Cystisk fibros hos barn

Cystisk fibros är en ärftlig sjukdom som drabbar de exokrina körtlarna, främst de i mag-tarmkanalen och andningssystemet. Den leder till KOL, exokrin pankreasinsufficiens och onormalt höga elektrolytnivåer i svett. Diagnos ställs genom svetttest eller genom att identifiera två mutationer som orsakar cystisk fibros hos patienter med karakteristiska symtom. Behandling av cystisk fibros är stödjande, med obligatorisk medverkan av läkare specialiserade på olika medicinska områden, sjuksköterskor, psykologer och socialarbetare.

ICD-10-kod

• E84 Cystisk fibros.
• E84.0 Cystisk fibros med lungmanifestationer.
• E84.1 Cystisk fibros med tarmmanifestationer.
• E84.8 Cystisk fibros med andra manifestationer.
• E84.9 Cystisk fibros, ospecificerad.

Epidemiologi för cystisk fibros

Cystisk fibros ärvs autosomalt recessivt. Om båda föräldrarna är heterozygota för den onormala CFTR-genen är sannolikheten att få ett sjukt barn 25 % vid varje graviditet. Incidensen av cystisk fibros är 1 av 10 000–12 000 nyfödda. I de flesta länder i Europa och Nordamerika drabbar det 1:2 000 till 1:4 000 nyfödda. Förekomsten av cystisk fibros i Ukraina är 1:9 000 nyfödda. Varje år drabbas 2 000 barn i USA, 500 till 800 i Frankrike, England och Tyskland, och mer än 45 000 barn i världen med cystisk fibros.

CFTR-genen (cystisk fibros transmembran konduktansregulator) är belägen på den långa armen av kromosom 7 i q31-regionen, är ungefär 250 000 baspar lång och inkluderar 27 exoner. CFTR tillhör superfamiljen av ATP-bindande proteiner. Det är ett transmembranprotein som finns på ytan av de flesta epitelceller och fungerar som en cAMP-beroende kloridkanal. CFTR är också involverat i regleringen av andra jonkanaler och membrantransport. För närvarande är cirka 1 200 mutationer av CFTR-genen kända, den vanligaste mutationen är AF508, den näst vanligaste är CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till cystisk fibros

Cystisk fibros är den vanligaste livsförkortande genetiska sjukdomen hos den vita befolkningen. I USA förekommer sjukdomen hos ungefär 1/3 300 vita födslar, 1/15 300 svarta födslar och 1/32 000 asiatiska födslar. Med förbättrad behandling och ökad förväntad livslängd är 40 % av patienterna vuxna.

Ungefär 3 % av den vita befolkningen är heterozygota bärare av genen för cystisk fibros, som ärvs i ett autosomalt recessivt mönster. Genen som är ansvarig för utvecklingen av cystisk fibros är lokaliserad på den långa armen av kromosom 7 (7q). Den kodar för ett membranprotein som kallas cystisk fibros-transmembranregulator (CFTR). Den vanligaste mutationen i denna gen kallas deltaF508, och dess frekvens är cirka 70 % bland patienter med cystisk fibros. Denna mutation resulterar i förlusten av en aminosyrarest, fenylalanin, vid position 508 av CFTR. Mer än 1 200 mindre vanliga mutationer utgör de återstående 30 %. Även om den exakta funktionen av CFTR är okänd, tros den vara en del av den cAMP-beroende kloridkanalen, som reglerar transporten av natrium och klorid över cellmembranet. Heterozygota bärare kan uppvisa mindre störningar i elektrolyttransporten i epitelceller, men det finns inga kliniska manifestationer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på cystisk fibros

Under nyföddhetsperioden åtföljs cystisk fibros av tecken på tarmobstruktion ( meconium ileus ), i vissa fall peritonit i samband med perforation av tarmväggen.

Mekoniumileus, på grund av blockering av ileum av visköst tjockt mekonium, kan vara den tidigaste manifestationen och observeras hos 15–20 % av nyfödda med cystisk fibros. Mekoniumileus åtföljs ofta av tarmslyng, perforation eller atresi i tarmen, och med sällsynta undantag utvecklas andra symtom på cystisk fibros senare. Vid cystisk fibros kan även sen passage av mekonium och mekoniumimpaktionssyndrom (en övergående form av lågt tarmobstruktion som utvecklas på grund av bildandet av en eller flera täta mekoniumproppar i anus eller tjocktarmen) observeras.

