Exsudativ otitis media

Mediaotit (sekretorisk eller icke-purulent mediaotit) är en otit där slemhinnorna i mellanörat påverkas.

Exsudativ otit i media kännetecknas av närvaron av exsudat och hörselnedsättning i frånvaro av smärta, med en intakt trumhinna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Sjukdomen utvecklas oftast i förskoleåldern, mer sällan i skolåldern. Mestadels drabbas pojkar. Enligt M. Tos led 80 % av friska personer av exsudativ otit i barndomen. Det bör noteras att hos barn med medfödd läpp- och gomspalt förekommer sjukdomen mycket oftare.

Under det senaste decenniet har ett antal inhemska författare noterat en betydande ökning av sjukligheten. Kanske är det inte en faktisk ökning som sker, utan en förbättring av diagnostiken till följd av att audiologimottagningar och centra har utrustats med surdoakustisk utrustning och införandet av objektiva forskningsmetoder (impedansmetri, akustisk reflexometri) i den praktiska hälso- och sjukvården.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Orsaker exsudativ otitis media

De vanligaste teorierna om utveckling av exsudativ otit media:

• "hydrops ex vacuo", föreslagen av A. Politzer (1878), enligt vilken sjukdomen är baserad på orsaker som bidrar till utvecklingen av negativt tryck i mellanörats hålrum;
• exsudativ, vilket förklarar bildandet av sekret i trumhinnan genom inflammatoriska förändringar i mellanörats slemhinna;
• sekretorisk, baserat på resultaten av att studera de faktorer som bidrar till hypersekretion av slemhinnan i mellanörat.

I sjukdomens inledande skede degenererar det platta epitelet till ett sekretoriskt. I det sekretoriska skedet (perioden då exsudat ackumuleras i mellanörat) utvecklas en patologiskt hög täthet av bägarceller och slemkörtlar. I det degenerativa skedet minskar sekretproduktionen på grund av deras degeneration. Processen är långsam och åtföljs av en gradvis minskning av delningsfrekvensen av bägarceller.

De presenterade teorierna om utveckling av exsudativ otit i media är i själva verket länkar i en enda process som återspeglar olika stadier av kronisk inflammation. Bland orsakerna till sjukdomens utveckling fokuserar de flesta författare på patologin i de övre luftvägarna av inflammatorisk och allergisk natur. Ett nödvändigt villkor för utveckling av exsudativ otit i media (utlösningsmekanism) anses vara förekomsten av mekanisk obstruktion av hörselgångens faryngeala mynning.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogenes

Endoskopisk undersökning av patienter med dysfunktion i hörselgången visar att orsaken till exsudativ mediaotit i de flesta fall är en kränkning av utflödesvägarna för sekret från bihålorna, främst från de främre kamrarna (maxillary, frontal, främre etmoidal), in i nasofarynx. Normalt sker transporten genom etmoidtratten och frontalfördjupningen till den fria kanten av den bakre delen av processus uncinatus, sedan till den mediala ytan av den nedre nasala conchaen, förbi hörselgångens öppning framför och nedan; och från de bakre etmoidcellerna och sphenoid sinus - bakom och ovanför den rörformiga öppningen, förenade i orofarynx under gravitationens inverkan. Vid vasomotoriska sjukdomar och kraftigt ökad viskositet hos sekretet saktas mukociliär clearance ner. I detta fall noteras en sammansmältning av flöden till den rörformiga öppningen eller patologiska virvlar med cirkulationen av sekret runt hörselgångens mynning med patologisk reflux in i dess faryngeala öppning. Vid hyperplasi av adenoidvegetationer rör sig det bakre slemflödet framåt, även till hörselgången. Förändringar i naturliga utflödesvägar kan också orsakas av förändringar i näshålans arkitektur, särskilt den mellersta näsgången och näshålans laterala vägg.

Vid akut varig bihåleinflammation (särskilt bihåleinflammation) störs även de naturliga dräneringsvägarna från bihålorna på grund av förändringar i sekretets viskositet, vilket leder till att utsöndringen dumpas i hörselgångens mynning.

Exsudativ otit börjar med bildandet av ett vakuum och en trumhinna (hydrops ex vacuo). Som ett resultat av hörselgångsdysfunktion absorberas syre, trycket i trumhinnan sjunker och som en konsekvens uppstår transudat. Därefter ökar antalet bägarceller, slemkörtlar bildas i trumhinnans slemhinna, vilket leder till en ökning av sekretvolymen. Den senare avlägsnas lätt från alla sektioner genom trumhinnan. Den höga densiteten av bägarceller och slemkörtlar leder till en ökning av sekretets viskositet och densitet, till dess övergång till exsudat, vilket redan är svårare eller omöjligt att evakuera genom trumhinnan. I fibröst stadium dominerar degenerativa processer i trumhinnans slemhinna: bägarceller och sekretoriska körtlar genomgår degeneration, slemproduktionen minskar och upphör sedan helt, fibrös transformation av slemhinnan sker med involvering av hörselbenen i processen. Övervägandet av formade element i exsudatet leder till utvecklingen av vidhäftningsprocessen, och en ökning av formlösa element leder till utvecklingen av tympanoskleros.

