Toxidermia

Läkemedelsreaktion (toksikodermiya) - totala toxiska och allergisk sjukdom med föredragna manifestationer av hud och slemhinnor till följd av hematogen spridning av kemisk (dosering, mindre ofta - proteinallergener som fångats i kroppen genom förtäring eller administration parenteralt, genom inhalation eller massiv resorption genom hud och slemhinnor.

För första gången introducerades termen "toxicoderma" av G Yadasson (18%). Som noterade det övervägande medicinska ursprunget för denna sjukdom. Många författare, både inhemska och utländska, anser medicinsk toxicodermi som den vanligaste manifestationen av en medicinsk sjukdom.

Orsaker toxidermia

Den viktigaste etiologin av toxicermos är:

• medicinska preparat (antibiotika, sulfanilamider, analgetika, barbiturater, vitaminer från grupp B, novokain, furacilin, rivanol etc.);
• kemiska ämnen (krom, nickel, kobolt, molybden, arsenik, kvicksilver, etc.);
• livsmedelsprodukter (konserveringsmedel, exotiska frukter, ägg, choklad, kaffe, svamp, fisk, nötter, etc.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Riskfaktorer

Riskfaktorer är: genetisk predisposition, neuroendokrina störningar, matsmältningssjukdomar, dysbakterier, snabb sönderfall av mikrober som orsakar en specifik endotoxisk reaktion.

[7], [8], [9], [10]

Patogenes

Biverkningar och komplikationer av läkemedelsbehandling på grundval av etiologiska tecken kan delas in i toxisk metabolisk, allergisk, smittsam, neurogen och orsakad av att läkemedlet avbryts.

Toxico-metaboliska komplikationer är vanligtvis förknippade med läkemedlets kemiska och farmakologiska egenskaper, dess överdosering, appliceringstid, kumulation, synergism. Giftiga komplikationer har ofta en särskild karaktär, som är typisk för ett visst läkemedel eller en grupp liknande kemiska strukturer (kvicksilver, arsenik, halogener).

Allergiska reaktioner på kemiska (medicinska) eller proteiner är i regel relaterade till patientens individuella överkänslighet. Penetration och kroppen av kemiska eller proteinallergener stimulerar sitt skydd med hjälp av immunsystemet. Immunologiska reaktioner som sker med skada på hudvävnaden enligt läkemedelsreaktion, är naturen och mekanismen av flödet uppdelat i omedelbara överkänslighetsreaktioner (GNT) och fördröjd överkänslighet (DTH) immunsvar cytotoxisk typ.

Att starta reaktionerna av omedelbar typ allergisk materia koncentration av specifika antikroppar som produceras av immunceller (B-lymfocyter, plasmaceller), antikropps belopp fast på membranen av mastceller, liksom ett visst förhållande mellan de fasta antikroppar och antigener. Detta bekräftas av resultaten av hudtest med penicillin och streptomycin.

Ett exempel på en läkemedelsreaktion, evolving uteslutande eller i första hand på den omedelbara typen i de första timmarna efter intag av sulfonamider, pyrazolonderivat (aminopyrin, Analgin) och barbitursyra (luminala, barbamil) är toksikodermiya, nässelfeber, erythema multiforme exsudativ erytem och fixeras.

Allergiska reaktioner av försenad typ orsakas av celler, huvudsakligen T-lymfocyter och makrofager, såväl som lymfokiner (överföringsfaktor) och tymushormoner.

I utvecklingen av DTH igen i antigenleverans kroppen (kemisk protein) orsakar migration av sensibiliserade lymfocyter i den region där det finns en fast hud-proteinantigen. Som ett resultat, reagerar det med den fixerade antigenen, de sensibiliserade lymfocyterna utsöndrar lymfokiner cellulära mediatorer som har inflammatoriska och regulatoriska egenskaper. Regulatorisk lymfokin (överföringsfaktor) aktiverar funktionerna för T- och B-celler. Inflammatoriska lymfokiner inkluderar cytotoxiner, varvid sensibiliserade lymfocyter (specifik effektor-T) som är direkt involverade i immun lys av celler och humorala inflammatorisk faktor som ökar permeabiliteten hos kapillärväggarna, vilket befrämjar migreringen av celler från blodströmmen till allergisk inflammation. Oftast toxiska och allergiska reaktioner på den typ av HRT förefaller makulopapulösa och vesikulära element fläckiga med en dominans av hemorragisk komponent

Immunreaktionen till leverans av kemikalien kan strömma för att skada hudvävnad typ T-cytotoxisk reaktion som utförs av sensibiliserade lymfocyter (T-effektorceller) tillsammans med makrofager, lysera cellerna. Destruktionen av celler sker med direktkontakt med cell-aggressorerna och utsöndring av cytotoxiner av dem - syrahydrolaser. Den cytotoxiska effekten spåras särskilt tydligt i patogenesen av bullous toxidermi och Lyells syndrom, där epidermolys är den ledande patomorfologiska egenskapen.