Hos spädbarn som inte har visat tecken på mekoniumileus kan sjukdomsdebuten kännetecknas av en längre återhämtningstid av initial kroppsvikt och otillräcklig viktuppgång vid 4-6 veckors ålder.

Hos barn som utfodras med sojamjölksersättning eller komjölk kan hypoproteinemi med ödem och anemi utvecklas till följd av nedsatt proteinabsorption.

Hos 50 % av patienterna med cystisk fibros är de första manifestationerna av sjukdomen lungmanifestationer. Återkommande och kroniska infektioner är vanliga och manifesteras av hosta och väsande andning. Den mest besvärande är den ihållande hostan med svårt att separera slem, ofta åtföljd av kräkningar och sömnstörningar. Allt eftersom sjukdomen fortskrider förekommer retraktion av interkostalutrymmena, involvering av accessoriska muskler i andningsakten, en tunnformad bröstkorg, klubbor i fingrarna och cyanos. Skador på de övre luftvägarna manifesteras vanligtvis av näspolypos och kronisk eller återkommande bihåleinflammation. Ungdomar kan uppleva försenad fysisk utveckling, sen pubertetsdebut och minskad tolerans mot fysisk aktivitet.

Bukspottkörtelinsufficiens förekommer kliniskt hos 85–90 % av barn, vanligtvis i ett tidigt skede, och kan ha ett progressivt förlopp. Kliniska manifestationer inkluderar frekvent, riklig, fet avföring med dålig lukt, utspänd buk och försenad fysisk utveckling med en minskning av subkutant fett och en minskning av muskelmassa, trots normal eller ökad aptit. Rektal prolaps observeras hos 20 % av barn under 1–2 år som inte får behandling. Manifestationer av brist på fettlösliga vitaminer kan också förekomma.

Överdriven svettning i varmt väder eller med feber kan leda till episoder av hypotonisk uttorkning och cirkulationskollaps. I torra klimat kan spädbarn utveckla kronisk metabolisk alkalos. Bildningen av saltkristaller och en salt smak i huden är karakteristiska för CF och gör diagnosen mycket sannolik.

Hos patienter i åldern 13 år och äldre utvecklar 17 % typ 1-diabetes mellitus och 5–6 % utvecklar multilobulär gallvägscirros med esofagusvaricer och portalhypertension. Kronisk eller återkommande buksmärta kan bero på tarminvagination, peptisk sår, periappendiceal abscess, pankreatit, gastroesofageal reflux, esofagit, gallblåsesjukdom eller episoder av partiell tarmobstruktion på grund av onormalt viskös och tjock avföring. Komplikationer av cystisk fibros inkluderar även osteopeni/osteoporos och intermittent artralgi/artrit.

Pulmonella manifestationer av cystisk fibros

Som regel har lungorna en normal histologisk struktur vid födseln. Lungskador initieras av diffus obstruktion av små bronker med onormalt tjocka och viskösa sekret. Bronkiolit och blockering av luftvägarna med mukopurulenta pluggar utvecklas sekundärt till obstruktion och infektion. Bronkiala förändringar är vanligare än parenkymatösa lesioner. Empysem är inte särskilt uttalat. Allt eftersom processen fortskrider i lungorna förtjockar bronkialväggen; luftvägarna fylls med variga, viskösa sekret; områden med atelektas uppträder; hiluslymfkörtlarna förstoras. Kronisk hypoxemi leder till hypertrofi av muskelskiktet i lungartärerna, pulmonell hypertension och hypertrofi av höger kammare. De flesta förändringarna i lungorna kan vara ett resultat av inflammation som utvecklas sekundärt till frisättningen av proteolytiska enzymer från neutrofiler i luftvägarna. Bronkoalveolär lavagevätska innehåller ett stort antal neutrofiler och förhöjda koncentrationer av fritt neutrofil elastas, DNA och interleukin-8 redan i mycket tidig ålder.

