Hemorragisk stroke

Hemorragisk stroke är en typ av stroke som inträffar när en artär i hjärnan brister, vilket orsakar blödning i hjärnvävnaden. Termen "hemorragisk stroke" används dock vanligtvis i klinisk praxis för att hänvisa till intracerebral blödning orsakad av de vanligaste cerebrovaskulära sjukdomarna: hypertoni, ateroskleros och amyloid angiopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hemorragisk stroke står för 8–15 % av alla strokefall.

Polyetiologin för hemorragisk stroke avgör möjligheten för dess utveckling i alla åldrar, inklusive barndomen, men om vi tar hänsyn till de vanligaste etiologiska faktorerna upplevs hjärnblödning oftast i åldern 50-70 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Orsaker hemorragisk stroke

Orsaken till en hemorragisk stroke är att blodet strömmar ut över kärlbädden till hjärnans substans, kammare eller under hjärnhinnorna. Hemorragiska stroke står för upp till 15 % av alla cerebrovaskulära olyckor.

Orsaken kan vara olika sjukdomar och patologiska tillstånd: arteriell hypertoni av olika genes, amyloid angiopati, aneurysmer och kärlmissbildningar i centrala nervsystemet, blodsjukdomar (erytremi, trombofili), vaskulit, systemiska bindvävssjukdomar. Blödningar kan uppstå under behandling med antikoagulantia och fibrinolytiska medel, såväl som vid missbruk av andra läkemedel (till exempel amfetamin, kokain).

De vanligaste orsakerna är hypertoni och amyloid angiopati.

Orsakerna till hemorragisk stroke är följande:

• Hos 60–70 % av patienterna är orsaken arteriell hypertoni.
• I 20% av fallen - arteriell aneurysm eller arteriovenös missbildning.
• Ungefär 8-10 % är olika kärlskador på grund av ateroskleros.
• Spontan blödning i subaraknoidalrummet orsakas i 70-80% av fallen av bristningar i arteriella aneurysmer (AA), i 5-10% av fallen av arteriovenösa missbildningar (AVM).
• Störningar i blodets koagulationssystem och användning av antikoagulantia är mycket sällsynta orsaker till subaraknoidalblödning (SAH).
• I 15 % av fallen förblir blödningskällan okänd.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenes

Patogenesen för hemorragisk stroke är förknippad med bristning av en artär i hjärnan och blödning in i hjärnvävnaden. Detta kan ske på grund av flera huvudmekanismer:

1. Aneurysmer: Aneurysmer är knutformade utvidgningar av artärer inuti hjärnan. Allt eftersom aneurysmet växer blir artärväggarna tunnare och mindre stabila. När aneurysmet brister orsakar det att blod läcker in i hjärnvävnaden.
2. Arteriovenösa missbildningar (AVM): AVM är onormala kopplingar mellan artärer och vener i hjärnan. AVM har en ovanlig struktur som kan vara svagare än normala artärer och vener. När en AVM brister orsakar det blödning i hjärnan.
3. Hypertoni (högt blodtryck): Högt blodtryck kan försvaga artärväggarna i hjärnan, vilket gör dem mer mottagliga för bristning.
4. Trauma: Huvudtrauma kan skada artärer eller vener i hjärnan, vilket kan orsaka blödning.

Symtom hemorragisk stroke

Den kliniska bilden av intracerebral blödning är ganska typisk. Hemorragisk stroke har en akut plötslig debut, ofta mot bakgrund av högt blodtryck. Karakteristiska är svår huvudvärk, yrsel, illamående och kräkningar, snabb utveckling av fokala symtom, följt av en progressiv minskning av vakenhetsnivån - från måttlig stupor till komatöst tillstånd. Medvetandeminskning kan föregås av en kort period av psykomotorisk agitation. Subkortikala blödningar kan börja med ett epileptiformt anfall.

Fokala neurologiska symtom vid hemorragisk stroke beror på hematomets lokalisation. Typiska fokala symtom, med hänsyn till den vanligaste lokaliseringen av intracerebrala hematom, är hemipares, tal- och känslighetsstörningar, frontala symtom i form av minnesstörningar, kritik, beteende.

