Coma hos barn: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Koma (grekisk katt -. Djup sömn) - ett syndrom som kännetecknas av försämring av medvetande, brist på mental aktivitet, rörelsestörningar, sensoriska och somatiska vegetativa funktioner i organismen. Till skillnad från vuxna sker koma hos barn oftare på grund av anatomiska och fysiologiska egenskaper. Det åtföljs av svåra former av olika somatiska, infektiösa, kirurgiska, neurologiska och psykiska sjukdomar.

[1], [2], [3], [4]

Orsakerna till koma hos barn

Vid framkomst av koma, hypovolemi, hypoxi, hypoglykemi, störning av VEO och CBS är toxisk och traumatisk hjärnskada av största vikt. Sammanfattningsvis leder dessa effekter till ödemsvullnad i hjärnan, vilket stänger den onda cirkeln av patogenesen av koma.

Gipovolemiya

Det spelar en ledande roll i många varianter av koma hos barn och orsakar irreversibla förändringar i hjärnan. Metabolism i centrala nervsystemet bestäms av blodflödet. Den kritiska nivån av cerebral perfusion är 40 mm Hg. Art. (på en lägre nivå störs blodcirkulationen inne i hjärnan allvarligt tills fullständigt upphörande).

Hypoxi

Hjärnvävnad är mycket känslig för syrebrist, eftersom den förbrukar 20 gånger mer än skelettmuskeln och 5 gånger mer än myokardium. Till syrehushållning i hjärnan leder vanligtvis till hjärt-och respiratorisk misslyckande. Att minska nivån av socker i blodet påverkar också dess funktionella tillstånd väsentligt. Vid en blodnivå under 2,2 mmol / l (hos nyfödda under 1,7 mmol / l) är medvetslöshet, konvulsioner möjlig. Vattenelektrolytubalansen försämrar också hjärnans arbete. Medvetsstörningar och utveckling av koma är möjliga både med en snabb minskning av osmolariteten hos blodplasma (från 290 till 250 mosm / l och under) och vid dess ökning (> 340 mOsm / l). Hyponatremi (<100 mmol / l), hypokalemi (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), såväl som att öka kaliumkoncentrationen (> 10,8 mmol) och magnesium (> 8,7 mmol / l ) i blodplasmen åtföljs av en medvetsförlust på grund av störningar i hjärtat, hypokalcemiska krampanfall eller utvecklingen av så kallad magnesiaanestesi.

Hjärnskada

Hjärntrauma associerad med sin närmaste mekaniska skador till följd av slag (hjärnskakning eller kontusion) eller kompression (exempelvis vätska eller hematom) resultat som en morfologiska och funktionella störningar i CNS. Trauman åtföljs alltid av diffus eller lokal ödem i hjärnan, försämrar vätskan och blodcirkulationen, vilket bidrar till hjärnans hypoxi och försvårar dess skada.

Giftig encefalopati har under många år varit föremål för forskning för många olika sjukdomar. Det mest sannolika patogenetiska värdet är inte något av någon giftig substans utan av ett komplex av orsaker. Samtidigt, i händelse av förgiftning med neurotropa gifter eller droger, är deras startroll utan tvivel.

Den mest sannolika orsaken till koma hos spädbarn - en primär eller sekundär CNS på grund av infektion (meningit, encefalit, generaliserad smitt toxicosis). Vid förskoleåldern, som regel förgiftning, och hos barn äldre än 6 år - huvudtrauma. Oavsett ålder är depression av medvetenhet möjlig på grund av metaboliska störningar (inklusive hypoxi).

[5], [6], [7],

Koma i barn med infektionssjukdomar

Brottsmedvetenhet, kramper, hemodynamiska störningar är typiska manifestationer av infektiös toxos.

Den resulterande giftiga-hypoxisk hjärnskada på grund av de kombinerade effekterna av cirkulationsstörningar, obalanser VEO och CBS, DIC, organsvikt, MODS, och andra manifestationer av sjukdomen. Toxiskt syndrom av akuta infektioner hos barn skulle kunna vara i form av neurotoxicitet (reaktion-hjärna), chock (infektiös eller toxisk hypovolemisk) toxicosis med exsicosis (dehydrering).

Valet och sekvensen av användningen av droger beror på den specifika formen av det patologiska syndromet. Basprogrammet för behandling för koma utvecklad med infektiös toxos består av flera steg: antikonvulsiv terapi (i närvaro av konvulsioner); Stöd av vitala funktioner (apné, cirkulationsstopp) anti-chock terapi (i närvaro av chock); avgiftning; korrigering av VEO och CBS; stabilisering av hemostas kämpar med ödem och hypoxi i hjärnan etiotropisk och symptomatisk terapi; rehydrering (med exsicos).

