Ösofagusdivertikel: orsaker, symtom, diagnos, behandling

En esofagusdivertikel är en utbuktning av slemhinnan genom matstrupens muskellager. Tillståndet kan vara asymptomatiskt eller orsaka dysfagi och uppstötningar. Diagnos ställs genom bariumsväljning; kirurgisk behandling av esofagusdivertikel är sällsynt.

Man skiljer mellan sanna och falska divertiklar i matstrupen. Sanna är beklädda med normal slemhinna, falska är associerade med en inflammatorisk eller ärrprocess och är inte beklädda med slemhinna. Beroende på ursprung skiljer man mellan pulsionsdivertiklar och traktionsdivertiklar. Enligt AV Sudakevich (1964), som undersökte 472 patienter med divertiklar, står pulsionsdivertiklar för 39,8 % och traktionsdivertiklar för 60,2 %.

Det finns flera typer av esofagusdivertiklar, var och en med en unik etiologi. Zenkers (faryngeala) divertiklar är bakre utbuktningar av slemhinnan eller submukosan genom cricofaryngeusmuskeln, troligen på grund av bristande samordning mellan faryngeal propulsion och cricofaryngeal relaxation. Midesofagusdivertiklar (traktionsdivertiklar) orsakas av traktion på grund av inflammatoriska processer i mediastinum eller sekundärt till motilitetsstörningar. Epifrena divertiklar är belägna ovanför diafragman och åtföljs vanligtvis av motilitetsstörningar (achalasi, diffus esofagusspasm).

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom på esofagusdivertikel

När mat kommer in i en Zenkers divertikel kan uppstötningar uppstå när man böjer sig ner eller ligger ner. Pulmonell aspiration kan förekomma under sömnen. I sällsynta fall blir divertikeln stor, vilket orsakar dysfagi och en stor, palpaberbar massa i nacken. Traktion och epifreniska divertiklar orsakar sällan specifika symtom trots förekomsten av en underliggande sjukdom.

Äkta esofagusdivertiklar

Äkta divertiklar i matstrupen finns oftast i den första delen av matstrupen och kallas Zenkers (eller borderline) divertiklar efter författaren som beskrev dem. I denna del av matstrupen är divertiklarna huvudsakligen av pulsionsursprung. I resten av matstrupen observeras oftare dragdivertiklar, vilka senare, allt eftersom de ökar, kan bli pulsioner. Zenkers divertiklar bildas direkt ovanför matstrupens slutmuskel i det så kallade Limers triangulära utrymmet, där matstrupens väggar är mindre utvecklade och mer mottagliga för tryck inifrån (pulsionsmekanism), särskilt vid ärr efter skador på den underliggande delen, såväl som vid andra sjukdomar (främmande kroppsinfångning, spasmer, tumörer, struma, etc.) som hindrar matstrupens passage. I detta fall skapar peristaltisk sammandragning av de överliggande musklerna ett ökat tryck på matstrupens innehåll som ligger ovanför strikturen; detta tryck sträcker matstrupens vägg vid minsta motståndspunkt, vilket resulterar i skapandet av ett divertikel. Zenkers divertiklar sitter vanligtvis på matstrupens bakvägg, något åt sidan och åt vänster. Deras storlek varierar från en ärta till ett stort äpple eller mer. De kommunicerar med matstrupen genom en smal, slitsliknande eller rund passage, genom vilken divertikeln gradvis fylls med matmassor, vilket ökar den till en storlek som gör att den kan detekteras vid en extern undersökning av halsens främre yta.

Divertikeln förstoras gradvis under månader och år. På grund av att matmassorna stagnerar i slemhinnan som bekläder divertikeln utvecklas kronisk inflammation, som kan bilda sår på vissa ställen, och den inflammatoriska processen kan sprida sig till djupare lager av divertikeln och gå utöver dess gränser in i djupare periesofageala vävnader. På grund av att den inflammatoriska processen går bortom divertikeln utvecklas en ärrbildning i de omgivande vävnaderna runt dess väggar, på halsen och i övre delen av bröstkorgen, vilket leder till sammanväxningar mellan matstrupen och de omgivande vävnaderna. Eftersom ärr har egenskapen att dra ihop sig under sin utveckling, sträcks och deformeras de vävnader och organ som de är sammansmälta med. I matstrupen leder denna process till bildandet av dragdivertiklar.