Naturligtvis påverkar inflammatorisk och allergisk patologi i övre luftvägarna, förändringar i lokal och allmän immunitet sjukdomens utveckling och spelar en viktig roll i utvecklingen av den återkommande formen av kronisk exsudativ otit.

Utlösningsmekanismen, som nämnts ovan, är dysfunktion i hörselgången, vilket kan orsakas av mekanisk obstruktion av dess faryngeala mynning. Detta inträffar oftast vid hypertrofi av faryngeala tonsillen, juvenilt angiofibrom. Obstruktion uppstår också vid inflammation i hörselgångens slemhinna, provocerad av bakteriell och viral infektion i övre luftvägarna och åtföljd av sekundärt ödem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symtom exsudativ otitis media

Lågsymtomatiskt förlopp av exsudativ otit i media är orsaken till sen diagnos, särskilt hos små barn. Sjukdomen föregås ofta av patologi i övre luftvägarna (akut eller kronisk). Hörselnedsättning är typisk.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulär

För närvarande är exsudativ otit uppdelad i tre former beroende på sjukdomens varaktighet.

• akut (upp till 3 veckor);
• subakut (3–8 veckor);
• kronisk (mer än 8 veckor).

Med tanke på svårigheterna att fastställa sjukdomens uppkomst hos förskolebarn, liksom identiteten på behandlingstaktik för akuta och subakuta former av exsudativ otit media, anses det lämpligt att endast skilja på två former - akut och kronisk.

I enlighet med sjukdomens patogenes accepteras olika klassificeringar av dess stadier. M. Tos (1976) identifierar tre utvecklingsperioder för exsudativ otit media:

• primärt eller initialt stadium av metaplastiska förändringar i slemhinnan (mot bakgrund av funktionell ocklusion av hörselröret);
• sekretorisk (ökad aktivitet av bägarceller och epitelial metaplasi):
• degenerativ (minskad sekretion och utveckling av en adhesiv process i trumhinnan).

OV Stratieva et al. (1998) urskiljer fyra stadier av exsudativ otit i media:

• initial exsudativ (initial katarral inflammation);
• uttalad sekretorisk; enligt sekretionens natur är den indelad i:
  • serös;
  • slemhinna (mukoida):
  • serös-mukosal (serös-mukoid);
• produktiv sekretorisk (med en övervägande del av sekretorisk process);
• degenerativ-sekretorisk (med en övervägande del av den fibrös-sklerotiska processen);

Enligt formuläret finns det:

• fibro-mukoid;
• fibrocystisk;
• fibröst adhesivt (sklerotiskt),

Dmitriev NS et al. (1996) föreslog en variant baserad på liknande principer (innehållet i trumhinnan enligt fysiska parametrar - viskositet, transparens, färg, densitet), och skillnaden ligger i att bestämma taktiken för att behandla patienter beroende på sjukdomsstadiet. Patogenetiskt skiljer sig IV-stadier av förloppet:

• katarrhal (upp till 1 månad);
• sekretorisk (1-12 månader);
• slemhinnor (12–24 månader);
• fibrös (mer än 24 månader).

Behandlingstaktik för exsudativ otit i stadium I: sanering av övre luftvägarna; vid kirurgiskt ingrepp utförs audiometri och tympanometri 1 månad efter operationen. Om hörselnedsättningen kvarstår och ett tympanogram av typ C registreras, vidtas åtgärder för att eliminera hörselgångsdysfunktionen. Snabb behandling i katarralstadiet leder till en snabb botning av sjukdomen, vilket i detta fall kan tolkas som tubootit. I avsaknad av behandling går processen vidare till nästa steg.

Behandlingstaktik för stadium II av exsudativ mediaotit: sanering av övre luftvägarna (om inte utförts tidigare); myringostomi i trumhinnans främre delar med införande av ett ventilationsrör. Stadiet av exsudativ mediaotit verifieras intraoperativt: i stadium II avlägsnas exsudatet enkelt och fullständigt från trumhinnan genom myringostomiöppningen.

