandlingsregimer bidrar till bildandet av muterade former av HIV som har högre läkemedelsresistens men liknar vildtyp-HIV och uppvisar mindre förmåga att minska CD4+ lymfocytnivåerna.

Läkemedel i tre av de fem klasserna hämmar omvänt transkriptas genom att blockera dess RNA-beroende eller DNA-beroende polymerasaktivitet. Nukleosida omvänt transkriptashämmare (NRTI) fosforyleras och omvandlas till aktiva metaboliter som konkurrerar om införlivande i viralt DNA. De hämmar kompetitivt HIV-omvänt transkriptas och stoppar DNA-strängsyntesen. Nukleotid-omvänt transkriptashämmare hämmar det på samma sätt som nukleosida, men till skillnad från de senare kräver de inte preliminär fosforylering. Icke-nukleosida omvänt transkriptashämmare binder direkt till själva enzymet. Proteashämmare hämmar viralt proteas, vilket är avgörande för mognaden av dotter-HIV-virioner vid utträde från värdcellen. Fusionshämmare blockerar bindningen av HIV till CD4+ lymfocytreceptorer, vilket är nödvändigt för att viruset ska kunna komma in i cellerna.

En kombination av 3-4 läkemedel från olika klasser krävs vanligtvis för att helt undertrycka replikationen av vildtyps-HIV. Antiretroviral behandling väljs med hänsyn till samtidiga sjukdomar (t.ex. leverdysfunktion) och andra läkemedel som patienten använder (för att förhindra läkemedelsinteraktioner). För att uppnå maximal överensstämmelse mellan läkare och patient är det nödvändigt att använda tillgängliga och vältolererade behandlingsregimer, samt att använda läkemedel en gång om dagen (helst) eller två gånger om dagen. Expertrekommendationer om initiering, val, byte och avslutning av behandling, samt detaljerna i behandlingen för kvinnor och barn, uppdateras regelbundet och presenteras på www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
När antiretrovirala läkemedel interagerar med varandra kan deras effektivitet öka synergistiskt. Till exempel kan en subterapeutisk dos av ritonavir (100 mg) kombineras med vilket annat läkemedel som helst från proteashämmarklassen (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir hämmar leverenzymer som metaboliserar andra proteashämmare, vilket ökar deras koncentration och effektivitet. Ett annat exempel är kombinationen av lamivudin (3TC) och zidovudin (ZDV). När dessa läkemedel används som monoterapi utvecklas resistens snabbt. Emellertid ökar mutationen som orsakar resistens mot 3TC också HIV:s känslighet för ZDV. Således är de två läkemedlen synergistiska.

Interaktioner mellan antiretrovirala läkemedel kan dock också leda till en minskning av effektiviteten hos vart och ett av dem. Ett läkemedel kan accelerera elimineringen av ett annat (genom att inducera leverenzymer i cytokrom P-450-systemet som ansvarar för eliminering). En andra, dåligt förstådd interaktionsmekanism för vissa NRTI:er (zidovudin och stavudin) är en minskning av antiviral aktivitet utan att accelerera elimineringen av läkemedlet.

Kombination av läkemedel ökar ofta risken för biverkningar jämfört med monoterapi med samma läkemedel. En möjlig orsak till detta är metabolismen av proteashämmare i levern i cytokrom P-450-systemet, vilket hämmar metabolismen (och därmed ökar koncentrationen) av andra läkemedel. En annan mekanism är summeringen av läkemedelstoxicitet: kombinationen av NRTI:er som d4T och ddl ökar sannolikheten för att utveckla oönskade metabola effekter och perifer neuropati. Med tanke på att många läkemedel kan interagera med antiretrovirala läkemedel är det alltid nödvändigt att kontrollera deras kompatibilitet innan man börjar använda ett nytt läkemedel. Dessutom bör det sägas att grapefruktjuice och johannesörtsavkok minskar aktiviteten hos vissa antiretrovirala läkemedel och därför bör uteslutas.

Biverkningar: svår anemi, pankreatit, hepatit, nedsatt glukostolerans - kan upptäckas med blodprov redan innan de första kliniska manifestationerna uppträder. Patienter bör undersökas regelbundet (kliniskt och med lämpliga laboratorietester), särskilt när ett nytt läkemedel förskrivs eller när oklara symtom uppstår.