Svårighetsgraden av patientens tillstånd omedelbart efter blödningen och under de följande dagarna beror främst på svårighetsgraden av allmänna cerebrala och dislokationssymtom, vilka i sin tur bestäms av volymen av det intracerebrala hematomet och dess lokalisering. Vid omfattande blödningar och blödningar med djup lokalisering uppträder sekundära hjärnstamssymtom orsakade av hjärndislokation snabbt i den kliniska bilden. Blödningar i hjärnstammen och omfattande cerebellära hematom kännetecknas av en snabb försämring av medvetandet och vitala funktioner. Blödningar med ett genombrott i det ventrikulära systemet är de allvarligaste. De kännetecknas av uppkomsten av hormonella anfall, hypertermi, meningeala symtom, snabb medvetandeminskning och utveckling av hjärnstamssymtom.

Svårighetsgraden av fokala symtom vid parenkymatösa blödningar beror huvudsakligen på hematomets lokalisering. Små hematom i området kring den inre kapseln kan leda till ett mycket allvarligare fokalt syndrom än större hematom belägna i funktionellt mindre betydelsefulla delar av hjärnan.

Förlopp av hemorragisk stroke

Den svåraste blödningsperioden, särskilt vid omfattande hematom, är de första 2-3 veckorna av sjukdomen. Svårighetsgraden av patientens tillstånd i detta skede beror både på själva hematomet och det ökande hjärnödemet under sjukdomens första dagar, vilket manifesteras i utvecklingen och progressionen av allmänna hjärn- och luxationssymtom. Hjärnödem och luxation blir den främsta dödsorsaken hos patienter under sjukdomens akuta period. Tillägg eller dekompensation av tidigare existerande somatiska komplikationer (lunginflammation, lever- och njurdysfunktion, diabetes mellitus, etc.) är också typiska för denna period. På grund av patientens orörlighet är lungemboli en stor fara i detta skede av sjukdomen. Vid slutet av den 2-3:e veckan av sjukdomen börjar allmänna hjärnsymtom att regressera hos överlevande patienter, och konsekvenserna av fokal hjärnskada träder i förgrunden, vilket därefter bestämmer graden av patientens funktionsnedsättning.

Formulär

Intrakraniella blödningar, beroende på var det spillda blodet är placerat, är indelade i intracerebral (parenkymatös), subaraknoidal, ventrikulär och blandad (parenkymatös-ventrikulär, subaraknoidal-parenkymatös, subaraknoidal-parenkymatös-ventrikulär, etc.). Typen av blödning beror till stor del på den etiologiska faktorn.

Intracerebrala hematom

ICD-10-koder

I61.0-I61.9. Intracerebral blödning.

Förutom etiologi delas intracerebrala hematom in efter lokalisering och volym. I de allra flesta fall (upp till 90 %) är hematom lokaliserade i hjärnans supratentoriella delar. Lobära, laterala, mediala och blandade intracerebrala hematom särskiljs.

• Lobära blödningar är de där blodet inte går bortom cortex och vit substans i motsvarande lob eller lober i hjärnan.
• Blödningar i de subkortikala kärnorna (utanför den inre kapseln) kallas vanligtvis laterala stroke, och blödningar i talamus kallas mediala stroke (inuti den inre kapseln).
• I praktiken uppstår oftast blandade intracerebrala hematom, när blod sprider sig inom flera anatomiska strukturer.

Hematom i den bakre kranialgropen står för cirka 10 % av alla intracerebrala hematom. Oftast är de belägna i lillhjärnan, mer sällan i hjärnstammen, där deras "favorit" lokalisering är pons.

Blödningar i de mediala delarna av hjärnhalvorna, såväl som hematom i den bakre kranialgropen, åtföljs av ett genombrott av blod i ventrikulärsystemet i cirka 30% av fallen.