Kronisk lungsjukdom utvecklas hos nästan alla patienter och leder till periodiska exacerbationer med infektiös inflammation och progressiv nedgång i lungfunktionen. I de tidiga stadierna är den huvudsakliga patogenen som isoleras från luftvägarna Staphylococcus aureus, men allt eftersom sjukdomen fortskrider isoleras Pseudomonas aeruginosa oftast. Den mykoida varianten av Pseudomonas observeras endast vid cystisk fibros. Kolonisering med Burkholderia cepacia förekommer hos cirka 7 % av vuxna patienter och kan vara förknippad med en snabb nedgång i lungfunktionen.

Klassificering av cystisk fibros

Det finns 3 former av cystisk fibros:

• blandad (75–80 %);
• övervägande pulmonell (15–20 %);
• främst tarm (5 %).

Vissa författare skiljer också en leverform, kännetecknad av cirros, portalhypertension och ascites, isolerad elektrolyt (pseudo-Bartter syndrom), mekoniumileus, atypiska och latenta former av cystisk fibros.

Processens fas och aktivitet:

• remissionsfas:
  • låg aktivitet;
  • genomsnittlig aktivitet;
• exacerbationsfas:
  • bronkit;
  • lunginflammation.

Nästan alla exokrina körtlar påverkas i varierande grad och utbredning. Körtlarna kan:

• obstruktion av lumen i deras utsöndringskanaler av visköst eller tjockt eosinofilt material kan utvecklas (bukspottkörteln, tarmkörtlar, intrahepatiska gallgångar, gallblåsa, submandibulära körtlar);
• histologiska förändringar och hyperproduktion av sekret (trakeobronkiala och Brunner-körtlar) noteras;
• det kommer inte att ske några histologiska förändringar, men det kommer att finnas ökad utsöndring av natrium och klor (svett-, parotis- och mindre spottkörtlar).

Infertilitet förekommer hos 98 % av vuxna män sekundärt till underutveckling av sädesledaren eller andra former av obstruktiv azoospermi. Hos kvinnor är fertiliteten minskad på grund av produktionen av tjocka cervixsekret, även om många kvinnor med cystisk fibros genomför graviditeter till fullgången tid. Samtidigt ökar incidensen av komplikationer hos modern och för tidiga födslar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnos av cystisk fibros

Diagnosen ställs utifrån karakteristiska kliniska drag och bekräftas genom svetttest eller identifiering av två kända mutationer som är ansvariga för cystisk fibros. Diagnosen bekräftas vanligtvis under det första levnadsåret eller tidigt i livet, men cirka 10 % av patienterna får inte diagnosen förrän i tonåren eller ung vuxen ålder.

Det enda tillförlitliga svetttestet är kvantitativ pilokarpinelektrofores: lokal svettning stimuleras av pilokarpin; mängden svettvätska mäts och kloridkoncentrationen i den bestäms. Hos patienter med typiska kliniska manifestationer eller en familjehistoria av cystisk fibros bekräftar en kloridkoncentration i svettvätska på mer än 60 mEq/L diagnosen. Hos barn under det första levnadsåret indikerar en kloridkoncentration på mer än 30 mEq/L en hög sannolikhet för cystisk fibros. Falskt negativa resultat är sällsynta (cirka 1:1000 patienter med cystisk fibros har en kloridhalt i svettvätska på mindre än 50 mEq/L), men kan observeras vid ödem och hypoproteinemi eller med en otillräcklig volym svettvätska. Falskt positiva resultat är vanligtvis resultatet av tekniska fel. Övergående ökning av svettklorkoncentrationen kan uppstå på grund av psykosocial deprivation (barnmisshandel, hypovård) och hos patienter med nervös anorexi. Även om resultaten är tillförlitliga från andra levnadsdagen kan det vara svårt att få fram en tillräcklig provvolym (mer än 75 mg på filterpapper eller mer än 15 µl i ett kapillärrör) innan barnet är 3–4 veckor gammalt. Trots att svettklorkoncentrationen ökar något med åldern förblir testet tillförlitligt hos vuxna.

