Mediastinit

Mediastinit är en inflammatorisk process i mediastinumens organ, vilket ofta leder till kompression av kärl och nerver. I kliniken behandlas alla inflammatoriska processer, vilka i klinisk praxis oftast bestämmer mediastinum syndrom, inklusive traumatiska skador, behandlas med termen "mediastinit".

Brist på fascian hinder, konstant volymetrisk och rumslig rörelse av lösa fibrer, som orsakas av pulsering av hjärtat och blodkärlen, respiratoriska rörelser och motilitet i matstrupen, vilket skapar idealiska förhållanden för generalisering av den inflammatoriska processen.

I enlighet med mediastinumets anatomiska struktur är främre och bakre mediastinit utmärkta, var och en kan vara övre, mitten, nedre och totalt i nivån. Den kliniska kursen skiljer mellan akut och kronisk mediastinit.

Aseptisk (fibrös) mediastinit är extremt sällsynt, främst inflammation orsakad av mikroflora (ospecifik eller specifik). Sätt mikroflora inträngning i mediastinum annorlunda: orsakar ofta är esofageala skador (brännskador, frakturer, skador och diverticula al.), Trakea och bronker.

Mindre sprids längs fascian broschyrer från halsen eller från intilliggande vävnader (lymfkörtlar bifurkation av luftstrupen, från pleurahålan, revben, bröstbenet). Mycket sällan finns det en odontogen infektion.

ICD-10-kod

J85.3 En abscess av mediastinum

Vad orsakar mediastinit?

De två vanligaste orsakerna till mediastinit är esophageal ruptur och median sternotomy.

Brott på esofagus kan vara en komplikation esophagoscopy, Montering sond Sengstakena-Blackmore eller slang Minnesota (när blödning från esofagus varicer och gastrisk). Det kan också utvecklas med kräkningar (Berhaava syndrom).

Median sternotomi är komplicerad av mediastinit i cirka 1% av fallen.

Kronisk fibrosering mediastinit utvecklas vanligtvis på grund av tuberkulos eller histoplasmos, men är också möjlig med sarkoidos, silikos eller svampinfektioner. Kännetecknat av en intensiv fibrotisk process som leder till komprimering av strukturerna för mediastinum, vilket kan orsaka övre hålvenen syndrom, trakeal stenos eller obstruktion av lungartärerna eller vener.

Främsta anledningen mediastinit justeras i 67-80% av fallen - Mekaniska skador verktyg bröstkorg esofagus främmande kroppar. Tool (iatrogen) matstrupen skada uppstår när fibroezofagoskopii, bougienage esofagus strikturer, cardiodiosis, genomför sond. I 1-2% av patienterna inträffar bakre varig mediastinit nekros eftersom den esofageala väggen genom dess kemiska brännskador. Den speciell plats i justerbar varig mediastinit etiologi upptar så kallade spontana tandlucke pauser (Boerhaven syndrom), som ett resultat av rörelser av emetisk eller låg fysisk aktivitet förekommer längsgående spalt kvar matstrupsväggen supradiaphragmatic avdelning. Denna form av matstrupebrist är svår för tidig diagnos. Mediastinit är störst. Gjutning av maginnehåll i pleurahålan snabbt leder till utveckling av pleuraempyem, sepsis. Dödligheten når 60-90%.

I kirurgisk praxis detekteras sekundär bakre mediastinit oftast - resultatet av spridningen av en purulent process från cellrummen i nacken. Anledningen purulent inflammation i halsen - de kemiska och mekaniska lesioner i svalget och den cervikala esofagus (utöver ovanstående manipulation verktyg, kan svalget diskontinuiteter och cervical matstrupe vara i försök endotrakeal intubation).

I etiologin av sekundär bakre mediastinit spelar följande sjukdomar en viktig roll:

• cervikal adenoflegmon,
• odontogen phlegmon i botten av munhålan och submandibulära utrymmen,
• tonsillogen phlegmon av okolobloccalutrymmet,
• retrofaryngeabscess.