Symtom på Zenkers divertikel

De första symtomen på denna divertikel är så lindriga att patienterna inte kan fastställa när de började märka svårigheter att svälja. En patient som sökte hjälp hos en läkare för dysfagi minns att han "för länge sedan", faktiskt för 10-20 år sedan, började märka rikligare salivutsöndring, en känsla av irritation och torrhet i halsen, upphostning av en betydande mängd slem ibland blandat med äten mat, halsont och en konstant hosta som intensifieras efter att ha ätit (trycket från det fyllda huset på larynxnerverna), ofta slutande i kräkningar. Senare uppstår en känsla av hinder när maten passerar genom matstrupen, vilket tvingar patienten att långsamt och försiktigt svälja vältuggad mat i små portioner. I de första utvecklingsstadierna fylls divertikeln, som är liten, med mat under de första klunkarna, varefter den inte längre stör sväljningen. I senare stadier, när den når en betydande storlek, befinner sig utanför matstrupen, men i närheten av den, svämmar över, klämmer den ihop den, vilket orsakar accentuerade fenomen av dysfagi. Många patienter börjar "kvävas", framkalla kräkningar på konstgjord väg och kräkas upp mat som finns kvar i divertikeln. Matstrupens divertikel töms, och patienten får återigen möjlighet att svälja tills denna säckliknande expansion av matstrupen är fylld igen. Illamående, kräkningar och uppstötningar uppstår dock inte alltid, och matstrupen som pressas av divertikeln släpper inte en enda klunk, inte ens vätska. Patienterna upplever svår smärta av att matstrupen sträcks över den pressade delen, de rusar runt, vänder sig och böjer huvudet i olika riktningar och försöker hitta den position där divertikeln kan tömmas. I de flesta fall vet patienterna redan med vilka rörelser och i vilken huvudposition det är möjligt att tömma divertikeln, om inte helt, så åtminstone delvis. Efter att ha tömt divertikeln känner patienterna betydande lättnad, och hungerkänslan återvänder, men kryddad med rädsla för en ny upprepning av den obehagliga episoden. De späder ut fast föda med vätska och tar den i små klunkar, mellan vilka de skapar "vänteintervaller" och ser till att matklumpen har passerat obehindrat in i magsäcken.

Maten som blir kvar i divertikeln blir dess permanenta innehåll, den stagnerar, bryts ner, vilket leder till att patienterna utvecklar en dålig lukt från munnen, och inträdet av dessa förruttnande massor i magsäcken och sedan i tarmarna orsakar ett antal dyspeptiska störningar. Om det finns luft och vätska i divertikeln kan patienten själv och omgivningen höra ljuden av att hälla och stänka i den när man skakar på huvudet och kroppen.

Ett antal tecken på närvaron av ett divertikel uppstår på grund av dess mekaniska påverkan på angränsande organ (trakea, plexus cervikalis och brachialis, nervus recidiversum, cervikala kärl), vilket i vissa fall kan framkalla dysfunktioner i dessa organ och ett antal patognomoniska symtom. Således, när larynxnerverna komprimeras, uppstår dysfoni, pares av de intralarynxmusklerna, vars form beror på vilken nerv som upplever trycket, när luftstrupen och de stora kärlen komprimeras kan specifika ljud uppstå, synkront med andningscyklerna och pulsen.

Den inflammatoriska processen från divertikeln sprider sig till angränsande anatomiska strukturer, vilket orsakar smärta som strålar ut till nacken, baksidan av huvudet, bakom bröstbenet, till skulderbladsområdet etc.

