Differentiell diagnos av exudat och transudat

Pleurautgjutning - detta patologiska ansamling av vätska i pleurahålan vid inflammatoriska processer i intilliggande organ eller pleurala ark eller i strid med förhållandet mellan den kolloid-osmotiska plasma blodtryck och hydrostatiska trycket i kapillärerna.

Pleuralvätska av inflammatoriskt ursprung är exudat. Vätskan som ackumuleras på grund av obalansen mellan blodplasmans kolloida osmotiska tryck och det hydrostatiska trycket i kapillärerna är ett transudat.

Efter att ha fått pleurvätska är det nödvändigt att bestämma, beroende på färg, transparens, relativ densitet, biokemisk och cytologisk sammansättning, huruvida effusionen är exudat eller transudat.

Differentiagnetiska skillnader mellan pleural exudat och transudat

Bevis	Exsudat	Transudat
Sjukdomssjukdom	Akut	Gradvis
Förekomsten av smärta i bröstet vid sjukdomens början	Karakteristiskt	Inte typiskt
Ökad kroppstemperatur	Karakteristiskt	Inte typiskt
Förekomsten av vanliga laboratorie tecken på inflammation (ökat ESR, "biokemiskt inflammatoriskt syndrom" *)	Karaktäristisk och mycket uttalad	Inte typiskt, ibland kan de allmänna laboratorie tecknen på inflammation vara, men som regel svagt uttryckt
Utseende av vätska	Molnigt, inte mycket öppet, intensivt citrongula färg (serösa och seroplastic exsudat), hemorragisk ofta kan vara varig, unken illaluktande	Transparent, något gulaktig, ibland färglös vätska, luktfri
Ändra utseendet av pleuralvätska efter att ha stått	Mutter, mer eller mindre rikliga flingor av fibrin faller ut. Seröst purulent exudat är uppdelat i två lager (övre - serösa, lägre purulenta). Effusionen koagulerar när den står	Blir transparent, sedimentet bildas inte eller det är mycket skonsamt (i form av ett moln), det finns ingen lutning mot koagulering
Proteininnehåll	> 30 g / 1	<20 г / л
LDH	> 200 U / l eller> 1,6 g / l	<200 ED / l eller <1,6 g / 1
Pleuralvätskeprotein / blodplasmakrotein	> 0,5	<0,5
LDH pleuralvätska / LDH plasmablod	> 0,6	<0,6
Nivån av glukos	<3,33 mmol / 1	> 3,33 mmol / 1
Töjvätskans densitet	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / 1
Kolesterol / blodserumkolesterol	> 0,3	<0,3
Rivalta rättegång **	Positiv	Negativ
Antalet leukocyter i pleurvätskan	> 1000 i 1 mm 3	<1000 i 1 mm 3
Antalet erytrocyter i pleurvätskan	Variabel'no	<5000 i 1 mm 3
Cytologisk undersökning av sediment från pleurala vätskor	Neutrofil leukocytos dominerar	En liten mängd skadat mesotelium

Anmärkningar:

* Biokemisk syndrom av inflammation - En ökning av blodserucoiden, fibrin, haptoglobin, sialinsyror - icke-specifika indikatorer på inflammatorisk process;

** Rivalta prov - prov för att bestämma förekomsten av protein i pleuravätska: vatten i en glascylinder surgjordes med 2-3 droppar 80% ättiksyra, varefter den erhållna lösningen droppades droppvis undersöktes pleuravätska. Om det är exsudat sträcker sig ett moln i form av cigarettrök efter varje droppe i vattnet, med transudat gör detta spår inte.

Efter att klargöra vilken typ av utgjutning (exsudat eller transudat) är det lämpligt att ta hänsyn till de vanligaste orsakerna till exsudat och transudat, som i viss mån underlättar ytterligare differentiering av pleurautgjutning.

Naturen av exudat bestäms inte bara av de olika orsakerna utan också av förhållandet mellan ackumulering och resorption av effusion, varaktigheten av dess existens:

• måttligt exsudat och bra resorption - fibrinös pleurisy;
• utsöndring överstiger sugning av exudat - serös eller serös-fibrinös pleuris;
• infektion av exudat med pyogen mikroflora - purulent pleurisy (empyema i pleura);
• hastigheten för resorption överstiger utsöndringshastigheten - bildningen av adhesioner vid resorption;
• karcinomatos, pleural mesoteliom, lunginfarkt och trauma, pankreatit, hemorragisk diatese, överdosering av antikoagulant - hemoragisk effusion;
• förekomst av allergiska processer - eosinofilt exsudat;
• traumatisering av bröstkanalen vid tumör- eller tuberkulös skada - kyleös exudat;
• kronisk perennisk kurs av exudativ pleurisy, i synnerhet med tuberkulos - kolesterisk effusion.

