Hodgkins lymfom (Hodgkins sjukdom)

Hodgkins lymfom (Hodgkins sjukdom) är en lokaliserad eller disseminirovannoi malign cellproliferation lymforetikulära systemet, som påverkar huvudsakligen fabric lymfkörtlar, mjälte, lever och benmärg.

Symtomen omfattar smärtfri lymfadenopati, ibland med feber, nattliga svettningar, gradvis viktminskning, klåda, splenomegali och hepatomegali. Diagnosen är baserad på lymfkörtelbiopsi. Behandling i 75% av fallen leder till återhämtning och består av kemoterapi och / eller strålbehandling.

I USA diagnostiseras cirka 75 000 nya fall av Hodgkins lymfom varje år. Förhållandet mellan män och kvinnor är 1,4: 1. Hodgkins lymfom är sällsynt till 10 år och oftast mellan 15 och 40 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Orsaker och patofysiologi av Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom är ett resultat av klonal B-celltransformation, vilket leder till bildningen av binucleate Reed-Sternberg-celler. Orsakerna till sjukdomen är okänd, men det finns ett förhållande med ärftlighet och miljöfaktorer (t ex ett yrke, såsom trä, fenytoin terapi, radioterapi eller kemoterapi, infektion av Epstein-Barr-virus, Mycobacterium tuberculosis -virus typ 6, HIV, herpes). Risken är ökad hos patienter med en viss typ av immunsuppression (t ex patienter, transplantat, som får immunsuppressiva), hos patienter med kongenital immunbrist (t ex ataxi-telangiektasi syndrom Klinefelters, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrichs syndrom), hos patienter med vissa autoimmuna sjukdomar (reumatoid artrit, nontropical sprue, Sjögrens syndrom, SLE).

I de flesta patienter finns en långsamt progressiv försämring av cellimmunitet (T-cellfunktion), vilket främjar utvecklingen av bakteriella, atypiska svamp-, virus- och protozoala infektioner. Humoral immunitet (produktion av antikroppar) påverkas också hos patienter med sjukdomsframsteg. Dödsorsaken är ofta sepsis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symtom på Hodgkins sjukdom

De flesta patienter går till doktorn med smärtlösa förstorade livmoderhals lymfkörtlar. Smärta i området av drabbade områden kan emellertid inträffa efter att ha druckit alkohol, vilket är ett av de tidigaste tecknen på sjukdomen, även om mekanismen för förekomst av smärta är oklart. En annan manifestation av sjukdomen utvecklas när tumören sprider sig genom retikuloendotelialsystemet till intilliggande vävnader. Det kännetecknas av tidigt utseende av intensiv klåda. Vanliga symtom är temperaturstegringen, nattliga svettningar, viktförlust spontan (> 10% av kroppsvikten under 6 månader), kan uppvisa tecken på skador av interna noder (mediastinapnyh eller retroperitoneala), viscerala organ (lever) eller benmärg. Ofta finns splenomegali, hepatomegali kan utvecklas. Ibland finns Pel-Ebstein feber (alternerande hög och normal kroppstemperatur, utseende inom några dagar av hög kroppstemperatur, då de närmaste dagarna eller veckorna, ändringen till normal eller lägre temperatur). Med sjukdomsprogressionen uppträder kakexi.

Inblandning av benet sker ofta utan symptom, men kan inträffa vertebrala osteoblastiska lesioner (elefant kotorna) och mindre smärta på grund av osteolytiska lesioner och kompressionsfrakturer. Intrakraniella skador, liksom mage- och skador i huden, är sällsynta och föreslår förekomsten av hiv-associerat Hodgkins lymfom.

Lokala kompressioner av tumörmassor orsakar ofta symtom, såsom gulsot som orsakas av intrahepatisk eller extrahepatisk bilär obstruktion; Fotsvullnad på grund av obstruktion av lymfekanalerna i inguinalområdet eller bäckenet; andfåddhet och wheezing, med trakeobronchial kompression; lungabscesser eller håligheter på grund av infiltrering av lungparenkymen, som kan simulera fraktionell konsolidering eller bronkopneumoni. Epidural invasion kan leda till kompression av ryggmärgen och orsaka paraplegi. Horners syndrom och laryngeal lammning kan orsakas av kompression genom förstorade lymfkörtlar i de sympatiska cervikala och återkommande laryngeala nerverna. Neuralgi kan vara en följd av komprimering av nervrotet.