[8], [9], [10], [11], [12],

Ur sitt ursprung skiljer de sig från

• somatogen koma på grund av patologi av inre organ eller förgiftning (metabolisk eller infektionsgiftig encefalopati);
• cerebral (cerebral) eller neurologisk koma som uppstår till följd av primär CNS-skada.

Isolerades också primära koma (med direkta lesioner i hjärnan och dess hjärnhinnor substans) och sekundära (associerade med bristfunktioner i inre organ, sjukdomar i det endokrina systemet, somatiska sjukdomar, för förgiftning, etc.). Dessutom, med hjälp av ett sådant kliniskt viktiga notation: supratentoriella, koma och metabolisk subtentorial. Eftersom koma möjligen ökat intrakraniellt tryck, ödem och cerebrala störningen strukturer skilja "stabil" (med metabola störningar, såsom leversvikt), och "instabila" koma (i traumatisk hjärnskada, meningit och encefalit).

[13]

Symtom på koma hos barn

Det definierande kliniska symptomet på koma i ett barn är en förlorad medvetenhet.

Ju mindre barnets ålder är desto lättare kommer det att utveckla comatosstater med relativt lika starka styrkor. Samtidigt möjligheten till kompensations och plast reserv av hjärnvävnad hos små barn är betydligt högre än för äldre barn och vuxna, så när koma prognos är mer gynnsamma, och graden av återvinning av förlorade funktioner i det centrala nervsystemet bättre.

VA Mikhelson et al. (1988) erbjuda att skilja mellan tvivel, delirium, sopor, faktiskt till vem och terminalen koma.

Copulation, stunning - patienten sover, den kan lätt väckas, han kan korrekt svara på frågor men faller omedelbart i sömn. Detta tillstånd är typiskt för förgiftning med barbiturater, neuroleptika. Unga barn förlorar snabbt sina ålders färdigheter.

Delirium - patienten är upprörd, kan röra sig, men medvetandet försvinner med oriktets förlust i rymden och tiden, det finns ett överflöd av visuella och auditiva hallucinationer. Otillräcklig. Delirium åtföljer vanligtvis höjden av svåra former av akuta infektioner, observeras med atropinförgiftning, vissa växter (flugaagar).

Stupor - det finns ingen medvetenhet, patienten är desorienterad, immobiliserad, katatonien fenomen är möjliga - hämmande i freakish hållningar (vaxartad ton). Ofta observeras med uttalad hydratisering.

Sopormedvetandet är frånvarande, men möjligt otillräckligt, monosyllabiskt tal i form av mutterings som svar på ett högt gråta. Karakteristisk retrograd amnesi, motorisk reaktion på starka, inklusive smärta, stimuli, utan ordentlig samordning, ofta i form av defensiva rörelser i benen, grimasser. Pupillära reflexer bevaras. Tendonreflexer ökas. Det finns pyramidala tecken, tremor. Urinering och avföring är inte kontrollerade.

Faktum är att alla ovanstående varianter av medvetandestörningar är typer av prekoma.

Coma åtföljs av en brist på talkontakt, fullständig förlust av medvetande - amnesi (medvetslöshet), samt muskelatoni och areflexi i terminal koma.

Klassificering av koma är baserat på nivån av hjärnskada (rostral-caudal progression):

1. diencephalic coma (decorticationsställning);
2. mitten av cerebral koma (decerebrat hållning). Dockningstestet är positivt;
3. övre stammen (nedre delen av bron). Dockningstestet är negativt, slap tetraplegi eller dissociation av senreflexer och muskelton längs kroppsaxeln, andningsstopp (Biota-typ). Hypertermi;
4. lower-stem koma. Bulbar sjukdomar: frånvaron av spontan andning, blodtryckssfall, övergången från takykardi till bradykardi och hjärtstillestånd. Hypotermi. Eleverna är breda, ingen fotoreaktion. Muskulär atoni.

Kommer ur en koma

Utgång period koma kan variera i tiden: från ett ögonblick och nästan fullständig återvinning av medvetande och nervfunktioner till flera månader eller år i processen, vilket också kan sluta som en fullständig återställning av CNS-funktioner och för att stoppa när som helst samtidigt som stabil neurologisk defekt. Vi noterar den fantastiska förmågan hos barn att kompensera för hjärnskador, därför bör man vara extremt försiktig för att bygga en prognos på höjden av comatosstaten.