Skador på celler och intercellulära strukturer som ett resultat av toxiska effekter av mediciner eller allergiska reaktioner informerar dem om en autoantigenisk egenskap som orsakar bildandet av autoantikroppar. Under lämpliga förhållanden förbättrar "autoantigen-autoimmun-immunkomplex" komplexa processen för skador på celler, organ, vävnader och kärl.

Autologa reaktioner spelar en viktig roll i patogenesen av läkemedelsreaktioner såsom vaskulit, systemisk lupus erythematosus, ekosematoidliknande lesioner.

Vid utvecklingen av vissa former av toxemi bör effekten av den mikrobiella faktorn beaktas, vilket skadar och sensibiliserar huden. Exponering av de beredningar av brom och jod hud, ändra kemin av talg befrämjar aktivering av stafylokockinfektion, omfattande toxidermias patogenes såsom bromoderma och yododerma.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symtom toxidermia

Symtom på toxicidermi karakteriseras oftare av polymorfa, mindre ofta genom monomorfa utbrott av inflammatorisk karaktär, som manifesteras mot bakgrund av en allmän tillståndsstörning.

Makulopapulösa utslag observeras ofta vid administration av antibiotika (penicillin, streptomycin, oleegetrin, griseofulvin, Lamido) analgetika, vitaminer, novokain, rivanol, furatsilina. Fläckarna av en inflammatorisk natur, vanligen hyperemiskt storlek från punkt till dränera erytem typiskt belägen över huden, ofta sträcker sig nedåt eller påverkar huvudsakligen hudvecken eller områden som genomgår ytterligare fysisk aktivitet.

Sprängt nodulärt utslag sprids vanligtvis, ibland tenderar det att fokusera och slå samman och är vanligtvis representerat av lymfoidpapplar av rund form, ljusrosa färg. När sjukdomen utvecklas, vanligtvis på den 4: e dagen, sker skurning på ytan av fläckar och papiller, ofta i form av känsliga genomskinliga skalor som täcker hela ytan av vysypnyh-elementen.

Under inverkan av effektiv terapi finns det en lösning på utslag som i sällsynta fall lämnar instabil hemosiderinpigmentering.

Utsvämningar på huden följer ofta klåda, feber till 38 ° C, generell sjukdom, frossa, huvudvärk. I blodet finns en måttlig leukocytos, eosinofili.

Fixerad (sulfanilamid) erytem

År 1894, en fransk hudläkare L. Brocq först myntade termen "fasta skador." För närvarande synonymt med "fast erythema" används för att hänvisa till läkemedel fläckiga ojämn, fläckiga cystisk urtikaria eller utslag, återkommande i samma områden och lämnar efter sig en stabil pigmentering.

För de allra flesta patienter är orsaken till denna typ av toxidermi intaget av sulfonamider, mindre ofta andra läkemedel (barbiturater, analgetika, antipyretika).

Hudskador med fast erytem kännetecknas av utseendet första av singeln, och sedan - multipelfoci. Det primära fokuset är oftare lokaliserat på mukans slimhinna, stammen, i vecken, på baksidan av händerna, på fötterna, på könsorganen.

För det första finns en eller flera fläckar 2-5 cm i storlek, brunaktig-cyanotisk i färg eller med en lila nyans och den perifera zonen är ljusare än den centrala. Spot rund, skarpt avgränsad från frisk hud. I framtiden sänker mitten av platsen något, förvärvar en gråaktig nyans eller från mitten till periferin, regressionen av utslag börjar och deras färg blir brun, elementen förvärvar formen av semirings, ruts och kransar. Ibland kan en bubbla bildas i mitten av de prickade elementen.

Utsprång åtföljs av en känsla av klåda och brännande. Element på huden finns upp till 3 veckor. Med den vanliga formen av fast erytem finns det en ökning av kroppstemperatur, muskel- och ledsmärta. Under den akuta perioden av sjukdomen observeras leukocytos, eosinofili och förhöjd ESR i blodet.

