Akut hjärtsvikt hos barn

Akut hjärtsvikt hos barn är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av plötslig försämring av systemiskt blodflöde till följd av minskad myokardiell kontraktilitet.

Akut hjärtsvikt hos barn kan förekomma som en komplikation av smittsamma och giftiga och allergisjukdomar, akut exogena förgiftning, myokardit, hjärtrytmstörningar, liksom snabb dekompensation av kronisk hjärtsvikt, oftast hos barn med medfödda och förvärvade hjärtfel, kardiomyopatier, högt blodtryck. Därför kan akut hjärtsvikt förekommer hos barn utan kronisk hjärtsvikt och barn med en sådan (akut dekompensation av kronisk hjärtsvikt).

Vid akut hjärtsvikt ger barnets hjärta inte kroppens blodtillförsel. Det utvecklas som ett resultat av en minskning av kontraktiliteten hos myokardiet eller rytmförändringar som stör hjärnans pumpfunktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar akut hjärtsvikt hos barn?

• skada på myokardiet
• överbelastning i volym och / eller tryck;
• störningar av en varm rytm.

Sympathoadrenala systemet, Frank-Starling-mekanismen, renin-angiotensin-aldosteronsystemet spelar en ledande roll för att tillhandahålla hjärtens adaptiva kompensationsreaktioner.

Hur utvecklas akut hjärtsvikt hos barn?

Hos barn, de första 3 levnadsåren orsakerna till hjärtsvikt kan vara medfödd hjärtsjukdom, akuta infektionssjukdomar, viral eller bli giftiga myokardskada, elektrolyt störningar. Hos äldre barn observeras OCH vanligtvis mot bakgrund av infektionsallergisk cardit, förvärvade hjärtfel, förgiftning. Den klassiska bilden av OOS bildas med lunginflammation. Det finns tre stadier av akut hjärtsvikt:

1. scenen präglas av en minskning av minutvolymen av blod, måttlig hypervolemi, dyspné, takykardi, tecken på blodstagnation i en liten eller stor cirkel av blodcirkulation. Förhållandet mellan BH och HR ökar till 1: 3-1: 4. Leveren är förstorad, små fuktiga och torra rattlar hörs i lungorna, hjärtljudet är dämpat, dess gränser ökar.
2. scenen utöver de ovan angivna särdragen åtföljs av ett distinkt oliguri, uppenbart perifer ödem, tecken på lungödem. BH / HR = 1: 4-1: 5. Ökar CVP, pulserar halsen, syns puffiness i ansiktet, akrocyanos, levern ökar, våtvassning i lungorna.
3. Steg - OCH, låg-utgångsfas med utvecklingen på bakgrunden av arteriell hypotoni och lungödem (eller) perifert ödem i kombination med allvarlig intravaskulär hypovolemi (minskad CBV). Karakteristisk minskning av blodtrycket och ökat CVP. Tydlig oliguri.

Enligt den patogenetiska mekanismen är de energidynamiska och hemodynamiska formerna av OCH utmärkta. I det första fallet den akut hjärtsvikt ligger i myokardiet metabolismen av depression i den andra - i hjärtat på grund av hämning av dess kontinuerligt arbete för att övervinna hög kärlmotstånd (t ex aortastenos eller mynningen av den högra ventrikeln).

Patogenetiska former av akut hjärtsvikt

• Den energidynamiska formen uppstår som ett resultat av primär störningar av metaboliska och energiprocesser i myokardiet (myokardieinsufficiens eller asthenisk form, enligt AL Myasnikov).
• Den hemodynamiska formen. Akut hjärtsvikt hos barn beror på överbelastning och sekundära metaboliska störningar på grund av hypertrofi (myokardieinsufficiens eller hypertoni, enligt AL Myasnikov).

Vid bedömning av akut hjärtsvikt är det lämpligt att isolera sina kliniska varianter.

Kliniska alternativ för akut hjärtsvikt:

• vänster ventrikel;
• högerkammare
• totalt.

Hemodynamiska varianter av akut hjärtsvikt:

• systoliskt:
• diastolicheskaya;
• blandad.

Grader av brist: I, II. III och IV.

Symtom på akut hjärtsvikt hos barn

De huvudsakliga kliniska tecken på kronisk hjärtsvikt: dyspné, takykardi, ökade hjärt gränser på grund av expansion av hjärt kaviteter eller myokardiell hypertrofi, ökad leverstorlek, särskilt den vänstra loben, perifert ödem, en ökning av det centrala ventrycket. Enligt EchoCG-data detekteras en minskning av utstötningsfraktionen, enligt uppgifterna om bröstdiagrammet i bröstet - stillastående fenomen i lungorna.