En liten andel patienter har så kallad atypisk cystisk fibros, vilket manifesterar sig som kronisk bronkit med ihållande Pseudomonas, normal pankreasfunktion och normala eller övre normala svettkloridnivåer. Normal pankreasfunktion observeras hos patienter med 1 eller 2 "milda" mutationer av genen för cystisk fibros, medan pankreasinsufficiens utvecklas endast hos patienter med 2 "svåra" mutationer. Gendiagnostik är indicerad för patienter med den kliniska bilden av cystisk fibros med normala eller övre normala svettkloridnivåer.

Hos patienter med ett eller flera fenotypiska drag typiska för cystisk fibros, eller vid förekomst av cystisk fibros hos syskon, kan diagnosen också bekräftas genom att identifiera två kända mutationer i genen för cystisk fibros.

Hos patienter med cystisk fibros kan en förhöjd transepitelial potentialskillnad detekteras i näsan på grund av ökad natriumreabsorption av epitel som är relativt ogenomträngligt för klorid. Detta fynd kan vara diagnostiskt signifikant när svettkloridkoncentrationerna är normala eller vid den övre gränsen för normal och när två mutationer i genen för cystisk fibros inte har identifierats.

Serumkoncentrationen av immunreaktivt trypsin är förhöjd hos spädbarn med cystisk fibros. Bestämning av koncentrationen av detta enzym i kombination med gendiagnostik och svetttestning är grunden för neonatalscreeningprogram som genomförs i många länder runt om i världen.

Hos par där båda parter är bärare av cystisk fibros (vanligtvis identifierad vid födseln eller genom screeningprogram före eller efter befruktning) kan gentestning utföras för att utföra preimplantations- eller prenatal diagnostik. Det rekommenderas nu i USA att screening för bärare av cystisk fibros-genen utförs rutinmässigt som en del av obstetriska program före eller efter befruktning. Dessutom kan ekogen (hyperekogen) tarm ses på fosterultraljud, vilket indikerar en ökad risk för cystisk fibros; i sådana fall bör gentestning erbjudas.

Hos patienter med pankreasinsufficiens är innehållet i tolvfingertarmen onormalt visköst, med frånvarande eller markant minskad enzymaktivitet och minskade HCO3-koncentrationer; trypsin och kymotrypsin saknas eller är markant minskade i avföringen. Sekretin-pankreosimin-stimuleringstestet är guldstandarden för att bedöma exokrin pankreasfunktion; det är dock ett invasivt, tekniskt svårt test. Icke-invasiv, indirekt bedömning av pankreasfunktionen uppnås genom att mäta 72-timmars fettutsöndring i avföringen eller genom att bestämma koncentrationen av humant pankreaselastas i avföringen. Det senare testet är tillförlitligt även i närvaro av exogena pankreatiska enzymer. Cirka 40 % av äldre patienter med cystisk fibros utvecklar nedsatt glukostolerans, karakteristiskt för diabetes mellitus; nedsatt glukostolerans utvecklas på grund av minskad eller fördröjd insulinsekretion, och insulinberoende diabetes mellitus utvecklas hos 17 %.

Lungröntgen och högupplöst datortomografi kan visa hyperinflation och förtjockning av bronkväggen i tidiga stadier. Senare uppträder områden med infiltration, atelektas och hiluslymfkörtelreaktion. Allt eftersom sjukdomen fortskrider utvecklas segmental eller lobär atelektas, cystbildning, bronkiektasi och förstoring av lungartären och höger kammare. Förgreningar och fingerliknande opaciteter är karakteristiska, vilket återspeglar ansamling av slem i de vidgade bronkerna. I nästan alla fall visar röntgen och datortomografi opacifiering av bihålorna.

