Elastiskt pseudoxantom: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: Gronblad-Strandbergs syndrom, Touraines systematiserade elastorhexis) är en relativt sällsynt systemisk bindvävssjukdom med övervägande skador på hud, ögon och hjärt-kärlsystemet. Genetiskt är sjukdomen heterogen och innefattar dominanta och recessiva former. Förekomsten av förvärvat pseudoxanthoma elasticum kräver bevis.

[ 1 ]

Patogenes

Förändringar detekteras huvudsakligen i de mellersta och nedre delarna av dermis, där elastiska fibrer är ojämnt fördelade, förtjockade, fragmenterade i form av klumpar, klumpar, säregent vridna buntar eller granulära strukturer. Vid färgning med hematoxylin och eosin ser platserna för ansamling av elastiska fibrer ut som basofila massor med oklara konturer. Kossa-metoden avslöjar kalciumsalter i dem. Nära de förändrade elastiska fibrerna hittas ansamlingar av en svagt basofil substans, färgad med kolloidalt järn eller alcianblått. Kollagenfibrer är slumpmässigt placerade, ett stort antal argyrofila fibrer bestäms. Jätteceller av främmande kroppar påträffas. A. Vogel et al. (1985) anser att det baserat på histologisk undersökning är möjligt att skilja den dominerande formen av denna sjukdom från den recessiva. Den recessiva formen kännetecknas av närvaron av mörkrött elastin vid färgning med metylenblått och parafuchsin. I närheten av sådana områden färgas grundsubstansen diffust blå, antalet cellulära element ökar. Kalcium detekteras i samtliga fall. Den dominanta typen kännetecknas inte av avsättning av kalciumsalter, de elastiska fibrerna bildar ett anastomoserande nätverk separerat av täta buntar av kollagenfibrer. De elastiska fibrerna är ojämnt förtjockade och endast på vissa ställen är de tunna ut eller framträder som granuler. GE Pierard (1984) noterade dock inga skillnader i den morfologiska bilden mellan de dominanta och recessiva formerna av denna sjukdom. Vid en elektronmikroskopisk undersökning är strukturen hos bindväven i papillärvävnaden och den övre delen av de retikulära skikten i dermis vanligtvis inte skadad. Förändringarna gäller främst de mellersta och nedre delarna av det retikulära skiktet. Elastiska fibrer innehåller kalciumsalter i form av små elektrontäta kluster av olika storlekar och former eller tunna, nålliknande kristaller. Granulära kluster omgivna av en elektrontät ring av kristallina strukturer beskrivs också. Det faktum att sådana avsättningar är kalciumsalter bekräftas med svepelektronmikroskopi med hjälp av en röntgenmikroanalysator. Kalciumsalter finns också i de omgivande makrofagerna, vilket indikerar utvecklingen av en främmande kroppsreaktion. Dessutom noteras dystrofiska förändringar i den amorfa delen av de elastiska fibrerna i form av rensning och upplösning av matrisen, ibland närvaron av vakuoler av olika storlekar med massiv avsättning av kalciumsalter. Liknande förändringar som de i de elastiska fibrerna i senil hud har också observerats. Förändringar i kollagenfibrer observeras. En minskning av deras antal noteras, de flesta fibrerna är oförändrade, några av dem är förtjockade (upp till 700 nm), uppdelade i mindre, vridna, men med bibehållen periodicitet hos den tvärgående striationen. Den samtidiga skadorna på elastiska och kollagenfibrer kan förklaras av deltagandet i deras biosyntes av vissa vanliga enzymer,samma mikromiljö, där de extracellulära stadierna av deras biosyntes sker.

Lösa eller kompakta massor av granulär och filamentös substans finns nära kollagen och elastiska fibrer, i vilka elektrontäta ansamlingar av kalciumsalter och mikrofibriller 4-10 nm tjocka ibland är synliga. Aktiverade fibroblaster påträffas; nära förkalkade elastiska fibrer är de i ett tillstånd av destruktion. I den recessiva formen är dystrofiska förändringar och förkalkning mer uttalade än i den dominanta formen. I det senare fallet observeras förgrening och anastomosering mellan dem utan tecken på förkalkning. Kollagenfibrer har olika diametrar, men de är tunnare än i den recessiva formen.

Förändringar i strukturen hos elastiska och kollagena fibrer observeras inte bara i patienternas hud, utan även i munhålans slemhinnor, såväl som i magsäckens artärer, vilket indikerar en systemisk karaktär av skadorna på fibrös bindväv vid denna sjukdom. Dystrofa förändringar, en ökning av antalet cytoplasmiska utväxter, uttalad vakuolisering av endotelocyternas cytoplasma och bristningar i basalmembranet detekteras i små kärl. I det inre elastiska membranet finns avlagringar av kalciumsalter, förändringar i elastiska fibrer liknande de i huden. Sådana förändringar leder till cirkulationsstörningar, bildandet av aneurysm och blödningar.