Patienter klagar över konstant törst, hunger; de går ner i vikt. Om lämpliga radikala åtgärder inte vidtas dör de av utmattning och kakexi. Dödlig utgång är också möjlig med divertiklar komplicerade av sekundära inflammatoriska processer i angränsande organ. Enligt Lyudin dör således 16-17% av patienterna med esofagusdivertiklar av lunginflammation, gangrän, lungsjukdomar eller andra sjukdomar i samband med allvarliga infektiösa processer som har spridit sig från en perforerad divertikel. Detta underlättas av ett progressivt immunbristtillstånd av näringsmässig (alimentär) genes (proteinbrist).

Diagnos av Zenkers divertikel

Diagnosen Zenkers divertikel ställs utifrån den kliniska bilden som beskrivs ovan. De viktigaste symtomen inkluderar periodisk svullnad på halsens främre yta under måltider och dess försvinnande vid tryck; säregna ljud av överflödig vätska efter att ha druckit vatten och andra vätskor; uppstötningar av just äten mat, övergående smärta bakom bröstbenet som försvinner efter uppstötningar eller kräkningar, etc. När denna divertikel sjunker ner i övre delen av bröstkorgen kan perkussion avslöja hög tympanit, vilket tyder på en kavernös tumör (Lefflers symptom).

Sondering av matstrupen är av stor betydelse för att diagnostisera divertiklar. Det är svårt att diagnostisera små divertiklar med denna metod, eftersom deras smala utlopp är maskerat i slemhinnans veck. Vid stora divertiklar går sonden nästan alltid in i divertikeln och vilar mot dess botten på en höjd av cirka 20 cm. Vid denna punkt är det möjligt att palpera sondens ände genom huden på halsens främre yta. Emellertid kan en sond som sitter i ett divertikel föras in i magsäcken vid upprepade försök till denna manipulation. På samma sätt, som V. Ya. Levit (1962) påpekar, är det ibland möjligt att föra in en annan, tunnare sond i magsäcken bredvid sonden som sitter i divertikeln, vilket är en värdefull diagnostisk teknik som indikerar förekomsten av ett divertikel.

Esofagoskopi avslöjar en koncentriskt avsmalnande springa som öppnas med ett djupt andetag och ser ut som en tratt i vilken fibrogastroskopröret passerar. Slemhinnan som syns i den tomma divertikeln ser blek ut, täckt av tjockt slem, sträckt på sina ställen, vikt på sina ställen, med separata områden med inflammation och till och med sårbildning.

Röntgenundersökningar (grafik) visar hur kontrastmassan tränger direkt in i divertikeln och fyller den. I detta fall visualiseras divertikeln som en rund eller oval skugga med släta kanter. Ojämna kanter på divertikeln indikerar att dess väggar har smält samman med den omgivande vävnaden.

Zenkers divertiklar förekommer mycket mer sällan mellan sfinktern och hjärtmuskeln, och i nästan alla fall efter 40 års ålder, oftare hos män. Storleken på dessa divertiklar kan variera från en ärts storlek till en vuxens knytnäve, men deras form kan vara rund eller päronformad. Divertiklar ovanför diafragman kallas epifreniska, till skillnad från epibronkiala, belägna i nivå med skärningspunkten mellan matstrupen och vänster huvudbronk. Symtom på divertiklar i denna lokalisering uppstår när de når en betydande storlek. Patienter klagar främst på hjärtklappning, brist på luft, andnöd och en känsla av stöd i epigastriumregionen, som försvinner omedelbart efter kräkningar. Klagomål på dysfagi är antingen frånvarande eller inte uttryckta, eftersom endast stora sackulära divertiklar i dessa områden kan trycka på matstrupen och göra det svårt att svälja.

Divertikelns nivå kan bestämmas genom upprepad sondering; vanligtvis är det epibroichiala divertikeln belägen på ett avstånd av 25-30 cm från framtänderna, och det epifreniska divertikeln på ett avstånd av 40-42 cm. Under gastroskopi kan det vara svårt att hitta öppningen som förbinder matstrupen med divertikeln. Stora divertiklar i den nedre delen av matstrupen kan misstas för sin diffusa expansion. Grunden för diagnos är en röntgenundersökning, som nästan alltid möjliggör diagnostisering av ett divertikel, bestämning av dess form, storlek och placering.

