Non-Hodgkins lymfom

Icke-Hodgkins lymfom är en heterogen grupp av sjukdomar som utmärkes av malign monoklonal proliferation av lymfoidceller i lymforetikulära zoner, inklusive lymfkörtlar, benmärg, mjälte, lever och mag-tarmkanalen.

Sjukdomen manifesteras vanligen av perifer lymfadenopati. I vissa former finns emellertid ingen ökning av lymfkörtlar, men det finns onormala lymfocyter i det cirkulerande blodet. I motsats till Hodgkins lymfom kännetecknas sjukdomen av spridning av processen vid diagnosstiden. Diagnosen är baserad på resultatet av en biopsi av lymfkörteln eller benmärgen. Behandling innefattar strålning och / eller kemoterapi, stamcellstransplantation utförs vanligen som bärgningsterapi för ofullständig remission eller sjukdomsfall.

Non-Hodgkins lymfom är vanligare än Hodgkins lymfom. När det gäller frekvensen av förekomst i USA rankas den 6: e bland andra cancerformer, och cirka 56 000 nya fall av icke-Hodgkins lymfom registreras årligen bland alla åldersgrupper. Emellertid är icke-Hodgkins lymfom inte en sjukdom, utan en hel kategori lymfoproliferativa maligniteter. Incidensen ökar med ålder (medianåldern är 50 år).

[1], [2], [3]

Orsaker till icke-Hodgkins lymfom

De flesta icke-Hodgkins lymfom (80 till 85%) härleds från B-celler, annars är tumörkällan T-celler eller naturmordare. Källan är i alla fall de tidiga eller mogna stamcellerna.

Orsaken till non-Hodgkins lymfom är okänd, även om, såsom i leukemi, det finns starka indikationer på virussjukdomar (till exempel virus T-cell-leukemi / lymfom, Epstein-Barr-virus, HIV). Riskfaktorer för utveckling av non-Hodgkins lymfom är immun (sekundär efter transplantation immunosuppression, AIDS, primär immunsjukdomar, den "torra ögon" syndrom, RA), infektion av Helicobacter pylori, exponering för vissa kemikalier, tidigare behandling av Hodgkins lymfom. Non-Hodgkins lymfom är den näst vanligaste onkologiska sjukdomen hos HIV-infekterade patienter. I många primära patienter är AIDS bestämd av lymfom. Re-arrangering av C-tus är karakteristisk för vissa lymfomer associerade med AIDS.

Leukemier och icke-Hodgkins lymfom har många vanliga symptom, eftersom både med detta och andra patologier förekommer proliferation av lymfocyter eller deras prekursorer. I vissa typer av icke-Hodgkins lymfomer finns en klinisk bild som liknar leukemi med perifert lymfocytos och benmärgsmedverkan hos 50% av barnen och 20% av de vuxna. Differentialdiagnos kan vara svårt, men det är oftast hos patienter med lymfkörtelförhållande av många (speciellt mediastinapnyh), en liten mängd av cirkulerande onormala celler och blastformer i benmärgen (<25%) diagnosen lymfom. Leukemifasen utvecklas vanligen med aggressiva lymfom, förutom Burkitt lymfom och lymfoblastiska lymfom.

Hypogammaglobulinemi, orsakad av en progressiv minskning av immunoglobulinproduktionen, förekommer hos 15% av patienterna och kan predisponera för utveckling av svåra bakterieinfektioner.

[4], [5], [6], [7], [8]

Symptom på icke-Hodgkins lymfom

I många patienter manifesterar sjukdomen asymptomatisk perifer lymfadenopati. De förstorade lymfkörtlarna är elastiska och mobila, senare går de samman i konglomerat. Vissa patienter har lokal sjukdom, men de flesta har flera skador. Mediastinal och retroperitoneal lymfadenopati kan vara orsaken till kompressionssymptom i olika organ. Extranodala skador kan dominera den kliniska bilden (t ex kan gastriska skador simulera cancer, lymfom i tarmen kan orsaka malabsorptionssyndrom, hos patienter med HIV påverkas ofta CNS).

Hud och ben påverkades initialt hos 15% av patienterna med aggressiva lymfom och 7% med indolenta lymfom. Ibland utvecklar patienter med uttalad process i buken eller brösthålan en chylous ascites eller pleural effusion orsakad av obstruktion av lymfatiska kanaler. Viktminskning, feber, nattsvett och asteni indikerar en sprids sjukdom. Patienterna kan också ha splenomegali och hepatomegali.

