Virala hemorragiska febrar

Virala hemorragiska febrar är en grupp speciella naturliga fokala infektionssjukdomar som är registrerade på alla kontinenter i världen utom Australien.

Sjukdomarna kännetecknas av specifik skada på hemostassystemet (kärl-, trombocyt- och plasmalänkar) hos en person, multiorganspatologi med utveckling av allvarliga hemorragiska och berusningssyndrom och hög dödlighet.

Epidemiologi av virala hemorragiska febrar

De flesta virala hemorragiska febrar överförs av leddjur (myggor, knott, fästingar) och är arbovirusinfektioner. Direkt överföring från person till person är dock också möjlig (Lassa-, Sabii-, Krim-Kongo-, Marburg-, Ebolavirus). Djursekret (gnagare) är också viktiga för spridningen av virala hemorragiska febrar (Lassa-, Hantavirus). Gnagare (råttor, möss) med asymptomatisk bärareskap spelar ofta en särskild roll för att upprätthålla infektionen i naturen. Det är möjligt att upprätthålla virusets cirkulation i vilda förhållanden hos apor och primater (gula febern, denguefebern). Sjukdomens naturliga reservoar är inte alltid fastställd ( Ebola-, Marburg-, Sabik -virus).

Risk för överföring av virala hemorragiska febersjukdomar genom direkt personkontakt

Arenavirus: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia-virus

Virus	Sjukdom	Överföring från människa till människa
1	2	3
ARENAVIRIDA
Arenavirus Lassa	Lassa hemorragisk feber	Ja
		Nosokomiala fall är sällsynta.
Sydamerikanska hemorragiska febrar (argentinska, bolivianska, venezuelanska, brasilianska)	Ja, sällan
	Nosokomiala fall är sällsynta.
BUNYAVIRIDA
Flebovirus Rift Valley-feber	Rift Valley hemorragisk feber	Inga
Krim-Kongo Nairovirus	Krim-Kongo hemorragisk feber	Vanligtvis nosokomiala fall
Hantavirus: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul och andra	Hemorragisk feber med njursyndrom	Inga
Hantavirus Sin Nombre och andra	Hantavirus lungsyndrom	Inga
FILOVIRIDAE
Filovirus: Marburg, Ebola	Marburg och Ebola GL	Ja, i 5–25 % av fallen
FLAVIVIRIDAE
Flavivirus Gula febern	Gula febern	Inga
Flavivirus Dengue	Dengue och dengue GL	Inga
Flavivirus Omsk hemorragisk feber	Omsk hemorragisk feber	Inga
Flavivirus: Kyasanurskogssjuka, Alkhurma hemorragisk feber	Kyasanur skogssjuka och Alkhurma hemorragisk feber	Inga

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vad orsakar virala hemorragiska febersjukdomar?

Virala hemorragiska febrar orsakas av RNA-innehållande virus som tillhör fyra olika familjer: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae och Flaviviridae. För närvarande omfattar denna grupp cirka 20 virus. Med tanke på svårighetsgraden av virala hemorragiska febrar, förmågan att sprida sig snabbt, klassificeras de i enlighet med internationella hälsoregler (WHO, 2005) som farliga och särskilt farliga infektionssjukdomar hos människor. Med många virala hemorragiska febrar finns det en betydande risk för överföring av infektion genom direktkontakt med patienten, vilket kan realiseras särskilt vid spridning av sjukdomar på sjukhus. De orsakande agenserna för virala hemorragiska febrar anses vara potentiella agenser för bioterrorism.

Patogenes av virala hemorragiska feber

Patogenesen för virala hemorragiska febrar är fortfarande dåligt förstådd hittills. Samtidigt har likheter i de huvudsakliga patogenetiska och kliniska aspekterna av dessa sjukdomar fastställts, vilket har gjort det möjligt att kombinera dem till en grupp, trots att patogenerna tillhör olika RNA-innehållande virusfamiljer. Vid studier av patologiska processer associerade med patogener av virala hemorragiska febrar används experimentella modeller (apor, råttor); det finns få kliniska observationer av patienter.