[ 3 ]

Behandling av äkta esofagusdivertiklar

Behandling av äkta esofagusdivertiklar är indelad i symtomatisk, icke-operativ och kirurgisk. Alla åtgärder bör syfta till att eliminera kompression av matstrupen av en fylld divertikel, vilket leder till expansion av väggarna i det överliggande segmentet, vilket är en sekundär komplikation av divertikeln och avsevärt förstärker symtomen på dysfagi. Eftersom sjukdomen förblir obemärkt i de tidiga stadierna, ser läkaren patienter med en kraftigt utvecklad divertikel med alla dess inneboende kliniska tecken. Första hjälpen för en fylld divertikel består i att avlägsna stillastående massor genom att tvätta den, men denna procedur eliminerar inte sjukdomen, som stadigt fortskrider och i slutändan leder till allvarliga komplikationer. Icke-kirurgiska åtgärder kan inte bryta den onda cirkeln (fyllning av divertikeln, dess expansion, stagnation och nedbrytning av ackumulerade massor, inflammation i slemhinnan, dess sårbildning, smittspridning till omgivande vävnader, periesofagit, divertikelruptur, mediastinit, etc.), därför är kirurgisk behandling i sådana fall indicerad. Vid näringsbrist och allvarlig svaghet hos patienten (anemi, nedsatt immunitet, metabola störningar etc.) utförs preoperativ förberedelse före det huvudsakliga kirurgiska ingreppet (insättning av gastrostomin för att säkerställa fullständig energirik näring rik på vitaminer och proteiner, administrering av immunmodulerande och vitaminpreparat, samt livsmedelstillsatser som normaliserar ämnesomsättningen och andra läkemedel, enligt anvisningarna).

Det finns flera metoder för kirurgiskt avlägsnande av divertiklar. Fullständigt avlägsnande av divertikeln föreslogs av den tyske kirurgen F. Kluge i mitten av 1800-talet, och sedan dess har denna metod varit den mest radikala och lett till fullständig återhämtning. Följande metoder föreslogs därefter.

1. Girards metod syftar till att invaginera den isolerade divertikeln i matstrupen utan att öppna matstrupens lumen och sy fast esofagusväggarna ovanför. Metoden är tillämpbar på små divertiklar som inte stör matstrupens esofagusfunktion.
2. Förflyttningsmetoden som föreslagits av Schmidt: den isolerade säcken flyttas under huden och fixeras vid svalgmusklerna. Detta är ungefär samma metod som den som användes av N.A. Bogoraz (1874-1952), en framstående sovjetisk kirurg, utexaminerad från Militärmedicinska akademin, en av grundarna av rekonstruktiv kirurgi, som sydde fast den isolerade säcken subkutant och förde den uppåt. Goldman separerade den isolerade säcken och flyttade den under huden med en termokauter efter 9 dagar.
3. Den mest effektiva och tillförlitliga metoden är excision av säcken vid halsen, följt av applicering av en tvåskiktssutur på matstrupens sår.

Innan antibiotika infördes i praktiken var den postoperativa dödligheten, enligt utländska författare, 8–10 %. För närvarande är ogynnsamma resultat vid sådana kirurgiska ingrepp praktiskt taget obefintliga.

