HIV-demens

HIV-demens är en kronisk förlust av kognitiv förmåga till följd av infektion i hjärnan med HIV och opportunistiska mikroorganismer.

HIV-associerad demens (AIDS-demenskomplex) kan förekomma i sena stadier av HIV-infektion. Till skillnad från andra typer av demens förekommer det främst hos unga människor. Demens kan bero på HIV-infektion eller sekundär infektion med JC-viruset, vilket orsakar progressiv multifokal leukoencefalopati. Andra opportunistiska infektioner (inklusive svamp-, bakterie-, virus- och protozoinfektioner) bidrar också.

Vid isolerad HIV-associerad demens utvecklas patomorfologiska förändringar i de subkortikala strukturerna som ett resultat av infiltration av den grå substansen i hjärnans djupa delar (inklusive basala ganglier, talamus) och vit substans av makrofager eller mikrogliaceller.

Förekomsten av HIV-demens i sena stadier av HIV-infektion varierar från 7 till 27 %, men 30–40 % av patienterna kan ha måttlig kognitiv nedsättning. Förekomsten av demens är omvänt proportionell mot antalet CD4 ⁺ -celler i perifert blod.

AIDS orsakad av HIV kännetecknas av CNS-skador, vilka också kan hänföras till långsamma infektiösa processer i CNS. Patogenesen av CNS-skador vid neuroAIDS är förknippad med virusets direkta neurotoxiska effekt, såväl som med den patologiska effekten av cytotoxiska T-celler och antikroppar mot hjärnan. Patomorfologiskt detekteras atrofi av hjärnsubstansen med karakteristiska svampformiga förändringar (svampig hjärnsubstans) och demyelinisering i olika strukturer. Sådana förändringar observeras särskilt ofta i det semiovala centrumet, den vita substansen i hemisfärerna och mer sällan i den grå substansen och subkortikala formationerna. Tillsammans med uttalad neuronal död observeras astrogliala noduler. Direkt hjärnskada vid HIV-infektion kännetecknas av utveckling av subakut encefalit med områden med demyelinisering.

Kliniskt noteras det så kallade HIV-associerade kognitiv-motoriska komplexet, vilket inkluderar tre sjukdomar:

• HIV-associerad demens:
• HIV-associerad myelopati:
• HIV-associerad minimal kognitiv motorisk försämring.

ICD-10-kod

B22.0. HIV-sjukdom med manifestationer av encefalopati.

Orsaker till AIDS-demens

AIDS-demens tros orsakas av specifika neurovirulenta HIV-stammar, toxiskt gpl20-protein, kinolonsyra, stimulering av kväveoxid och NMDA-receptorproduktion, oxidativ stress, apoptos, immunsvar som producerar cytokiner och arakidonsyrametaboliter, samt skador på och förändringar i permeabiliteten hos blod-hjärnbarriären. En av de mest populära modellerna för neuronal skada är baserad på hypotesen att biprodukter av inflammatoriska reaktioner från periferin penetrerar blod-hjärnbarriären och utövar en överdriven stimulerande effekt på NMDA-receptorer. Detta leder till en ökning av intracellulära kalciumnivåer, vilket orsakar frisättning av glutamat och hyperstimulering av NMDA-receptorer i angränsande neuroner. Enligt denna hypotes kan NMDA-receptorantagonister och kalciumkanalblockerare vara effektiva vid denna sjukdom.

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom på HIV-demens

HIV-demens (inklusive AIDS-komplex demens - HIV-encefalopati eller subakut encefalit) kännetecknas av långsammare psykomotoriska processer, ouppmärksamhet, minnesförlust, klagomål om glömska, långsamhet, koncentrationssvårigheter samt svårigheter att lösa problem och läsa. Apati, minskad spontan aktivitet och social tillbakadragenhet noteras ofta. I vissa fall kan sjukdomen manifestera sig i atypiska affektiva störningar, psykoser eller anfall. Somatisk undersökning avslöjar tremor, försämrade snabba repetitiva rörelser och koordination, ataxi, muskelhypertoni, generaliserad hyperreflexi och försämrade okulomotoriska funktioner. Med efterföljande progression av demens kan fokala neurologiska symtom, rörelsestörningar - extrapyramidala, hyperkinesi, statiska störningar, rörelsekoordination och psykomotoriska färdigheter i allmänhet - tillkomma. Under den utvecklade bilden av demens är svåra affektiva störningar, driftstörningar och beteenderegression i allmänhet också möjliga. Med den dominerande lokaliseringen av processen i frontala cortex bildas en variant av demens med morialiknande (dumt) beteende.