Alla virus som orsakar hemorragisk feber kännetecknas av skador på olika celler och vävnader i patientens kropp. Av särskild betydelse är virusens förmåga att skada immunkompetenta celler som spelar en viktig roll i antiinfektiv immunitet, vilket leder till att patienter utvecklar allvarlig immunsuppression och hög viremi. Den allvarligaste immunsuppressionen och viremin observeras hos patienter med ett dödligt sjukdomsförlopp, med utveckling av fulminant toxisk chock, i vars patogenes proinflammatoriska cytokiner spelar huvudrollen. Låga titrar av specifika antikroppar är också associerade med immunsuppression vid viral hemorragisk feber, särskilt i de tidiga stadierna av allvarliga sjukdomar.

Liksom många RNA-innehållande virus har de orsakande agensen för hemorragisk feber många patogenicitetsfaktorer som säkerställer adhesion, invasion och replikation i olika celler. En viktig patogenetisk aspekt av introduktionen av virus i olika celler i människokroppen är närvaron av olika molekyler på ytan av dessa celler (integriner, lektiner, glykoproteiner, etc.), vilka spelar rollen som specifika ytreceptorer. Virus replikerar sig i monocyter, makrofager, dendritiska celler, endotelceller, hepatocyter och i cellerna i binjurebarken. Experimentella studier på apor infekterade med ebolavirus har visat att patogenen främst påverkar monocyter, makrofager och dendritiska celler i de tidiga stadierna; samtidigt påverkas endotelceller vid ett senare tillfälle. Samtidigt är tidig skada på endotelet karakteristisk för hantavirus hemorragisk feber, även om detta tros bero på indirekt skada från virus. De immunologiska aspekterna av replikationen av virala hemorragiska febrar i människokroppen studeras för närvarande endast.

Mekanismerna för endotelskador vid viral hemorragisk feber är fortfarande dåligt förstådda och diskutabla. Två mekanismer har fastställts: immunmedierad (verkan av immunkomplex, komponenter i komplementsystemet, cytokiner) och direkt (cytotoxisk) skada på endotelet som ett resultat av virusreplikation. Minskat funktionellt tillstånd hos endotelet vid viral hemorragisk feber bidrar till utvecklingen av ett brett spektrum av lesioner - från ökad vaskulär permeabilitet till massiv blödning. Vid ebolafeber visades det experimentellt att endotelskador huvudsakligen är förknippade med immunopatologiska reaktioner, och virusreplikation i endotelet registreras endast i sena stadier av den infektionsmässiga processen. Samtidigt fann man vid Lassa-feber att virusreplikation i endotelet sker i de tidigaste stadierna av sjukdomen, men utan uttalad strukturell cellskada.

Tillsammans med lymfoida vävnader i människokroppen, som innehåller ett stort antal makrofager, är cellerna i levern, njurarna och binjurarna viktiga mål för skador från hemorragiska febervirus. Vid utveckling av viral hemorragisk feber hos apor under experimentella förhållanden har olika grader av leverskada upptäckts, men dessa lesioner är sällan dödliga. Ett undantag är gula febern, där leverskada är en viktig patogenetisk aspekt av sjukdomen. Gula febern kännetecknas av en direkt korrelation mellan nivåerna av serum-ALAT och ASAT med graden av leverskada, vilket har prognostisk betydelse vid denna sjukdom. Alla virala hemorragiska febrar kännetecknas av en minskning av leverns proteinsyntetiska funktion, vilket manifesteras av en minskning av nivåerna av plasmakoagulationsfaktorer, vilket bidrar till utvecklingen av hemorragiskt syndrom. Dessutom leder minskad albuminsyntes till en minskning av plasmaets osmotiska tryck, vilket resulterar i utveckling av perifert ödem, vilket är särskilt karakteristiskt för Lassa-feber.

Njurskador är huvudsakligen förknippade med utvecklingen av seröst hemorragiskt ödem i pyramidernas interstitiella substans, tubulär nekros och, som ett resultat, utvecklingen av akut njursvikt.