Fördelningen av dessa purulenta processer sker längs de vaskulära ansiktsformationerna både i den bakre mediastinum (70-75%) och i den främre (25-30%).

På senare år har förekomsten av sekundära mediastinit odontogena ursprung ökade 0,16-1,73%, tonzillogennaya ursprung - 0,4-2,0% av alla observationer variga lesion hals cellulära utrymmen.

Ledande roll i utvecklingen av sekundär bakre purulent mediastinit spelas av nonclostridiala anaerober, som bevarar gingivalfickorna, krypter av tonsillerna och munhålan.

Primär främre mediastinit uppstår när infektion med främre mediastinum följande sternotomi hos patienter med hjärt kirurgisk eller cancer och mindre - vid den slutna trauma av bröstbenet som ett resultat av varigt bröst frakturer eller blåmärken av mediastinum.

Frekvensen av purulent mediastinit efter transesteral tillgång till mediastinala organ inte överstiger 1% och dödligheten varierar från 10 till 47%. De orsakande agenterna för den purulenta processen är gram-positiva kocker (75-80% av fallen), gyllene eller epidermala stafylokocker.

Sekundär främre mediastinit utvecklas under förökning odontogena, tonzillogennoy främre bröstväggen eller nacke flegmone varbildning mjuk vävnad i främre mediastinum (ofta genom sternotomicheskuyu sår). Fördjupningsfaktorer - Stabilumets instabilitet med efterföljande av sårets ytliga skikt. En viktig roll spelas av ackumuleringen i sårets främre mediastinum avtagbar med otillräcklig dränering. Riskfaktorer för utveckling av främre mediastinit efter hjärtkirurgi:

• fetma
• diabetes mellitus,
• långvarigt kirurgiskt ingripande under konstgjord cirkulation,
• användningen av bilaterala mammorokoronär skakning (med användning av både intratoracala artärer, sternum förlorar mer än 90% av blodtillförseln).

Hur utvecklas mediastinit?

Fostermediastinum under 4-6 timmar efter att dess infektion reagerar med ett omfattande ödem. Detta bör kvalificeras som serös mediastinit. Svullnad, sprider sig till halsen, i området för den subglottic utrymme, struplocket och arytenoid brosk, vilket resulterar i heshet, andningssvikt, och handlingen att svälja. Detta skapar vissa svårigheter inte bara med nasogastriska röret utan också med endotracheal intubation. Svullnad av det mediastinala vävnaden leder till ökad smärta i interscapular regionen och bakom bröstbenet, ofta ytlig andning och hypoxi. Verkande interoreceptors aorta- och lung rötter, svullnad av fiber orsakar svårigheter i blodflödet till högerhjärtat, ökat centralt ventryck, minskad slagvolym och pulstryck, takykardi. Mot bakgrund av subfebril kroppstemperatur noteras hyperleukocytos med skift av leukocytformeln till vänster kompenserad metabolisk acidos. Innehållet i protein, kolhydrater och elektrolyter i blodplasma förändras inte signifikant. När coccal mikroflora (Front postoperativ mediastinit) för perforering av matstrupe, närvaron av cicatricial förändringar mediastinal vävnad efter ett tidigare skede av de överförda postburns esofagit serös inflammation kan pågå i flera dagar. Emellertid utbredningen av purulent processen från halsen till den omodifierade cellulosa bakre mediastinum efter 6-8 h morfologiska egenskaper förefaller abscess inflammation.

Förekomsten och graden av varig mediastinit purulent berusning beror inte bara på storleken av defekten i esofagus väggen, men också på den så kallade falska stroke i mediastinum, det gjort verktyg för iatrogen skada på matstrupen.

• De viktigaste länkarna till endogen förgiftning med mediastinit:
• ett massivt flöde i blodet och lymf av bakteriella toxiner direkt från det purulenta fokuset,
• inflytande på organ och vävnader av mikrobiella endotoxiner och biologiska aktiva substanser som orsakar allvarliga störningar av mikrocirkulationen,
• grova kränkningar av ämnesomsättningen som leder till funktionella misslyckanden av naturliga avgiftningsorgan (lever, njurar) och sedan till PON.