Vägen ut ur ett djupt och långvarigt komatöst tillstånd uppträder ofta gradvis; Utgångshastigheten beror på graden av hjärnskada. Komplett återhämtning från koma är inte alltid observerad, och det tar ofta månader och år av aktiv rehabiliteringsbehandling för att återställa centralnervsystemet. Det finns följande steg i en utgång från en koma:

• vegetativt tillstånd (spontan andning, blodcirkulation, matsmältning på en lägsta nivå som är tillräcklig för livet tillhandahålls på egen hand);
• Apalliskt syndrom (lat.: Palliumklopp). Det finns en oordnad förändring av sömn och vakenhet. Patienten öppnar ögonen, elevernas fotoreaktion lever, men synen fixar inte. Muskulär ton ökar. Det finns några manifestationer av tetrapares eller plethysm. Definierade patologiska reflexer - pyramidala tecken. Det finns inga självständiga rörelser. Demens (demens). Sphincters funktion är inte kontrollerad;
• aketisk mutism - Motoraktiviteten ökar något, patienten fixar ögonen, följer objekten, förstår enkelt tal, kommandon. Emotionell matthet, ett maskliknande ansikte, noteras, men patienten kan gråta (i den meningen: "hällande tårar"). Det finns inget självständigt tal. Patienten är orörlig;
• återställande av verbal kontakt. Talskalig, monosyllabisk. Patienten är desorienterad, dementerad, emotionellt desinfekterad (oftare tåraktighet eller aggression, illakthet, mindre ofta - eufori). Han är snabbt utmattad, trött. Ofta observerad bulimi, polydipsi på grund av förlust av känsla av mättnad. Kanske en partiell restaurering av nyhet;
• återställande av verbala funktioner, minne, tal, intelligens. Prognostiskt värde har ställningar som blir tydliga 2-3 veckor efter utveckling av koma: avkortning - böjda övre och böjda benen (boxers ställning). När man pressar på bröstbenet ska axeln minskas, underarmarna böjda, handlederna och böjning av fingrarna, förlängningen av benen;
• decerebration - obehandlade armar och ben, hypertoniska muskler, i den klassiska versionen - till opisthotonus. Dessa ställningar visar nivån på hjärnskador, vilken övervinna som senare kommer att ges med stor svårighet.

Endast djupa grader av koma med förtryck av respiratoriska och vasomotoriska centrum har en oberoende patologisk betydelse. Förutom fullständig förlust av medvetenhet och utveckling av areflexi, då komavärdena förvärras, framträder karakteristiska förändringar i andning. När decortication (koma I) observerades patologisk typ Cheyne-Stokes andning, vid decerebration (koma II) inträffar typ Kussmaul andning och sällsynta ytliga andetag i slutskedet. Parallellt förändras parametrarna för hemodynamik: blodtrycket och hjärtfrekvensen faller successivt.

[14], [15], [16]

Diagnos av koma hos barn

För verifiering av koma i barn som använder tre stora landmärke: djupet av nedsatt medvetande, staten reflexer och förekomsten av meningeal symptom. När en objektiv bedömning av medvetandet hos patienten är viktiga reaktion till läkaren röst, taluppfattning (dess semantiska innebörd och emotionella färg), förmågan att reagera (rätt eller fel) på en fråga, att navigera i tid och rum, samt reaktion av en visning (tillräcklig och otillräcklig ). I frånvaro av patientens reaktioner på de ovanstående tekniker används smärtsamma stimuli (kompressions fingrar surface vävnadstryckpunkter - i en projektion eller trapetsformigt sternocleidomastoideus, lunga eller injektion injektioner huden ren speciell nål).

Bevis	Funktionen	Poäng, poäng
Öppnar ögonen	Godtycklig	4
	Att skrika	3
	Till smärtan	2
	Ingen	1
Motorreaktioner	Kommandon exekveras	6
	Repulsion	5
	Tillbakadragande	4
	Flexion	3
	Förlängning	2
	Ingen	1
Talfunktion	Korrekt	5
	Snett	4
	Rop	2
	Ingen	1
Fotoreaktion av elever	Normal	5
	Minskade	4
	Ojämn	3
	Anisokori	2
	Ingen	1
Svar på kranialnerven	Sparade	5
	Det finns inga reflexer:	4
	Ciliär	3
	Korneal	2
	"Dockningsögon" från luftstrupen	1
Konvulsioner	Ingen	5
	Lokal	4
	Allmänt övergående	3
	Allmänt kontinuerligt	2
	Full avkoppling	1
Spontan andning	Normal	5
	Periodisk	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Apné	1

G. Teasdale, V. Jennet 1974 föreslog en skala för att bestämma dödligheten av koma. Det kallas Glasgow skala och används ofta i det praktiska arbetet med återupplivande läkare. På denna skala utvärderas funktionerna i centrala nervsystemet i 7 positioner.

För att bedöma graden av koma, använd Glasgow skala och dess modifierade version på sjukhuset - Glasgow-Pittsburgh skalaen.

