Akut alkoholisk hepatit: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Alkoholhepatit upptäcks hos cirka 35 % av patienter med kronisk alkoholism. Kliniskt sett föreslås det att man skiljer mellan akut och kronisk alkoholhepatit.

Akut alkoholhepatit (AAH) är en akut degenerativ och inflammatorisk leversjukdom orsakad av alkoholförgiftning, morfologiskt kännetecknad huvudsakligen av centripetalnekros, en inflammatorisk reaktion med infiltration av portalfälten huvudsakligen av polynukleära leukocyter och detektion av alkoholisk hyalin (Mallorykroppar) i hepatocyter.

Sjukdomen utvecklas huvudsakligen hos män som missbrukar alkohol i minst 5 år. Men vid stora mängder alkohol kan akut alkoholhepatit utvecklas mycket snabbt (inom några dagar efter storkonsumtion av alkohol, särskilt om det upprepas flera gånger). Akut alkoholhepatit predisponeras av otillräcklig, ohälsosam kost, samt en genetisk predisposition för alkoholism och alkoholrelaterad leversjukdom.

Som regel börjar alkoholhepatit akut efter ett tidigare överkonsumtionstillstånd, smärta i leverområdet, gulsot, illamående och kräkningar uppträder snabbt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologiska manifestationer

Akut alkoholhepatit kännetecknas av följande histologiska manifestationer:

• perivenulär centrilobulär hepatocytskada (ballongdystrofi av hepatocyter i form av svullnad med ökad storlek, rensning av cytoplasman och karyopyknos; nekros av hepatocyter huvudsakligen i mitten av leverlobulerna);
• förekomsten av alkoholisk hyalin (Mallory-kroppar) i hepatocyter. Det antas att det syntetiseras av det granulära endoplasmatiska retikulum och detekteras centrilobulärt med hjälp av en speciell trefärgad färg enligt Mallory. Alkoholisk hyalin återspeglar svårighetsgraden av leverskada och har antigena egenskaper, inkluderar immunmekanismer för vidare progression av alkoholisk leversjukdom;
• när alkoholhepatit avtar, detekteras alkoholisk hyalin mer sällan;
• inflammatorisk infiltration av segmenterade leukocyter och, i mindre utsträckning, lymfocyter i leverlobuler (i nekrosfokus och runt hepatocyter innehållande inneslutningar av alkoholisk hyalin) och portala kanaler;
• Pericellulär fibros - utveckling av fibrös vävnad längs sinusoiderna och runt hepatocyter.

Symtom på akut alkoholhepatit

Följande kliniska varianter av akut alkoholhepatit utmärks: latent, ikterisk, kolestatisk, fulminant och en variant med svår portalhypertension.

Latent variant

Den latenta varianten av akut alkoholhepatit är asymptomatisk. Många patienter klagar dock över dålig aptit, mild leversmärta, förstorad lever, måttlig ökning av aminotransferasaktivitet i blodserumet och eventuell utveckling av anemi och leukocytos. För korrekt diagnos av den latenta varianten av akut alkoholhepatit krävs en punktionsleverbiopsi och histologisk analys av biopsin.

Gulsotvariant

Den ikteriska varianten är den vanligaste varianten av akut alkoholhepatit. Den kännetecknas av följande kliniska och laboratoriemässiga symtom:

• patienter klagar över svår generell svaghet, fullständig aptitlöshet, ganska intensiv smärta i höger hypokondrium av konstant natur, illamående, kräkningar och betydande viktminskning;
• svår gulsot uppträder, inte åtföljd av klåda i huden;
• kroppstemperaturen stiger, febern varar i minst två veckor;
• Hos vissa patienter upptäcks splenomegali och palmar erytem, och i vissa fall utvecklas ascites;
• i svåra fall av sjukdomen kan symtom på hepatisk encefalopati uppstå;
• laboratoriedata: leukocytos med en ökning av antalet neutrofila leukocyter och ett bandskift, en ökning av ESR; hyperbilirubinemi med en övervägande del av den eskorterade fraktionen, en ökning av aktiviteten hos aminotransferaser (främst asparaginsyra), alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas i blodserumet, en minskning av albumininnehållet och en ökning av y-globuliner.

Den ikteriska varianten av akut alkoholhepatit måste differentieras från akut viral hepatit.