Orsaker till pleural effusion (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modifierad)

Typ av effusion	De främsta anledningarna	Mindre frekventa orsaker
Transudat	Kongestivt hjärtsvikt	Nefrotiskt syndrom (glomerulonefrit, amyloidos av njurarna, etc.); levercirros; myxedem, peritonealdialys
Exudates inflammatorisk infektiös	Parapneumonic effusion; tuberkulos; bakteriella infektioner	Subdiaphragmatisk abscess; Intrahepatisk abscess; Viral infektion; svampskador
Inflammatoriska icke-infektiösa exsudater	Tromboembolism i lungartären	Systemiska sjukdomar i bindväv; pankreatit (enzymatisk pleurisy); reaktion på läkemedel; asbestos; Post-infarkt syndrom Dressler; syndrom av "gula naglar" *; uremi
Tumörutsöndringar	Cancermetastaser; leukemi	Mesoteliom; Meigs syndrom "
Gyemotoraks	Trauma; metastasering av cancer; pleural karcinomatos	Spontan (i samband med hemostasstörningar); ruptur av kärlet i pleural spikes med spontan pneumothorax; aorta aneurysmbrott i pleurhålan
Chylothorax	Lymfom; traumor i bröstkorgs lymfatisk kanal; karcinom	Lymphangioleiomyomatosis

Anmärkningar:

* "Yellow spik" -syndromet - medfödd hypoplasi i lymfsystemet: kännetecknas av tjocka och böjda spikar gult, primära lymfödem, sällan pleurautgjutning, bronkiektasi.

** Meigs syndrom - pleurisy och ascites i karcinom hos äggstockarna.

Tuberkulös pleurisy

Tuberkulos är en vanlig orsak till exudativ pleurisy. Ofta utvecklas tuberkulös pleuris mot en bakgrund av någon klinisk form av pulmonell tuberkulos (spridd, brännbar, infiltrativ), bronkoadenit eller primär tuberkuloskomplex. I sällsynta fall kan tuberkulos exudativ pleurisy vara den enda och primära formen av pulmonell tuberkulos. Enligt AG Khomenko (1996) finns tre huvudvarianter av tuberkulös pleurisy: allergisk, perifokal och tuberkulos av pleura.

Allergisk pleurisy

Är hyperergisk. Det kännetecknas av följande kliniska egenskaper:

• akut start med smärta i bröstet, hög kroppstemperatur, snabb ackumulering av exsudat, uttalad dyspné;
• snabb positiv dynamik (exudat löser sig inom en månad, sällan - längre);
• ökad känslighet mot tuberkulin, vilket orsakar ett positivt tuberkulinprov;
• eosinofili i perifert blod och en signifikant ökning av ESR;
• exudat huvudsakligen serös (i tidiga skeden kan vara serös hemorragisk), innehåller ett stort antal lymfocyter, ibland - eosinofiler;
• en frekvent kombination med andra manifestationer på grund av hyperergisk reaktivitet - polyartrit, erythema nodosum;
• frånvaro av mykobakterie tuberkulos vid pleural effusion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokal pleurisy

Inflammatorisk process i pleural lakan i närvaro av lungtubberkulos - brännpunkt, infiltrativ, cavernös. Särskilt lätt perifokal pleurin förekommer med subpleurell placering av pulmonell tuberkulosfokus. Funktioner av perifokal pleuris är:

• långvarig, ofta återkommande förloppsförlopp
• bildning av ett stort antal pleural klyvning (vidhäftningar) i resorptionen;
• serös natur av exudat med ett stort antal lymfocyter och högt lysozyminnehåll
• frånvaro av mykobakterier i exudat;
• Vi har en av de former av tuberkulösa pulmonella lesioner (fokal, infiltrativ, cavernous) som är diagnostiserade med användning radiologiska undersökningar av metoden efter den preliminära evakuering och punktion av pleural exudat;
• kraftigt positiva tuberkulinprov.

Tuberkulos av pleura

Omedelbar nederlag av pleura genom tuberkuloseprocessen kan vara den enda manifestationen av tuberkulos eller kombineras med andra former av lungtubberkulos. Tuberkulos av pleura kännetecknas av utseendet av flera små foci på pleurala blad, men det är möjligt att det finns stora foci med fallös nekros. Dessutom utvecklas den exudativa inflammatoriska reaktionen hos pleura med ackumulering av effusion i pleurhålan.