Storleken på Glasgow bedömer beskaffenhetens svar på röst och smärta - med sådana tecken som att öppna ögonen, verbal och motorisk respons. Högsta poängen är 15 poäng. Vid en uppskattning under 9 poäng erkänner ett skick det extremt tunga. Minsta möjliga poäng är 3 poäng. På skalaen från Glasgow-Pittsburgh utvärderas reaktionerna av kranialnervar, närvaron av konvulsioner och andningens karaktär. Högsta poäng för denna skala är -35 poäng. Vid hjärnans död - 7 poäng. Om patienten står på ventilatorn (det vill säga att parametrar som "spontan andning" och "talreaktioner" inte kan uppskattas "), reduceras skalaen till 25 poäng respektive 5 poäng.

Med förhöjning av koma svårighetsgrad, är konjunktival och hornhinnesreflexer de första som hämmas. Utrotningen av hornhindereflexer är hänförd till ogynnsamma prognostiska tecken. Diagnostiskt viktig information för att bedöma allvaret i koma ger kontrollera okulotsefalnogo reflex. Om patienten är medvetslös när du vrider huvudet åt höger och vänster firar inte en vänlig rörelse av båda ögonen och ögonen, eftersom det fixerades i mittlinjen (marionett ögon), betyder det att patologi hjärnhalvorna (koma I) och frånvaron av skador på bålen.

För att bedöma barnets tillstånd i koma är det nödvändigt att kontrollera symptomerna på Brudzinsky och Babinsky. Utseendet av en ensidig reflex av Babinsky hos ett barn i en koma indikerar en fokal lesion av hjärnan på sidan motsatt provets extremitet. En bilateral reflex följd av utrotning indikerar en fördjupning av svårighetsgraden av koma, oavsett lokal skada på hjärnämnet. Med spinalskador bestäms reflexen inte. Positiva symptom på Brudzinsky, avslöjade hos ett barn i koma, indikerar irritation av membranen (meningit, meningoencefalit, subaraknoid blödning). Dessutom är det nödvändigt att utvärdera förändringar i elevernas diameter, ögonbollens och fundusens rörelser, speciellt uppmärksam på eventuell asymmetri (resultatet av hjärnämnes fokala skador!). Med metabolisk koma är elevernas reaktion på ljus bevarad.

De nödvändiga diagnostiska procedurerna (inklusive förhospitalsteg) innefattar utvärdering av EKG, bestämning av hemoglobinkoncentration, glykemienivå, detektering av ketonuri. En studie för förekomsten av psykotropa läkemedel i urin och etanol i saliv (med hjälp av en visuell testremsa), såväl som CT och MR.

[17], [18], [19], [20]

Nödvård för koma hos barn

Med en koma av grad II-III, komplicerad av cirkulationssvikt, utförs 100% _av O2-hyperoxigenerationsintubationen av luftröret med preliminär premedikation med atropin. Glöm inte om den eventuella skada av livmoderhalsen, i samband med vilken det är nödvändigt att immobilisera det. En sond injiceras i magen för att extrahera innehållet och dekomprimera innehållet. Sedan utförs infusion av rheopolyglucin eller kristalloider med en hastighet som upprätthåller en systolisk blodtrycksnivå på mer än 80 mm Hg. Hos äldre barn och med craniocerebralt trauma för att upprätthålla cerebral perfusion med 10 mm Hg. över den nedre gränsen för åldersnormen. Om andningsvägarna inte är skyddade placeras patienten på hans sida under transporten (halvturnering). Det är nödvändigt att kontrollera nivån av kroppstemperatur och diurese (risken för att blåsan bryts!).

Om misstänkt för hypoglykemi administreras 20-40% glukoslösning. För förebyggande av Wernicke's encefalopati före infusion av glukoslösningar är det nödvändigt att administrera tiamin. För att skydda neuroner i hjärnan hos ungdomar i koma kan du använda moderna antioxidanter: Semax, mexidol eller metyletylpyridinol (emoxipin).

Sådana patienter förskrivs också antihypoxanter, såsom Actovegin. Fortsätt att införa antioxidanter (askorbinsyra) och dessutom. Preenergibeskyttare (reamberin och cytoflavin). På sjukhuset för aktivering av mottagningen är det lämpligt att komplettera behandlingen med centrala cholinomimetika. Till exempel kolinsaloserat (gliatilin). Det rekommenderas inte att använda andningsanalyser och psykostimulerande medel.

Patienter i koma är föremål för akut inhalation i intensivvården. Det är oerhört viktigt att avgöra behovet av samråd och kirurgi i neurokirurgiska sjukhus (supratentoriella koma med hjärnskada, intracerebral och subdural hematom, subaraknoidalblödning).

[21], [22], [23]