Behandlingstaktik för exsudativ otit i stadium III: samtidig sanering av övre luftvägarna med shuntning (om inte utförts tidigare); tympanostomi i trumhinnans främre delar med insättning av ett ventilationsrör, tympanotomi med revision av trumhinnan, tvättning och avlägsnande av tjockt exsudat från alla delar av trumhinnan. Indikationer för samtidig tympanotomi - omöjlighet att avlägsna tjockt exsudat genom tympanostomi.

Behandlingstaktik för exsudativ otit i stadium IV: sanering av övre luftvägarna (om inte utförts tidigare): tympanostomi i trumhinnans främre delar med införande av ett ventilationsrör; enstegs tympanotomi med avlägsnande av tympanosklerotiska fokus; mobilisering av hörselbenskedjan.

Denna klassificering är en algoritm för diagnostiska, terapeutiska och förebyggande åtgärder.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostik exsudativ otitis media

Tidig diagnostik är möjlig hos barn över 6 år. Vid denna ålder (och äldre) är klagomål om örontäppa och hörselfluktuationer sannolikt. Smärtsamma förnimmelser är sällsynta och kortvariga.

Läkarundersökning

Vid undersökning varierar trumhinnans färg - från vitaktig, rosa till cyanotisk mot bakgrund av ökad vaskularisering. Luftbubblor eller en exsudatnivå bakom trumhinnan kan detekteras. Den senare är vanligtvis indragen, den ljusa konen är deformerad, den korta processen på malleusen sticker skarpt ut i lumen i den yttre hörselgången. Rörligheten hos den indragna trumhinnan vid exsudativ otit är kraftigt begränsad, vilket är ganska lätt att bestämma med en pneumatisk Zigls-tratt. Fysiska data varierar beroende på processens stadium.

Under otoskopi i katarralstadiet upptäcks retraktion och begränsad rörlighet i trumhinnan, en förändring i dess färg (från grumligt till rosa) och en förkortning av ljuskonen. Exsudat bakom trumhinnan syns inte, men långvarigt negativt tryck på grund av nedsatt luftning av håligheten skapar förutsättningar för uppkomsten av innehåll i form av transudat från nässlemhinnans kärl.

Under otoskopi i sekretionsstadiet upptäcks förtjockning av trumhinnan, förändring av dess färg (till blåaktig), retraktion i den övre delen och utbuktning i den nedre delen, vilket anses vara ett indirekt tecken på förekomsten av exsudat och trumhinnan. Metaplastiska förändringar uppträder och ökar i slemhinnan i form av en ökning av antalet sekretoriska körtlar och bägarceller, vilket leder till bildandet och ansamlingen av slemutsug och trumhinnan.

Slemstadiet kännetecknas av ihållande hörselnedsättning. Otoskopi avslöjar en kraftig retraktion av trumhinnan i den avslappnade delen, dess fullständiga orörlighet, förtjockning, cyanos och utbuktning i de nedre kvadranterna. Innehållet i trumhinnan blir tjockt och visköst, vilket åtföljs av begränsad rörlighet i hörselbenskedjan.

Under otoskopi i fibröst stadium är trumhinnan tunn, atrofisk och blek. Långvarig exsudativ otit i media leder till bildandet av ärr och atelektas, fokus för myringoskleros.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentell forskning

Den grundläggande diagnostiska metoden är tympanometri. Vid analys av tympanogram används klassificeringen B. Jerger. I avsaknad av mellanörepatologi i en normalt fungerande hörselgång är trycket i trumhinnan lika med atmosfärstrycket, därför registreras trumhinnans maximala följsamhet när man skapar ett tryck i den yttre hörselgången lika med atmosfärstrycket (taget som initialtrycket). Den resulterande kurvan motsvarar ett tympanogram av typ A.

Vid dysfunktion i hörselgången är trycket i mellanörat negativt. Maximal följsamhet hos trumhinnan uppnås genom att skapa ett negativt tryck i den yttre hörselgången lika med det i trumhinnan. I en sådan situation behåller tympanogrammet sin normala konfiguration, men dess topp förskjuts mot negativt tryck, vilket motsvarar ett tympanogram av typ C. Vid exsudat i trumhinnan leder en tryckförändring i den yttre hörselgången inte till en signifikant förändring i följsamheten. Tympanogrammet representeras av en plan eller horisontellt stigande linje mot negativt tryck och motsvarar typ B.

Vid diagnostisering av exsudativ otit i media beaktas data från tonaltröskelaudiometri. Nedsättningen av hörselfunktionen hos patienter utvecklas enligt den induktiva typen, trösklarna för ljuduppfattning ligger inom 15-40 dB. Hörselnedsättningen är fluktuerande till sin natur, därför är ett upprepat hörseltest nödvändigt under dynamisk observation av en patient med exsudativ otit i media. Luftledningskurvans natur på audiogrammet beror på mängden exsudat i trumhinnan, dess viskositet och värdet på det intratympaniska trycket.