Volymen av intracerebrala hematom vid hemorragisk stroke kan variera kraftigt - från några milliliter till 100 ml eller mer. Det finns olika sätt att bestämma volymen av ett hematom. Det enklaste av dem är att beräkna volymen baserat på CT-data med hjälp av följande formel: maximal höjd x maximal längd x maximal bredd: 2. Fördelningen av hematom efter volym är mycket godtycklig. Det är vanligt att dela in hematom i små (upp till 20 ml), medelstora (20-50 ml) och stora (>50 ml). Små, medelstora och stora hematom förekommer med ungefär samma frekvens.

Hemorragisk stroke kan ta sig flera former, inklusive följande:

1. Intracerebral blödning (ICH): Detta är den vanligaste formen av hemorragisk stroke. ICH uppstår när en artär i hjärnan brister, vilket orsakar att blod läcker ut i den omgivande hjärnvävnaden. Detta kan orsaka skador på hjärnvävnaden i blödningsområdet.
2. Subaraknoidalblödning (SAH): SAH uppstår när blod läcker in i utrymmet mellan hjärnans yta och dess inre slemhinna, kallad araknoidmembranet. Det orsakas oftast av en brusten aneurysm, men kan också bero på andra orsaker. SAH åtföljs vanligtvis av svår huvudvärk och kan orsaka kramper.
3. Subdural blödning: Denna form av hemorragisk stroke kännetecknas av blödning under dura mater, vilket är membranet mellan hjärnan och insidan av skallen. Det är ofta förknippat med huvudtrauma och kan ha en långsam symtominsättande effekt.
4. Epiduralblödning: En epiduralblödning uppstår när blod samlas mellan skallen och dura mater. Det är också förknippat med trauma och kan leda till kompression av hjärnstrukturer, vilket kräver akut operation.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer och konsekvenser

Hemorragisk stroke kan ha allvarliga komplikationer och konsekvenser. Några av dessa inkluderar:

1. Nedsatt hjärnfunktion: En hemorragisk stroke orsakar skador på hjärnvävnaden i blödningsområdet. Detta kan orsaka försämrad motorik, sensorisk funktion, koordination och talförmåga.
2. Kramper: I vissa fall kan hemorragisk stroke orsaka kramper (epileptiska anfall), vilket ytterligare förvärrar patientens tillstånd.
3. Förlamning: En hjärnblödning kan resultera i förlamning av halva kroppen (hemipares) eller ena sidan av kroppen (hemiplegi), beroende på vilken del av hjärnan som är skadad.
4. Medvetslöshet: Hemorragisk stroke kan orsaka medvetslöshet och koma, vilket kan kräva respiratorstöd och intensivvård.
5. Infektioner: Efter en stroke, särskilt om patienten är på sjukhus eller genomgår långtidsrehabilitering, kan infektioner som lunginflammation eller urinvägsinfektioner utvecklas.
6. Hjärtkomplikationer: Hemorragisk stroke kan påverka hjärtat och leda till hjärtarytmier, lågt blodtryck och andra hjärtkomplikationer.
7. Långsiktiga invalidiserande konsekvenser: Många patienter som överlever en hemorragisk stroke upplever långsiktiga konsekvenser såsom förlust av förmågan att ta hand om sig själva, funktionsnedsättning och minskad livskvalitet.
8. Återfall: Personer som har haft en hemorragisk stroke kan riskera att få fler stroke, särskilt om de inte vidtar åtgärder för att kontrollera riskfaktorer som högt blodtryck eller ateroskleros.

Diagnostik hemorragisk stroke

Diagnos av hemorragisk stroke innefattar ett antal metoder och procedurer som syftar till att fastställa förekomsten av en stroke, bestämma dess typ och bedöma omfattningen av skadan. Det är viktigt att notera att snabb och korrekt diagnos av hemorragisk stroke är avgörande för att välja lämplig behandling. De viktigaste metoderna för att diagnostisera hemorragisk stroke listas nedan:

1. Klinisk undersökning: Läkaren börjar med att undersöka patienten och bedöma dennes symtom. Karakteristiska tecken på en hemorragisk stroke kan vara svår huvudvärk, kräkningar, kramper, minskad medvetandegrad och symtom i samband med högt blodtryck och hjärtproblem.
2. Utbildningsstudier: Följande utbildningsstudier kan utföras för att visualisera hjärnan och upptäcka blödningar:

• Datortomografi (CT) av huvudet: Gör det möjligt att upptäcka förekomsten av blödning och bestämma dess lokalisering.
• Magnetisk resonanstomografi (MRT) av huvudet: Ger mer detaljerade bilder av hjärnan och blödningar.

