Tyfoidfeber

Tyfoidfeber är en akut antropon infektionssjukdom med en fekal-oral överföringsmekanism, kännetecknad av ett cykliskt förlopp, berusning, bakteriemi och ulcerösa lesioner i lymfapparaten i tunntarmen.

Tyfoidfeber är en systemisk sjukdom orsakad av S. typhi. Symtomen inkluderar hög feber, utmattning, buksmärtor och ett rosa utslag. Diagnosen baseras på klinisk presentation och bekräftas genom odling. Behandling sker med ceftriaxon och ciprofloxacin.

ICD-10-kod

A01.0. Tyfoidfeber.

Epidemiologi av tyfoidfeber

Tyfoidfeber klassificeras som en tarminfektion och en typisk antroponotisk sjukdom. Smittkällan är endast en person - en patient eller en bakterieutsöndrare, från vars kropp patogenerna utsöndras i miljön, huvudsakligen med avföring, mer sällan - med urin. Patogenen utsöndras med avföring från sjukdomens första dagar, men massiv utsöndring börjar efter den sjunde dagen, når ett maximum vid sjukdomens höjdpunkt och minskar under återhämtningsperioden. Bakteriell utsöndring varar i de flesta fall inte mer än 3 månader (akut bakterieutsöndring), men 3-5% utvecklar kronisk intestinal eller, mer sällan, urinär bakterieutsöndring. Urinbärare är de farligaste ur epidemiologiska perspektiv på grund av den massiva bakterieutsöndringen.

Tyfoidfeber kännetecknas av den fekal-orala mekanismen för patogenöverföring, som kan ske via vatten, mat och kontakt-hushållsvägar. Överföring av patogenen via vatten, vilket var vanligt förekommande tidigare, spelar en betydande roll idag. Vattenburna epidemier ökar snabbt, men upphör snabbt när användningen av den förorenade vattenkällan upphör. Om epidemier är förknippade med användning av vatten från en förorenad brunn är sjukdomarna vanligtvis fokala till sin natur.

Sporadiska sjukdomar orsakas numera ofta av dricksvatten från öppna reservoarer och industrivatten som används i olika industriföretag. Utbrott är möjliga i samband med konsumtion av livsmedelsprodukter där tyfusbakterier kan överleva och föröka sig under lång tid (mjölk). Infektion kan också ske genom kontakt-hushållsvägar, där överföringsfaktorerna är omgivande föremål. Känsligheten är betydande.

Smittsamhetsindexet är 0,4. Personer i åldern 15 till 40 år drabbas oftast.

Efter sjukdomen utvecklas en stabil, vanligtvis livslång immunitet, men på senare år, på grund av antibiotikabehandling av patienter och dess immunsuppressiva effekt, har tydligen intensiteten och varaktigheten av förvärvad immunitet minskat, vilket har lett till att frekvensen av upprepade fall av tyfusfeber har ökat.

För tyfusfeber kännetecknas epidemisk spridning av en sommar-höstsäsongsvariation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar tyfoidfeber?

Ungefär 400 till 500 fall av tyfus inträffar i USA varje år. Tyfoidbaciller utsöndras i avföringen hos asymptomatiska bärare och personer med aktiva fall av sjukdomen. Bristfällig hygien efter avföring kan sprida S. typhi till offentliga livsmedels- och vattenförsörjningar. I endemiska områden, där saniteten vanligtvis är otillräcklig, överförs S. typhi främst via vatten snarare än via mat. I utvecklade länder är den huvudsakliga smittvägen livsmedelsburen, där organismer introduceras i livsmedel under tillagning från friska bärare. Flugor kan bära organismen från avföring till mat. Tyfoidfeber överförs ibland direkt (fekal-oral). Detta kan förekomma hos barn under lek och hos vuxna under sex. I sällsynta fall blir sjukhuspersonal som inte vidtar tillräckliga försiktighetsåtgärder smittade vid byte av smutsiga sängkläder.

Patogenen kommer in i människokroppen via mag-tarmkanalen. Därefter kommer den in i blodomloppet via lymfsystemet. I akuta fall av sjukdomen kan sårbildning, blödning och tarmperforation uppstå.