Vid tonal tröskelaudiometri i katarralstadiet överstiger inte tröskelvärdena för luftledning 20 dB, benledning - förblir normal. Brott mot hörselgångens ventilationsfunktion motsvarar ett tympanogram av typ C med en toppavvikelse mot negativt tryck upp till 200 mm H2O. I närvaro av transudat bestäms ett tympanogram av typ B, som oftare intar en mellanliggande position mellan typerna C och B: ett positivt knä upprepar typ C, ett negativt knä - typ B.

Vid tontröskelaudiometri i sekretoriskt stadium detekteras konduktiv hörselnedsättning av första graden med en ökning av luftledningströsklarna till 20-30 dB. Benledningströsklarna förblir normala. Vid akustisk impedansmetri kan ett tympanogram av typ C erhållas med ett negativt tryck i trumhinnan över 200 mm H2O, men typ B och frånvaro av akustiska reflexer registreras oftare.

Slemhinnesstadiet kännetecknas av en ökning av luftledningströsklarna till 30-45 dB med tonal tröskelaudiometri. I vissa fall ökar benledningströsklarna till 10-15 dB i högfrekvensområdet, vilket indikerar utveckling av sekundär NST, främst på grund av blockering av labyrintfönstren med visköst exsudat. Akustisk impedansmetri registrerar ett tympanogram av typ B och frånvaron av akustiska reflexer på den drabbade sidan.

I det fibrösa stadiet utvecklas en blandad form av hörselnedsättning: tröskelvärdena för luftledning ökar till 30–50 dB, tröskelvärdena för benledning till 15–20 dB i högfrekvensområdet (4–8 kHz). Impedansanalys registrerar ett tympanogram av typ B och frånvaron av akustiska reflexer.

Det är nödvändigt att vara uppmärksam på den möjliga korrelationen mellan otoskopiska tecken och typen av tympanogram. Således, vid retraktion av trumhinnan, förkortning av ljusreflexen, förändring i trumhinnans färg, registreras typ C oftare. I frånvaro av ljusreflex, vid förtjockning och cyanos av trumhinnan, utbuktning i de nedre kvadranterna, genomskinlighet av exsudatet, bestäms typ B-tympanogram.

Endoskopi av hörselgångens faryngeala mynning kan avslöja en hypertrofisk granulationsobstruktiv process, ibland i kombination med hyperplasi av de nedre musnässorna. Denna studie ger den mest fullständiga informationen om orsakerna till exsudativ mediaotit. Endoskopi kan avslöja en ganska bred variation av patologiska förändringar i näshålan och nasofarynx, vilket leder till dysfunktion i hörselgången och upprätthåller sjukdomsförloppet. En studie av nasofarynx bör utföras vid ett återfall av sjukdomen för att klargöra orsaken till exsudativ mediaotit och utveckla adekvata behandlingstaktik.

Röntgenundersökning av tinningbenen i klassiska projektioner hos patienter med exsudativ otit media är föga informativ och används praktiskt taget inte.

CT av tinningbenen är en mycket informativ diagnostisk metod; den bör utföras vid återfall av exsudativ otit, såväl som i stadium III och IV av sjukdomen (enligt N.S. Dmitrievs klassificering). CT av tinningbenen möjliggör tillförlitlig information om luftigheten i alla mellanörats hålrum, slemhinnans tillstånd, labyrintfönstren, hörselbenskedjan och den beniga delen av hörselröret. Vid patologiskt innehåll i mellanörats hålrum - dess lokalisering och densitet.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av exsudativ otit utförs vid öronsjukdomar som åtföljs av konduktiv hörselnedsättning med intakt trumhinna. Dessa kan vara:

• avvikelser i utvecklingen av hörselbenen, där ett tympanogram av typ B ibland registreras, en signifikant ökning av luftledningströsklar (upp till 60 dB) och hörselnedsättning från födseln. Diagnosen bekräftas slutligen efter multifrekvenstympanometri;
• otoskleros, där den otoskopiska bilden motsvarar normen, och tympanometri registrerar ett typ A-tympanogram med en utplattning av tympanometrikurvan.

Ibland är det nödvändigt att skilja mellan exsudativ otit och en glomustumor i trumhinnan och en bristning av hörselbenskedjan. Tumördiagnosen bekräftas med röntgendata, försvinnandet av brus när kärlknippet på halsen komprimeras och en pulserande tympanogrambild. När hörselbenskedjan ruptureras registreras ett tympanogram av typ E.