Kliniska egenskaper hos pleural tuberkulos:

• sjukdom på lång sikt med kontinuerlig ackumulering av effusion;
• serös exsudat kan vara ett stort antal lymfocyter och lysozym (under utveckling pleurit grund av kontaminering av lungsäcken och bildandet av multipla foci) eller neutrofiler (med separat stor kaseös nekros foci). Med utbredda pleurala lesioner ostliknande exsudat blir seropurulent eller variga (om mycket omfattande skador) med ett stort antal neutrofiler;
• i pleural effusion detekteras mycobacterium tuberculosis både i mikroskopi och vid utsäde av exsudat.

Med utbredd pleural kaseös nekros, kollaps av stora tuberkulösa lesioner på lungsäck och blockad utsöndringar resorption mekanismer kan utvecklas ftinoid pleurit (TB empyema). I detta fall domineras den kliniska bilden av ett mycket uttalat förgiftningssyndrom: kroppstemperaturen stiger till 39 ° C och däröver; Det finns en uttalad svettning (speciellt karakteristisk för svettande svett på natten); patienterna gå ner i vikt. Kännetecknas av andnöd, en betydande svaghet, smärta i hans sida, uttryckt i det perifera blodet leukocytos, ökad SR, ofta lymfopeni. Pleuralpunktur avslöjar ett purulent exudat.

Tuberkulos pleural empyema kan vara komplicerat genom bildandet av en bronkopleural eller thoraxfistel.

När diagnosen av tuberkulos pleurit stora betydelse Anamnes data (närvaron av pulmonella eller andra platser i patienten eller anhöriga), detektion av Mycobacterium tuberculosis i utsöndringar, avslöjar Vneplevralnaya tuberkulos specifik biopsi uppgifter lungsäcken och thoracoscopy. Karakteristiska tecken på pleural tuberkulos under thoracoscopy är hirs kullar på parietal pleura, caseation omfattande delar uttryckta tendens till bildandet av pleurala sammanväxningar.

Parapunemisk exudativ pleurisy

Bakteriell lunginflammation kompliceras av exudativ pleurisy hos 40% av patienterna, viral och mykoplasma - i 20% av fallen. Särskilt ofta komplicerad av utvecklingen av exudativ pleurisy streptokock och stafylokock lunginflammation.

De viktigaste egenskaperna hos parapneumonisk exudativ pleurisy är:

• akut inbrott med svår smärta i bröstet (före utstrålning), hög kroppstemperatur;
• prevalens av högersidiga effusioner;
• autentiskt hög frekvens av bilaterala effusioner i jämförelse med tuberkulös exudativ pleurisy;
• utvecklingen av exudativ pleurisy på bakgrund av diagnostiserad lunginflammation och det radiologiskt bestämda pneumoniska fokuset i lungparenkymen;
• hög frekvens av purulenta exsudat med ett stort antal neutrofiler, emellertid med en tidig och adekvat antibiotikabehandling kan exudatet vara övervägande lymfocytiskt. Ett antal patienter kan ha hemorragisk exudat, i isolerade fall - eosinofil eller kolesterisk effusion;
• signifikant leukocytos i perifert blod och en ökning i ESR över 50 mm h (oftare än med annan etiologi av pleurisy);
• snabb inverkan av en positiv effekt under inverkan av adekvat antibiotikabehandling
• detektion av patogener i effusion (exsudat genom utstrykning på vissa tillväxtmedia), mykoplasma natur exsudativ pleurit bekräftades genom ökning av blod titrar av antikroppar mot mykoplasmaantigener.

Exudativ pleurisy av svampeteologi

Pleural effusioner av svampeteologi står för cirka 1% av alla effusioner. Svamp exsudativ pleurit utvecklas huvudsakligen hos patienter med signifikant försämring av immunsystemet, som att få behandling immunsuppressiv glukokortikoid terapi och hos patienter som lider av diabetes.

Exudativ pleurisy orsakar följande typer av svampar: aspergillus, blastomycete, coccidoid, cryptococcus, histoplasma, aktinomycetes.

Svampexudativa pleurisjonger nedströms liknar tuberkulös. Vanligen kombineras pleural effusion med en svampskada i lungparenkymen i form av brännvårds lunginflammation, infiltrativa förändringar; abscesser och jämn kaviteter av förfall.

Pleural effusion i svampexudativ pleurisy är vanligtvis serös (serös-fibrinös) med markerad övervägande av lymfocyter och eosinofiler. När ett genombrott i pleurhålan i subkapsulär abscess blir effusionen purulent.