Kolestatisk variant

Denna variant av akut alkoholhepatit kännetecknas av uppkomsten av kliniska och laboratoriemässiga tecken på intrahepatisk kolestas:

• intensiv klåda i huden;
• gulsot;
• mörk urin;
• ljus avföring (acholia);
• Blodets bilirubinhalt är signifikant förhöjd, främst på grund av den konjugerade fraktionen, kolesterol, triglycerider, alkaliskt fosfatas och y-glutamyltranspeptidas; ökningen av aminotransferasaktivitet är dock liten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminant variant

Den fulminanta varianten av akut alkoholhepatit kännetecknas av ett allvarligt, snabbt och progressivt förlopp. Patienter oroar sig för uttalad allmän svaghet, fullständig aptitlöshet, intensiv smärta i levern och epigastriumet, hög kroppstemperatur, snabbt ökande gulsot, utvecklande ascites, hepatisk encefalopati, njursvikt och eventuella hemorragiska fenomen. Laboratoriedata visar ett uttalat syndrom av hepatocytcytolys (ökad serumaktivitet av aminotransferaser, fruktos-1-fosfat-albdolas, ornitinkarbamoyltransferas), hepatocellulär insufficiens (sänkta blodalbuminnivåer, förlängd protrombintid), inflammation (signifikant ökning av ESR, leukocytos med en vänsterförskjutning i leukocytformeln).

Den fulminanta varianten av akut alkoholhepatit kan leda till döden inom 2–3 veckor från debut. Döden inträffar på grund av lever- eller lever- och njursvikt.

Diagnos av akut alkoholhepatit

• Fullständigt blodstatus: leukocytos (10–30x109/l) med ökning av antalet neutrofiler, bandskift, ökad ESR; vissa patienter utvecklar anemi;
• Biokemiskt blodprov: förhöjt bilirubininnehåll i blodet upp till 150-300 μmol/l med övervikt av den konjugerade fraktionen; ökad aktivitet av aminotransferaser med övervikt av asparaginsyra, y-glutamyltanseptidas; hypoalbuminemi; hypoprotrombinemi.

Serumtransaminasaktiviteten är förhöjd, men överstiger sällan 300 IE/L. Mycket hög transaminasaktivitet indikerar hepatit komplicerad av paracetamolintag. ASAT/ALAT-förhållandet överstiger 2/1. Alkalisk fosfatasaktivitet är vanligtvis förhöjd.

Sjukdomens svårighetsgrad indikeras bäst av serumbilirubinnivån och protrombintiden (PT) bestämd efter administrering av vitamin K. Serum-IgA är markant förhöjt; IgG- och IgM-koncentrationerna ökar mycket mindre; IgG minskar när tillståndet förbättras. Serumalbumin minskar och ökar när patientens tillstånd förbättras, och kolesterol är vanligtvis förhöjt.

Serumkaliumnivån är låg, till stor del på grund av otillräckligt proteinintag, diarré och sekundär hyperaldosteronism om vätskeretention förekommer. Serumalbuminbunden zinknivå är reducerad, vilket i sin tur beror på låga zinkkoncentrationer i levern. Denna egenskap ses inte hos patienter med icke-alkoholrelaterad leversjukdom. Blodurea- och kreatininnivåerna är förhöjda, vilket återspeglar tillståndets svårighetsgrad. Dessa indikatorer är prediktorer för utveckling av hepatorenalt syndrom.

Beroende på svårighetsgraden av alkoholhepatit observeras en ökning av antalet neutrofiler, vanligtvis upp till 15–20•10 ⁹ /l.

Trombocytfunktionen är nedsatt även i frånvaro av trombocytopeni eller alkohol i blodet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av akut alkoholhepatit

• Att sluta dricka alkohol
• Identifiering av försvårande faktorer (infektioner, blödningar etc.)
• Förebyggande av utveckling av akut alkoholabstinenssyndrom
• Intramuskulär administrering av vitaminer
• Behandling av ascites och encefalopati
• Tillsats av kalium och zink
• Upprätthållande av intag av kvävehaltiga ämnen oralt eller enteralt
• Övervägande av kortikosteroider vid svår sjukdom med encefalopati men utan gastrointestinal blödning

Försiktighet bör iakttas vid behandling av ascites, eftersom det finns risk för att utveckla funktionell njursvikt.