[17], [18], [19]

Toxidermi efter typ av urtikaria

Urtikaria är en vanlig reaktion på olika läkemedel :. Penitsilllin, tetracyklin, erytromycin, analgetika, Trichopolum, prokain, etc. Lidasa utslag uppträder under de första dagarna av att ta läkemedlet och utseendet av huden som kännetecknas av blåsor och svår klåda. Urtikariella utbrott storlek varierar från lins till handleds elementets gränser är distinkta, tätt-elastisk konsistens (testovatoy) formen rundad eller fantasifulla former. Urticaria-dermografi uppmärksammas ofta. Elementets färg är från ljusrött till pärlvitt.

Vanligen är urtikariautslaget rikligt i naturen och täcker hela ansiktet, stammen och extremiteterna. I svåra fall åtföljs processen av svullnad av slemhinnorna i munnen och struphuvudet, och blir till Quinckes ödem.

Vid generalisering av hudprocessen är allmän svaghet, sjukdom, huvudvärk, höjning av kroppstemperatur till 38-38,5 ° C, artralgi och myalgi möjliga. I blodet finns en stadig ökning av antalet eosinofiler.

Bromoderma och iododerma

Relativt sällsynt och svårt att diagnostisera är toxicdermi som uppstår vid intaget av bromid och jodidpreparat, bromoderm och iododerm.

Bromodermer kännetecknas av olika utbrott: erytematös, urtikaria, papule-pustulär, vesikulär, bullous, vass och akne-liknande.

Bromid akne, är den vanligaste och mest typiska formen bromoderma, manifesterad i form av follikulära pustler i storlek från knappnålshuvud till lentil och riklig pinkish-lila nodulära element som uppträder i ansiktet, ryggen och lemmar. Efter läkning kan små ytliga ärr av brunfärgad färg förbli.

Bromoderma tuberous (vegetativ) förekommer oftare hos unga kvinnor. Utbrott har formen av ett par begränsad nodulära och tumör plack lila-röd färg, reser sig över huden på 0,5 till 1,5 cm storlek noder -. Från en ärta till en duva ägg, är de täckta saniopurulent tillräckligt tjocka skorpor. Efter avlägsnande av skorporna exponeras en ulcerös tuberös yta, på vilken vasspipillärspiring kan utvecklas. När man klämmer på lesionen på en växande yta är pus riklig. Hela "svullnaden" liknar en mjuk svamp som dränkts i pus. Synliga slemhinnor påverkas sällan. Sjukdomen fortskrider positivt efter sig själv atrofiska ärr och pigmentering.

Iododerma manifesteras oftast i bullous och tuberös form. Tuberös form kan vara komplicerad av vegetation. Med bullous ioderm börjar utslag vanligtvis med intensiva blåsor som mäter 1 till 5 cm i diameter, fyllda med hemorragiskt innehåll. Efter öppnandet av bubblorna exponeras en botten, täckt av betydande vegetation.

Tuberoenaya yododerma börjar med noden, som därefter omvandlas till en pustule och tumörbildning Dimensioner 5 cm. Den perifera kanten av härden något förhöjda och består av små bubblor med vätskeinnehållet seropurulent. Konsistens av fokus är pastos, med tryck på ytan, pus med en blandning av blod utsöndras lätt. Iododerm är oftast lokaliserad i ansiktet, mindre ofta - på stammen och i extremiteterna.

Kliniskt finns en stor likhet av tuberös jododerm med bromoderm, som är förknippad med samma uppkomstmekanism som ett resultat av att ta droger som hör till en kemisk grupp.

[20], [21], [22]

Lyells syndrom

Den första beskrivningen av toxisk epidermal nekrolys gjordes av den engelska läkaren A. Lyell 1956 på grundval av klinisk observation av 4 patienter. År 1967 publicerade han sina observationer av 128 fall av denna sjukdom, efter att ha analyserat sina egna resultat och data från andra engelska läkare. Hittills i litteraturen kallas detta syndrom annorlunda: epidermolys nekrotisk polymorf: syndrom av "kokt hud"; brännliknande nekrotisk epidermolys; toxisk-allergisk epidermal nekrolys

A. Lyell karaktäriserar syndromet som en polyetologisk sjukdom, vars utveckling kan, beroende på den främsta orsaken, vi identifiera 4 etiologiska grupper:

• Den första gruppen är en allergisk reaktion på en infektiös, huvudsakligen stafylokock, process, som oftare observeras i barndomen.
• Den andra gruppen är den vanligaste allergiska reaktionen med läkemedelsbehandling;
• 3: e grupp - idiopatisk med oförklarlig orsak till utveckling
• 4: e gruppen - utvecklas oftare till följd av en kombination av en smittsam process med läkemedelsbehandling mot bakgrund av förändrad immunologisk reaktivitet, med direkt deltagande av allergiska mekanismer.