Lungfunktionstester visar hypoxemi; minskad forcerad vitalkapacitet (FVC), forcerad expiratorisk volym under 1 sekund (FEV1), genomsnittlig expiratorisk flödeshastighet mellan 25 och 75 % (MEF25-75), FEV1/FVC-förhållande - Tiffeneau-index; ökad restvolym i lungorna (RVL) och förhållandet mellan restvolym och total lungkapacitet. 50 % av patienterna visar tecken på reversibel luftvägsobstruktion - förbättring av funktionella indikatorer efter inhalation av bronkdilaterande aerosol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av cystisk fibros

Obligatorisk och intensiv behandling bör ordineras av en erfaren specialist som arbetar i ett team med andra läkare, sjuksköterskor, dietister, fysioterapeuter, kuratorer, farmaceuter och socialarbetare. Målen med behandlingen är att upprätthålla en tillräcklig näringsstatus, förebygga eller aggressivt behandla lungkomplikationer och andra komplikationer, utbilda om behovet av fysisk aktivitet och ge tillräckligt psykosocialt stöd. Med rätt stöd kan de flesta patienter leva åldersanpassade liv hemma och i skolan. Trots det enorma antalet utmaningar är den yrkesmässiga framgången för patienter med cystisk fibros imponerande.

Behandling av lungproblem fokuserar på att förebygga luftvägsobstruktion och förebygga och kontrollera luftvägsinfektioner. Infektionsförebyggande åtgärder inkluderar att upprätthålla immunitet mot kikhosta, Haemophilus influenzae, vattkoppor, Streptococcus pneumoniae och mässling, samt årliga influensavaccinationer. Patienter som har varit i kontakt med någon som har influensa ges en neuraminidashämmare profylaktiskt. Palivizumab har visat sig vara säkert för att förebygga respiratorisk syncytialvirusinfektion hos barn med cystisk fibros, men dess effektivitet har inte bevisats.

Sjukgymnastik, inklusive postural dränage, perkussion, vibrationsmassage och hostning, är indicerat vid de första tecknen på lungskada. Hos äldre patienter kan alternativa luftvägsrensningstekniker såsom aktiv andning, autogen dränage, apparater som skapar positivt utandningstryck och högfrekventa bröstkompressioner med hjälp av väst vara effektiva. Vid reversibel bronkiell obstruktion kan bronkodilatorer användas oralt eller genom uppblåsning och glukokortikoider genom inhalation. O2-behandling är indicerad för patienter med svår andningssvikt och hypoxemi.

Mekanisk ventilation är generellt inte indicerat vid kronisk andningssvikt. Dess användning bör begränsas till patienter med goda baslinjeparametrar som utvecklar akuta reversibla lungkomplikationer, som genomgår lungkirurgi eller som är på väg att genomgå lungtransplantation. Icke-invasiva positiva utandningsflödestekniker, antingen nasalt eller med mask, kan också användas. Intermittenta positiva luftvägstrycksanordningar bör inte användas på grund av risken för pneumotorax. Orala slemlösande medel används i stor utsträckning, men det finns få bevis som stöder deras effektivitet. Det rekommenderas att inte använda hostdämpande medel. Långvarig daglig dornase alfa (rekombinant humant deoxyribonukleas) har visat sig minska hastigheten på nedgången i lungfunktionen och förekomsten av allvarliga andningsexacerbationer.

Pneumothorax kan behandlas genom att dränera pleurarummet via torakostomi. Öppen torakotomi eller torakoskopi med resektion av bullae och rengöring av pleuraytorna med provtagningspinne är effektivt vid behandling av återkommande pneumothorax.

Massiv eller återkommande hemoptys behandlas genom embolisering av de drabbade bronkialartärerna.

Orala glukokortikoider är indicerade för spädbarn med långvarig bronkiolit och patienter med refraktär bronkospasm, allergisk bronkopulmonell aspergillos och inflammatoriska komplikationer (artrit, vaskulit). Långvarig användning av glukokortikoider i en alternerande behandling kan bromsa nedgången i lungfunktionen; på grund av komplikationer i samband med glukokortikoidbehandling rekommenderas det dock inte för rutinmässig användning. Patienter som får glukokortikoider bör regelbundet undersökas för tecken på kolhydratmetabolismrubbningar och linjär tillväxthämning.

Ibuprofen, när det ges under flera år i en dos som är tillräcklig för att uppnå maximala plasmakoncentrationer mellan 50 och 100 μg/ml, har visat sig bromsa försämringen av lungfunktionen, särskilt hos barn i åldrarna 5 till 13 år. Dosen bör individualiseras baserat på farmakokinetiska studier.