Resultaten av kortikosteroidanvändning är extremt motsägelsefulla. I sju kliniska studier med patienter med mild till måttlig akut alkoholhepatit påverkade inte kortikosteroider klinisk återhämtning, biokemiska parametrar eller progression av morfologiska förändringar. Emellertid erhölls mer gynnsamma resultat i en randomiserad multicenterstudie. Studien inkluderade patienter med både spontan hepatisk encefalopati och med en diskriminantfunktion större än 32. Sju dagar efter inläggning fick patienterna metylprednisolon (30 mg/dag) eller placebo; dessa doser användes i 28 dagar och minskades sedan gradvis under 2 veckor, varefter administreringen avbröts. Mortaliteten bland 31 patienter som fick placebo var 35 % och bland 35 patienter som tog prednisolon var den 6 % (P = 0,006). Prednisolon minskade således tidig mortalitet. Detta läkemedel verkar vara särskilt effektivt hos patienter med hepatisk encefalopati. I den behandlade gruppen var minskningen av serumbilirubin och minskningen av fysioterapi större. Randomiserade studier och en metaanalys av alla studier har bekräftat kortikosteroidernas effektivitet när det gäller tidig överlevnad. Dessa resultat är svåra att förena med de negativa resultaten från de tidigare 12 studierna, av vilka många dock endast inkluderade ett litet antal patienter. De kan ha utsatts för typ I-fel (kontroll- och kortikosteroidgrupperna var inte jämförbara) eller typ II-fel (inkludering av för många patienter som inte riskerade att dö). Det är möjligt att patienterna i de senare studierna var mindre allvarligt sjuka än de i de tidigare studierna. Kortikosteroider verkar vara indicerade för patienter med hepatisk encefalopati men utan blödning, systemiska infektioner eller njursvikt. Endast cirka 25 % av de inlagda patienterna med alkoholhepatit uppfyller alla ovanstående kriterier för kortikosteroidanvändning.

Lägsta närings- och energivärde i den dagliga kosten för patienter med alkoholism

Kemisk sammansättning och energivärde	Kvantitet	Anteckningar
Ekorrar	1 g per 1 kg kroppsvikt	Ägg, magert kött, ost, kyckling, lever
Kalorier	2000 kcal	En mängd olika livsmedel, frukter och grönsaker
Vitaminer
En	En tablett multivitamin	Eller en morot
Grupp B		Eller jäst
MED		Eller en apelsin
D		Solljus
Folat		En komplett och varierad kost
K1		En komplett och varierad kost

Testosteron är ineffektivt. Oxandrolon (anabol steroid) är användbart för patienter med måttlig svårighetsgrad av sjukdomen, men är ineffektivt hos patienter med utmattning och lågt kaloriintag.

Allvarlig proteinbrist bidrar till minskad immunitet och utveckling av infektionssjukdomar, förvärrar hypoalbuminemi och ascites. I detta avseende är vikten av tillräcklig näring uppenbar, särskilt under de första dagarna av sjukhusvistelsen. De flesta patienter kan få en tillräcklig mängd naturliga proteiner med maten. Förbättringen av patientens tillstånd kan påskyndas genom användning av ytterligare näring i form av kasein, som administreras med hjälp av en nasododenal sond (1,5 g protein per 1 kg kroppsvikt). Ökningen av överlevnaden för sådana patienter är dock bara en tendens.

Kontrollerade studier med intravenöst aminosyratillskott har gett motstridiga resultat. I en studie minskade daglig administrering av 70–85 g aminosyror dödligheten och förbättrade serumbilirubin- och albuminnivåerna; i en annan var effekten kortvarig och måttlig. I en efterföljande studie hade patienter som fick denna behandling en ökad incidens av sepsis och vätskeretention, även om serumbilirubinnivåerna minskade. Tillskott med grenade aminosyror har inte visat sig påverka dödligheten. Oralt eller intravenöst aminosyratillskott bör reserveras för ett mycket litet antal patienter med gulsot och svår undernäring.

Kolkicin förbättrade inte tidig överlevnad hos patienter med alkoholhepatit.

Propyltiouracil. Alkoholinducerad metabolisk förstärkning förstärker hypoxisk leverskada i zon 3. Propyltiouracil lindrar hypoxisk leverskada hos djur med hypermetaboliskt tillstånd; läkemedlet har använts för att behandla patienter med alkoholrelaterad leversjukdom, främst i cirrhotiskt stadium. En kontrollerad studie bekräftade läkemedlets effekt, särskilt i ett sent skede, hos patienter som fortsatte att dricka alkohol i mindre mängder. Propyltiouracil har dock aldrig godkänts för behandling av alkoholrelaterad leversjukdom.

Prognos för akut alkoholhepatit

Prognosen för akut alkoholhepatit beror på dess svårighetsgrad, såväl som på hur noggrant man avhåller sig från alkohol. Svåra former av akut alkoholhepatit kan leda till döden (dödlig utgång observeras i 10–30 % av fallen). Återfall av akut alkoholhepatit mot bakgrund av tidigare bildad levercirros leder till dess stadiga progression, dekompensation och utveckling av allvarliga komplikationer (svår portalhypertension, gastrointestinal blödning, lever- och njursvikt).

Akut alkoholhepatit kännetecknas av en hög frekvens av övergång till levercirros (hos 38 % av patienterna över 5 år), fullständig återhämtning från akut alkoholhepatit observeras endast hos 10 % av patienterna, förutsatt att alkoholintaget upphör helt, men tyvärr förhindrar inte avhållsamhet utvecklingen av levercirros hos vissa patienter. Förmodligen aktiveras i denna situation mekanismerna för självprogression av levercirros.

[ 16 ], [ 17 ]