Skador på binjurebarksceller åtföljs av utveckling av hypotoni, hyponatremi och hypovolemi. Minskad binjurebarksfunktion spelar en viktig roll i utvecklingen av toxisk chock hos patienter med viral hemorragisk feber.

Experimentella studier har visat att virala hemorragiska febrar kännetecknas av utveckling av nekrotiska processer i mjälten och lymfkörtlarna med minimalt uttryckta fenomen av inflammatorisk reaktion i vävnaderna. Som ett resultat kännetecknas de flesta virala hemorragiska febrar av snabbt progredierande lymfopeni (vid hantavirus hemorragiska febrar - oftare lymfocytos). Trots utvecklingen av signifikant lymfopeni har minimal virusreplikation i lymfocyter fastställts. I ett experiment med ebola-, marburg- och argentinska hemorragiska febrar visades det att lymfopeni huvudsakligen är associerad med uttalad apoptos av lymfocyter på grund av signifikant syntes av TNF, kväveoxid, proinflammatoriska cytokiner. Det finns få data om utvecklingen av neutrofili med ett bandskift under den initiala perioden av viral hemorragisk feber.

Hemorragiska febervirus hos människor och primater inducerar uttryck av flera inflammatoriska och antiinflammatoriska mediatorer, inklusive interferoner, interleukiner (Ib, 6, 10, 12), TNF-α, såväl som kväveoxid och reaktiva syreradikaler. In vitro-studier på olika mänskliga celler har visat att hemorragiska febervirus stimulerar frisättningen av ett flertal regulatoriska mediatorer. Högt uttryck av biologiskt aktiva mediatorer i blodet leder till immunologisk obalans och sjukdomsprogression. Ett direkt samband har fastställts mellan nivån av cytokiner (IL-Ib, 6, TNF-α) och svårighetsgraden av virala hemorragiska febrar.

Under senare år har kväveoxidens viktiga roll i uppkomsten av patologiska processer vid virala hemorragiska febrar påvisats. Ökad syntes av kväveoxid leder å ena sidan till aktivering av apoptos i lymfoidvävnad, och å andra sidan till utveckling av uttalad dilatation av mikrocirkulationsbädden med arteriell hypotoni, vilket spelar en viktig roll i utvecklingen av patogenetiska mekanismer för toxisk chock.

Rollen av interferoner av olika typer i patogenesen av virala hemorragiska febrar har inte studerats fullständigt. Vid många virala hemorragiska febrar observeras höga nivåer av interferon typ 1 och 2 i patienternas blod.

Störningar i hemostassystemet kännetecknas av utveckling av hemorragiskt syndrom: blödning, förekomst av petekier på hud och slemhinnor. Samtidigt är massiv blodförlust vid viral hemorragisk feber sällsynt, men även i dessa fall är en minskning av blodvolymen inte den främsta dödsorsaken. Hemorragiska utslag på huden som manifestationer av skador på mikrocirkulationsbädden är vanligtvis lokaliserade i armhålor, ljumskar, bröst och ansikte, vilket observeras oftare vid ebola- och marburgfeber. Alla virala hemorragiska febersjukdomar kännetecknas av utveckling av mikroblödningar i många inre organ.

Trombocytopeni är ett vanligt symptom på många virala hemorragiska febrar (mindre uttalad vid Lassa-feber); samtidigt observeras en kraftig minskning av blodplättarnas funktionella aktivitet i absolut alla febrar. Detta är förknippat med en uttalad hämning av syntesen av megakaryocyter - blodplättprekursorer. Som ett resultat av en minskning av antalet blodplättar och deras funktionella aktivitet försämras endotelets funktionella tillstånd avsevärt, vilket förvärrar utvecklingen av hemorragiskt syndrom.