Diagnos av svamp exsudativ pleurit verified med användning av upprepade detekterings miceller svampar i pleuravätska, sputum, och genom återisolering svampkultur när sådd exsudat, pleural biopsi, sputum, pus från fisteln Enligt KS Tyukhtina, S. D. Från Poletaeva sårvätska kultur av svamp med blastomykos anslå 100% av patienterna, kryptokockos - 40-50%, koccidioidomykos - 20% av patienterna, och sådd pleurala biopsier - i nästan samtliga fall.

Också av stor betydelse vid diagnos av svamp ekssudatativnyh pleurit är serologiska metoder för undersökning av serum och ekssudatata - höga antikroppstitrar i komplementbindningsreaktion, agglutination-precipitation med antigener specifika svampar. Antikroppar kan också detekteras med användning av immunofluorescens- och radioimmunoanalysmetoder. Ett bestämt diagnostiskt värde kan ha positiva hudtest med införandet av allergener i motsvarande svamp.

[10], [11]

Aspergillos pleurisy

Aspergillus pleurautgjutning oftast utvecklas hos patienter med en medicinsk konstgjord pneumothorax (särskilt när det gäller bildandet av bronkopleurala fistel) och hos patienter som genomgår lung resektion. Pleuralvätska kan innehålla bruna klumpar i vilka aspergillus finns. Karakteristisk är också närvaron i svett av kalciumkristaller av oxalat

Diagnosen bekräftas genom detektering av aspergillus i en kultur av pleural effusion vid sådd på specialmedia, detektion av antiaspergillas vid pleural effusion med användning av radioimmunoassay-metoden.

[12], [13]

Blastomycoid pleurisy

Blastomycos exudativ pleurisy i den kliniska bilden liknar tuberkulös pleurisy. I lungparenkymen observeras infiltrativa förändringar ofta. Exudat domineras av lymfocyter. Med hjälp av mikroskopisk analys är det möjligt att detektera typiska jästsvampar av Blastomyces dermatitidis. Kulturen i pleuralvätska på blastomykos är alltid positiv. I pleura biopsier detekteras oklara granulomer.

[14]

Coccidioidos pleurisy

Exudativ pleurisy hos coccidioidos i 50% av fallen åtföljs av infiltrativa förändringar i lungorna, nodulär eller multiform erytem, eosinofili i perifert blod. Pleural effusion är ett exsudat, det innehåller många små lymfocyter och en hög nivå av glukos detekteras, eosinofili av effusion är inte karakteristisk.

Med pleuralbiopsi finns fallösa och icke-kaserande granuler. Såning av pleurala biopsier för coccidiosis ger ett positivt resultat i 100% av fallen och såning av effusion - endast i 20% av fallen. Alla patienter har ett positivt hudtest på Coccidioides immitis. Efter 6 veckor från sjukdomsuppkomsten detekteras antikroppar i en 1:32 titer med komplementbindningsreaktionen.

[15], [16]

Cryptococcal pleurisy

Cryptococcusneotormans sprids överallt och lever i marken, speciellt om den är förorenad med grisarnas utsöndring. Exudativ pleurisy av kryptokock ursprung utvecklas oftare hos patienter som lider av hemoblastoser, och vanligtvis är den ensidig. I de flesta patienter detekteras lungsparenkymalt engagemang i form av interstitiell infiltration eller nodalbildning i kombination med pleurala effusioner. Pleural effusion är ett exsudat och innehåller många små lymfocyter. Höga nivåer av kryptokockantigener finns i pleurvätska och serum. Cryptococcus av pleurisy är bekräftad av det positiva resultatet av pleurala vätska och pleuralbiopsi i pleura eller lungor på kryptokocker.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasmisk pleurisy

Hystoplasma capsulatum är vanlig i hela jorden, bildandet av pleural effusion är sällsynt. Vanligen har exudativ pleuris på grund av histoplasma en subakutisk kurs, samtidigt som förändringar i lungorna förekommer i form av infiltrat eller subpleurala noder.

Pleural effusion är ett exsudat och innehåller många lymfocyter. Med pleuralbiopsi finns ett icke-kaserande granulom. Diagnosen verifieras genom att man erhåller en histoplasmisk kultur genom att suga pleuralvätska, sputum, en pleuralbiopsi och även med ett biopsimaterial. Det kan finnas höga titrar av antikroppar mot histoplasma i patientens blod, vilket bestäms av metoden för immunelektrofores.

Actinomycosis pleurisy

Actinomycetes är anaeroba eller mikroaerofila Gram-positiva bakterier, som normalt finns i munhålan. Infektion med aktinomycetes uppträder vanligtvis från smittade tandkött, carious teeth, tonsiller av patienten själv. Actinomycosis kännetecknas av bildandet av abscesser, övergången till den inflammatoriska processen till bröstväggen med bildandet av pleurotorala fistlar. Eventuell bildning av perifer kutan, subkutan och muskelabscess.