Två särdrag är typiska med NHL och sällsynta i Hodgkins sjukdom: kan inträffa hyperemi och ödem i ansikte och hals på grund av kompression av den övre hålvenen (vena cava superior-syndrom eller övre mediastinala: te syndrom), kompressions ureteral retroperitoneal och / eller bäcken lymfkörtlar ger urinflöde längs urinledaren och kan orsaka sekundär njurinsufficiens.

Anemi är initialt närvarande hos 33% av patienterna och utvecklas gradvis hos de flesta patienter. Anemi kan orsakas av följande: Blödning med lymfom i matsmältningssystemet med eller utan trombocytopeni; hypersplenism eller Coombs-positiv hemolytisk anemi; infiltrering av benmärg av lymfomceller; Myelosuppression orsakad av kemoterapi eller strålbehandling.

T-cell-lymfom / leukemi (associerat med HTLV-1) har en akut, snabbt kliniskt förlopp med huden infiltration, lymfadenopati, hepatosplenomegali, och leukemi. Leukemiceller är maligna T-celler med förändrade kärnor. Hypercalkemi förekommer ofta, associerad mer med humorala faktorer än med benskada.

Patienter med anaplastiskt storcellslymfom har snabbt progressiva hudskador, adenopati och lesioner av vätskesorgan. Denna sjukdom kan misstas för Hodgkins lymfom eller metastasering av odifferentierad cancer.

Staging av icke-Hodgkins lymfom

Även om det ibland finns lokaliserade icke-Hodgkins lymfomer, vanligtvis vid tidpunkten för diagnosen, har sjukdomen en spridd karaktär. Nödvändiga undersökningar för staging är CT i bröstet, buken och bäckenet, PET och benmärgsbiopsi. Den slutliga uppläggningen av icke-Hodgkins lymfom, som med Hodgkins lymfom, är baserat på kliniska och histologiska data.

Klassificering av icke-Hodgkins lymfom

Klassificeringen av non-Hodgkins lymfom fortsätter att utvecklas för att återspegla ny kunskap om naturen och cellbiologiska grundval av dessa heterogena sjukdomar. Den vanligaste är WHO-klassificeringen, som återspeglar immunfenotypen, genotypen och cytogenetiken hos celler; Det finns annan systematisering av lymfom (till exempel Lyons klassificering). De viktigaste nya typerna av lymfom som ingår i WHO-klassificeringen är lymfoida tumörer i samband med slemhinnor. Lymfom, mantelcells (särskilt av diffusa små kluvna cellymfom) och anaplastiskt storcelligt lymfom, heterogen sjukdom hos 75% av fall som inträffar i T-celler, 15% - av B-celler i 10% av fallen - oklassificerbar. Trots de olika typer av lymfom, är deras behandling ofta skiljer sig inte med undantag för vissa typer av T-cellslymfom.

Lymfom är vanligtvis uppdelade i indolenta och aggressiva. Indolenta lymfom utvecklas sakta och "svarar" mot terapi, men är obotliga. Aggressiva lymfom fortskrider snabbt, men "svarar" mot terapi och är ofta härdbara.

Hos barn är icke-Hodgkins lymfomer nästan alltid aggressiva. Follikulära och andra indolenta lymfom är mycket sällsynta. Behandling av aggressiva lymfom (Burkitts, diffus stort och lymfoblastisk lymfom) kräver speciella tillvägagångssätt på grund av inblandning i processområden såsom mag-tarmkanalen (speciellt i terminala ileum); hjärnmembran och andra organ (såsom hjärnan, testiklar). Det är också nödvändigt att ta hänsyn till den möjliga utvecklingen av biverkningar av terapi, såsom sekundära maligna tumörer, kardiorespiratoriska komplikationer och behovet av att bevara fertiliteten. För närvarande är forskningsarbeten inriktade på att ta itu med dessa frågor samt studera utvecklingen av tumörprocessen på molekylär nivå, prognostiska faktorer för barns lymfom.