Under den första tredjedelen av 1900-talet utfördes kirurgisk behandling av intratorakala divertiklar mycket sällan på grund av den höga risken för både själva ingreppet och frekventa intra- och postoperativa komplikationer. För närvarande, på grund av betydande framsteg inom anestesiologi och återupplivning, sker dessa operationer utan betydande negativa konsekvenser. Av de kirurgiska metoderna föreslogs invagination av den isolerade divertikeln i matstrupens lumen, och vid låg placering av magsäcken skapades en anastomos mellan divertikeln och magsäcken, uppdragen till diafragmans öppning. Den postoperativa dödligheten vid divertikelns thoraxlokalisering var högre än vid Zenkers divertikel, och därför trodde man att små intratorakala esofagusdivertiklar inte alls behandlades, och vid stora divertiklar indikerades icke-kirurgisk behandling, inklusive systematisk tvättning av divertikeln med svaga antiseptiska lösningar och matning av patienten genom en magsond. Sedan 1950-talet har dock behandling av patienter med lågt liggande divertiklar inkluderat en kirurgisk metod med radikal excision eller resektion av matstrupen med anbringande av en esofagogastrisk anastomos. Icke-kirurgiska metoder används endast som preoperativ förberedelse hos avmagrade patienter, i närvaro av peri- eller esofagit, etc.

Falska divertiklar i matstrupen

Falska divertiklar i matstrupen är oftast förknippade med inflammatoriska processer som uppstår i de paraesofageala lymfkörtlarna. De senare, som genomgår ärrbildning och rynkning, utövar en konstant dragkraftseffekt på matstrupens vägg utåt, vilket orsakar dess deformation med bildandet av dragkraftsdivertiklar. I väggen av den apikala delen av sådana divertiklar ersätts slemhinnan av ärrvävnad. Sådana divertiklar är belägna på matstrupens främre eller laterala vägg, huvudsakligen vid bifurkationsnivån. Förbindelsen med matstrupen är vanligtvis bred, longitudinell-oval och når 6-8 cm i diameter.

[ 4 ], [ 5 ]

Symtom på falska divertiklar i matstrupen

Falska divertiklar i matstrupen med en utvecklad klinisk bild uppträder efter 30 år, när kronisk mediastinal adenit av olika etiologier avslutar sin utvecklingscykel (ärrbildning och krympning av de paraesofageala lymfkörtlarna). Symtom saknas i de flesta fall. Smärtan som uppstår kan bero på den inflammatoriska processen i divertikelväggen eller i den yttre lymfkörteln.

Diagnos av falska divertiklar i matstrupen

Diagnosen ställs utifrån sondering, fibrogastroskopi och röntgen. Vid sondering bör försiktighet iakttas på grund av den befintliga risken för perforation av traktionsdivertikeln, vars vägg alltid är tunn och lätt skadad.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av falska divertiklar i matstrupen

Behandling av falska divertiklar i matstrupen vid en oavslutad regional inflammatorisk process är endast icke-kirurgisk och bör inriktas på att eliminera denna inflammatoriska process. Vid en läkt lesion är behandlingsmålet att eliminera de faktorer som bidrar till övergången av traktionsdivertikeln till en pulsionsdivertikel, främst för att förebygga eller eliminera esofagal spasm och esofagit. Om en främmande kropp fastnar eller matmassor fördröjs i divertikeln bör de avlägsnas. Eliminering av kronisk inflammation i divertikelns och matstrupens slemhinna uppnås genom upprepad sköljning med antiseptiska och sammandragande lösningar. Om divertikeln bryter igenom till angränsande organ uppstår extremt farliga komplikationer som kräver akut kirurgiskt ingrepp. Kirurgisk behandling av intratorakala divertiklar i matstrupen är thoraxkirurgernas ansvar. För Zenkers divertiklar är kirurgiska ingrepp tillgängliga för ÖNH-kirurger med erfarenhet av kirurgiska ingrepp på struphuvud och hals.

Diagnos av esofagusdivertikel

Alla esofagusdivertiklar diagnostiseras radiografiskt med en bariumsvalning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av esofagusdivertikel

Specifik behandling krävs vanligtvis inte, men resektion är ibland nödvändig för stora eller symtomatiska divertiklar. Esofagusdivertiklar associerade med motilitetsrubbningar kräver behandling av den underliggande sjukdomen. Till exempel finns det rapporter om ett fall där en cricofaryngeal myotomi utfördes under resektion av ett Zenker-divertikel.