Akut alkoholisk hepatit: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Alkoholhaltig hepatit detekteras hos cirka 35% av patienterna med kronisk alkoholism. Kliniskt föreslås att isolera akut och kronisk alkoholhepitit.

Akut alkoholhepatit (OAS) - akut degenerativ och inflammatorisk leverskada, på grund av alkoholförgiftning, morfologiskt känne tsentrodrlkovymi huvudsakligen nekros, inflammatorisk reaktion med infiltration av portal fält huvudsakligen polynukleära leukocyter och detektions i hepatocyter alkoholhaltig hyalina (Mallory organ).

Sjukdomen utvecklas huvudsakligen hos män som missbrukar alkohol i minst 5 år. Men om du konsumerar stora mängder alkohol kan akut alkoholhormon utvecklas mycket snabbt (inom några dagar med att dricka alkohol, speciellt om det upprepas). Till akut alkoholhepatit predisponerar otillräcklig irrationell näring samt genetisk belastning när det gäller alkoholism och alkoholisk leverskada.

Som regel börjar alkoholhepatit akut efter föregående binge, snabbt finns det smärtor i levern, gulsot, illamående, kräkningar.

[1], [2], [3], [4]

Histologiska manifestationer

För akut alkoholhaltig hepatit är följande histologiska manifestationer karakteristiska:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe hepatocyt skador (ballong degeneration av hepatocyter i form av svullnad med ökad storlek, cytoplasmatisk och bestruket karyopyknotiskt; nekros av hepatocyter företrädesvis i centrum av lever lobules);
• närvaro i hepatocyter av alkoholhaltig (Mallorycorpuscles). Det antas att det syntetiseras av en granulär endoplasmatisk retikulum, detekteras centralt med en speciell trefärgad färg enligt Mallory. Alkoholhaltig hyalin återspeglar svårighetsgraden av leverskade och har antigena egenskaper, inkluderar immunförsvar för vidare progression av alkoholisk leversjukdom;
• Eftersom alkoholalkoholhepatit minskar är alkoholhalten mindre sannolikt att detekteras;
• inflammatorisk infiltration av segmenterade leukocyter och lymfocyter i mindre utsträckning lever lobulus (i och runt härdar av nekros av hepatocyter innehållande alkohol hyalina inneslutningar) och portalvägarna;
• pericellulär fibros - utvecklingen av fibrös vävnad längs sinusoiderna och runt hepatocyterna.

Symtom på akut alkoholhaltig hepatit

Avskilja följande kliniska varianter av akut alkoholhepatit: latent, icteric, kolestatisk, fulminant och variant med svår portalhypertension.

Latent variant

Den latenta varianten av akut alkoholhepitit fortskrider asymptomatiskt. Många patienter har emellertid klagomål om dålig aptit, leverfunktion med låg intensitet, leverförstoring, en måttlig ökning av serumaminotransferasaktivitet, möjligen anemi, leukocytos. För att noggrant kunna diagnostisera en latent variant av akut alkoholhaltig hepatit behövs punktering leverbiopsi och en histologisk analys av biopsi.

Gulsot variant

Den icteric varianten är den vanligaste varianten av akut alkoholhaltig hepatit. Det kännetecknas av följande kliniska och laboratorie symptom:

• patienter klagar över en uttalad generell svaghet, en fullständig aptitlöshet, en ganska intensiv smärta i rätt hypokondrium av permanent art, illamående, kräkningar, en signifikant minskning av kroppsvikt
• det finns allvarlig gulsot, inte åtföljd av klåda;
• kroppstemperaturen stiger, feber varar minst två veckor;
• hos vissa patienter definieras splenomegali, palmar erytem, i vissa fall utvecklas ascites;
• i allvarliga fall, utseendet av symtom på hepatisk encefalopati;
• laboratoriedata: leukocytos med en ökning av antalet neutrofila leukocyter och en stötskift, en ökning av ESR; hyperbilirubinemi med dominans convoyed fraktion, förhöjda serum aminotransferas (företrädesvis asparaginsyra), alkaliskt fosfatas, gamma-glutamyltranspeptidas, reduktion av albumin och ökning av globulin.

Den icteric varianten av akut alkoholhepatit måste differentieras med akut viral hepatit.