Antibiotika bör användas vid bakteriella luftvägsinfektioner baserat på odling och känslighetsdata och patienten har lämpliga kliniska manifestationer. Penicillinasresistenta penicilliner (kloxacillin eller dikloxacillin) eller cefalosporiner (cefalexin) är de läkemedel som valts vid stafylokockinfektioner. Erytromycin, amoxicillin-klavulanat, ampicillin, tetracyklin, trimetoprim-sulfametoxazol eller i sällsynta fall kloramfenikol kan användas ensamma eller i kombination för långvarig öppenvårdsbehandling av infektioner orsakade av en mängd olika patogener. Fluorokinoloner är effektiva mot känsliga Pseudomonas-stammar och har använts säkert hos små barn. Vid svåra exacerbationer, särskilt vid kolonisering med Pseudomonas, rekommenderas parenterala antibiotika, vilket ofta kräver sjukhusvistelse, även om noggrant utvalda patienter kan behandlas hemma. Kombinationer av aminoglykosider (tobramycin, gentamicin) och penicilliner med antipseudomonal aktivitet administreras intravenöst. Vanlig startdos av tobramycin eller gentamicin är 2,5–3,5 mg/kg 3 gånger per dag, men höga doser (3,5–4 mg/kg 3 gånger per dag) kan krävas för att uppnå acceptabla blodkoncentrationer [toppnivå 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), dalnivå mindre än 2 μg/ml (mindre än 4 μmol/l)]. Tobramycin är också effektivt och säkert när det administreras en gång dagligen (10–12 mg/kg). På grund av ökad renal utsöndring av vissa penicilliner kan högre doser krävas för att uppnå terapeutiska koncentrationer. Målet med behandling av lunginfektioner är tillräcklig förbättring av det kliniska tillståndet, så långvarig användning av antibakteriella läkemedel är inte nödvändig. Patienter med Pseudomonas-kolonisering kan dock dra nytta av långvarig antibiotikabehandling. Hos utvalda patienter kan aerosoliserat tobramycin i månatliga kurer och oralt azitromycin 3 gånger i veckan vara effektivt för att förbättra eller stabilisera lungfunktionen och minska frekvensen av exacerbationer.

Hos symtomatiska patienter som koloniserats med Pseudomonas är målet med antibakteriell behandling att förbättra kliniska parametrar och eventuellt minska antalet organismer i luftvägarna. Utrotning av Pseudomonas är inte möjlig. Det har dock visats att tidig antibakteriell behandling under primär luftvägskolonisering med icke-mukoida Pseudomonas kan vara effektiv för att utrota organismen under en tidsperiod. Behandlingsregimer varierar men består vanligtvis av inhalerat tobramycin eller kolistin, ofta i kombination med en oral fluorokinolon.

Patienter med kliniskt uppenbar högerkammarsvikt bör få diuretika, syrgas och saltrestriktion.

Neonatal tarmobstruktion kan ibland lindras med lavemang med hyperosmolärt eller iso-osmolärt radiokontrastmedel; i andra fall kan kirurgiskt ingrepp med enterostomi vara nödvändigt för att spola ut det viskösa mekoniet i tarmlumen. Efter den neonatala perioden kan episoder av partiell tarmobstruktion (distalt tarmobstruktionssyndrom) behandlas med lavemang med hyperosmolärt eller iso-osmolärt radiokontrastmedel eller acetylcystein eller med oral balanserad tarmsköljningslösning. Laktulos eller natriumdioktylsulfosuccinat kan användas för att förebygga sådana episoder.

Ersättningsterapi med pankreasenzym bör ges vid varje huvud- och mindre måltid. De mest effektiva enzympreparaten innehåller pankreaslipas i pH-känsliga, enterodragerade mikrosfärer eller mikrotabletter. Spädbarn under ett år ges 1000–2000 U lipas för varje 120 ml modersmjölksersättning eller varje amning. Efter ett år baseras dosen på 1 kg kroppsvikt, med början från 1000 U lipas/(kg per måltid) för barn under 4 år och 500 U lipas/(kg per måltid) för barn över 4 år. Vanligtvis ges halva standarddosen vid en lätt måltid (mellanmål). Doser över 2500 U lipas/(kg per måltid) eller 10 000 U lipas/(kg dag) bör undvikas, eftersom höga doser av enzymer har associerats med utveckling av fibroserande kolonopati. Hos patienter med höga enzymbehov kan användning av H2-blockerare eller protonpumpshämmare förbättra enzymeffektiviteten.

