Sepsis efter födseln

Sepsis efter förlossningen kan inte anses resultatet av den direkta verkan av mikroorganismen på makroorganismen, är det en följd av de viktiga störningar i immunsystemet, som är de stadier av överdriven aktivering av tillståndet ( "gipervospaleniya fas") i sin utveckling till tillståndet av immunbrist ( "immunnoparalicha fas"). Immunsystemet är en aktiv deltagare autodestruhtivnogo processen. Mycket ofta är medan septikemi (förekomst av bakterier i blodet) frånvarande. American Association of Anesthesiologists 1992 föreslagit följande klassificering av sepsis, som känns igen av de flesta forskare.

Syndromet hos det systemiska inflammatoriska svaret uppträder med två eller flera symtom:

1. kroppstemperatur över 38 ° C eller under 36 ° C;
2. Hjärtfrekvens mer än 90 i 1 min;
3. andningsfrekvensen är mer än 20 per 1 min, Raco _{2 är} under 32 mm Hg. Artikel.
4. antalet leukocyter är mer än 12 x 10 ⁹ / l eller mindre 4 x 10 ⁹ / l, omogna former mer än 10%.

Sepsis efter födseln är ett systemiskt svar på en tillförlitlig upptäckt infektion i avsaknad av andra möjliga orsaker till liknande förändringar som är karakteristiska för SIRS. Det visar samma kliniska tecken som SIRS.

Allvarlig sepsis - detta är sepsis efter födseln, vilket kännetecknas av nedsatt funktion av organen, vävnadshypoperfusion, arteriell hypotension. Eventuell acidos, oliguri, nedsatt medvetenhet. Med utvecklingen av svår sepsis läggs följande symptom:

• Trombocytopeni är mindre än 100 tusen liter, vilket inte kan förklaras av andra orsaker.
• ökning av procalcitonins nivå över 6 ng / ml (A);
• positiv blodkultur för detektering av cirkulerande mikroorganismer (A);
• positivt endotoxintest (B).

Septisk chock definieras som svår sepsis med arteriell hypotension, som utvecklas trots tillräcklig infusionsterapi. Diagnosen fastställs om följande kliniska indikatorer och laboratorieindikatorer bifogas:

• arteriell hypotension (systoliskt tryck mindre än 90 mm Hg eller minskar mer än 40 mm Hg från baslinjen); -
• nedsatt medvetenhet
• oliguri (diuresi mindre än 30 ml / h);
• hypoxemi (PaO ₂ mindre än 75 mm Hg vid andning av atmosfärisk luft);
• Sa02 _är mindre än 90%;
• ökning av laktatnivå över 1,6 mmol / l;
• petechial utslag, nekros av hudområdet.

Syndrom vid multipel organsvikt - Förekomst av akut nedsättning av organ och system.

Diagnos av sepsis efter födseln

För att diagnostisera kliniska former av sepsis bör följande åtgärder vidtas i puerpera med någon form av postpartuminfektion:

• övervakning: blodtryck, hjärtfrekvens, centralt venetryck, leukocyter och blodformel;
• andningsfrekvens räknar, en bedömning av blodgaser, SAO ₂;
• timskontroll av diurese,
• mätning av rektal kroppstemperatur minst 4 gånger om dagen för jämförelse med kroppstemperatur i axillära ställen;
• sötningar av urin, blod, utsöndringar från livmoderhalsen;
• bestämningen av blodets syra-bastillstånd och mättnad av vävnaderna med syre;
• räkna antalet blodplättar och bestämma nivån av fibrinogen och fibrinmonomerer;
• EKG, ultraljud i bukhålorganen och röntgenundersökning av bröstkorgsorganen.

[1], [2], [3],

Behandling av sepsis efter födseln

Grundläggande behandlingssätt:

1. Sjukhusisering i intensivvården.
2. Korrigering av hemodynamiska störningar genom inotrop behandling och adekvat infusionsstöd.

Bedömning av blodtryck, puls blodtryck, CVP, hjärtfrekvens, diurese, bestämma mängden infusionsterapi. Bestämning av CVP i dynamik gör det möjligt att kontrollera infusionen av kolloidala och kristalloida lösningar med en uppskattning av volymerna av injicerade och förlorade vätskor och blodpreparat.