Cholestatic variant

Denna variant av akut alkoholhaltig kännetecknas av utseende av kliniska och laboratorie tecken på intrahepatisk kolestas:

• intensiv klåda;
• gulsot;
• mörk urin;
• ljus avföring (acholia);
• i blodet ökar bilirubinhalten signifikant, huvudsakligen på grund av den konjugerade fraktionen, kolesterol, triglycerider, alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas; Dessutom är ökningen av aminotransferasaktivitet liten.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminant variant

Fulminant variant av akut alkoholhepatit kännetecknas av svår, snabb progressiv kurs. Patienter orolig uttalad svaghet, en total brist på aptit, intensiv smärta i levern och Epigastrium, hög kroppstemperatur, snabbt växande gulsot utvecklar ascites, hepatisk encefalopati, njursvikt, hemorragiska fenomen är möjliga. Laboratoriedata återspeglar uttryckt syndrom cytolysexperiment hepatocyter (i serum ökad aktivitet av aminotransferaser frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), hepatocellulär insufficiens (minskning i albumin blod förlängning av protrombintid), inflammation (stor ökning av ESR, leukocytos med skift leukocyt vänster ).

Den fulminanta varianten av akut alkoholhaltig hepatit kan resultera i ett dödligt utfall inom 2-3 veckor från början. Död kommer från lever- eller leverinsufficiens.

Diagnos av akut alkoholhaltig hepatit

• Allmänt blodprov: leukocytos (10-30x109 / l) med en ökning av antalet neutrofiler, med en stablingsskift, en ökning i ESR; vissa patienter utvecklar anemi
• Biokemiskt blodprov: ökning av bilirubin i blodet till 150-300 μmol / l med en övervägande konjugerad fraktion; en ökning av aminotransferasernas aktivitet med en övervägande av asparaginsyra, y-glutamyltanepeptidas; hypoalbuminemi; hypoprotrombinemi.

Aktiviteten av serumtransaminaser ökar men överstiger sällan 300 IE / L. Den mycket höga aktiviteten av transaminaser indikerar hepatit, komplicerad av användningen av paracetamol. ASAT / ALAT-förhållandet är större än 2/1. Som regel ökar aktiviteten av alkaliskt fosfatas.

Svårighetsgraden hos sjukdomen är bäst angiven av serum bilirubinnivån och protrombintiden (PT), bestämd efter tillsättningen av vitamin K. IgA-nivåen i serum ökas markant. Koncentrationer av IgG och IgM ökar mycket mindre; IgG-nivå minskar när tillståndet förbättras. I serum reduceras albumininnehållet, vilket stiger när patientens tillstånd förbättras, och kolesterolnivån är vanligtvis förhöjd.

Kaliumnivån i serum är låg, vilket till stor del beror på otillräckligt intag av livsmedelsproteiner, diarré och sekundär hyperaldosteronism, om det finns vätskeretention. Seruminnehållet i albuminbundet zink reduceras, vilket i sin tur beror på låg zinkkoncentration i levern. Detta symptom återfinns inte hos patienter med alkoholfria leverskador. Blodnivån av urea och kreatinin, vilket återspeglar svårighetsgraden av tillståndet. Dessa indikatorer är prediktorer för utvecklingen av hepateralsyndrom.

Följaktligen uppvisar svårighetsgraden av alkoholhepatit en ökning av antalet neutrofiler, som vanligtvis når 15-20 × 10 ⁹ / L.

Funktionen för blodplättar sänks när det inte finns trombocytopeni eller alkohol i blodet.

[12], [13], [14], [15],

Behandling av akut alkoholhaltig hepatit

• Avbrytande av alkoholanvändning
• Identifiering av försvårande faktorer (infektion, blödning etc.)
• Förebyggande av utvecklingen av alkoholavdragssyndrom
• Intramuskulär administrering av vitaminer
• Behandling av ascites och encefalopati
• Tillägg av kalium och zink
• Behålla intaget av kvävehaltiga ämnen oralt eller enteralt
• Behandling av möjligheten att utnämna kortikosteroider i svår sjukdom med encefalopati, men utan gastrointestinal blödning

Försiktighet bör vidtas vid behandling av ascites, eftersom det finns möjlighet att utveckla funktionellt njursvikt.

Resultaten av användningen av kortikosteroider är extremt kontroversiella. I 7 kliniska prövningar som involverade patienter med akut alkoholhepit av mild eller måttlig svårighetsgrad påverkade kortikosteroider inte klinisk återhämtning, biokemiska index eller progression av morfologiska förändringar. I en randomiserad multicenterstudie erhölls emellertid gynnsammare resultat. Studien omfattade patienter med både spontan hepatisk encefalopati och med en diskrimineringsfunktion över 32. Sju dagar efter intagandet var patienterna ordinerade metylprednisolon (30 mg / dag) eller placebo; Sådana doser applicerades i 28 dagar och sedan i 2 veckor minskade de gradvis, varefter mottagningen upphörde. Dödlighet bland de 31 patienter som fick placebo var 35% och bland de 35 patienter som tog prednisolon, -6% (P = 0,006). Således reducerade prednisolon tidig dödlighet. Detta läkemedel verkar särskilt effektivt hos patienter med hepatisk encefalopati. I gruppen patienter som behandlades var minskningen av serum bilirubin och minskningen av PV större. Randomiserade studier och en metaanalys av alla studier har bekräftat effekten av kortikosteroider för tidig överlevnad. Dessa resultat är svåra att förena med de negativa resultaten från de föregående 12 studierna, av vilka många endast involverade endast ett fåtal patienter. Kanske gjordes misstag av typ I (kontrollgruppen och gruppen patienter som fick kortikosteroider var inte jämförbara) eller typ II (inkludering av för många patienter som inte mötte döden). Kanske var de patienter som deltog i de senaste studierna mindre allvarliga än patienterna i tidigare studier. Tydligen indikeras kortikosteroider för patienter med hepatisk encefalopati, men utan blödning, systemiska infektioner eller njursvikt. Endast cirka 25% av patienterna med alkoholhaltig sjukhus uppfyller alla ovanstående kriterier för användning av kortikosteroider.