Staging av Hodgkins sjukdom

Efter diagnosen är fastställd valet av terapi bestäms av sjukdomsfasen. Vanligtvis används stagesystemet som antogs i Ann Arbor och bygger på följande data: extern medicinsk undersökning; Resultat av instrumentstudier, inklusive CT i bröst-, buk-, bäckenorganen; benmärgsbiopsi. Laparotomi är inte en förutsättning. Andra undersökningar för att bestämma sjukdomsfasen kan vara PET-skanning, funktionell kardiologisk och pulmonologisk test.

Cotswold-modifiering av NN RBOR-systemet för upptagning av Hodgkins lymfom och icke-Hodgkins lymfom

Stadium	Kriterier
Jag	Nederlaget för en lymfoidzon
II	Nederlag av 2 eller flera lymfoidzoner på ena sidan av membranet
III	Lesion av lymfkörtlar, mjälte eller båda på båda sidor av membranet
IV	Extranodala skador (benmärg, lungor, lever)

Underkategori E anger extranodala engagemang zoner intill lymfkörtel (exempelvis nederlag mediastinala lymfkörtlar, lung rötter med infiltration av lungvävnad angränsande zoner klassificerade som INTE steg). En kategori klassificerad som "A" indikerar brist på systemiska symtom, "B" indikerar förekomst av systemiska symtom (viktminskning, feber eller nattsvett). Systemiska symptom uppträder vanligen i steg III eller IV (20-30% av patienterna); "X" används för att indikera storleken på den lesion som är större än 10 cm i maximal dimension eller större än 1/3bröstdiametern på roentgenogrammet.

Brevet A på något stadium indikerar frånvaron av patientens systemiska kliniska manifestationer. Brevet B indikerar att patienten har anamnesis med minst ett systemiskt symptom. Förekomsten av systemiska symptom korrelerar med svaret på behandlingen.

Diagnos av Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom misstänks hos patienter med smärtfri lymfadenopati eller mediastinum adenopati, som finns på rutinmässig röntgenundersökning. Sådan lymfadenopati kan vara en följd av infektiös mononukleos, toxoplasmos, cytomegalovirusinfektion, icke-Hodgkins lymfom eller leukemi. Röntgenbilden på bröstorganen liknar lungcancer, sarkoidos eller tuberkulos.

Bröstradiografi följs vanligtvis av en biopsi av lymfkörteln, om data bekräftas på CT eller PET. Med ökande bara mediastinum lymfkörtlar utförs mediastinoscopy eller Chamberlain förfarande (begränsad övre vänstra torakotomi, gör det möjligt att ta en biopsi av mediastinum lymfkörteln hjälp medianoskopa). För att diagnostisera lymfom kan biopsi också rekommenderas vid CT-kontroll.

Det är nödvändigt att utföra ett allmänt blodprov, ESR, alkalisk fosfatas, lever och njurfunktionstester. Utförandet av andra undersökningar beror på indikationerna (till exempel MR med symtom på ryggmärgsskada, benskanning med ossalgier).

Biopsi avslöjar Reed-Sternberg-celler (stora binokulära celler) i en typisk heterogen cellulärt infiltrat bestående av histiocyter, lymfocyter, monocyter, plasmaceller och eosinofiler. Klassisk Hodgkins lymfom har 4 histologiska subtyper; det finns också en typ av lymfocytprevalens. Vissa antigener på Reed-Sternberg celler kan hjälpa skilja Hodgkins lymfom och NHL med klassisk Hodgkin lymfom med lymfocyter dominans typ.

Det kan finnas avvikelser i resultaten av andra metoder för forskning, men de har inte ett bra diagnostiskt värde. I ett allmänt blodprov kan det finnas en liten polymorfonukleär leukocytos. Ibland utvecklas lymfocytopeni i ett tidigt skede, vilket med utvecklingen av sjukdomen blir djupare. Åttio procent av patienterna kan ha eosinofili och trombocytos. Anemi, ofta mikrocytisk, utvecklar vanligtvis med sjukdomsprogressionen. Anemi kännetecknas av en överträdelse av järnåterutnyttjande och en låg nivå av järn, låg järnbindningskapacitet och ett ökat järninnehåll i benmärgen. Med benmärgsinfiltration, som är typisk för typen av lymfoidutarmning, utvecklas pancytopeni. Hyperplenism kan förekomma hos patienter med svår splenomegali. En ökning av serum alkalisk fosfatasnivå kan observeras, men detta indikerar inte alltid en lever- eller benmärgsskada. En ökning av nivån av leukocyt alkaliskt fosfatas, serumhaptoglobin, ESR och andra akuta fasparametrar återspeglar vanligtvis sjukdomsaktiviteten.