För purulent mediastinit i processen för generalisering av processen är utveckling av dekompenserad metabolisk acidos och undertryckande av alla immunitetsenheter karakteristiska. De grova kränkningarna av centrala hemodynamik åtföljer ARDS och utvecklingen av andningsfel.

Efter 3-4 dygn sträcker sig den rena processen till pleurhålorna och hjärthålen, och förgiftningen når en extrem grad. Takykardi över 130 per minut, ofta finns oregelbundenhet i rytmen. Antalet andetag är 28-30 per minut, hypertermi är 38,5-39 ° C. Medvetenheten bevaras, men patienten hämmas, kontakten med den är hämmad. Biverkande prediktiva tecken:

• uttalad lymfopeni (<5%),
• skarpa fluktuationer av CBS.

Det finns en ökning av koncentrationen av kreatinin och urea på grund av oliguri och hypoproteinemi. Utan behandling sker döden inom de närmaste 24 timmarna.

Om patienterna genomgår generaliseringsfasen (som en följd av dränering av en purulent fokus och antibakteriell behandling), kommer sedan efter 7-8 dagar framträdandena av sekundära foci av purulent infektion att framgå:

• empyema av pleura,
• purulent perikardit,
• lungens abscesser,
• sub-membranabser,
• septicopyemia.

Karakteristisk är förekomsten av esofageal-trakeal, esofageal-bronchial, mediastino-pleural och mediastinum pleura-bronchial fistler. Purulent fusion av membranet leder till utseende av subdiaphragmatiska abscesser och peritonit, mag- och tarmfistler, vilka är förbundna med pleurhålan. Den konstanta hyperterminen, den intensiva upplösningen av proteiner, fetter och kolhydrater på grund av stora energiförluster leder patienterna till PON och döds senare.

Symptom på mediastinit

I samtliga fall manifesterar mediastinit polymorfonukleära. Klinik beror på den grundläggande processen och nivån av komprimering, men också hålla vanliga manifestationer orsakade av ocklusion av övre vena och Innominate vener (vena cava superior-syndrom): smärta eller en känsla av tryck över bröstet eller ryggen, huvudvärk, yrsel, andnöd, dysfagi, förtjockning hals (krage Stokes), heshet, svullnader i ansiktet, cyanos av ansikte hals och händer, särskilt i bålen ner, åderbråck i halsen och bröstet, övre extremiteterna, asymmetrin i bröstet, utbuktande fett i supraklavikulära fossa, bradykardi, nasala blodflödet cheniya, hemoptys, manifesteras i varje enskilt fall annorlunda.

När esofagusen bröt upp, är det en akut inbrott av sjukdomen, kraftig bröstsmärta och dyspné uppstår på grund av infektion och inflammation i mediastinum.

Vid mediansternotomi uppträder mediastinit vanligtvis som utseendet av en urladdning från ett postoperativt sår eller sepsis.

Akut mediastinit

Det börjar plötsligt och fortskrider kraftigt, med en snabb försämring av tillståndet på grund av uppkomsten av förgiftningssyndromet. Symptom på lokala manifestationer beror på plats och natur mediastinit, och graden av engagemang i mediastinum matstrupen ,, luftstrupen vagus, återkommande och mellangärdesnerven, sympatiska stammen. Därför kan det finnas polymorfa förändringar, utveckla individuellt i varje fall kan vara: dysfagi, dyspné, ihållande hosta, heshet, arytmi, hicka, intestinal pares, Bernard Turners syndrom och andra.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kronisk mediastinit

Kallade specifika infektioner, proliferativa processer i mediastinum, kan vara asymptomatisk under en lång tid: I senare perioder, såsom tuberkulos, syfilis - det finns smärtor i sidan, hosta, andnöd, svaghet, en känsla av kompressions: svårighet i bröstet, svälja. Om fibrotisk och proliferativ mediastinit, mediastinum tumörer visar tecken på kompression av den övre hålvenen: svullnader i ansikte, arm ödem, cyanos, och expansionen av bröstvenerna.