AIDS-demens kännetecknas av kognitiva, motoriska och beteendemässiga störningar. Kognitiv försämring representeras av subkortikalt demenssyndrom med försämrat korttids- och långtidsminne, långsammare tankeprocesser och försvagad koncentrationsförmåga. Motoriska symtom inkluderar förändringar i gång, försämrad postural stabilitet, svaghet i extremiteterna, apraxi och förändringar i handstil. De vanligaste beteendestörningarna är emotionell labilitet, en tendens till isolering och apati. Hos barn kan AIDS orsaka underutveckling av hjärnan, partiella utvecklingsförseningar, neurologiska symtom och kognitiv försämring. Detta avsnitt diskuterar huvudsakligen AIDS-demens hos vuxna.

På grund av avsaknaden av biologiska markörer för sjukdomen ställs diagnosen AIDS-demens genom uteslutning. Tecken på immunförsvarsaktivering, pleocytos, ökade proteinnivåer och HIV-1-virus detekteras i cerebrospinalvätskan. Neuroavbildningsdata är av ytterligare betydelse vid diagnos av AIDS-demens. Enligt europeiska epidemiologiska studier inkluderar riskfaktorer för AIDS-demens hög ålder, intravenöst drogmissbruk, homosexualitet eller bisexualitet hos män och minskade CD4-lymfocytnivåer. AIDS-demens utvecklas i ett eller annat skede hos 15–20 % av AIDS-patienter, med nya fall registrerade årligen hos 7 % av personer som diagnostiseras med AIDS. Enligt vissa data är överlevnadsgraden för patienter med AIDS-demens lägre än för AIDS-patienter utan demens. Progressionshastigheten och de kliniska manifestationerna av AIDS-demens varierar. Patienter med AIDS-demens utvecklar ofta samsjuklighet och är mer känsliga för biverkningarna av läkemedel som vanligtvis förskrivs för dessa tillstånd.

Diagnos av HIV-demens

Vanligtvis liknar diagnosen HIV-demens diagnosen av andra typer av demens, med undantag för att man ska ta reda på (söka efter) orsaken till sjukdomen.

HIV-infekterade patienter med obehandlad demens har en dålig prognos (genomsnittlig överlevnad är 6 månader) jämfört med de utan demens. Med behandling stabiliseras kognitiv försämring och en viss förbättring av hälsan kan till och med noteras.

Om patienten diagnostiseras med HIV-infektion eller om det sker en akut förändring i kognitiva funktioner krävs lumbalpunktion, datortomografi eller magnetresonanstomografi (MRT) för att upptäcka CNS-infektion. MRT är mer informativt än datortomografi, eftersom det gör det möjligt att utesluta andra orsaker associerade med CNS-skador (inklusive toxoplasmos, progressiv multifokal leukoencefalopati, hjärnlymfom). I de sena stadierna av sjukdomen kan förändringar upptäckas som representeras av diffus hyperintensitet i den vita substansen, hjärnatrofi och expansion av ventrikulärsystemet.

[ 3 ], [ 4 ]

Neuroavbildning

Strukturella och funktionella neuroavbildningstekniker kan vara användbara för att diagnostisera, prognostisera och vägleda behandling vid AIDS-relaterad demens. Samsvar har funnits mellan AIDS-svårighetsgrad och atrofi av basala ganglierna, vita substanslesioner och diffus atrofi på datortomografi och magnetresonansspektroskopi. Det finns dock inget samband mellan neuroavbildning och patologiska förändringar. PET, SPECT och magnetisk resonansspektroskopi (MPQ) är mer känsliga för förändringar i basala ganglierna och avslöjar minskat cerebralt blodflöde och metaboliska förändringar hos infekterade patienter som inte har kliniska manifestationer av infektion. MRS kan spela en viktig roll för att förutsäga respons på vissa läkemedel i framtiden.

Precis som vid andra former av demens är det viktigt att utesluta tillstånd som kan förvärra tillståndet, såsom sköldkörtelrubbningar, elektrolytobalanser, blodförändringar och andra infektioner, när man misstänker AIDS-demens. Patientens medicinering bör ses över, eftersom vissa läkemedel som förskrivs för att behandla AIDS har en negativ effekt på kognitiv funktion. Vid AIDS är det ofta inte möjligt att ta bort "icke-nödvändiga" läkemedel, eftersom patienten måste ta konstanta doser av antivirala läkemedel och proteashämmare för att förlänga livet. Låga nivåer av vitamin B12 finns ofta hos AIDS-patienter. Att känna igen denna komplikation är viktigt, eftersom administrering av vitaminet kan minska svårighetsgraden av den kognitiva bristen.