Akut vänster ventrikelfel

Kliniskt manifesterade symptom på hjärtastma (interstitial stadium OLZHN) och lungödem (alveolär stadium OLZHN). Uppkomsten av hjärtastma börjar plötsligt, oftare i de tidiga morgontimmarna. Under en attack är barnet rastlös, klagar på brist på luft, bröststramhet, rädsla för döden. Det finns en frekvent och smärtsam hosta med fördelning av sparsamt ljussprutum, andfåddhet för en blandad typ. Typiskt positionen av ortopedi. Vid auskultation lyssnar de på svår andning med förlängd utandning. Våt väsen i början kan inte lyssnas på eller en liten mängd små bubblande raler över de nedre delarna av lungorna detekteras.

Ödem i lungorna manifesteras av allvarlig andnöd, inspirerande eller blandad. Andning bullrig, bubblande: hosta fuktig, med fördelning av skummande sputum, vanligtvis färgad i rosa. Det finns symptom på akut hypoxi (pallor, akrocyanos), agitation, rädsla för döden, ofta är medvetandet brutet.

[7], [8], [9], [10], [11]

Akut höger ventrikelfel

Akut höger ventrikelfel är resultatet av en kraftig överbelastning av rätt hjärta. Det inträffar när en tromboembolism av lungartären stam och dess grenar, medfödd hjärtsjukdom (stenos av lungartärerna, och Ebstein anomali et al.), Tung attack av astma och andra.

Det utvecklas plötsligt: omedelbart finns det en känsla av kvävning, täthet bakom brystbenet, smärta i hjärtat av regionen, en skarp svaghet. Cyanos ökar snabbt, huden täckt med kallsvett, finns det allt fler tecken eller öka centralt ventryck och trängsel i den systemiska cirkulationen: svullna halsvenerna, snabbt ökande levern, som blir smärtsamt. Pulsen av svag fyllning är mycket snabbare. Blodtrycket reduceras. Eventuellt ödem i kroppens nedre delar (med ett långt horisontellt läge - på baksidan eller på sidan). Kliniskt från kronisk höger ventrikulär misslyckad kännetecknas den av intensiv smärta i levern, vilket förbättras genom palpation. Definierande egenskaper och dilatation av den högra hjärt överbelastning (förstoring av hjärt gränsar höger, systoliskt blåsljud över xiphoid processen och protodiastolic galopp rytm, accent II ton i lungartären och tillhörande EKG-förändringar). Att minska fyllnadstrycket i vänster kammare på grund av högersidig hjärtsvikt kan leda till en nedgång i minutvolym av vänster kammare och utveckling av hypotension. Upp till en bild av en kardiogen chock.

[12], [13], [14]

Totalt akut hjärtsvikt hos barn

Det förekommer främst hos unga barn. Den kännetecknas av tecken på stås i den systemiska och lungcirkulationen (dyspné, takykardi, öka i lever, jugular venös dilatation, rassel krepitiruyuschie fint och i lunga, perifert ödem), låter hjärta dova, reduktion i systemiskt blodtryck.

Kardiogen chock

Hos barn sker det med en snabb ökning av vänster ventrikelfel. Mot bakgrund av livshotande arytmier, förstörelsen av hjärtklaffar, hjärttamponad, lungemboli, akut myokardit, akut undernäring eller hjärtinfarkt. Samtidigt minskar hjärtutgången och BCC kraftigt med en minskning av artär- och pulstrycket. Penslar och fötter är kalla, mönstret av hud "marmor", "vit fläck" när man trycker på nagelbädden eller palmens mitt försvinner sakta. Dessutom finns det i regel en oliguria, medvetenheten bryts, CVP reduceras.

[15], [16], [17], [18], [19],

Behandling av akut hjärtsvikt hos barn

Behandling av akut hjärtsvikt hos barn utförs med hänsyn till kliniska och laboratoriedata, resultaten av ytterligare forskningsmetoder. Samtidigt är det mycket viktigt att bestämma form, variant och graden av svårighetsgrad, vilket gör det bästa sättet att genomföra terapeutiska åtgärder.

Vid allvarligt akut hjärtsvikt är det väldigt viktigt att ge upphov till barnet för att säkerställa fred. Måltider bör inte vara rikliga. Det är nödvändigt att begränsa intaget av bordsalt, flytande, skarpa och stekta livsmedel, livsmedel som främjar flatulens, samt stimulerande drycker (starkt te, kaffe). Spädbarn serveras bäst med uttryckt bröstmjölk. I vissa fall, med svår hjärtsvikt, är det tillrådligt att utföra parenteral näring eller probing.