[7], [8], [9], [10],

Klassificering av mediastinit

Trachea och hjärtsäck delar främre och bakre mediastinum. Dessutom skiljer sig övre och nedre mediastinum med avseende på det konventionella horisontella planet, utfört vid nivån av tracheal bifurcation. Denna villkorliga separation är viktig för att förstå infektionsvägarna. Beroende på lokalisering av inflammation utmärks den mediastinala vävnaden:

• främre övre,
• främre nedre,
• bakre övre,
• bakre nedre,
• total framsida,
• total bakre mediastinit.

Samtidig skada av främre och bakre mediastinum är sällsynt, eftersom sådana patienter dör före utvecklingen av denna form av mediastinit från septisk chock och berusning.

Ur klinisk synpunkt utmärks följande stadier av utveckling av mediastinit:

• serös (infiltrativ), som med intensiv antiinflammatorisk terapi kan genomgå omvänd utveckling,
• purulent, flödande i form av phlegmon eller mediastinum abscess.

Den vanligaste formen av mediastinit är mediastinum phlegmon, dödligheten är 25-45%, och vid anaerob flora uppgår dödligheten till 68-80%. Mediastinumabcessen anses vara en mer fördelaktig form av mediastinit, där dödligheten inte överstiger 15-18%.

Beroende på lokaliseringen av infektionens primära fokus kännetecknas den primära (med primär mediastinal mediastinuminfektion) och sekundär mediastinit (i spridningen av inflammatorisk process från andra anatomiska regioner).

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnos av mediastinit

En av de stora anledningarna till den höga dödligheten i mediastinit - svårigheten att tidig diagnos, i synnerhet i den sekundära mediastinit när sprids på mediastinum purulent process sker mot purulent huvudhärden är mediastinum kliniska tecken som kamouflerar manifestationer mediastinit.

Komplexet med instrumentanalys med mediastinit är komplicerat. Börja med en översyn av bröstdiagrammet i minst två projektioner. När matstrupen är perforerad, kommer närvaron av luft i mediastinum, dimning i bakre mediastinum i sidoprojektionen, "sympatisk" pyopneumotorax.

Närvaron av en kavitet med en horisontell vätskenivå karaktäristisk för en abscess av mediastinum, närvaron av multipla små gas Enlighte bakgrund kompakte och förlängda mediastinum skuggor som indikerar cellulit mediastinum. Mediastinal emfysem är särskilt omfattande med esofageal ruptur under fibroezofagoskopii luft insufflation i lumen av matstrupen. I sådana fall sprider det infekterade emfysemet snabbt till mjuka vävnader i nacke, ansikte och bröstvägg.

Röntgenundersökning av patienter med esofageala tårar mer information om konfigurationen av en falsk slaglängd i mediastinum, kan förhållandet mellan den esofageala väggen defekten och purulent fokus erhållas genom kontrasterande matstrupen studie av en suspension av bariumsulfat.

Möjligheterna för ultraljud vid diagnos av mediastinit är allvarligt begränsade på grund av screening av mediastinum med benstrukturer (sternum, ryggrad). Ofta förekommande subkutan emfysem i nacken och bröstväggen gör också diagnosen svår.

Gör sedan en FGP. Om detta inte avslöjar perforering kompletteras komplexet med kontrast, matstrupen och mediastinografin. En hög diagnostisk effekt tillhandahålls genom magnetisk resonansbildning. Samma komplex utförs också med kronisk mediastinit, men kompletterad med mediastinoskopi, bronkoskopi, thoraxoscopy och fibrous-cavografia.

Diagnos av mediastinit i spridningen av matstrupen är vanligtvis baserad på analys av kliniska manifestationer av sjukdomen; diagnosen är verifierad genom bröstkorgets bröstkorg eller CT i bröstet, när luftbubblor i mediasten upptäcks.

Diagnos av mediastinit på grund av median sternotomi är baserad på detektering av en infekterad vätska med bäckhålan i mediastinum.

Diagnos av kronisk fibrosering mediastinit baseras på detektion av förstorade lymfkörtlar i mediastinum med CT eller bröströntgen.