Enligt de flesta författare, utvecklar Lyells syndrom som en icke-specifik respons mot effekterna av läkemedel som intas i olika sjukdomar orsakar oftast patienter sjukdomsmottagnings sulfonamider, antibiotika och antipyretika, barbitursyraderivat.

Det bör noteras den högre frekvensen för uppträdandet av toxisk epidermal nekrolys genom att samtidigt ta emot långverkande sulfaläkemedel, antibiotika, antipyretika, bland vilka de mest frekvent använda såsom aspirin, Analgin, aminopyrin.

Läkemedel som tas med olika sjukdomar (ARI, lunginflammation, förvärring av kronisk tonsillit, sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, njurar etc.) kan ha en allergisk effekt.

Undersökande av patogenesen av Lyells syndrom, ett antal författare föredrar allergisk teori. Beviset för denna hypotes är en historia av den stora majoriteten av de undersökta olika allergiska sjukdomar patienter (allergisk dermatit, polynosis, hösnuva, bronkialastma, urtikaria etc.). Patienterna visade en ökning av fibrinolytisk aktivitet och en ökad koagulationstid, vilket bekräftar ledande roll av kärlsår i utvecklingen av Lyells syndrom. Immunofluorescens avslöjade inte antinucleära och antimitokondria antikroppar i epidermis, inga förändringar i immunoglobulins innehåll i blodet detekterades. Dessa data gjorde det möjligt att bekräfta att Lyells syndrom inte kan tolkas som ett immunbristande fenomen - det är baserat på akut cellskada orsakad av befrielse av lysosomala strukturer.

Utveckling av Lyells syndrom, oavsett orsakerna till denna sjukdom börjar abrupt, åtföljt av förhöjd kroppstemperatur 38-40 ° C, en kraftig försämring av hälsa, svaghet, ofta huvudvärk och artralgi. Hud manifestationer uppträder på 2: e tredje dagen, oftast i form av erytematösa fläckar med uttalat ödem, liknar utbrott i polymorf erytem. Sedan snabbt, inom en dag, förenar den hemorragiska komponenten, vanligtvis i den centrala delen av elementet, vilket ger erytem, tillsammans med växande periferin, en kontur av iris-typen. Gradvis förvärvar elementets centrala zon en färgaktig färgning - en epidermis exfoliering äger rum.

Enligt vissa författare, är den enda tillförlitliga objektivt kriterium inställning Lyell Syndrome diagnos epidermal nekrolys. Bevis på det senare är de typiska symptom: på lesionerna och utanför, inom områdena "friska" hud epidermis skalar av spontant och vid minsta beröring (symptom på "våt tvätt") avvisade bildandet av omfattande extremt smärtsamma erosiva ytor som producerar en riklig serös eller serös-hemorragisk exsudat .

Med fortskridandet av bubblor fortsätta att synas, fylld med serös innehåll, snabbt ökar i volym och storlek vid minsta tryck på sin yta, och även med en förändring av kroppshållning sjuka symptomet kraftigt positiv Nikolsky (kant och utåt förändrade områden). Ömheten hos hela huden noteras vid beröring. Samtidigt med arbetet med kutana manifestationer i mogut inblandade röd kant läpp slemhinna i mun och näsa och könsorgan. Ofta påverkas slemhinnor ögon, vilket kan leda till homhinneopacifikation och minskad synskärpa, atoni lacrimal canaliculi och tårkörteln hyper.

Av hudanslutningarna påverkas naglarna ofta, och i sällsynta fall hår. Vid svåra Lyells syndrom kan avstötning av spikplåt inträffa.

Omfattande erosiva ytor på huden och slemhinnorna separerar ett rikligt seröst eller seröst hemorragiskt exsudat som torkar upp i separata områden med bildandet av jordskorpor. Vid sekundär infektion uppstår urladdningens natur purulent, en specifik lukt av "ruttande protein" uppstår. Den tvingade positionen hos patienten på grund av hudens skarpa ömhet och erosiva ytor leder ofta till att sår uppträder, i huvudsak på tryckställen - i axelbladen, armbågarna, korsbenet och klackarna. Sårets särdrag är svag läkning.

Tapet i munnhålans slemhinnor åtföljs av salivation, på grund av svår ömhet, sväljning och ätning är svåra. Erosion av slemhinnan i urinröret leder till en överträdelse av urinering.