För infusionen används hydroxietylstärkelsederivat (refortan, voluven, stabilazol) och kristalloider (isotonisk natriumkloridlösning, Ringers lösning) i förhållandet 1: 2. För att korrigera hypoproteinemi föreskrivs endast 20-25% albuminlösning. Användningen av 5% albumin under kritiska förhållanden ökar risken för dödsfall (A).

Vid infusionsterapi är det nödvändigt att inkludera fryst fryst plasma 600-1000 ml på grund av förekomsten av antitrombin (B).

Användningen av glukos är otillräcklig (B), eftersom användningen av patienter med kritiska tillstånd ökar produktionen av laktat och CO ₂, ökar ischemisk skada på hjärnan och andra vävnader. Infusion av glukos används endast i fall av hypoglykemi och hypernatremi,

3. Inotropt stöd används om CVP är lågt. Dopamin administrerades vid en dos av 5-10 mg / (kg-m) (upp till 20 | ig / (kg-m)) eller dobutamin 5-20 ug / (kg "m). I avsaknad av ett stabilt blodtryck ökning norepinefrin tartrat administreras 0,1-0,5 mg / (kg-m), medan dopamin dos minskning till 2,4 mg / (kg-m) (A). Samtidig samtidig administrering av naloxon till 2 mg, vilket medför en ökning av blodtrycket (A). Vid otillräcklig komplexa hemodynamiska terapier är möjligt att använda kortikosteroider (hydrokortison 2000 mg / dag) (C) med H ₂ blockerare (ranitidin, famotidin) (B).
4. Stöd adekvat ventilation och gasutbyte. Indikationer för mekanisk ventilation är: PaO ₂, mindre än 60 mm. Hg. St, Razo ₂ mer än 50 mm. Hg. Art. Eller mindre än 25 mm. Hg. PaO _{2 är} mindre än 85%, andningsfrekvensen är mer än 40 per 1 minut.
5. Normalisering av tarmfunktionen och tidig enteral näring.
6. Tidig korrigering av ämnesomsättningen under konstant laboratoriekontroll.

Antibakteriell behandling av sepsis från postpartum

Den avgörande faktorn är det rationella valet av antimikrobiella medel, i synnerhet antibiotika. Tyvärr är riktad antibiotikabehandling möjligt i bästa fall, tidigast 48 timmar. Väntar identifierings gäller empirisk antibiotikabehandling, med hänsyn till vilken typ av primära platsen för infektion, den funktionella tillståndet i lever, njure, immunsystemet hos patienten.

Aktuella trender antibakteriell terapi suppurativ septisk infektion inkluderar användningen av baktericida antibiotika och inte bakteriostatisk, användningen av mindre toxiska analoger (t ex, nya generationer av aminoglykosider eller ersätter dem fluorokinoloner), kombinerat antibiotikum utbyte lika effektiv monoantibiotikoterapiey, ersätter immunopodavlyayushih antibiotika immunstimulerande, med användning av tillräcklig doser och administrationsregimer.

Baserat på behovet hämma tillväxten av alla planerade matare spektrum obstetrisk infektion (gramnegativa och grampositiva aerober och anaerober), med empirisk antimikrobiell behandling tillämpas krets kombinerad trippel antimikrobiell behandling (t ex semisyntetisk penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglykosider + imidazolin), dubbel antibiotikum (t ex klindamycin + aminoglykosider) monoantibiotikoterapii (III generationens cefalosporiner, karbapenemer, ureidopenitsilliny, aminopenicilliner et al.).

Trippel antimikrobiell behandling även om relativt aktiv spektrum av patogener, men användningen av stora mängder av läkemedel ger ytterligare belastning på organ och system och det ökande antalet biverkningar av drogerna ökade antibiotikum. Denna terapi involverar frekvent användningen av antibiotika grupp lolusinteticheskih penicilliner (ampicillin, oxacillin) eller cefalosporiner I-II generationens (cefazolin, cefalexin, cefuroxim), som är mest effektiva mot grampositiva aeroba patogener (stafylokocker) är mindre effektiva i gramnegativa aeroba patogener, har ingen effekt på pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), och anaeroba bakterier. Effektiviteten av en sådan komplex förstärks av destinations aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), högpresterande mot gramnegativa aeroba bakterier (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Hög effektivitet mot anaerober, inklusive Bacteroides, känne beredningar av imidazol (metronidazol, ornidazol, tinidazol). I samband med ovanstående, kan en populär trippel antibiotikoteraiii läge i svåra septiska sjukdomar som inte anses vara rationell.