Minsta näringsvärdet och energivärdet av den dagliga kosten hos alkoholister

Kemisk sammansättning och energivärde	Antal	Anteckningar
Proteiner	1 g per 1 kg kroppsvikt	Ägg, magert kött, ost, kyckling, lever
Kalorier	2000 kcal	Varierad mat, frukt och grönsaker
Vitaminer
EN	En tablett multivitaminer	Eller en morot
Grupp B		Eller jäst
C		Eller en apelsin
D		Solljus
Folat		En full varierad kost
K1		En full varierad kost

Testosteron är ineffektivt. Oxandrolon (anabolisk steroid) är användbar för patienter med måttlig svårighetsgrad av sjukdomen, men är ineffektivt hos patienter med undernäring och lågt kaloriintag.

Kraftig proteinbrist bidrar till en minskning av immunitet och förekomsten av infektionssjukdomar, förvärrar hypoalbuminemi och ascites. I detta avseende är betydelsen av adekvat näring uppenbar, särskilt under de första dagarna av sjukhusvistelsen. De flesta patienter kan få en tillräcklig mängd naturliga proteiner med mat. Förbättring av patientens tillstånd kan accelereras efter användning av extra näring i form av kasein, som injiceras med en nasod-duodenal sond (1,5 g protein per 1 kg kroppsvikt). Ökningen i överlevnadstalet hos sådana patienter är emellertid bara en trend i naturen.

Kontrollerade studier med intravenös administrering av aminosyratillskott resulterade i motstridiga resultat. I en studie reducerade daglig administrering av 70-85 g aminosyror dödligheten och förbättrade bilirubin- och albuminhalter i serum, medan i en annan behandling effekten av sådan behandling var kort och obetydlig. I nästa studie ökade incidensen av sepsis och vätskeretention hos patienter som fick denna behandling, även om serum bilirubinnivåer minskade. Det visas att berikningen av mat med grenade kedjiga aminosyror inte påverkar dödligheten. Oral eller intravenös administrering av aminosyretillskott bör reserveras för ett mycket litet antal patienter med gulsot och svår undernäring.

Colchicin förbättrade inte den tidiga överlevnaden hos patienter med alkoholhepatit.

Propylthiouracil. Ökad metabolism orsakad av alkohol förstärker hypoxisk leverskada i zon 3. Propyltiuracil försvagar hypoxisk leverskada hos djur med hypermetabolisk tillstånd Detta läkemedel användes för att behandla patienter med alkoholisk leversjukdom, främst vid cirrososstadiet. En kontrollerad studie bekräftade effekten av detta läkemedel, särskilt senare, hos de patienter som fortsatte att konsumera mindre alkohol. Ändå har Propylthiouracil aldrig godkänts för behandling av alkoholisk leversjukdom.

Prognos för akut alkoholhaltig hepatit

Prognosen för akut alkoholhaltig hepatit beror på svårighetsgraden av sin kurs, och även på svårighetsgraden av abstinens från alkohol. Svåra former av akut alkoholhaltig hepatit kan leda till döden (dödligt utfall observeras hos 10-30% av fallen). Återfall av akut alkoholhepatit på en bakgrund av den tidigare bildade cirros leder till en stadig progression, dekompensation och utveckling av allvarliga komplikationer (svår portal hypertension, gastrointestinal blödning, njursvikt).

För akut alkoholhepatit som kännetecknas av en hög frekvens av dess övergång till cirros (38% av patienterna inom 5 år), fullständig återhämtning vid akut alkoholhepatit observerades endast i 10% av patienterna med fullständigt upphörande av alkohol, men tyvärr, vissa patienter Avhållande hindrar inte utvecklingen av cirros. Förmodligen, i denna situation ingår mekanismerna för självframstegande cirros av leveren.

[16], [17],