Histologiska subtyper av Hodgkins lymfom (WHO-klassificering)

Histologisk typ	Morfologiska egenskaper	Immuno-fenotyp	Möte-emost
Klassisk
Nodulär skleros	Tät fibrös vävnad runt knutarna av Hodgkins vävnad	CD15, CD30	67%
Blandad cell	Måttligt antal Reed-Sternberg-celler med blandad infiltration	CD30	25%
Lymfoidprevalens	Få Reed-Sternberg-celler, många B-celler, mesh scleros	CD30
Lymfoidutarmning	Många Reed-Sternberg-celler och intensiv fibros	CD30	Sällan
Nodulär typ av lymfoidprevalens
	Få neoplastiska celler (L & H-celler), många små B-celler, nodulära tecken	CD30 EMA

[14], [15]

Behandling av Hodgkins lymfom

Behandling av patienter med sjukdomar i IA, IIA, IB eller IIB utförs vanligtvis med kemoterapi i kombination med strålbehandling. Sådan behandling leder till återhämtning av 80% av patienterna. Hos patienter med närvaron av huvudtumörmassan i mediastinum kan tidpunkten för kemoterapi vara längre och före strålbehandlingstiden används olika kemoterapi-regimer.

I IIIA-scenen används kombinerad kemoterapi vanligtvis i kombination med strålbehandling till eller utan huvudlärningszonen. Återhämtning uppnås i 75-80% av fallen.

Vid IIIB-scenen krävs polykemoterapi, ibland i kombination med strålbehandling. Användningen av radioterapi ensam leder inte till botemedel. Återhämtning uppnås i 70-80% av fallen.

När IVA eller IVB steg som används för kemoterapi schema ABVD [doxorubicin (adriamycin), bleomycin, vinblastin, dakarbazin], vilket resulterar i fullständig remission av 70-80% av patienterna, med 10-15 års sjukdomsfri överlevnad i 50% av patienterna. MOPP schema [mekloretamin, vinkristin (Oncovin), prokarbazin, prednison] kommer inte att användas på grund av biverkningar, inklusive sekundär anemi. Effektiva följande läkemedel: nitrosourea, ifosfamid, cisplatin eller karboplatin, etoposid. Lovande är en kombination av läkemedel Stanford V, som representerar en 12-veckors behandling av kemoterapi. Patienter som inte uppnådde en fullständig remission eller som hade ett återfall av sjukdomen i 12 månader, har en dålig prognos. Patienter med recidiv eller refraktär sjukdom om det är ett svar på kemoterapi kan vara effektiva autolog transplantation av hematopoetiska stamceller.

Komplikationer av Hodgkins sjukdomsterapi

Kemoterapi med regimer som MEPP ökar risken för sekundär leukemi, som vanligtvis utvecklas efter 3 år. Kemoterapi och strålterapi ökar risken för ondartade fasta tumörer (till exempel bröst, GI, lung, mjukvävnadsarkom). Bestrålning av mediastinum ökar risken för att utveckla koronär ateroskleros. Risken för bröstcancer ökar hos kvinnor 7 år efter avslutad strålbehandling för närliggande lymfkörtlar.

Lymfom av Hodgkin. Uppföljning efter behandling

Utvärdering	Programmet
Medicinsk undersökning, generellt blodprov, blodplättar, ESR, biokemiskt blodprov	De första 2 åren - i 3-4 månader, 3-5 år - på 6 månader,> 5 år - på 12 månader
Radiografi av bröstorganen vid varje besök, om bröstcancer CT inte utfördes	De första 2 åren - i 3 månader, 3-5 år - om 6 månader,> 5 år - på 12 månader
CT i bröstorganen	De första 2 åren - i 6-8 månader, 3-5 år - om 12 månader,> 5 år om det finns kränkningar på radiografi
KG i bukhålan i småbäcken	Steg I och II: De första 5 åren årligen, På andra stadier: De första 2 åren var 6: e år, från 3 till 5 år - årligen
Nivån av sköldkörtelhormoner	Var 6: e månad efter halsbestrålning
Årlig mammografi efter 7 år efter behandling	Vid bestrålning över membranet hos patienter under 30 år
Årlig mammografi sedan 37 års ålder	Vid bestrålning över membranet hos patienter äldre än 30 år

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognos för Hodgkins lymfom

Med Hodgkins lymfom betraktas frånvaron av återkommande sjukdom i 5 år som en återhämtning; Förekomsten av återfall efter 5 år är ett extremt sällsynt fall. Kemoterapi med strålbehandling eller utan att det gör det möjligt att uppnå återhämtning hos mer än 75% av nyligen diagnostiserade patienter. Valet av behandling är ganska komplicerat och beror på sjukdomsfasen.