Metaboliska störningar inkluderar de sammanhängande syndromen fettfördelning, hyperlipidemi och insulinresistens. Omfördelning av subkutant fett från ansiktet och distala extremiteter till bålen och buken är vanligt. Detta orsakar vanställning och stress hos patienter. Kosmetisk behandling med kollagen- eller polymjölksyrainjektioner har en gynnsam effekt. Hyperlipidemi och hyperglykemi på grund av insulinresistens och alkoholfri steatohepatit kan åtföljas av lipodystrofi. Läkemedel av alla klasser kan orsaka dessa metaboliska störningar. Vissa läkemedel, såsom ritonavir eller d4T, tenderar att öka lipidnivåerna, medan andra, såsom atazanavir, har minimal effekt på lipidnivåerna.

Det finns förmodligen flera mekanismer som leder till metabola störningar. En av dem är mitokondriell toxicitet. Risken att utveckla mitokondriell toxicitet och därmed metabola störningar varierar beroende på läkemedelsklass (högst för NRTI och PI) och inom varje klass: till exempel, bland NRTI är den högsta risken med d4T. Dessa störningar är dosberoende och uppträder vanligtvis under de första 1-2 åren av behandlingen. Separerade störningar och optimal behandling för metabola störningar har inte studerats. Lipidsänkande medel (statiner) och läkemedel som ökar cellkänsligheten för insulin (glitazoner) kan användas.

Benkomplikationer vid HAART inkluderar asymptomatisk osteopeni och osteoporos, vilka är vanliga bland patienter med metabola störningar. I sällsynta fall utvecklas avaskulär nekros i stora leder (höft, axel), åtföljd av svår smärta och leddysfunktion. Orsakerna till benkomplikationer är dåligt förstådda.

Avbrott i HAART är relativt säkert, förutsatt att alla läkemedel sätts ut samtidigt. Avbrott i behandlingen kan vara nödvändigt för kirurgisk behandling eller när läkemedelstoxicitet är refraktär mot behandling eller kräver hantering. Efter avbrott i behandlingen för att identifiera det toxiska läkemedlet ges samma läkemedel som monoterapi i flera dagar, vilket är säkert för de flesta läkemedel. Ett undantag är abakavir: patienter som har haft feber och utslag vid första administreringen av abakavir kan utveckla allvarliga och till och med dödliga överkänslighetsreaktioner vid återexponering för det.

Livslång vård

Även om nya behandlingar har ökat överlevnadshopparna för personer med hiv kraftigt, försämras många patienter och dör. Dödsfall av hiv-infektion är sällan plötsligt. Patienter har vanligtvis tid att överväga sina avsikter. Avsikter bör dock dokumenteras så tidigt som möjligt i form av en varaktig vårdfullmakt med tydliga instruktioner för livslång vård. Alla juridiska dokument, inklusive fullmakter och testamente, bör finnas på plats. Dessa dokument är särskilt viktiga för homosexuella patienter på grund av den fullständiga bristen på skydd för arv och andra rättigheter (inklusive umgängesrätt och beslutsfattande) för partnern.

När patienter är döende måste läkare ordinera smärtstillande medel, läkemedel för att lindra anorexi, ångest och alla andra stressymtom. Den betydande viktminskningen hos patienter i de sista stadierna av AIDS gör god hudvård särskilt viktig. Omfattande hospice-stöd är ett bra alternativ för personer som dör av AIDS. Hospice stöds dock fortfarande endast genom individuella donationer och hjälp från alla som är villiga och kan hjälpa till, så deras stöd ges fortfarande i hemmet.

Hur förebyggs HIV-infektion och AIDS?

HIV-vacciner är mycket svåra att utveckla på grund av den höga variationen hos HIV-ytproteiner, vilket möjliggör en mängd olika HIV-antigenvarianter. Trots detta befinner sig ett stort antal potentiella vacciner i olika forskningsstadier för att förebygga eller förbättra infektion.

Förebyggande av HIV-överföring

Att utbilda människor är mycket effektivt. Det har avsevärt minskat förekomsten av infektion i vissa länder, särskilt Thailand och Uganda. Med tanke på att sexuell kontakt är den främsta orsaken till infektion är utbildning som syftar till att eliminera osäkra sexvanor den lämpligaste åtgärden. Även om båda parter är kända för att vara HIV-negativa och aldrig har varit otrogna, är säkert sex fortfarande viktigt. Kondomer ger det bästa skyddet, men oljebaserade glidmedel kan skada latex, vilket ökar risken för att kondomen går sönder. ART för HIV-infekterade personer minskar risken för sexuell överföring, men omfattningen av minskningen är okänd.

Säkert sex är fortfarande lämpligt för att skydda både HIV-infekterade personer och deras partners. Till exempel kan oskyddad sexuell kontakt mellan HIV-infekterade personer resultera i överföring av resistenta eller mer virulenta stammar av HIV, såväl som andra virus (CMV, Epstein-Barr-virus, HSV, hepatit B-virus) som orsakar allvarlig sjukdom hos patienter med AIDS.