Behandling av AIDS-demens

Behandling av HIV-associerad demens innebär administrering av högaktiva antivirala läkemedel som ökar antalet CD4 ⁺ -celler och förbättrar kognitiv funktion hos patienter. Underhållsbehandling för HIV-associerad demens liknar den som används för andra typer av demens.

Enligt litteraturen är det antivirala läkemedlet zidovudin effektivt vid AIDS-demens. En multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad, 16 veckor lång studie på patienter med AIDS-demens visade fördelen med zidovudin vid en dos på 2000 mg/dag jämfört med placebo, och läkemedlets effekt bibehölls vid fortsatt användning av läkemedlet i 16 veckor. Zidovudin anses för närvarande vara det första läkemedlet för AIDS-patienter (med eller utan demens), eftersom det i höga doser kan fördröja utvecklingen av AIDS-demens med 6–12 månader. Användning av höga doser zidovudin är dock omöjlig hos vissa patienter på grund av förekomsten av dåligt tolererade biverkningar.

Vid AIDS-demens har effekten av en kombination av zidovudin och didanosin bevisats, både med sekventiell och samtidig administrering. En randomiserad men öppen studie noterade en förbättring av minne och uppmärksamhet med båda läkemedelsregimerna i 12 veckor. Förbättringen var mer uttalad hos patienter med kognitiv nedsättning vid baslinjen. Förutom zidovudin och didanosin finns det för närvarande andra omvänt transkriptashämmare: lamivudin, stavudin, zalcitabin. Under senare år har förmågan hos en kombination av zidovudin med proteashämmare (främst nevirapin) att minska risken för att utveckla AIDS-demens och förbättra kognitiva funktioner påvisats.

Experimentella behandlingar för AIDS-demens

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

En icke-nukleosid omvänt transkriptashämmare, testad i en öppen studie på 10 patienter som var resistenta mot eller dåligt tolererade didanosin och zidovudin. Läkemedlet administrerades i en dos på 1800 mg/dag uppdelat på två doser under 12 veckor. Av de fem patienter som slutförde studien visade fyra förbättring i neuropsykologiska tester eller SPECT. Läkemedlet tolererades väl. Ytterligare studier av läkemedlet pågår.

[ 9 ]

Pentoxifyllin

Minskar tumörnekrosfaktor alfa (TNF-a) aktivitet och kan vara användbar vid AIDS eller AIDS-demens, men inga kontrollerade studier har utförts.

NMDA-receptorantagonister

Memantin är ett läkemedel med liknande struktur som amantadin och är, liksom det, en NMDA-receptorantagonist. Memantin har visat sig ha en cytoprotektiv effekt på en kultur av kortikala neuroner infekterade med höljesproteinet HIV-1 gp 120. Testning av läkemedlet på försöksdjur och människor är nödvändig. Nitroglycerin kan också skydda neuroner från NMDA-receptorhyperstimulering, men kontrollerade studier av läkemedlet för denna effekt har inte utförts.

Peptid T

Peptid T är en oktapeptid som testas vid AIDS-relaterad demens. En patient som behandlades med peptid T i 12 veckor visade positiva förändringar på fluorodeoxyglukos-PET, vilket också pekar på den viktiga roll som funktionell neuroavbildning kan spela för att bedöma effekterna av läkemedel vid AIDS-relaterad demens. Kliniska prövningar av peptid T pågår.

Nimodipin

En kalciumkanalblockerare som penetrerar blod-hjärnbarriären. Nimodipin tros minska nervskador genom att minska responsen på glutamatstimulering av NMDA-receptorer, men kliniska prövningar av läkemedlet vid AIDS-demens har inte genomförts.

Selegilin

En MAO-B-hämmare som enligt vissa studier kan ha en neurobeskyddande effekt vid AIDS-relaterad demens på grund av dess antioxidantaktivitet.

ORS14117

En lipofil antioxidant som binder superoxidanjonradikaler. En dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie fann att läkemedlet vid en dos på 240 mg/dag tolererades av patienter med AIDS-demens lika väl som placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Behandling av beteendestörningar

AIDS-demens åtföljs ofta av affektiva störningar (depression, mani eller en kombination av båda), samt ångest, apati, anergi, demoralisering, psykos, sömnlöshet och andra sömn- och vakenhetsstörningar, samt vandring. Behandlingen av dessa störningar innebär användning av läkemedel och icke-läkemedel efter en grundlig undersökning och uteslutning av samtidiga tillstånd som kan orsaka dem. Principerna för behandling av icke-kognitiva manifestationer av AIDS-demens är desamma som för Alzheimers sjukdom.