Behandling exsudativ otitis media

Behandlingstaktik för patienter med exsudativ otit: eliminering av orsakerna som orsakade dysfunktionen i hörselgången, och därefter implementering av terapeutiska åtgärder som syftar till att återställa hörselfunktionen och förhindra ihållande morfologiska förändringar i mellanörat. Vid dysfunktion i hörselgången orsakad av patologi i näsan, bihålorna och svalget, bör det första behandlingssteget vara sanering av de övre luftvägarna.

Målet med behandlingen är att återställa hörselfunktionen.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Behovet av kirurgiskt ingrepp.
• Omöjlighet att utföra konservativ behandling på poliklinisk basis.

Icke-läkemedelsbehandling

Uppblåsning av hörselröret:

• kateterisering av hörselröret;
• Politzer blåser;
• Valsalvas manöver.

Vid behandling av patienter med exsudativ otit i media används fysioterapi i stor utsträckning - intraöral elektrofores med proteolytiska enzymer, steroidhormoner. Endaural fonofores av acetylcystein föredras (8-10 procedurer per behandlingskur i stadierna I-III), samt på mastoidprocessen med hyaluronidas (8-10 sessioner per behandlingskur i stadierna II-IV).

Läkemedelsbehandling

Under andra hälften av förra seklet bevisades det att inflammation i mellanörat med exsudativ otit i media i 50 % av fallen är aseptisk. Resten var patienter där Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes isolerades från exsudatet, därför utförs som regel antibakteriell behandling. Antibiotika av samma serie som vid behandling av akut otit (amoxicillin + klonulansyra, makrolider) används. Frågan om att inkludera antibiotika i behandlingsregimen för exsudativ otit är dock fortfarande diskutabel. Deras effekt är endast 15 %, att ta dem i kombination med tablettglukokortikoider (i 7–14 dagar) ökar resultatet av behandlingen endast till 25 %. Ändå anser de flesta utländska forskare att användningen av antibiotika är motiverad. Antihistaminer (difenhydramin, kloropyramin, quifenadin), särskilt i kombination med antibiotika, hämmar bildandet av vaccinimmunitet och undertrycker ospecifik antiinfektiös resistens. Många författare rekommenderar antiinflammatorisk (fenspirid), antiödem, ospecifik komplex hyposensibiliserande terapi och användning av vasokonstriktorer för behandling av det akuta stadiet. Barn med exsudativ otit i stadium IV ges hyaluronidas parallellt med fysioterapi i en dos av 32 enheter i 10–12 dagar. I daglig praxis används mukolytika i form av pulver, sirap och tabletter (acetylcystein, karbocystein) i stor utsträckning för att göra exsudat i mellanörat flytande. Behandlingsförloppet är 10–14 dagar.

Ett väsentligt villkor för konservativ behandling av exsudativ otit i media är en bedömning av resultaten av omedelbar behandling och kontroll efter 1 månad. För detta ändamål utförs tröskelaudiometri och akustisk impedansmetri.

Kirurgisk behandling

Vid ineffektivitet av konservativ behandling genomgår patienter med kronisk exsudativ otit kirurgisk behandling, vars syfte är att avlägsna exsudat, återställa hörselfunktionen och förhindra återfall av sjukdomen. Otokirurgiskt ingrepp utförs endast efter eller under sanering av övre luftvägarna.

Myringotomi

Fördelar med metoden:

• snabb utjämning av trumhinnans tryck;
• snabb evakuering av exsudat.

Brister:

• oförmåga att avlägsna tjockt exsudat;
• snabb stängning av myringotomiöppningen;
• hög återfallsfrekvens (upp till 50 %).

I samband med ovanstående betraktas metoden som en tillfällig behandlingsprocedur. Indikation - exsudativ otit i media under kirurgiskt ingrepp som syftar till att sanera de övre luftvägarna. Tympanopunktur har samma nackdelar som myringotomi. Användningen av metoderna bör avbrytas på grund av deras ineffektivitet och höga risk för komplikationer (trauma på hörselbenen, labyrintfönster).

Tympakostom med insättning av ventilationsrör

Idén om tympanostomi lades först fram av P. Politzer och Delby på 1800-talet, men först A. Armstrong introducerade shuntning 1954. Han använde ett rakt spjutformat polyetenrör med en diameter på 1,5 mm, som han lämnade i 3 veckor hos en patient med exsudativ otit media som inte läkte efter konservativ behandling och myringotomi. Senare förbättrade otologer designen av ventilationsrör genom att använda bättre material för deras tillverkning (teflon, silikon, silastic, stål, förgyllt silver och titan). Kliniska studier visade dock inga signifikanta skillnader i behandlingens effektivitet vid användning av olika material. Utformningen av rören berodde på behandlingsmålen. I de inledande stadierna användes rör för korttidsventilation (6-12 veckor) av A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. Patienter som behandlas med dessa rör (så kallade sprutrör), och som är indicerade för upprepad tympanostomi, är kandidater för kirurgi med långtidsrör (så kallade långtidsrör) av K. Leopold. V. McCabe. Denna patientgrupp inkluderar även barn med kraniofaciala anomalier, faryngeala tumörer efter gomresektion eller bestrålning.