Dubbla antibiotiska oftast involverar administrering av läkemedel av linkosamider (clindamycin), som har ett brett spektrum mot anaeroba bakterier och aeroba grampositiva och gramnegativa att påverka mikrofloran ytterligare utsedda aminoglykosider. Kombinationer av tredje generationens cefalosporiner med imidazoler, beta-laktamantibiotika med aminoglykosider föreslås också.

Monoantibiotikoterapiya preparat kan utföras, de aktivitetsspektrum som täcker gramnegativa och grampositiva aeroba och anaeroba bakterier: cefalosporiner III generationen (kom ihåg den stora frisättning av endotoxiner), karbapenemer. Vid allvarlig sepsis är de mest lämpliga läkemedlen karbapenem (imipenem + natriumcilastin, Meropsenem).

Med tanke på de senaste vetenskapliga resultaten inom området för att studera patogenesen av sepsis och SIRS. Speciellt den kliniska signifikansen av frisättningen av endotoxin (LPS), som induceras av antibiotika, bör övervägas. Bildningen av endotoxin inducerad av antibiotika ökar i följande ordning: karbapenem är minst; aminoglykosider, fluorokinoloner, cefalosporiner - mest av allt.

Antimikrobiella läkemedel är obligatoriska vid antimikrobiell behandling.

7. Utvärdering av patofysiologisk och pathobiochemical avreglering, som kan allokeras i följande syndrom: njure, lever, olika versioner av det kardiovaskulära och andningssvikt, DIC, kränkningar mikrotsirkulyathii, matsmältningskanalen dysfunktion med symtom på translokation av bakteriefloran i det lymfatiska systemet, och sedan i kretsloppet med utvecklingen av multiorgansvikt. Pathobiochemical avreglering uppenbara brott mot vatten elektrolytbalansen och syra-bas-status, och andra. Var och en av de syndrom kräver sin egen strategi, individuell användning av vissa metoder och medel, som täcker alla delar av intensivvårdsavdelningen.
8. Förbättring av mikrocirkulationen (användning av pentoxifyllin eller dipyridamol). Användning av pentoxifyllin (trentala) förbättrar mikrocirkulationen och blod reologi, har en vasodilaterande effekt och förbättrar syretillförseln till vävnader, vilket är viktigt för att förebygga den interna förbränningsmotorn och flera nedosgatnosti organ.
9. Antimediatornaya terapi. Med tanke på den avgörande roll i utvecklingen av SIRS massiv frisättning av inflammatoriska mediatorer (cytokiner) i blodet, är användningen antimediatornoy terapi rationella. Dessa metoder är på scenen av tymisk utveckling, även om vissa är rekommenderade för klinisk användning: antioxidanter (vitamin E, N-acetylcystein, glutation), kortikosteroider (dexametason), lizofilin inhibitorer fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoxifyllin) och adenozindezamiiazy (dipyridamol) adenosin och a-blockerare. Under de senaste åren, är speciell betydelse beredning "drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - rekombinant humant aktiverat protein C.

Det är ett nytt läkemedel som endast är avsett för behandling av svåra former av sepsis och multipel organsvikt. Aktiverat protein C är ett endogent protein som stöder fibrinolys, hämmar höghet och har också antiinflammatoriska egenskaper. Den behandlingsstandard som har använts i Storbritannien sedan 2004 är drotrekotin-alfa 24 μg / kg i 96 timmar.

[4], [5], [6], [7]

Kirurgisk behandling av sepsis efter födseln med avlägsnande av infektionsfokus

Indikationer för laparotomi och extirpation av livmodern med livmoderrör är:

1. Frånvaro av effekt från intensivvård (24 timmar);
2. endometriometritis, som inte är mottaglig för konservativ behandling (24-48 timmar);
3. livmoderblödning som inte kan behandlas med andra metoder och hotar patientens liv
4. purulenta formationer i livmoderhalsen i utvecklingen av SIRS;
5. utveckling av SIRS orsakad av närvaron av placentalrester i livmodern (bekräftad av ultraljud).

Extrakorporeal rengöring av blod (avgiftning) är en lovande riktning vid korrigering av hemostatiska störningar i allvarliga fall. För detta ändamål gäller de: hemodialys, ultrafiltrering, hemofiltrering, hemodiafiltrering, plasmaferes.