Den huvudsakliga diagnostiska metoden för akut cerebrovaskulär händelse är datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT) eller magnetresonanstomografi (MRI). Dessa metoder gör det möjligt att differentiera typen av stroke, bestämma lokaliseringen och volymen av intracerebralt hematom, graden av samtidig ödem och luxation av hjärnan, förekomsten och prevalensen av ventrikulär blödning. Studien bör utföras så tidigt som möjligt, eftersom dess resultat i hög grad avgör taktiken för patienthantering och behandling. Upprepade CT-undersökningar är också nödvändiga för att följa hematomets utveckling och hjärnvävnadens tillstånd i dynamik. Det senare är särskilt viktigt för snabb korrigering av läkemedelsbehandling. Utvärdering av CT-data ger som regel inga svårigheter oavsett hur lång tid som gått sedan sjukdomsdebut. Tolkning av MR-data verkar mer komplex, vilket beror på förändringen i MP-signalen beroende på hematomets utveckling. Den vanligaste felaktiga diagnosen är "intracerebral tumör med blödning".

• Digital angiografi: Ett test som använder en radiopak substans för att visualisera blodkärl i hjärnan och identifiera blödningskällan.

3. Blodprov: Detta görs för att mäta trombocytnivåer, koagulationsstatus och andra parametrar som kan vara associerade med hemorragisk stroke.
4. Lumbalpunktion (ryggmärgspunktion): I vissa fall kan detta behövas för att utesluta andra möjliga orsaker till symtom.
5. Elektrokardiografi (EKG): Ett test av hjärtaktivitet för att utvärdera hjärtfunktionen och upptäcka arytmier.
6. Ytterligare tester: Andra ytterligare tester kan inkludera ekokardiografi (ultraljud av hjärtat), vilket kan vara användbart för att identifiera källor till embolier (blodproppar) som orsakar hemorragisk stroke.

[ 23 ]

Differentiell diagnos

Hemorragisk stroke bör i första hand differentieras från ischemisk stroke, som står för upp till 80–85 % av alla strokefall. Det är nödvändigt att ställa en korrekt diagnos för att kunna påbörja lämplig behandling så tidigt som möjligt. Differentialdiagnostik baserad på kliniska data är inte alltid möjlig, så det är att föredra att patienter som diagnostiserats med stroke inläggs på sjukhus utrustade med datortomografi eller magnetresonanstomografi.

Ischemisk stroke kännetecknas av en långsammare ökning av allmänna cerebrala symtom, avsaknad av meningeala symtom och i vissa fall förekomst av förstadium i form av övergående cerebrovaskulära händelser, samt en historia av hjärtrytmrubbningar. Cerebrospinalvätskan som tas vid lumbalpunktion har en normal sammansättning vid ischemisk stroke, men kan innehålla blod vid hemorragisk stroke. Det bör betonas att om patienten är i ett allmänt allvarligt tillstånd är det bättre att inte utföra en lumbalpunktion eller att utföra den med stor försiktighet, eftersom avlägsnande av cerebrospinalvätska kan orsaka hjärnluxation.

Intracerebrala hematom av hypertensiv genes måste också differentieras från hematom av andra etiologier, såväl som från blödningar i det ischemiska fokuset eller tumören. Sjukdomshistorien, patientens ålder och hematomets lokalisering i hjärnsubstansen är av stor betydelse.

Vid blödning från ett aneurysm har hematom en typisk lokalisering - de mediobasala delarna av frontalloben vid aneurysm i arteria cerebri anterior/arterio communicating och de basala delarna av frontalloben och temporalloben intill Sylvias fissure vid aneurysm i arteria carotis interna eller arteria cerebri media. MR kan också visa själva aneurysmet eller patologiska kärl i den arteriovenösa missbildningen.