För närvarande är långtidsrör tillverkade av silastik med en stor medial fläns och flexibla kölar för enklare införande (J. Per-lee, T-formad, tillverkad av silver och guld, titan). Spontan förlust av långtidsrör förekommer extremt sällan (för Per-lee-modifieringen - i 5 % av fallen), bärtiden är upp till 33–51 veckor. Frekvensen av förlust beror på migrationshastigheten för epitelet i trumhinnan. Många öronkirurger föredrar tympanostomi i den anterior-inferior kvadranten, medan K. Leopold et al. noterade att rör av Shepard-modifieringen är att föredra att införas i den anterior-inferior kvadranten, och Renter-Bobbin-typen - i den anterior-inferior kvadranten. IB Soldatov (1984) föreslår att man förlänger trumhinnan genom ett snitt i huden på den yttre hörselgången på en begränsad del av dess posteroinferiora vägg genom att separera den tillsammans med trumhinnan och installera ett polyetenrör genom denna ingång. Vissa inhemska författare bildar en myringostomiöppning i trumhinnans posteroinferiora kvadrant med hjälp av koldioxidlaserenergi. Enligt deras uppfattning stängs öppningen, som gradvis minskar i storlek, helt efter 1,5-2 månader utan tecken på grov ärrbildning. Lågfrekvent ultraljud används också för myringotomi, under vars inverkan biologisk koagulering av snittets kanter sker, vilket resulterar i att det praktiskt taget inte finns någon blödning, sannolikheten för infektion minskar.

Myringotomi med insättning av ett ventilationsrör i främre övre kvadranten

Utrustning: operationsmikroskop, öronfångare, raka och böjda mikronålar, mikroraspatorium, mikroforcept, mikrospetsar för sugning med diametrar på 0,6:1,0 och 2,2 mm. Operationen utförs på barn under narkos, på vuxna - under lokalbedövning.

Det kirurgiska fältet (parotidrummet, öronmusslan och den yttre hörselgången) bearbetas enligt allmänt accepterade regler. Epidermis dissekeras med en böjd nål framför handtaget i trumhinnans främre-övre kvadrant, avskalad från mellanlagret. Trumhinnans cirkulära fibrer dissekeras och de radiella fibrerna flyttas isär med en mikronål. Om dessa förhållanden följs korrekt får myringotomiöppningen en form, vars dimensioner justeras med en mikroraspator i enlighet med ventilationsrörets kaliber.

Efter mningotomi avlägsnas exsudatet från trumhinnan genom sugning: den flytande komponenten - utan svårighet helt; den viskösa komponenten - genom att den förvätskas genom att enzym- och mukolytiska lösningar (trypsin/kymotrypsin, acetylcystein) införs i trumhinnan. Ibland är det nödvändigt att upprepade gånger utföra denna manipulation tills exsudatet är helt avlägsnat från alla delar av trumhinnan. Vid förekomst av muköst exsudat som inte kan evakueras installeras en ventilationsslang.

Röret greppas med hjälp av en mikrotång, förs till myringotomiöppningen i en vinkel, och kanten på den andra flänsen förs in i myringostomiens lumen. Mikrotången tas bort från den yttre hörselgången, och en böjd mikronål, som trycker på den cylindriska delen av röret vid gränsen till den andra flänsen, belägen utanför trumhinnan, fixerar den i myringotomiöppningen. Efter ingreppet tvättas håligheten med en 0,1% dexametasonlösning, 0,5 ml injiceras med en spruta: trycket i den yttre hörselgången ökas med en gummikula. Om lösningen passerar fritt in i nasofarynx är operationen avslutad. Om hörselgången är blockerad, aspireras läkemedlet och vasokonstriktorer injiceras; trycket i den yttre hörselgången ökas återigen med en gummikula. Sådana manipulationer upprepas tills hörselgången är öppen. Med denna teknik sker inget spontant, för tidigt avlägsnande av röret på grund av dess täta passform mellan flänsarna på de radiella fibrerna i trumhinnans mittlager.