En karakteristisk egenskap hos pleural exudat vid aktinomykos är förekomsten av svavelgranuler med en diameter av 1-2 mm - dessa är klumpar av fina bakteriegängor. Diagnosen av aktinomykotisk exudativ pleurisy etableras genom detektering av Actinomyces Israeli när plackvätska är sådd till specialmedier. Det är också möjligt att fläcka utstötningar av exudat av Gram och upptäcka subtila gram-positiva trådar med långa grenar, vilket är karakteristisk för aktinomykos.

[21], [22]

Pleurisy av parasitisk etiologi

Den vanligaste exudativa pleurisen observeras med amoebias, echinokokos, paragonimos.

Amoebae pleurisy

Amebiasis orsaksmedel är Entamoeba histolytica. Amöba exsudativ pleurit inträffar, vanligtvis, vid avbrott i pleurahålan genom membranet amöbisk leverabscess. Således är det en skarp smärta i rätt hypokondrium och höger hälften av bröstet, andfåddhet, kroppstemperaturen stiger markant, vilket åtföljs av frossa. Patienten utvecklar purulent pleurisy. Pleurautgjutning är ett exsudat, har en karakteristisk formen "chokladsirap" eller "sillolja" och innehåller ett stort antal neutrofiler, hepatocyter och små olösliga fasta partiklar av leverparenkym. Hos 10% av patienterna visar exudater amoebas. Med hjälp av immunoradiologiska metoder kan höga titrar av antikroppar mot amoeba detekteras. Ultraljud och datoriserad tomografi i levern kan diagnostisera leverabscess.

[23], [24]

Ehinokokkovıy pleurit

Echinokocks exudativ pleurisy utvecklas med genombrottet av echinokockcystret i levern, lungan eller mjälten i pleurhålan. Mycket sällan utvecklar cysten primärt i själva pleurhålan. Vid tidpunkten för genombrott verkar mycket skarp smärta i motsvarande hälften av bröstet, kan svår andnöd utveckla anafylaktisk chock som svar på mottagandet av hydatid antigener. Med ett genombrott i pleuralhålan i den festerande echinokockcystret bildas ett empyema i pleura.

Pleurautgjutning är ett exsudat och innefattar ett stort antal eosinofiler (vätska i sekundär infektion - neutrofiler), såväl som med krokar scolexes echinococci, hydatid cysta skal. I pleuralbiopsi identifieras även prover med parasitens krokar.

Ett hudtest med ett echinokockantigen (Katsoni-testet) är positivt i 75% av fallen. Antikroppar mot echinokockantigenet i blodet detekteras även med hjälp av komplementfixeringstestet (Weinberg-testet).

[25], [26],

Paragonmucous pleurisy

Paragonimos utvecklas när parotymus infekteras med Parostimus westermani eller miyazflkii. En person blir smittad genom att äta råa eller underkokta krabbor, kräftor som innehåller parasiterna. Larverna in i människans tarm och sedan tränga igenom tarmväggen in i bukhålan och sedan migrera till membranet genom det tränga in i pleurahålan och sedan genom visceral lungsäcken - lungorna. I lungorna omvandlas larverna till vuxna pulmonella flukor, som i många år parasiterar lungorna och producerar cirka 10 000 ägg om dagen.

Utvecklingen av exudativ pleuris är extremt karakteristisk för paragonimos. Samtidigt har många patienter fokala och infiltrativa förändringar i lungorna. De karakteristiska egenskaperna hos paragonytisk exudativ pleurisy är:

• en långvarig kurs med bildandet av uttalad pleural fusion;
• ett lågt innehåll av glukos i pleuralexsudatet och en hög nivå av laktatdehydrogenas och IgE, varvid IgE-halten är ännu högre än i blodet;
• uttalad eosinofili i pleuralvätskan;
• detektion i pleuralvätska, sputum, avföring från lungfläckor, belagda med ett membran;
• positivt hudtest med pulmonal fluke antigen;
• höga titrar av antikroppar i blodet.

Endemiska infektionsfält ligger i Fjärran Östern.

Pleurisy av tumöretiologi

Bland alla pleurala effusioner är tumörutsläpp 15-20%. Enligt uppgifterna från Light (1983) beror 75% av maligna pleurala effusioner på lungcancer, bröstcancer, lymfom. Först och främst bland alla tumörer som orsakar utseende av pleurala effusion är lungcancer. Enligt NS Tyukhtin och SD Poletayev (1989) diagnostiseras lungcancer (vanligtvis centralt) hos 72% av patienterna med tumörpleur.

