Glukagonoma

Glukagonom är en tumör i bukspottkörtelns alfaceller som utsöndrar glukagon, vilket orsakar hyperglykemi och ett karakteristiskt hudutslag. Diagnosen ställs genom förhöjda glukagonnivåer och instrumentella undersökningar. Tumören identifieras med datortomografi och endoskopisk ultraljud. Behandlingen består av kirurgisk resektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Glukagonom är sällsynta, men liksom andra öcellstumörer växer den primära tumören och metastatiska lesioner långsamt: överlevnaden är vanligtvis cirka 15 år. Åttio procent av glukagonom är maligna. Medelåldern vid symtomdebut är 50 år; 80 % är kvinnor. Vissa patienter har multipel endokrin neoplasi typ I.

En klinisk beskrivning av en glukagonutsöndrande tumör gavs av en slump av dermatologer redan 1942. Det var dock inte förrän 1966 som det första strikt bevisade fallet av glukagonom publicerades. Den slutgiltiga idén om denna sjukdom formades 1974. Vid den tiden dök termen "glukagonomsyndrom" upp. För närvarande finns det beskrivningar av mer än 150 liknande observationer i litteraturen. Sjukdomen drabbar sällan personer under 30 år; 85 % av patienterna är 50 år eller äldre vid tidpunkten för diagnosen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom glukagonomas

Eftersom glukagonom utsöndrar glukagon liknar symtomen diabetes mellitus. Viktminskning, normokrom anemi, hypoaminoacidemi ochhypolipidemi är vanliga, men det viktigaste utmärkande kliniska kännetecknet är ett kroniskt utslag som drabbar extremiteterna, ofta förknippat med en slät, glänsande, klarröd tunga och keilit. De fjällande, hyperpigmenterade, erytematösa lesionerna med ytlig nekrolys kallas nekrolytiskt migrerande erytem.

Den kliniska bilden av glukagonom domineras av hudmanifestationer, så den stora majoriteten av patienter diagnostiseras av dermatologer. Dermatit kallas nekrolytiskt migrerande erytem. Processen är cyklisk och varar från 7 till 14 dagar. Den börjar med en fläck eller grupp av fläckar, som successivt går vidare till stadiet papuler, vesiklar, erosioner och skorpor eller fjäll, varefter ett hyperpigmenteringsområde kvarstår. Ett kännetecken för dermatit är polymorfism, dvs. förekomsten av lesioner som samtidigt befinner sig i olika utvecklingsstadier, vilket ger huden ett fläckigt utseende. Ofta ansluter sig en sekundär infektion till huvudprocessen.

Oftast utvecklas dermatit i nedre extremiteterna, i ljumskområdet, perineum, perianalområdet och nedre delen av buken. I ansiktet manifesterar sig processen som vinkelformad keilit. Nekrotiskt migrerande erytem är hos de flesta patienter resistent mot behandling, både lokalt och internt, inklusive kortikosteroider. Detta är dess andra kännetecken. Orsaken till dermatit är en uttalad katabolisk process under tumörhyperglukagonemi, vilket leder till en störning i metabolismen av proteiner och aminosyror i vävnadsstrukturer.

Slemhinneskada vid glukagonom kännetecknas av stomatit, gingivit och glossit. Tungan är karakteristisk - stor, köttig, röd, med utjämnade papiller. Balanit och vaginit observeras mer sällan. Orsaken till förändringar i slemhinnorna liknar processen på huden.

Bland de faktorer som påverkar störningar i kolhydratmetabolismen är glukagons roll, en erkänd hyperglykemisk peptid, den största kontroversen. I de flesta fall är det svårt att visa ett direkt samband mellan glukagonnivån och glykemins omfattning. Dessutom kvarstår tecken på störningar i kolhydratmetabolismen länge, även efter radikal tumörborttagning, trots att glukagonnivåerna normaliserats under de första timmarna och dagarna. I vissa fall kvarstår diabetes mellitus efter operationen, trots fullständig remission av andra manifestationer av syndromet.

Diabetes vid glukagonomsyndrom är mild hos 75 % av patienterna, och kosten är tillräcklig för att kompensera för det. En fjärdedel av patienterna behöver insulinbehandling, vars dagliga dos i hälften av fallen inte överstiger 40 enheter. Ett annat kännetecken för diabetes är sällsyntheten av ketoacidos och avsaknaden av traditionella komplikationer i form av nefro-, angio- och neuropati.

Uttryckta kataboliska förändringar i glukagonom, oavsett tumörprocessens natur (malign eller godartad), är också orsaken till viktminskning, vars utmärkande drag är viktminskning i frånvaro av anorexi. Anemi vid glukagonomsyndrom karakteriseras som normokrom och normocytisk. De viktigaste indikatorerna är lågt hemoglobin och hematokrit. Ibland noteras en minskning av serumjärn.