Genom att installera dränering i den främre-övre delen av trumhinnan är det inte bara möjligt att uppnå optimal ventilation av trumhinnan, utan också att undvika eventuella skador på hörselbenskedjan, vilket är möjligt vid fixering av röret i den bakre-övre kvadranten. Dessutom är risken för komplikationer i form av atelektas och myringoskleros med denna typ av införing lägre, och själva röret har minimal effekt på ljudledningen. Ventilationsröret avlägsnas enligt indikationer vid olika tidpunkter, beroende på återställandet av hörselrörets öppenhet enligt resultaten av tympanometri.

Lokaliseringen av myringostomi-incisionen kan variera: 53 % av öron-näsa-halsläkarna placerar tympanostomien i den posteroinferiora kvadranten, 38 % i den anteroinferiora kvadranten, 5 % i den anterosuperiora kvadranten och 4 % i den posterosuperiora kvadranten. Det senare alternativet är kontraindicerat på grund av den höga sannolikheten för skada på hörselbenen, bildande av en retraktionsficka eller perforation i detta område, vilket leder till utveckling av den mest uttalade hörselnedsättningen. De nedre kvadranterna är att föredra för placering av tympanostomien på grund av den lägre risken för skada på promontoriväggen. Vid generaliserad atelektas är den enda möjliga platsen för att föra in ventilationsröret den anterosuperiora kvadranten.

Shuntning av trumhinnan vid exsudativ otit är mycket effektivt när det gäller att avlägsna exsudat, förbättra hörseln och förhindra återfall endast i stadium II (seröst) (enligt klassificeringen av NS Dmitriev et al.) under dispensärobservation i 2 år.

Tympanotomi

Efter att tympanostomi har applicerats i trumhinnans främre övre kvadrant injiceras 1 % lidokain vid kanten av den yttre hörselgångens bakre övre vägg för att underlätta separationen av meatotympaniska fliken. Med hjälp av en pulveriserad kniv under förstoring av ett operationsmikroskop skärs huden på den yttre hörselgången, och dras tillbaka 2 mm från trumhinnan längs den bakre övre väggen i riktning från klockan 12 till 6 enligt urtavlans mönster. Meatusfliken separeras med en mikroraspatorisk nål, och trumhinnan med trumhinnan isoleras med en böjd nål. Hela det resulterande komplexet dras tillbaka anteriort tills en god vy av labyrintfönstren, promontoryväggen och hörselbenen uppnås; åtkomst till hypotympanum och epitympaniska fördjupningen. Exsudatet avlägsnas genom sugning, trumhinnan tvättas med acetylcystein (eller enzym), varefter utsöndringen evakueras igen. Särskild uppmärksamhet ägnas åt den epitympaniska fördjupningen och den kokoid-malleorala leden som är belägen i den, eftersom det är på denna plats som en muffformad avlagring av bildat exsudat ofta observeras. Vid slutet av manipulationen tvättas trumhinnan med en dexametasonlösning. Den meatotympaniska fliken sätts tillbaka på plats och fixeras med en gummiremsa från en kirurgisk handske.

Vidare hantering

Om ett ventilationsrör installeras varnas patienten om behovet av att skydda det opererade örat från vatten. Efter att det har tagits bort informeras patienten om möjligheten till återfall av exsudativ otit i media och behovet av att besöka en audiolog/örn-näsa-halsspecialist efter varje episod av inflammatorisk sjukdom i näsa och övre luftvägar.

Audiologisk övervakning utförs en månad efter kirurgisk behandling (otoskopi, otomikroskopi och, om indicerat, bedömning av hörselgångens öppenhet). När hörseln och hörselgångens funktion är normaliserad tas ventilationsgången bort efter 2–3 månader.

Efter behandlingen är långvarig, noggrann och kompetent dispensärobservation av en öron-näs-hals-specialist och audiolog nödvändig, eftersom sjukdomen tenderar att återkomma. Det verkar rationellt att differentiera typen av observation av patienter beroende på det etablerade stadiet av exsudativ otit.

Vid stadium I, efter det första behandlingsstadiet och i stadium II, bör den första undersökningen med audiometrisk kontroll utföras 1 månad efter sanering av de övre luftvägarna. Bland symtomen hos barn kan man notera uppkomsten av en halvmåneformad fläck i trumhinnans främre kvadranter och registrering av ett typ C-tympanogram med akustisk impedansmetri. Observation av barn i framtiden bör utföras en gång var tredje månad i 2 år.

Efter shuntningen av trumhinnan bör patientens första undersökning också utföras 1 månad efter utskrivning från sjukhuset. Utifrån otoskopiindikatorerna bör uppmärksamhet ägnas åt graden av infiltration av trumhinnan och dess färg. Baserat på resultaten av tympanometri, i studien av hörselgångens öppenhet, kan man bedöma graden av dess restaurering. I framtiden utförs audiologisk övervakning en gång var tredje månad i 2 år.