Den näst vanligaste orsaken till illamående exudativ pleurisy är metastaserad bröstcancer, den tredje är malignt lymfom, lymfogranulomatos. I andra fall talar vi om mesoteliom i lungcancer, ovarie och livmodercancer, cancer i olika delar av mag-tarmkanalen och tumörer av andra lokaliseringar.

Huvudmekanismerna för bildandet av pleurala effusion i maligna tumörer är (Light, 1983):

• tumörmetastas till pleura och en signifikant ökning av dess kärls permeabilitet;
• obstruktion av lymfatiska metastaser och en kraftig minskning av fluidresorption från pleurhålan;
• nederlag av mediastinumens lymfkörtlar och minskning av utflödet av en lymf från en pleura;
• obstruktion av lymfatisk kanal i bröstet (utveckling av chylotorax);
• utveckling av hypoproteinemi på grund av cancerförgiftning och nedsatt leverfunktion hos levern.

Pleural effusion av tumör natur har ganska distinkt egenskaper:

• gradvis utveckling av effusion och resten av kliniska symtom (svaghet, anorexi, viktminskning, andfåddhet, hosta med separation av sputum, ofta med blandning av blod);
• detektion av en tillräckligt stor mängd vätska i pleurens hålighet och dess snabba ackumulering efter den utförda pleurocentesen;
• identifiering med hjälp av radiografi eller datortomografi (efter att först ta bort fluidum från pleurahålan) tecken bronkogent karcinom, ökande mediastinal lymfkörtel metastatiska lunglesioner;
• hemorragisk karaktär av effusion; med malignt lymfom - ofta finns det chylotorax;
• överensstämmelse av pleurala effusion med alla exudatkriterier och mycket ofta lågt glukosinnehåll (ju lägre glukosnivå i exsudatet är, desto sämre är prognosen för patienten).
• detektion av pleural effusion av maligna celler; Det är lämpligt att analysera flera pleurala vätskeprover för att få mer tillförlitliga resultat.
• detektion av pleurala vätskekreft-embryonalt antigen.

I avsaknad av maligna celler i pleural exudat och misstankar om en tumörprocess, bör thorakoskopi med pleuralbiopsi och efterföljande histologisk undersökning utföras.

Pleurisy med malignt mesoteliom

Malignt mesoteliom är bildat av mesotelceller som liner i pleurhålan. Utvecklingen av denna tumör påverkas särskilt av personer som arbetar långa timmar med asbest. Perioden mellan tumörutveckling och tidpunkten för kontakt med asbest är 20 till 40 år.

Åldern hos patienter varierar från 40 till 70 år. De viktigaste kliniska symptomen på malignt mesoteliom är:

• gradvis ökar smärta av permanent karaktär i bröstet utan en klar samband med andningsrörelserna;
• paroxysmal torrhosta, ständigt ökning av andfåddhet, viktminskning;
• Pleural effusion är det vanligaste och tidigt framväxande symptomet på malignt mesoteliom;
• syndrom av kompression av överlägsen vena cava med en växande tumör (ödem i nacke och ansikte, utbredning av venerna i nacken och övre bröstet, andfåddhet); tumörets spirande i perikardiet och väggarna i hjärtkaviteterna leder till utvecklingen av exudativ perikardit, hjärtsvikt, hjärtarytmi;
• karakteristiska data för lungernas beräknade tomografi - en förtjockning av pleura med en ojämn nodulär inre kant, speciellt vid lungens botten, i vissa fall bestäms tumörnod i lungorna;
• har pleuralvätska: gulaktig eller serös blodig färg; har alla tecken på exsudat; minskning i glukos och pH; ett högt innehåll av hyaluronsyra och den därtill hörande höga viskositeten hos vätskan; ett stort antal lymfocyter och mesotelceller i sedimentet av exsudat; Detektion av maligna celler i flera studier av exudat hos 20-30% av patienterna.

För den slutliga verifieringen av diagnosen bör multipel biopsi av parietalpleura, thoraxoscopy med biopsi och till och med diagnostisk thorakotomi utföras.

Pleurisy med Meigs syndrom

Meigs syndrom är ascites och pleural effusion i maligna tumörer i bäckenorganen (äggstockscancer, livmodercancer). I tumörer av denna lokalisering utvecklas en signifikant ascites på grund av peritoneal karcinomatos och ascitisk vätska sipprar genom membranet i pleurhålan. Oftast observeras pleural effusion till höger, men bilateral lokalisering är möjlig. Pleural effusion kan också orsakas av tumörmetastaser till pleura.

Pleural effusion i Meigs syndrom är ett exudat, det kan upptäcka maligna celler.