De grundläggande principerna för behandling av akut hjärtsvikt hos barn är användningen av hjärtglykosider (digoxin ofta för parenteral administrering), diuretika (vanligen i en dos av Lasix 0,5-1,0mg / kg) för utmatning lungkretsloppet, kardiotroficheskih läkemedel (kalium preparat) och medel som förbättrar koronar och perifert blodflöde (komplamin, trental, agapurin, etc.). Ordern för deras användning beror på scenen i DOS. Så i första etappen fokuseras det på att förbättra mikrocirkulationen, kardiotrofisk terapi, inklusive aeroterapi. I andra etappen börjar behandlingen med syrebehandling, diuretika, läkemedel som förbättrar myokardtrofismen. Applicera sedan glykosider vid en måttlig snabb mättnadshastighet (24 till 36 timmar). I steg III OCH terapi börjar ofta med införandet av kardiotonika (t.ex. Korotrop i en dos av 3-5 mg / kg per minut), destinationen för hjärtglykosider, diuretika, kardiotroficheskih medel och endast efter hemodynamisk stabilisering är ansluten mikrotsirkulyanty.

Vid dominans i kliniken för hjärtastma (överbelastning av vänstra hjärtat) ska följande åtgärder ges:

• Barnets huvud och övre axelbälte ger upphöjt läge i sängen.
• inhalation av syre i en koncentration av 30-40%, matad genom en ansiktsmask eller nasalkateter;
• administrering diuretika: Lasix i en dos av 2-3 mg / kg PO, intramuskulärt eller intravenöst, och (eller) veroshpiron (Aldactone) vid en dos av 2,5-5,0 mg / kg kroppsvikt i 2-3 uppdelade doser under kontroll av diures;
• visar tilldelningen av takykardi hjärtglykosider - strophanthin (vid en dos av 0,007-0,01 mg / kg) eller Korglikon (0,01 mg / kg), deras upprepad administrering varje 6-8 h för att erhålla effekten, då samma dos via 12 timmar vid mättnads digoxin doser (0,03-0,05 mg / kg) i 4-6 mottagningar intravenöst 6-8 timmar, sedan en underhållsdos (laddningsdos 75) uppdelat i 2 delar, och administreras 12 timmar. En variant av accelererad dosering av digoxin föreslås också: 1/2 dos intravenöst i taget, därefter 1/2 dos efter 6 timmar; Efter 8-12 timmar överförs patienten till underhållsdoser: 1/2 dos mättnad i 2 doser efter 12 timmar.
• kardiotrofisk terapi: panangin, asparkam eller andra droger av kalium och magnesium i åldersdoser.

Vid manifestation av lungens alveolära ödem, läggs följande behandling:

• Inandning av 30% alkohollösning under 20 minuter för att minska sputbildning 2-Ç ml av en 10% lösning av antifensilan hos barn äldre än 3 år
• syrebehandling upp till 40-60% 02 och vid behov ventilation med luftvägsrengöring genom sugning (mycket noggrant på grund av eventuellt hjärtsvikt) kan PEEP-läget förvärra hemodynamiken.
• Det är möjligt att ordinera mjuködem av ganglionblockerare (pentamin) i en komplex terapi med känd hypertension av lungkärl och förhöjd CVP, AD;
• prednisolon i en dos av 1-2 mg / kg eller 3-5 mg / kg intravenöst, särskilt med utvecklingen av OCH mot en infektiös allergisk cardit; behandlingsförlopp - 10-14 dagar med gradvis avbokning;
• introduktionen av analgetika (promedol) och sedativa.

Nödvård för akut ventrikelfel

När det finns bevis för hjärtastma och lungödem barn förlänar högt läge med sänkta ben, säkerställa öppenhet i luftvägarna, genomföra syrgasinhalation passera genom 30% etanol under 15-20 minuter, omväxlande den med en 15 minuters inandning fuktad syre.

Barn i alla åldrar bör administreras i en dos av furosemid av 1-3 mg / kg i.v. Bolus, maximal dos på 6 mg / kg. För att minska pre- och efterbelastning intravenöst administrerade vasodilatorer och veno- (beräkning nitroglycerin av 0,1-0,7 ug / kghmin), natriumnitroprussid i en dos av 0,5-1 mg / kghmin).

Fortsätter med tecken på lungödem hemodynamisk stabilisering kan indikera en ökning av membranets permeabilitet som dikterar behovet av att lägga till en komplex terapi av kortikosteroider (beräkningshydrokortison av 2,5-5 mg / kghsut), prednisolon - 2-3 mg / kghsut) intravenöst eller intramuskulärt). Att minska hyperexcitabilitet andningscentrum barn över 2 år visar införandet av en 1% lösning av morfin (0,05-0,1 mg / kg) eller en 1% lösning, och för att öka toleransen för hypoxi administrerades intravenöst 20% lösning av natriumoxibat med 50- 70 mg / kg. I närvaro av bronkospasm och ändamåls bradikadii intravenöst administrerat lösningen var 2,4% aminofyllin i en dos av 3-7 mg / kg i 10-15 ml 20% glukoslösning. Aminofyllin är kontraindicerat vid hjärtinfarkt och elektrisk instabilitet i myokardiet.