Subtyper av icke-Hodgkins lymfom (WHO-klassificering)

B-cell tumörer

T- och NK-celltumörer

Från prekursorerna av B-celler B-lymfoblastisk leukemi / lymfom från B-cellprogenitorer Av mogna B-celler B-cell kronisk lymfocytisk leukemi / lymfocytiskt lymfom hos små celler. B-cell prolimhocytisk leukemi. Lymfoplasmocytiskt lymfom. B-celllymfom från cellerna i mjältenas marginalområde. Hårig cell leukemi. Plasmokinetisk myelom / plasmacytom. Extranodalt B-celllymfom av marginalzonen av lymfoid vävnad (MALT-lymfom). Nodalt B-celllymfom från celler i marginalzonen. Follikulärt lymfom. Lymfom från cellerna i mantelzonen. Diffuse stora B-celllymfom. (inklusive mediastinum storcells B-celllymfom, främst exudativt lymfom). Burkitt lymfom

Från T-cellprogenitorer T-lymfoblastisk leukemi / lymfom från T-cellprogenitorer. Av mogna T-celler T-cell prolimhocytisk leukemi. T-cell leukemi från stora granulära vita blodkroppar. Aggressiv NK-cellleukemi. T-cellleukemi / vuxen lymfom (HTLV1-positiv). Extranodalt 1MKD-celllymfom, nasaltyp. Hepatospleniskt T-celllymfom. Subkutan pannikulitliknande T-celllymfom. Mushroom mycosis / Cesary syndrom. Anaplastiskt storcellslymfom från T / NK-celler, primärkutan typ. Perifert T-celllymfom, icke-specifikt. Angioimmunoblastiskt T-celllymfom

MALT-lymfoid vävnad associerad med slemhinnor.

NK är en naturlig mördare.

HTLV 1 (humant T-cell leukemivirus 1) är ett humant T-cell leukemivirus 1.

Aggressiv.

Loj.

Indolent, men snabbt progressiv.

[9]

Diagnos av icke-Hodgkins lymfom

Non-Hodgkins lymfom misstänks hos patienter med smärtfri lymfadenopati eller när mediastinal adenopati detekteras under rutinmässig bröströntgen. Smärtfri lymfadenopati kan vara en följd av infektiös mononukleos, toxoplasmos, cytomegalovirusinfektion eller leukemi.

Röntgendata kan likna lungcancer, sarkoidos eller tuberkulos. Mindre ofta upptäcks sjukdomen i samband med lymfocytos i perifer blod och närvaron av icke-specifika symtom. I sådana fall görs en differentialdiagnos med leukemi, en infektion orsakad av Epstein-Barr-viruset och Duncans syndrom.

Bröstradiografi utförs om det inte har utförts i förväg, såväl som biopsi av lymfkörteln, om lymfadenopati bekräftas vid en CG- eller PET-skanning. Om det finns förstorade mediastinala lymfkörtlar, ska patienten genomgå en biopsi av lymfkörteln under kontroll av CG eller mediastinoskopi. Följande test utförs rutinmässigt: Allmänt blodprov, alkalisk fosfatas, renal och leverfunktionell test, LDH, urinsyra. Andra undersökningar utförs baserat på preliminära data (t.ex. MR med symtom på ryggmärgs kompression eller CNS abnormiteter).

Histologiska kriterier för biopsi är kränkningen av lymfkörtorns normala struktur och kapacins invasion, liksom detektering av karakteristiska tumörceller i närliggande fettvävnad. Immunofenotypning bestämmer cellernas art, identifierar specifika subtyper och hjälper till att bestämma prognosen och taktiken för patienthanteringen. Dessa studier bör också utföras på perifera blodceller. Närvaron av CD45-antigenet panleykotsitarnogo hjälper till att förhindra metastatisk cancer, som ofta finns i den differentiella diagnosen av odifferentierade cancrar. Bestämning av total leukocytantigen och genomläggning (dokument B-eller T-cellklonalitet) utförs nödvändigtvis på fasta vävnader. Cytogenetiska studier och flödescytometri kräver färska biopsiprover.

[10], [11], [12], [13], [14]

Behandling av icke-Hodgkins lymfom

Behandling av icke-Hodgkins lymfom varierar väsentligt beroende på celltyperna av lymfom, och det finns många behandlingsprogram som inte tillåter oss att hålla sig till sin detaljerade undersökning. Grundläggande olika tillvägagångssätt för terapin av lokaliserade och spridda stadier av lymfom, liksom aggressiva och indolenta lymfom.

Den lokaliserade formen av icke-Hodgkins lymfom (steg I och II)

Diagnosen av indolent lymfom etableras sällan vid lokaliserad skada, men i närvaro av en sådan skada kan regional strålterapi leda till långvarig remission. Men mer än 10 år efter strålbehandling kan sjukdomen återkomma.