Pleurisy i systemiska bindvävssjukdomar

Den vanligaste exudativa pleurisen utvecklas med systemisk lupus erythematosus. Pleural skada i denna sjukdom observeras hos 40-50% av patienterna. Exudativ pleurisy är vanligtvis bilateral, exudat serös, innehåller ett stort antal lymfocyter, det avslöjar lupusceller, antinucleära antikroppar. En karakteristisk egenskap hos exudativ pleuris i systemisk lupus erythematosus är den höga effektiviteten av glukokortikoidbehandling. Med pleuralbiopsi finns kronisk inflammation och fibros.

Med reumatism observeras exudativ pleurisy hos 2-3% av patienterna, effusion är serös exudat, innehåller många lymfocyter. Vanligen utvecklas pleurisy på bakgrund av andra kliniska manifestationer av reumatism, främst reumatisk hjärtsjukdom och är väl behandlingsbar med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Punkturbiopsi avslöjar en bild av kronisk inflammation i pleura och dess fibros.

Exsudativ pleurit vid reumatoid artrit kännetecknas av en kronisk recidiverande, innefattar serös exsudat lymfocyt reumatoid faktor i höga titrar (<1: 320), låga mängder glukos, finns det en hög nivå av LDH, var kolesterol-kristaller detekteras.

Exudativ pleurisy kan utvecklas och med andra systemiska sjukdomar i bindväv - sklerodermi, dermatomyosit. För att upprätta en etiologisk diagnos av exudativ pleuris, används diagnostiska kriterier för dessa sjukdomar och andra orsaker till pleural effusion är uteslutna.

Pleurisy med akut pankreatit

Pleural effusion vid akut pankreatit eller markerad förvärmning av kronisk pankreatit observeras hos 20-30% av fallen. Patogenesen för denna effusion är penetreringen av pankreatiska enzymer i pleurhålan genom lymfkärlen genom membranet.

Pleurautgjutning motsvarar featured utsöndringar, serös eller serosanguineous är rik på neutrofiler och innehåller stora mängder av amylas (mera än i serum). Pankreatogen effusion är oftare lokaliserad till vänster och har en tendens till kronisk kurs.

Pleurit med uremi

Exudativ uremisk pleurisy är i regel kombinerad med fibrinös eller exudativ perikardit. Exudat serös-fibrinös, är hemorragisk, innehåller få celler, vanligtvis monocyter. Nivån av kreatinin i pleuralvätskan är förhöjd, men den är lägre än i blodet.

Medicinsk pleuris

Pleural effusion kan uppträda med hydralazin, novokainamid, isoniazid, klorpromazin, fenytoin, ibland med bromokriptin. Till utseendet av effusion leder till långvarig behandling med dessa läkemedel. Vanligtvis finns det också en medicinsk skada i lungorna.

Empyema i pleura

Empura av pleura (purulent pleurisy) - ackumulering av pus i pleurhålan. Empyem kan komplicera förloppet av lunginflammation (speciellt streptococcal) spontan pneumotorax penetrerande sår av bröstet, lungtuberkulos, och kan också utvecklas i samband med övergången purulent processen med angränsande organ (i synnerhet på avbrottet lung abscess)

Empyema i pleura kännetecknas av följande kliniska och laboratorieegenskaper:

• det finns intensiva smärtor i bröstet och andfåddhet;
• kroppstemperaturen stiger till 39-40 ° C, det finns enorma frossa och kraftig svettning;
• det är en svullnad i bröstvävnaden på sidan av lesionen;
• märkta symtom på förgiftning, lämplig smärta, generell svaghet, anorexi, myalgi, artralgi;
• analysen av perifert blod karakteriseras av signifikant leukocytos, ett skift av leukocytformeln till vänster, en kraftig ökning av ESR, toxisk granularitet hos neutrofiler;
• karakteristisk lutning mot inkapsling;
• exsudat purulent, är den cellulära kompositionen kännetecknas av ett stort antal neutrofiler (högre än 85% av alla celler, absolut neutrofiltal> 100 tusen till 1 mm), lägre glukosnivåer (mindre än 1,6 mmol / l), frånvaron av fibrinogen (koagel inte bildas), en hög halt av totalt LDH (mer än 5,5 mmol / l / h), lågt LDH1 (mindre än 20%) och hög LDH5 (mer än 30%); pH-värde <7,2;
• från exudat är det möjligt att allokera kultur av en streptokocker, en patogen staphilococcus och andra upphovsmän, särskilt ofta anaeroba bakterier.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleural effusions i lungemboli

Pleural effusions observeras med PE i 30-50% av fallen. Deras utseende beror främst på den ökade permeabiliteten hos den viscerala pleura i projiceringen av lungans infarkt. I 20% av fallen är pleural effusion i PE ett transudat i andra fall är det exsudater, ibland hemorragiska.