[16], [17], [18], [19],

Behandling av mediastinit

Antibiotikabehandling

Förekomsten av purulent mediastinit är en absolut indikation för syftet med antibiotikabehandling. När den kliniska bilden utvecklas hos patienter som inte har använts tidigare i händelse av sen tillträde, är det lämpligt att starta antibiotikabehandling i färd med att förbereda operationen.

Med tanke på mikrofloran, snabba utvecklingen av varig inflammation och tillväxt av berusning mot förtrycket av de grundläggande komponenterna i immunitet genom att välja en nedtrappning karbapenemer intravenös behandling under 7-10 dagar.

Sådan terapi täcker hela spektrumet av möjliga patogener inte bara existerande sjukhus och flora, men också alla nya delar av mikroorganismerna ständigt kommer i fokus, som klocka, till exempel, om du inte kan sutur bristning bröstkorg matstrupen. I dessa fall ger en mikrobiologisk studie av purulent exudat inte värdefulla referensdata för administrering av läkemedel med ett smalare spektrum.

På samma gång, när suture bristning av matstrupen, med odontogena, tonzilogennoy infektion mottaglighet isolerade mikroorganismer mot antibiotika kan, i vissa fall effektivt använder och billigare läkemedel (IV generationens cefalosporiner, fluorokinoloner) i kombination med metronidazol. Denna kombination är också effektiv i kockflora, som är karakteristisk för postoperativ anterior mediastinit. Avgiftningsterapi.

Utförd enligt de kända principerna för komplex behandling av akuta purulenta sjukdomar finns inga specifika särdrag inom ramen för och behandlingsmetoder.

Mediastinit behandling vid brott på esofagus hålles genom parenteral administrering av antibiotika är aktiva mot mikrofloran i munhålan och mag-tarmkanalen, såsom klindamycin (450 mg intravenöst var 6 timmar) i kombination med ceftriaxon (2 g 1 gånger om dagen under åtminstone 2 veckor ). Många patienter kräver omedelbar översyn av mediastinum med primär reparation av matstrupen bristning och dränering av pleurahålan och mediastinum.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Kirurgisk behandling

Den ledande rollen vid behandling av purulent mediastinit hör till den kirurgiska metoden, vilket ger en fullständig dränering av det purulenta fokuset. All befintlig tillgång till mediastinum ska delas in i två grupper:

• transpleural,
• Vneplevralnaya.

Crescental tillgång till den bakre mediastinumen indikeras med det planerade ingreppet på den skadade bröstkärlets esofagus (suturfel, resår av matstrupen). Äldre och senil ålder, svåra sammorbiditeter, instabil hemodynamik ökar risken för transhexial ingrepp. Dessutom medför detta ytterligare infektion i pleurhålan oundvikligen.

Vneplevralnaya accesser posterior mediastinum (top av chressheynoy mediastinotomy, botten - transperitoneala mediastomii) och främre mediastinum (top av chressheynoy mediastinotomy, botten - subksifoidnoy mediastinotomy) ge adekvat dränering av purulent foci när postoperativt aktiv metod dränering används - sköljning variga lösningar härd antiseptiska medel med aspiration av innehållet i en spädning i systemet av storleksordningen 10-40 cm. Vatten. Art.

Hos patienter med sternotomi som utvecklats efter sternotomi, använder brystbenet och ribben och främre purulenta mediastinit för dränering överåtkomst. Därefter utförs en omfattande defekt i bröstväggens vävnader med en muskelvävnad på vaskulär pedikel eller en sträng av en stor omentum

Förutom adekvat dränering av det purulenta fokuset måste patienter med mediastinit på grund av perforation av matstrupen lösa två viktiga uppgifter:

• se till att det konstanta mottagandet av smittade och aggressiva innehåll i mediastinum (saliv, magsaft, gall) upphör,
• säkerställa möjligheten till långvarig enteral matning.