I histogenesen av pseudoxanthoma elasticum tillskriver vissa författare den ledande rollen kalciumsaltavlagringar i elastiska fibrer, möjligen som ett resultat av ansamling av polyanjoner som inducerar förkalkning. Andra tror att förkalkning orsakas av ansamlingar av glykosaminoglykaner i lesionerna. Ytterligare andra fäster inte så mycket vikt vid förkalkning som vid strukturella anomalier hos kollagen och elastiska fibrer i samband med en defekt i deras syntes. Det antas att elastins oförmåga att bilda tvärbindningar, eller en kränkning av processen för oxidativ deaminering som sker extracellulärt, leder till en kränkning av elastogenesen. Samtidigt kan proteaser som utsöndras av fibroblaster i stora mängder avlägsna sektioner med hydrofoba aminosyror från elastinmolekyler och förstöra tvärbindningar. Histologiskt kan transepidermal utsöndring av förändrade elastiska fibrer detekteras, vilket enligt WK Jacyk och W. Lechiner (1980) skiljer den förvärvade formen från den ärftliga. Det är möjligt att strukturella störningar utvecklas på olika sätt i olika former av pseudoxanthoma elasticum. Slutresultatet av båda processerna är detsamma.

Den kliniska bilden av hudskador vid förvärvat pseudoxanthoma elasticum liknar den ärftliga. En periumbilisk form särskiljs, som förekommer hos kvinnor, i vars patogenes en viktig roll ges till betydande utsträckning av bukhuden till följd av upprepade graviditeter eller anasarka.

Det bör betonas att i alla former av sjukdomen är utslaget lokaliserat på platser som är mest mottagliga för sträckning. I den förvärvade formen upptäcks vanligtvis inga symtom på skador på kärl, ögon eller matsmältningskanal. Förekomsten av förvärvat elastiskt pseudoxantom hos en patient med kronisk njursvikt under hemodialys beskrivs när, på grund av en kränkning av kalcium- och fosformetabolismen, kan skapas förutsättningar för förkalkning av elastiska fibrer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom av ett elastiskt pseudoxantom

Kliniskt manifesteras de som platta, gulaktiga, grupperade papler som mäter 1-3 mm, ofta belägna längs hudlinjerna på sidoytorna av nacken, bakhuvudet, i armhålorna och ljumskarna, på buken, i knävecket och på armbågarna. Paplernas yta är slät, huden i utslaget är slapp och bildar ofta veck, vilket gör den omöjlig att skilja från slapp hud. Slemhinnor kan påverkas. Förändringar i ögonen består av långsamt fortskridande dystrofiska förändringar i ögonbotten, till följd av divergens och bristning av basalplattan (Bruchs elastiska membran), lokaliserad mellan kärlmembranet och näthinnan. Detta leder till bildandet av så kallade angioida streck. De avslöjas vid undersökning av ögonbotten som taggiga linjer eller ränder med pigmentering. Angioida streck är inte specifika för pseudoxanthoma elasticum, de förekommer även vid Chernogubov-Eders-Danlos syndrom, Pagets sjukdom, Marfans syndrom och sicklecellanemi. De kan vara det enda tecknet på pseudoxanthoma elasticum under många år. Angioida streck kombineras ofta med blödningar under näthinnan och åderhinnan, samt med näthinneavlossning. Hos 50 % av patienterna observeras punktformiga förändringar som leder till en signifikant synnedsättning. Kardiovaskulära lesioner kännetecknas av hypertoni och kranskärlsinsufficiens, tidig ateroskleros och en tendens till blödningar. I samma familj kan syskon ha mono-, di- och tri-symptomformer av sjukdomen. Svårighetsgraden av hud- och ögonsymtom varierar avsevärt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av ett elastiskt pseudoxantom

För närvarande finns det ingen effektiv specifik behandling för pseudoxanthoma elasticum. I stadium I av den oftalmologiska lesionen föreskrivs observation, det rekommenderas att undvika minsta ögonskada och bära skyddsglasögon under arbete och idrott. Behandling av stadium II innebär betydande svårigheter. Det finns studier om användning av laserkoagulation av angioida streck som tenderar mot makulazonen. Intravitreala injektioner av monoklonala antikroppar som blockerar angiogenes (till exempel bevacizumab) är lovande för behandling av angioida streck i näthinnan. Tillförlitliga data om effektiviteten av denna behandlingsmetod har dock inte erhållits. I stadium III är behandlingen ineffektiv. Målet med behandlingen är att förhindra komplikationer.