Dietbehandling inkluderar tillräckligt med kalorier och protein för att säkerställa normal tillväxt - 30-50 % mer än vanliga åldersnormer, och fettintaget bör vara normalt eller ökat för att öka kaloriinnehållet i maten; multivitaminer i doser som är dubbla åldersnormer; ytterligare E-vitamin i vattenlöslig form; ytterligare salt under perioder med temperaturstress och ökad svettning. Barn under det första levnadsåret som får bredspektrumantibiotika och patienter med leverskador och hemoptys bör dessutom ordineras vitamin K. Barn med svår pankreasinsufficiens bör matas med proteinhydrolysformel innehållande medellånga triglycerider istället för de vanliga modifierade komjölksbaserade formerna. Glukospolymerer och medellånga triglycerider kan användas för att öka kaloriintaget. Hos patienter som inte upprätthåller tillräcklig näringsstatus kan enteral matning via nasogastrisk sond, gastrostomi eller jejunostomi återställa normal tillväxt och stabilisera lungfunktionen. Användning av aptitstimulerande medel och/eller androgener har inte visat sig vara effektivt och rekommenderas inte.

Kirurgisk behandling kan vara indicerad för lokaliserad bronkiektasi eller atelektas som inte svarar på konservativ behandling, näspolyper, kronisk bihåleinflammation, blödning från esofagusvaricer vid portalhypertension, gallblåsesjukdom och tarmobstruktion på grund av volvulus eller invagination som inte kan åtgärdas konservativt. Levertransplantation utförs framgångsrikt hos patienter med terminal leversvikt. Bilateral lungtransplantation från kadaver och lunglobtransplantation från levande donator utförs framgångsrikt hos patienter med svår pulmonell hjärtsjukdom.

Vård och behandling i livets slutskede av patienter med cystisk fibros. Patienten och familjen förtjänar en konfidentiell diskussion om prognos och föredragen vård och behandling, särskilt eftersom patientens reserver blir alltmer begränsade. De flesta patienter med cystisk fibros i livets slutskede är i sena tonåren och tidig vuxen ålder och är ansvariga för sina egna val. De bör därför veta vad som finns kvar i reserv och vad som kan göras. Det är respektfullt mot patienten med cystisk fibros att se till att han eller hon har information och möjlighet att göra livsval, inklusive att ha en stödjande hand för att avgöra hur och när man ska dö. Transplantation är ofta en diskussion. När man överväger transplantation behöver patienter väga fördelarna med att leva längre med en transplantation mot osäkerheten med att få en transplantation och den pågående (men annorlunda) utmaningen att leva med ett transplanterat organ.

Patienter med försämrade tillstånd behöver diskutera möjligheten av död. Patienter och deras familjer behöver veta att döden ofta sker tyst, utan allvarliga symtom. Palliativ vård, inklusive adekvat sedering, bör erbjudas om det är lämpligt för att säkerställa en fridfull död. Ett alternativ är att patienten överväger att delta i en korttidsstudie med fullt aggressiv behandling om det behövs, men att i förväg diskutera de parametrar som skulle diktera behovet av att avbryta behandlingen och acceptera döden.

Vad är prognosen för cystisk fibros?

Cystisk fibros och dess kliniska förlopp bestäms till stor del av omfattningen av lungskadan. Denna skada är irreversibel och leder till försvagning och slutligen död, vanligtvis till följd av en kombination av andningssvikt och cor pulmonale. Prognosen har förbättrats avsevärt under de senaste fem decennierna, till stor del på grund av aggressiv behandling innan irreversibel lungskada utvecklas. Den genomsnittliga förväntade livslängden i USA är 35 år. Livslängden är längre hos patienter utan pankreasinsufficiens. Kvinnligt kön, tidig kolonisering med mukoid Pseudomonas, lungengagemang vid presentation, rökning och hyperreaktivitet i luftvägarna är förknippade med en något sämre prognos. Ålders- och könsjusterad FEV1 är den bästa prediktorn för dödlighet.