Om man misstänker ruptur av aneurysm eller arteriovenös missbildning, vilket främst kan indikeras av patientens unga ålder, är en angiografisk undersökning nödvändig.

[ 24 ], [ 25 ]

Behandling hemorragisk stroke

Behandling av patienter med intracerebralt hematom kan vara konservativ och kirurgisk.

Frågan om behandlingstaktik måste avgöras utifrån resultaten av en omfattande klinisk och instrumentell bedömning av patienten och obligatoriskt samråd med en neurokirurg.

Läkemedelsbehandling av hemorragisk stroke

Principerna för konservativ behandling av patienter med intracerebrala hematom motsvarar de allmänna principerna för behandling av patienter med alla typer av stroke. Åtgärder för behandling av en patient med misstänkt intracerebralt hematom bör påbörjas i prehospitalt skede, där tillräckligheten av extern andning och kardiovaskulär aktivitet först bör bedömas. Intubation med anslutning till artificiell ventilation är nödvändig om tecken på andningssvikt finns. Normalisering av artärtrycket är av största vikt för att korrigera hjärt-kärlsystemets tillstånd: som regel är det kraftigt förhöjt hos patienter med hemorragisk stroke.

På sjukhus bör åtgärder fortsättas för att säkerställa tillräcklig extern andning och blodsyresättning, normalisera hjärt-kärlsystemets funktioner och upprätthålla vatten-elektrolytbalansen. Den viktigaste åtgärden är behandling som syftar till att minska hjärnödem. Användning av hemostatiska läkemedel och läkemedel som minskar kärlväggens permeabilitet rekommenderas. Förebyggande av tromboembolism är nödvändigt. Noggrann vård av patienten är av stor vikt.

Vid korrigering av artärtrycket bör en kraftig och signifikant minskning undvikas, eftersom detta kan leda till en minskning av perfusionstrycket, särskilt vid tillstånd med intrakraniell hypertoni. Det rekommenderas att hålla det genomsnittliga artärtrycket på en nivå av 130 mm Hg. För att minska det intrakraniella trycket används osmodiuretika i kombination med saluretika, förutsatt att blodelektrolyter övervakas minst 2 gånger per dag, barbiturater, intravenös administrering av kolloidala lösningar. Användning av glukokortikoider är ineffektivt. Läkemedelsbehandling måste utföras under övervakning av de viktigaste indikatorerna som kännetecknar cerebrovaskulära systemets tillstånd och vitala funktioner. Övervakningens omfattning beror på patientens svårighetsgrad.

Vid behandling av en patient med ett intracerebralt hematom är det nödvändigt att beakta att hypertoni leder till skador inte bara på hjärnans kärlsystem utan även på andra organ och system. Patienter med hypertoni har ofta olika samtidiga sjukdomar (diabetes mellitus, ateroskleros, fetma), därför kännetecknas patienter med ett intracerebralt hematom av snabb utveckling av olika somatiska komplikationer.

Kirurgisk behandling av hemorragisk stroke

Beslutet om indikationer för kirurgiskt ingrepp vid intracerebralt hematom beror på många faktorer, varav de viktigaste är volymen, lokaliseringen av det spillda blodet och patientens tillstånd. Trots ett flertal studier om lämpligheten av kirurgisk behandling av intracerebrala hematom finns det ingen konsensus i denna fråga. Randomiserade studier har inte lyckats bevisa fördelarna med den ena eller andra metoden. Icke-randomiserade studier indikerar effektiviteten av kirurgi under vissa förhållanden och hos vissa patientgrupper.

När man motiverar en operation är huvudmålet att rädda patientens liv, så de flesta ingrepp utförs omedelbart efter blödningen. I vissa fall kan hematom avlägsnas för att mer effektivt eliminera fokala neurologiska störningar. Sådana operationer kan fördröjas.