När det gäller folsyra och vitamin B12 _ligger deras nivåer inom det normala intervallet. Det andra kännetecknet för anemi är resistens mot vitaminbehandling och järnpreparat. Trombos och emboli vid glukagonom förekommer hos 10 % av patienterna, och det är fortfarande oklart om de är en egenskap hos syndromet eller ett resultat av tumörprocessen som sådan, vilket ofta observeras i onkologisk praxis i allmänhet. Mer än 20 % av patienterna har diarré, i sällsynta fall steatorré. Den förra är vanligtvis periodisk och kan variera i svårighetsgrad från mild till försvagande.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik glukagonomas

De flesta patienter med glukagonom har glukagonnivåer högre än 1000 pg/ml (normalt är mindre än 200). Måttliga ökningar av hormonet kan dock ses vid njursvikt, akut pankreatit, svår stress och svält. Korrelation med symtom är nödvändig. Patienter bör genomgå datortomografi av buken och endoskopiskt ultraljud; om datortomografi är otillräcklig kan magnetresonanstomografi (MR) användas.

Bland laboratorieparametrarna intar studier av immunreaktivt glukagon en särskild plats. Det senare kan vara förhöjt vid diabetes mellitus, feokromocytom, levercirros, glukokortikoidhyperkorticism och njursvikt, men glukagonnivåer som överstiger dess normala värden tiotals och hundratals gånger är för närvarande endast kända vid glukagonutsöndrande neoplasmer i bukspottkörteln. Andra laboratorieparametrar som är karakteristiska för glukagonomsyndrom är hypokolesterolemi, hypoalbuminemi och hypoaminoacidemi. Det senare har ett särskilt diagnostiskt värde, eftersom det upptäcks hos nästan alla patienter.

Glukagonom är vanligtvis stora. Endast 14 % överstiger inte 3 cm i diameter, medan hos mer än 30 % av patienterna är den primära lesionen 10 cm eller mer. I de allra flesta fall (86 %) är alfacellstumörer maligna, varav 2/3 redan har metastaser vid diagnostillfället. Oftast (43 %) detekteras tumören i bukspottkörtelns svans, mer sällan (18 %) - i dess huvud. Topisk diagnostik av glukagonom och dess metastaser orsakar inga särskilda svårigheter. De mest effektiva i detta avseende är visceral arteriografi och datortomografi.

En glukagonutsöndrande tumör kan vara en del av syndromet multipel endokrin neoplasi typ I. Vissa särdrag hos glukagonomsyndromet, såsom diabetes eller dermatit, observeras vid enteroglukagonutsöndrande neoplasmer i andra organ.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling glukagonomas

Tumörresektion resulterar i regression av symtom. Inoperabla tumörer, förekomst av metastaser eller återkommande tumörer behandlas med kombinationsbehandling med streptozocin och doxorubicin, vilket minskar nivåerna av cirkulerande immunreaktiva glukagon, resulterar i regression av symtom och förbättrar tillståndet (50 %), men det är osannolikt att de påverkar överlevnadstiden. Oktreotidinjektioner hämmar delvis glukagonsekretion och minskar erytem, men glukostoleransen kan också minska på grund av minskad insulinsekretion.

Oktreotid leder ganska snabbt till att anorexi och viktminskning orsakad av den katabola effekten av överskott av glukagon försvinner. Om läkemedlet är effektivt kan patienterna övergå till långvarig oktreotidbehandling med 20–30 mg intramuskulärt en gång i månaden. Patienter som tar oktreotid bör dessutom ta pankreatiska enzymer på grund av oktreotidens hämmande effekt på utsöndringen av pankreatiska enzymer.

Topikal, oral eller parenteral zinkbehandling orsakar en regression av erytemet, men erytemet kan försvinna med enkel hydrering eller intravenös administrering av amino- eller fettsyror, vilket tyder på att erytemet definitivt inte orsakas av zinkbrist.

Behandling av patienter med glukagonom är kirurgisk och kemoterapeutisk. En fjärdedel av alla kirurgiska ingrepp slutar med explorativ laparotomi på grund av den metastatiska processen, men ett försök att avlägsna den primära lesionen bör göras under alla omständigheter, eftersom en minskning av tumörmassan skapar mer gynnsamma förutsättningar för kemoterapi. De läkemedel som föredras vid glukagonom är streptozotocin (streptozocin) och dacarbazin, vilka möjliggör upprätthållande av remission av den maligna processen i åratal.