Intravenösa drogmissbrukare bör varnas om riskerna med att använda osterila nålar och sprutor. Varning kan vara mer effektiv i kombination med tillhandahållande av sterila nålar och sprutor, behandling av drogberoende och rehabilitering.

Anonym HIV-testning med möjlighet till konsultation med specialist före eller efter testet bör vara tillgänglig för alla. Gravida kvinnor som testar positivt informeras om risken för överföring av viruset från mor till foster. Risken minskas med två tredjedelar med monoterapi med ZDV eller nevirapin, och kanske ännu mer med en kombination av två eller tre läkemedel. Behandling kan vara toxisk för modern eller fostret och kan inte tillförlitligt förhindra överföring. Vissa kvinnor väljer att avbryta sin graviditet av dessa eller andra skäl.

I delar av världen där blod- och organdonationer rutinmässigt screenas med moderna metoder (ELISA) ligger risken för HIV-överföring genom blodtransfusion förmodligen mellan 1:10 000 och 1:100 000 transfusioner. Överföring är fortfarande möjlig eftersom antikroppstester kan vara falskt negativa tidigt i infektionsstadiet. Blodscreening för både antikroppar och p24-antigen har nu införts i USA och kan ytterligare minska risken för överföring. För att ytterligare minska risken för HIV-överföring ombeds personer med riskfaktorer för HIV-infektion, även de som ännu inte har HIV-antikroppar i blodet, att inte donera blod eller organ.

För att förhindra HIV-överföring från patienter bör vårdpersonal bära handskar i situationer där kontakt med patientens slemhinnor eller kroppsvätskor är möjlig, och bör veta hur man undviker stick och skärsår. Socialarbetare som vårdar patienter i hemmet bör bära handskar om det finns risk för kontakt med kroppsvätskor. Ytor eller instrument som är kontaminerade med blod eller andra kroppsvätskor bör tvättas och desinficeras. Effektiva desinfektionsmedel inkluderar värme, peroxider, alkoholer, fenoler och hypoklorit (blekmedel). Isolering av HIV-infekterade patienter är inte nödvändig, förutom när det är indicerat på grund av opportunistiska infektioner (t.ex. tuberkulos). En överenskommelse om åtgärder för att förhindra överföring av viruset från HIV-infekterad vårdpersonal till patienter har ännu inte nåtts.

Postexponeringsprofylax av HIV-infektion

Förebyggande behandling av HIV-infektion är indicerad för penetrerande sår med HIV-infekterat blod som kommer in i såret (vanligtvis med piercingföremål) eller vid massiv kontakt av HIV-infekterat blod med slemhinnor (ögon, mun). Risken för infektion på grund av hudskador överstiger 0,3 %, och efter kontakt med slemhinnor är den cirka 0,09 %. Risken ökar proportionellt beroende på mängden biologiskt material (högre med synligt kontaminerade föremål, skador med ihåliga vassa föremål), skadans djup och virusmängden i blodet som kommer in. För närvarande rekommenderas en kombination av 2 NRTI (ZDV och ZTC) eller 3 läkemedel (NRTI + PI eller NNRTI; nevirapin används inte, eftersom det orsakar hepatit (sällsynt, men med ett allvarligt förlopp)) under 1 månad för att minska risken för infektion. Valet av kombination beror på graden av risk på grund av typen av kontakt. ZDV-monoterapi kan minska risken för överföring efter vassa föremål med cirka 80 %, även om det inte finns några avgörande bevis som stöder detta.

Förebyggande av opportunistiska infektioner

Effektiv kemoprofylax mot HIV-infektion finns tillgänglig för många opportunistiska infektioner. Den minskar incidensen av sjukdomar orsakade av P. jiroveci, Candida, Cryptococcus och MAC. Hos patienter med immunförsvarsåteruppbyggnad under behandling, kan profylaxen avbrytas vid återställande av antalet CD4+ lymfocyter över tröskelvärdena i >3 månader.

Patienter med CD4+ lymfocytantal <200 celler/mm3 bör få primärprofylax mot P. jiroveci-pneumoni och toxoplasmisk encefalit. En kombination av trimetoprim och sulfametoxazol, givet dagligen eller 3 gånger i veckan, är mycket effektiv. Biverkningar kan minimeras genom att ge läkemedlet 3 gånger i veckan eller genom att gradvis öka dosen. Vissa patienter som inte tolererar trimetoprim-sulfametoxazol tolererar dapson (100 mg en gång dagligen) väl. För den lilla andel patienter som utvecklar besvärande biverkningar (feber, neutropeni, utslag) under behandling med dessa läkemedel kan aerosoliserat pentamidin (300 mg en gång dagligen) eller atovakvon (1500 mg en gång dagligen) användas.