Cirka hälften av patienterna med aggressiva lymfom detekteras i scenen av lokala skador, där polykemoterapi i kombination med regional strålbehandling eller utan det vanligtvis är effektiv. Patienter med lymfoblastiskt lymfom eller Burkitt lymfom, även med lokala skador, ska behandlas med intensiva polykemoterapibehandlingar med förebyggande av CNS-medverkan. Stödande terapi kan krävas (med lymfoblastiskt lymfom), men ändå är fullständig återhämtning möjlig.

Den vanliga formen av icke-Hodgkins lymfom (III och IV-steg)

Det finns olika metoder för behandling av indolenta lymfom. Ett "watch and wait" -tillvägagångssätt kan tillämpas, terapi med ett alkylerande läkemedel eller en kombination av 2 eller 3 kemoterapi läkemedel. Valet av behandlingstaktik baseras på ett antal kriterier, inklusive ålder, allmän status, sjukdomens förekomst, tumörstorlek, histologisk variant och den förväntade effekten av behandlingen. Effektiva rituximab (anti-CD20-antikroppar mot B-celler) och andra biologiska medel som används i kombination med kemoterapi eller som monoterapi. Lovande är nyligen rapporterade om användningen av antikroppar konjugerade med radioisotoper. Även om patienternas överlevnad kan beräknas i år är den långsiktiga prognosen ogynnsam på grund av förekomsten av sena återfall.

För patienter med aggressiva B-cell-lymfom (t ex, diffust storcelligt B-cell-lymfom) standarden är en kombination av R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison). Komplett regression av sjukdomen förekommer hos mer än 70% av patienterna och beror på riskkategori (definierad av MPI). Mer än 70% av patienterna med ett fullständigt svar på behandlingen återhämtar sig, återfall 2 år efter avslutad behandling är sällsynta.

Effekten av autolog transplantation i den första raden av terapi studeras. I enlighet med MPI kan patienter med hög risk väljas för behandling med regimer med dosintensivering. För närvarande undersöks det om en sådan terapeutisk taktik ökar risken för botemedel. Enskilda patienter med lymfom från celler i mantelzonen kan också vara kandidater för denna typ av terapi.

Återfall av aggressivt lymfom

Det första återfallet efter den första behandlingslinjen behandlas nästan alltid med autolog stamcellstransplantation. Patienterna bör vara under 70 år med en tillfredsställande allmän status, svara på standard kemoterapi och ha det erforderliga antalet insamlade CD34 + stamceller (staketet är gjord av perifert blod eller benmärg). Konsolidering myeloablativ terapi innefattar kemoterapi med eller utan strålbehandling. Möjligheten att använda immunterapi (till exempel rituximab, vaccination, IL-2) efter avslutad kemoterapi studeras.

Vid allogen transplantation samlas stamceller från en kompatibel givare (bror, syster eller kompatibel icke-relaterad givare). Allogen transplantation ger en dubbel effekt: återställandet av normal hematopoiesis och "graft versus disease" -effekten.

Återhämtning förväntas hos 30-50% av patienterna med aggressiva lymfom som utsätts för myeloablativ behandling. Med indolenta lymfom är återhämtning efter autolog transplantation tveksam, även om remission kan uppnås oftare än med palliativ terapi ensam. Dödligheten hos patienter efter applicering av myeloablativ behandling är 2 till 5% efter autolog transplantation och ca 15% efter allogen.

Konsekvenserna av standard- och högdos-kemoterapi är sekundära tumörer, myelodysplasi och akut myeloblastisk leukemi. Kemoterapi i kombination med strålbehandling ökar denna risk, även om incidensen av dessa komplikationer inte överstiger 3%.

Prognos för icke-Hodgkins lymfom

Prognosen för patienter med T-celllymfom är vanligtvis värre än för patienter med B-celllymfom, även om användningen av nya intensiva behandlingsprogram förbättrar prognosen.

Överlevnad beror också på många faktorer. Det internationella prognostiska indexet (IPI) används ofta i aggressiva lymfom. Den är baserad på fem riskfaktorer: ålder större än 60 år, ett dåligt allmäntillstånd [av ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], ökning av LDH, extranodala engagemang stadium III eller IV. Effektiviteten av behandlingen försämras med ökande antal riskfaktorer; verklig överlevnad beror också på typen av tumörcell, t ex är storcelligt lymfom med fem års överlevnad för patienter med 0 eller 1 riskfaktor 76%, medan hos patienter med 4 eller 5 riskfaktorer - endast 26%. Vanligtvis ska patienter som har> 2 riskfaktorer genomgå mer aggressiv eller experimentell behandling. Vid indolenta lymfom används ett modifierat internationellt prognostiskt index för follikulärt lymfom (FLIPI).