Moderna metoder för medicinsk behandling har minimerat betydelsen att införa venös tourniquet på en lem, men om du håller tillräcklig läkemedelsbehandling inte är möjligt, detta sätt att hemodynamiska lossning inte bara kan, men bör användas, särskilt med snabbt progressiv lungödem. Buntar staplade på toppen 2-3 skänklar (övre tredjedelen av axeln eller låret) i 15-20 minuter, med upprepning av förfarandet 20-30 min. Ett oumbärligt tillstånd i detta fall är bevarande av puls på artären distal till tourniquet.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hypokinetisk variant av akut ventrikelfel

För att öka myokardins kontraktilitet används snabbtverkande läkemedel med kort halveringstid (sympatomimetika). Av dessa används dobutamin [2-5 μg / kghmin]] och dopamin [3-10 μg / kghmin] oftast]. Med dekompenserat hjärtsvikt föreskrivs hjärtglykosider (strofantin i en dos av 0,01 mg / kg eller digoxin i en dos av 0,025 mg / kg intravenöst långsamt eller dropp). Användningen av hjärtglykosider är mest motiverad hos barn med tahisystolisk form av flimmer eller förmaksfladder.

Hyperkinetisk variant av akut ventrikelfel

På bakgrund av normalt eller förhöjt blodtryck ange ganglioplegic (azametoniya bromid i en dos av 2-3 mg / kg, hexametonium - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). De bidrar till omfördelningen av blod från den lilla cirkeln till en stor ("blodlös blodlösning"). De administreras intravenöst dropp under kontroll av blodtryck, vilket inte bör minska med mer än 20-25%. Dessutom visar denna version utnämningen av 0,25% lösning av droperidol (0,1-0,25 mg / kg) intravenöst, såväl som nitroglycerin, natriumnitroprussid.

Nödvård för akut höger ventrikel och total hjärtsvikt

Först och främst är det nödvändigt att eliminera orsakerna som orsakar hjärtsvikt, för att starta syrebehandling.

För att öka myokardins kontraktil förmåga, utse sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Hittills är användning av hjärtglykosider [digoxin förskrivet i hemodynamisk form av hjärtsvikt vid en mättnadsdos på 0,03-0,05 mgDkgsut]]. Underhållsdosen är 20% av mättnadsdosen. Vid tillstånd av hypoxi, acidos och hyperkapni ska hjärtglykosider inte ordineras. De ska inte heller användas med volymöverbelastning och diastoliskt hjärtsvikt.

Utnämningen av vasodilatatorer beror på de patogenetiska mekanismerna för hemodynamiska störningar. För att minska förspänningen indikeras utseende av venösa dilatatorer (nitroglycerin) för att minska afterload-arteriell (hydralazin, natriumnitroprussid).

Vid komplex behandling av dessa alternativ för hjärtsvikt måste kardiotrofa läkemedel inkluderas, med diuretika (furosemid) som föreskrivs i närvaro av ett edematöst syndrom.

[25], [26], [27], [28], [29]

Nödvård för kardiogen chock

Ett barn med kardiogen chock bör ligga horisontellt med en förhöjd vinkel på 15-20 ° fot. För att öka bcc och öka blodtrycket bör det vara en infusionsterapi. Vanligen används för detta ändamål reopoligljukin i en dos av 5-8 ml / kg av 10% glukoslösning och 0,9% natriumklorid vid en dos av 50 ml / kg vid ett förhållande av 2 till 1 med tillägget kokarboksilaey och 7,5% kaliumkloridlösning i en dos av 2 mmol / kg kroppsvikt, 10% dextroslösning.

Med bevarande av lågt blodtryck, föreskrivs glukokortikosteroider och sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Vid kardiogen chock med måttlig arteriell hypotension är det mer föredraget att använda dobutamin, med uttalad arteriell hypotension - dopamin. Med deras samtidiga användning uppnås en mer uttalad ökning av blodtrycket. Med en ökning i arteriell hypotension dopamin bäst används i kombination med norepinefrin som primärt utövar alfa adrenostimuliruyuschee verkan bringar sammandragning av perifera artärer och vener (krans och cerebrala artärer dilate). Noradrenalin, underlättar centralisering av blodcirkulationen, ökar belastningen på hjärtmuskeln försämrar njur blodflödet, främjar utvecklingen av metabolisk acidos. I detta avseende, när det används, ska blodtrycket endast höjas till den nedre gränsen för normen.

Hos barn med syndromet av "defekt diastole" utvecklas på bakgrunden av uttalad takykardi, till droger administreras magnesium (magnesium aspartat, och kalium i en dos av 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

För att minska behovet av syre och ge en lugnande effekt rekommenderas det att använda GABA (i form av en 20% lösning av 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg) intravenöst.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]