Termine Inkommande infekterade innehållet i den bakre mediastinum genom svalget defekt, cervikal, torakal matstrupe håll eller suturering av defekt som under de betingelser som redan utvecklat mediastinit otillförlitlig eller installation av en ytterligare dräneringsrör änden vid nivån för perforeringen, att genom att tillhandahålla en tillförlitlig konstant aspiration förhindrar uppsugning innehåll munhålan och esofagus i mediastinum.

Termine gjutning av maginnehåll in i mediastinum genom defekten av nedre bröst matstrupen ger också tillgång suturering defekt chrezdiafragmalnym shelter och sömlinjer gastric botten (Nissen fundoplication). Om det är omöjligt suturering högt placerade perforerings aboral rör dränerar purulent fokus, skapa fundoplikatsionnuyu manschetten Nissen. Närvaron av en sådan manschett förhindrar gjutning av maginnehåll in i matstrupen, vilket möjliggör lång stänga av matstrupen från passagen av föda, och för att säkerställa användningen av enteral matning gastros. Vanligtvis applicerar gastrostomi enligt Kader.

Hos patienter med odontogena mediastinit grund av stelkramp, och hos patienter med mediastinit grund av bristning av livmoderhalscancer och bröstkorg matstrupe enteral matning sker genom en ventrikelsond.

Hos patienter med tonsillogen eller främre mediastinit efter sternotomi uppstår inte problem med naturlig näring som regel.

Postoperativ behandling

En allmän inställning till behandlingen av mediastinit kan vara framgångsrik om behandlingen från början var så intensiv som möjligt - som med sepsis. I sådana fall ska man gradvis avlägsna enskilda komponenter av komplex behandling, vilket förlorar deras relevans, eftersom de kliniska, laboratorie- och instrumentella undersökningsdata normaliseras.

Komplex intensiv behandling av mediastinit:

• lokala effekter på fokus av purulent infektion,
• antibakteriell terapi,
• immunkorrigeringsbehandling,
• avgiftningsterapi,
• påfyllning av energikostnaderna för kroppen.

Lokal behandling innebär konstant tvättning av den purulenta foci i mediastinum med en lösning av antiseptisk med samtidig användning av aspiration med en sällsynthet av storleksordningen 10-40 cm vatten. Art.

Ett oumbärligt villkor för framgången med denna metod är att tätningen av kaviteten i mediastinum (för att observera sällsynthet) och konstant övervakning av hela systemet fungerar bra. Under inverkan av aspiration från mediastinum, pus och produkterna av vävnadsförfall evakueras så snabbt som möjligt, absorptionen av toxiner från fokusen på purulent inflammation minskar snabbt. Som ett resultat är kaviteten utplattad och minskar.

Efter avtar kaviteten och omvandla den till en dräneringskanal runt (detta är lätt kontrolleras genom att fylla avlopp vattenlösligt kontrastmedel följt av radiografi) avlopp gradvis börjar att dra åt och slutligen utvinnes, ersätta dem under flera dagar gummi examinerade.

Vissa svårigheter uppstår vid lokal behandling av öppna sårssår efter kardiovaskulära ingrepp, särskilt i närvaro av bröstben och ribben. Förband med sanering av en purulent foci måste utföras nästan dagligen, samtidigt som den ger fullständig anestesi. På grund av den möjliga utvecklingen av allvarliga komplikationer för att tvätta såret är det omöjligt att applicera kalla antiseptiska lösningar, såväl som 3% väteperoxidlösning. Långt, längs bröstbenet sporerna av purulenta håligheter vanligtvis vanligtvis dräneras med mjuka dräneringsrör.

Den öppna metoden för lokal behandling har många brister. Huvuddelen är stor, svår att reparera, sårförluster.

Behandling av mediastinit på grund av median sternotomi är reducerad till akut kirurgisk dränering, kirurgisk behandling av såret och användning av parenterala antibiotika med ett brett spektrum av verkan. Dödlighet i detta tillstånd, enligt vissa studier, närmar sig 50%.

Om mediastinit utvecklas som ett resultat av tuberkulos, föreskrivs lämplig antituberkulös terapi. I avsaknad av effekten av terapi är det möjligt att installera vaskulära stenter för att begränsa kramningen av vissa centrala kärl.