Frågan om uppkomsten av DIC-syndrom vid viral hemorragisk feber har ännu inte lösts. De flesta forskare anser att störningar i hemostassystemet vid viral hemorragisk feber är en obalans i aktiveringen av koagulations- och antikoagulationssystemen. Många markörer för DIC-syndrom bestäms i blodserumet: ökade nivåer av fibrinogen, fibrin och fibrinogennedbrytningsprodukter (FDP), D-dimerer, plasmafibrinolysaktivatorer, minskat protein C, förändringar i aktiverad partiell trombintid (APTT). Utvecklingen av DIC-syndrom hos patienter med viral hemorragisk feber, särskilt ofta observerad i Ebola, Marburg, Krim-Kongo, Rift Valley, Argentina-feber och hantavirus pulmonellt syndrom, är ett extremt ogynnsamt tecken.

Symtom på viral hemorragisk feber

Inkubationstiden för viral hemorragisk feber varierar från 4 till 21 dagar, oftast 4–7 dagar. Symtom på viral hemorragisk feber kännetecknas av:

1. akut sjukdomsdebut, feber, svåra berusningssymtom (huvudvärk, muskelvärk, ledvärk), ofta buksmärtor, eventuell diarré;
2. tecken på skador på det vaskulära endotelet (postkapillärt nätverk) med uppkomsten av hemorragiskt utslag på hud och slemhinnor, utveckling av blödning (gastrointestinal, lung-, livmoder-, etc.), DIC-syndrom;
3. frekvent utveckling av lever- och njursvikt med fokal och massiv nekros i lever- och njurvävnad (tubulär nekros), multipel organpatologi - karakteristisk skada på lungorna och andra organ (myokardit, encefalit, etc.);
4. trombocytopeni, leukopeni (mindre ofta leukocytos), hemokoncentration, hypoalbuminemi, förhöjt ASAT, ALAT, albuminuri;
5. möjligheten att utveckla latenta former och subkliniskt förlopp av sjukdomen med uttalad serokonversion vid alla virala hemorragiska febertyper.

Diagnos av virala hemorragiska feber

Laboratoriediagnostik av viral hemorragisk feber baseras på bestämning av specifika antikroppar (mot IgM och IgG) i ELISA och bestämning av specifikt viralt RNA i PCR; virologiska studier utförs mer sällan. I komplexa diagnostiska fall med dödlig utgång, som inte bekräftas av resultaten från serologiska studier, kan viruset isoleras från obduktionsmaterial. Samtidigt bör man komma ihåg att om säkerhetsåtgärder inte följs kan arbete med infekterat material orsaka efterföljande laboratorie- och nosokomiala fall av viral hemorragisk feber.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av virala hemorragiska febersjukdomar

Patogenetisk behandling av viral hemorragisk feber, som syftar till avgiftning, rehydrering och korrigering av hemorragiskt syndrom, är den huvudsakliga behandlingen i de flesta fall av viral hemorragisk feber. Antiviral behandling av viral hemorragisk feber med ribavirin är effektiv vid viral hemorragisk feber orsakad endast av vissa virus från familjerna Arenaviridae och Bunyaviridae.

Hur förebyggs virala hemorragiska febersjukdomar?

Följande krävs: akut sjukhusvistelse av patienten i en speciell låda med reducerat atmosfärstryck, isolering av prover av infekterat biologiskt material som erhållits från honom, snabb anmälan till hälsovårdsmyndigheterna om sjukdomsfallet. Vård av patienten och arbete med infekterat material utförs i strikt överensstämmelse med individuella universella försiktighetsåtgärder för personal. All personal är också föremål för isolering. Vissa virala hemorragiska febersjukdomar (gula febern, Krim-Kongo febern, etc.) kan förebyggas med hjälp av eventuell specifik profylaktisk vaccination av medicinsk personal.

Vid kontakt med en patient på ett avstånd mindre än 1 meter arbetar sjukvårdspersonal i specialkläder med glasögon och handskar, och använder även andningsskydd om patienten har kräkningar, diarré, hosta eller blödningar. Utsöndringar från patienten bearbetas och släpps inte ut i det allmänna avloppssystemet förrän 6 veckor efter konvalescensperioden eller tills negativa laboratorietestresultat erhålls för misstänkt viral hemorragisk feber. Använt linne bränns eller bearbetas i en autoklav (utan anslutning till det allmänna avloppssystemet).