En jämförande analys av resultaten av konservativ och kirurgisk behandling visade att vid supratentoriska hematom upp till 30 ml i volym är kirurgisk behandling olämplig oavsett hematomets lokalisation, eftersom små hematom sällan orsakar vitala störningar. Vid hematom över 60 ml i volym är resultatet generellt sämre med konservativ behandling. Hos patienter med hematom av medelstor volym (30-60 ml) är det svårast att fastställa indikationerna för kirurgi och välja metod för kirurgiskt ingrepp. I dessa fall är graden av nedsatt medvetande, svårighetsgraden av dislokationssymtom, hematomets lokalisering, svårighetsgraden av perifokalt hjärnödem och förekomsten av samtidig ventrikulär blödning prognostiskt signifikant. Ett komatöst tillstånd, särskilt vid en uttalad nedsättning av stamfunktioner, anses vara en kontraindikation för kirurgi, eftersom dödligheten når 100 % vid försök att operera sådana patienter. Lokaliseringen av hematom i djupa strukturer är ogynnsam.

Vid cerebellära hematom är indikationerna för kirurgi bredare, eftersom hematom på denna plats kan leda till snabb störning av vitala funktioner.

Således är kirurgiska ingrepp som syftar till att avlägsna intracerebralt hematom primärt indicerade för patienter med lobära eller laterala hematom med en volym på mer än 50 ml, såväl som för patienter med cerebellära hematom.

Valet av kirurgisk metod beror främst på hematomets placering och storlek. Lobära och laterala hematom avlägsnas bäst direkt. På senare år har även punktionsaspirationsmetoden med lokal fibrinolys använts i stor utsträckning. Vid mediala och blandade stroke anses stereotaktisk borttagning av hematom vara mer skonsam. Vid stereotaktisk borttagning förekommer dock återfall i blödningen oftare, eftersom noggrann hemostas inte kan utföras under operationen.

Förutom att avlägsna hematom kan ventrikulärt dränage vara nödvändigt vid hemorragisk stroke. Externt ventrikulärt dränage är indicerat vid massiv ventrikulär blödning, ocklusiv hydrops hos patienter med cerebellära hematom och för att kontrollera intrakraniellt tryck.

Förebyggande

Ogynnsamma utfall av hemorragisk stroke betonar återigen vikten av sjukdomsförebyggande. De viktigaste åtgärderna i denna riktning är att så tidigt som möjligt identifiera och genomföra systematisk och adekvat läkemedelsbehandling av patienter som lider av hypertoni, vilket gör det möjligt att minska risken för stroke med 40-50%, samt att eliminera riskfaktorer för hypertoni och stroke: rökning, stora doser alkohol, diabetes, hyperkolesterolemi.

Prognos

Prognosen för hemorragisk stroke är generellt ogynnsam. Den totala dödligheten når 60-70%, efter avlägsnande av intracerebrala hematom - cirka 50%. De främsta dödsorsakerna hos både opererade och icke-opererade patienter är ökande ödem och luxation av hjärnan (30-40%). Den näst vanligaste orsaken är återkommande blödningar (10-20%). Cirka 2/3 av patienterna som har drabbats av stroke förblir funktionsnedsatta. De viktigaste faktorerna som avgör sjukdomsutfallet anses vara hematomets volym, samtidigt genombrott av blod i kamrarna, hematomets lokalisering i hjärnstammen, tidigare användning av antikoagulantia, tidigare hjärtsjukdom, hög ålder.

Lista över välkända neurologiböcker som kan vara användbara:

1. "Adams och Victors principer för neurologi" av Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "Bradley och Daroffs neurologi i klinisk praktik" av Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. "Harrisons principer för internmedicin" av Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo m.fl. (en omfattande lärobok i internmedicin, inklusive avsnitt om neurologi).
4. "Neurologi: Nationell medicinsk serie för oberoende studier" av Morton D. Dight.
5. "Neurologi för icke-neurologen" av Walter R. Billings.
6. "Neurologins principer" av Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. "Neurologi: En lärobok för Queen Square" av Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips och andra.

Referenser

Gusev, EI Neurologi: nationellt ledarskap: i 2 volymer / red. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2:a uppl., reviderad. och ytterligare - Moskva: GEOTAR-Media, 2021