Chylothorax

Chilothorax är en kyleös pleural effusion, d.v.s. Ackumulering i lymfkörtelns pleurahålighet. De huvudsakliga orsakerna till skador är chylothorax lymfgången (under operationer på matstrupen, aorta, och trauma), och blockad av det lymfatiska systemet och vener mediastinal tumör (vanligtvis lymfosarkom). Utvecklingen av chylotorax är också extremt karakteristisk för lymphangioleiomyomatos.

Sällan kan orsaken till chylotorax inte fastställas. En sådan chylotorax kallas idiopatisk. Enligt Light (1983), idiopatisk chylothorax hos vuxna är ofta ett resultat av mindre trauma bröstgången (när hosta, hicka) inträffar efter en fet måltid. I sällsynta fall utvecklas chylotorax med levercirros, hjärtsvikt.

Kliniska manifestationer av chylotorax motsvarar helt symtomen på pleurala effusion: patienter klagar över progressiv dyspné och tyngd i regionen av motsvarande hälft av thoraxen. Sjukdomens akuta uppkomst är karakteristisk. Till skillnad från pleural effusions av annan art, chylotorax, som regel, inte åtföljs av smärtor i bröstet och feber, eftersom lymf inte irriterar pleura.

Vid objektiv undersökning av patienten upptas tecken på pleurala effusion, vilket bekräftas av roentgenologisk forskning.

Diagnosen av chylotorax verifieras genom pleural punktering. Följande egenskaper hos pleurvätska är karakteristiska för chylotorax:

• färgen är mjölkvit, vätskan är inte transparent, grumlig, har ingen lukt;
• innehåller en stor mängd neutralt fett (triglycerider) och fettsyror samt chylomikroner. Det är allmänt accepterat att triglyceridhalten för chilotorax är högre än mg mg%. Om triglyceriderna är mindre än 50 mg% har patienten inte chylotorax. Om innehållet i triglycerider är mellan 50 och 110 mg% är det nödvändigt att bestämma pleuralvätskan av lipoproteiner genom diskelektrofores i en polyakrylamidgel. Om samtidigt i pleurvätska finns chylomikroner, då är detta chylotorax.

Chilotorax kännetecknas också av bestämningen av ett stort antal droppar neutralfett (triglycerider) vid mikroskopi av utstrykningar av en kylevätska efter färgning med Sudan.

Med långsiktiga existens chylothorax, särskilt när ackumulering i pleurahålan av ett stort antal av lymfa, ofta behöva utföra pleural punktering på grund av kompression av lungan och mediastinum skift. Detta leder till förlusten av stora mängder lymf och utarmning av patienten. Detta beror på det faktum att cirka 2500-2700 ml vätska som innehåller stora mängder protein, fetter, elektrolyter och lymfocyter dagligen flyter genom lymfkanalen i bröstet. Ofta leder frekvent avlägsnande från lungans pleurala kavitet till en minskning av patientens kroppsvikt och en överträdelse av immunologin.

[32], [33], [34]

Pseudohileptisk pleural effusion

Psevdohilezny pleurautgjutning (psevdohilotoraks) - är en ansamling i pleurahålan av grumligt eller mjölkaktig färg vätska innehållande en stor mängd av kolesterol, med några skador på bröstgången.

Patienter med pseudoklorotorax har som regel en förtjockning och ofta förkalkning av pleura som en följd av långvarig exponering för pleurala effusionen i pleurhålan. Varaktigheten av pleurala effusion kan sträcka sig från 3 till 5 år, ibland ännu längre. Det antas att kolesterol bildas i pleurvätskan som ett resultat av degenerativa förändringar i erytrocyter och leukocyter. Patologiska förändringar i själva pleura stör störningen av kolesterol, vilket leder till ackumulering i pleurvätskan.

Det anses generellt att en chileliknande effusion i pleura observeras hos patienter med en långvarig pleurala effusion. Detta observeras oftast med tuberkulos och reumatoid artrit.

Den kliniska bilden av pseudoklorotorax kännetecknas av närvaron av de ovan beskrivna fysikaliska och radiologiska symtomen på pleural effusion. Slutligen fastställs diagnosen med hjälp av en pleural punktur och en analys av den erhållna pleurala vätskan. Det är nödvändigt att utföra differentialdiagnostik mellan chylsyra och pseudokyl exsudat.

Exempel på formuleringen av diagnosen

Högersidig lunginflammation, svår form. Högersidig pneumokock serös-fibrinös pleurisy, akut kurs. Andningssvikt II st.

[35], [36], [37]