Patienter med CD4+ lymfocytantal <75 celler/mm3 bör få primärprofylax mot MAC-spridning med azitromycin, klaritromycin eller rifabutin. Azitromycin är att föredra eftersom det kan ges som två tabletter à 600 mg varje vecka och ger ett skydd (70 %) jämförbart med det som ges av dagligt klaritromycin. Dessutom interagerar det inte med andra läkemedel. Patienter som misstänks ha latent tuberkulos (med valfritt CD4+ lymfocytantal) bör behandlas med rifampicin eller rifabutin plus pyrazinamid dagligen i 2 månader eller isoniazid dagligen i 9 månader för att förhindra reaktivering.

För primärprevention av svampinfektioner (esofaguscandidiasis, kryptokockmeningit och lunginflammation) används flukonazol per os framgångsrikt dagligen (100-200 mg en gång dagligen) eller veckovis (400 mg). Det bör dock inte användas ofta på grund av den höga kostnaden för den profylaktiska kuren, god diagnostik och behandling av denna patologi.

Sekundärprofylax med flukonazol förskrivs till patienter som har utvecklat oral, vaginal eller esofaguscandidiasis eller kryptokockinfektioner. Histoplasmos i anamnesen är en indikation för profylax med itrakonazol. Patienter med latent toxoplasmos som har serumantikroppar (IgG) mot Toxoplasma gondii förskrivs trimetoprim-sulfametoxazol (i samma doser som för profylax mot Pneumocystis-pneumoni) för att förhindra reaktivering av processen och efterföljande toxoplasmisk encefalit. Latent infektion är mindre vanlig i USA (cirka 15 % av vuxna) jämfört med Europa och de flesta utvecklade länder. Sekundärprofylax är också indicerad för patienter med tidigare Pneumocystis-pneumoni, HSV-infektion och eventuellt aspergillos.

Vad är prognosen för HIV-infektion och AIDS?

Som nämnts ovan bestäms risken för att utveckla AIDS och/eller död av antalet CD4+ lymfocyter på kort sikt och nivån av HIV-RNA i blodplasman på lång sikt. För varje trefaldig (0,5 log10) ökning av virusmängden ökar dödligheten under de kommande 2–3 åren med 50 %. Om HIV-infektion behandlas effektivt leder detta till en ökning av antalet CD4+ lymfocyter, och nivån av HIV-RNA i plasma sjunker mycket snabbt. HIV-associerad sjuklighet och dödlighet är sällsynt när antalet CD4+ lymfocyter är >500 celler/μl, låg vid 200–499 celler/μl, måttlig vid 50–200 celler/μl och hög när antalet CD4+ lymfocyter sjunker till mindre än 50 på 1 μl.

Eftersom adekvat antiviral behandling för HIV-infektion kan orsaka betydande och långvariga biverkningar, bör den inte förskrivas till alla patienter. Nuvarande indikationer för att påbörja antiviral behandling för HIV-infektion är CD4+ lymfocytantal <350 celler/μl och HIV RNA-nivå i plasma >55 000 kopior/ml. Användning av konventionella kombinationer av antiretrovirala läkemedel för behandling av HIV-infektion (högaktiv antiretroviral behandling - HAART) syftar till att minska HIV RNA-nivån i plasma och öka CD4+ lymfocytantalet (immunåterupplivning eller återställning). En minskning av CD4+ lymfocytantalet och en ökning av HIV RNA-nivån jämfört med dessa värden före behandling minskar sannolikheten för effektivitet av den förskrivna behandlingen. Viss förbättring är dock också möjlig hos patienter med svår immunsuppression. En ökning av CD4+ lymfocytantalet innebär en motsvarande minskning av risken för opportunistiska infektioner, andra komplikationer och död. Med återställandet av immuniteten kan även tillstånd som inte specifikt behandlas (t.ex. HIV-inducerad kognitiv dysfunktion) eller de som tidigare ansågs obotliga (t.ex. progressiv multifokal leukoencefalopati) förbättras. Prognosen för tumörer (t.ex. lymfom, Kaposis sarkom) och opportunistiska infektioner förbättras också. Vacciner som skulle kunna förbättra immuniteten mot HIV hos infekterade patienter har studerats i många år, men de är ännu inte effektiva.