Hos patienter med toxisk epidermal nekrolys kan skada inre organ (hypostatic lunginflammation, gift allergisk myokardit, uttorkning, hemorragisk glomerulonsfrit, anuri. Aktivering av fokal infektion fokus) på bakgrunden av en kraftig nedgång i kroppens försvar.

Stages

Flödets allvarlighet skiljer sig mellan ljus, medellånghet och svår toxemi. Bland lunglesioner (I graders) inkluderar kliande, måttligt uttryckta urtikaria, erytem fixerade med enkel foci makulopapulösa bildar exsudativ erytem begränsade former visas papulöst utslag typ planus. Patientens allmänna tillstånd förändras inte eller förändras obetydligt. Eosinofili kan vara närvarande i blodet.

Genom toksidermii måttlig svårighetsgrad (II grader) inkluderar nässelfeber med många blåsor stapla Quincke distribuerade erytematösa utslag-spotting, erytematösa papler och vesikulär bullös natur, hemorragisk vaskulit genom enkel typ, reumatoid eller abdominal purpura. Med denna grad av sjukdom markant ökning av kroppstemperaturen, förändringar i blodet, ibland skador på inre organ.

Allvarliga lesioner (III graders) är toxisk epidermal nekrolys och Stevens - Johnsons, erytrodermi, nodulär, nekrotiserande vaskulit, yododerma, bromoderma, och andra läkemedelsallergiska utslag, i kombination med anafylaktisk chock symptomserumsjuka, systemisk lupus erythematosus, periarteritis nodosa.

Svåra former av toxemi, som regel, åtföljer nederlag av inre organ och kan leda en patient till döds, särskilt med sen diagnos och otillräcklig behandling. De vanligaste är patchy-papulära, spotty-urticarious utslag sällan bullous, vesikulär och pustulär former av toxemi.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostik toxidermia

I blodet hos patienter med måttlig observerats initialt, följt av avsevärt öka leukocytos (8,0-10,0-10 ⁹ / l) neytrofilyyi skift vänster, att öka mängden av bandet till 40-50%. I särskilt allvarliga former av denna sjukdom är det möjligt att utveckla agranulocytos eller pancytopeni. Biokemiska förändringar i blod uttrycks i en minskning av kalium- och kalciumhalten, hypoproteinemi. I urin bestämdes måttlig hematuri, pyuri finns det hyalina, och granulära vaxartade cylindrar - resultatet av renal tubulär lesion system.

[28], [29]

Behandling toxidermia

Sjukdomens blixtkurs, vilket leder till totalt nederlag i huden, en kraftig försämring i det allmänna tillståndet kräver omedelbara akuta terapeutiska åtgärder. Grunden för specialiserade och kombinationsterapi inkluderar kortikosteroider (prednison, dexametason, triamcinolon), som administreras under de första dagarna av sjukdomen vid en dos på 250 till 300 mg, beroende på svårighetsgraden och omfattningen av processförluster. Försök att hantera patienter utan användning av kortikosteroider eller använda små vinstockar slutade som regel dödliga

Nyligen har Haemodesis nyligen använts med Lyells syndrom tillsammans med vanligt hyposensitiserande terapi (antihistaminer, kalciumpreparat, askorbinsyra).

Massiva kortikosteroider terapi, omfattande sårytor, som "gateway" för purulent infektion, lunginflammation hypostatic utveckling, aktivering av fokal infektion foci tvingas innefattar cefalosporin-antibiotika terapi i en daglig dos av 4-6 g

Stor roll vid behandling av patienter med toxisk epidermal nekrolys play extern behandling och noggrann hudvård och slemhinnor. Ansökan keratoplastik emulsioner, salvor lägga antimikrobiella medel i kombination med havtornsolja, nypon, retinolacetat, daglig bandage behandling av erosiva och ulcerösa ytor med lösningar av anilin färgämnen tjänar som ett effektivt medel för att återställa den skadade huden och slemhinnor.

I det prognostiska förhållandet är patientens tidiga sjukhusvård och tidig diagnos av sjukdomen av stor betydelse i Lyells syndrom.

Således, vid behandling av någon form av toxemi är de viktigaste:

• Återkallandet av läkemedlet som orsakade Lyells syndrom;
• applicering av rengörande enemas, diuretika;
• hyposensitiserande terapi - kalciumpreparat, angi histaminläkemedel (suprastin, tavegil, diazolin, etc.):
• avgiftningsterapi (hemodez, sorbitol, etc.):
• Utnämning av kortikosteroidhormoner i svåra fall.