Vid insättningsställena för ventilationstuber hos patienter med stadium II och III av exsudativ otit i media kan myringoskleros uppstå.

Under otoskopi hos patienter med exsudativ otit i stadium IV kan man förvänta sig uppkomst av trumhinnatelektas, perforationer och sekundär NST. Vid dessa komplikationer bör resorptionsbehandling, simulerande och förbättrande mikrocirkulationsbehandling, utföras: injektioner av hyaluronidas, FiBS, glaskropp intramuskulärt i en åldersanpassad dos, fonofores med hyaluronidas endauralt (10 procedurer).

I alla stadier av botad exsudativ otit i media varnas patienten eller dennes föräldrar för obligatorisk audiologisk övervakning efter episoder av långvarig rinit av någon etiologi eller inflammation i mellanörat, eftersom dessa tillstånd kan provocera en förvärring av sjukdomen, vars för tidiga diagnos leder till utveckling av ett allvarligare stadium.

Amerikanska öron-näs-halsläkare rekommenderar att patienter med exsudativ mediaotit övervakas med ett bevarat tympanogram av typ B i högst 3–4 månader. Därefter är tympanostomi indicerad.

Vid återfall av sjukdomen rekommenderas det att utföra datortomografi av tinningbenen före upprepade kirurgiska ingrepp för att bedöma hörselgångens tillstånd, verifiera förekomsten av exsudat i alla mellanörats hålrum, hörselbenskedjans integritet och utesluta ärrprocessen i trumhinnan.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga beror på sjukdomsstadiet och varierar från 6 till 18 dagar.

Förebyggande

Förebyggande av exsudativ otit media är snabb sanering av övre luftvägarna.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognos

Dynamik i stadium I av sjukdomen och adekvat behandling leder till fullständig återhämtning av patienterna. Primärdiagnostik av exsudativ otit i stadium II och senare, och som en konsekvens sen behandlingsstart, leder till en progressiv ökning av antalet ogynnsamma utfall. Negativt tryck, omstrukturering av slemhinnan i trumhinnan orsakar förändringar i strukturen hos både trumhinnan och slemhinnan. Deras primära förändringar skapar förutsättningar för utveckling av retraktioner och atelektas, mukosit, immobilisering av hörselbenskedjan och blockering av labyrintfönstren.

• Atelektas är en retraktion av trumhinnan på grund av långvarig dysfunktion i hörselröret.
• Atrofi är en förtunning av trumhinnan, åtföljd av en försvagning eller upphörande av dess funktion på grund av inflammation.
• Myringoskleros är det vanligaste resultatet av exsudativ otit: det kännetecknas av närvaron av vita formationer i trumhinnan, belägna mellan epidermis och slemhinnan i den senare, som utvecklas på grund av exsudatets organisering i det fibrösa lagret. Under kirurgisk behandling separeras lesionerna lätt från slemhinnan och epidermis utan blödning.
• Retraktion av trumhinnan. Uppstår som ett resultat av långvarigt negativt tryck i trumhinnan, kan lokaliseras både i den osträckta delen (panflaccida) och i den sträckta delen (pars tensa), och kan vara begränsad och diffus. En atrofisk och tillbakadragen trumhinna hänger. Retraktion föregår bildandet av en retraktionsficka.
• Perforering av trumhinnan.
• Adhesiv otit. Kännetecknas av ärrbildning i trumhinnan och proliferation av fibrös vävnad i trumhinnan, immobilisering av kedjan av hörselben, vilket leder till atrofiska förändringar i den senare, upp till nekros av den långa incusprocessen.
• Tympanoskleros är bildandet av tympanosklerotiska härdar i trumhinnan. De är oftast belägna i epitympanum, runt hörselbenen och i vestibulärfönstrets nisch. Under kirurgiskt ingrepp separeras tympanosklerotiska härdar från omgivande vävnader utan blödning.
• Hörselnedsättning. Manifesteras av konduktiva, blandade och neurosensoriska former. Konduktiva och blandade orsakas som regel av immobilisering av hörselbenskedjan av ärr och tympanosklerotiska fokus. HCT är en konsekvens av förgiftning av innerörat och blockering av labyrintfönstren,

De listade komplikationerna kan vara isolerade eller i olika kombinationer.

Utvecklingen av en behandlingsalgoritm för patienter beroende på stadium av exsudativ otit i media gjorde det möjligt att återställa hörselfunktionen hos de flesta patienter. Samtidigt visade observationer av barn med exsudativ otit i media under 15 år att 18–34 % av patienterna utvecklar återfall. Bland de viktigaste orsakerna är ihållande manifestationer av kronisk sjukdom i nässlemhinnan och sen behandlingsstart.

[ 43 ], [ 44 ]