Cirka 3 % av obehandlade patienter blir kroniska bärare. De behåller organismen i gallblåsan och utsöndrar den i avföringen i mer än 1 år. Vissa bärare har ingen historia av klinisk sjukdom. De flesta av de uppskattade 2 000 bärarna i USA är äldre kvinnor med kronisk gallvägssjukdom. Obstruktiv uropati i samband med schistosomiasis kan predisponera vissa patienter med tyfoidfeber för att bli urinvägsbärare. Epidemiologiska data indikerar att bärare är mer benägna att utveckla lever- och gallvägscancer än den allmänna befolkningen.

Vilka är symtomen på tyfoidfeber?

Tyfoidfeber har en inkubationsperiod (vanligtvis 8–14 dagar) som är omvänt proportionell mot antalet organismer som kommer in i kroppen. Tyfoidfeber har vanligtvis en gradvis debut, med feber, huvudvärk, artralgi, faryngit, förstoppning, anorexi och buksmärtor och ömhet vid palpering av buken. Mindre vanliga symtom på tyfoidfeber inkluderar dysuri, icke-produktiv hosta och näsblod.

Om tyfoidfeber lämnas obehandlad stiger kroppstemperaturen stegvis under 2–3 dagar, förblir förhöjd (vanligtvis 39,4–40 °C) under de kommande 10–14 dagarna, börjar sjunka gradvis i slutet av den tredje veckan och återgår till normala värden under den fjärde veckan. Långvarig feber åtföljs vanligtvis av relativ bradykardi och utmattning. I akuta fall av sjukdomen uppstår symtom på centrala nervsystemet som delirium, stupor och koma. Hos cirka 10 % av patienterna uppträder ett diskret, rosa, blekt utslag (rosa fläckar) på bröstkorgens och bukens ytor. Dessa lesioner uppträder under den andra veckan av sjukdomen och försvinner inom 2–5 dagar. Splenomegali, leukopeni, leverdysfunktion, proteinuri och mild konsumtionskoagulopati är vanliga. Akut kolecystit och hepatit kan förekomma.

I senare stadier av sjukdomen, när gastrointestinala lesioner blir mer framträdande, kan blodig diarré förekomma och avföringen kan innehålla blod (20 % ockult blod och 10 % synligt blod). Cirka 2 % av patienterna utvecklar akut blödning under den tredje veckan av sjukdomen, med en dödlighet på cirka 25 %. Akut buk och leukocytos under den tredje veckan av sjukdomen tyder på tarmperforation. Skadan involverar vanligtvis den distala ileum. Det förekommer hos 1–2 % av patienterna. Lunginflammation kan utvecklas under den andra eller tredje veckan av sjukdomen. Det beror vanligtvis på sekundär pneumokockinfektion, men S. typhi kan också orsaka lunginfiltrat. Bakteriemi leder ibland till fokala infektioner såsom osteomyelit, endokardit, hjärnhinneinflammation, mjukdelsabscesser, glomerulit eller engagemang i urogenitalkanalen. Atypiska infektionspresentationer såsom pneumonit, feber utan andra symtom eller symtom som överensstämmer med urinvägsinfektioner kan leda till försenad diagnos. Återhämtningen kan ta flera månader.

Hos 8–10 % av obehandlade patienter försvinner tyfoidfebersymtom som liknar det initiala kliniska syndromet efter 2 veckors temperatursänkning. Av okända skäl ökar tidig behandling av tyfoidfeber med antibiotika incidensen av återkommande feber med 15–20 %. Till skillnad från den långsamma temperatursänkningen under den initiala sjukdomen sjunker temperaturen snabbt när febern återkommer om antibiotika ges igen. I vissa fall återkommer febern.

Hur diagnostiseras tyfusfeber?

Tyfoidfeber måste differentieras från följande sjukdomar: andra Salmonella-infektioner, allvarliga rickettsioser, leptospiros, disseminerad tuberkulos, malaria, brucellos, tularemi, infektiös hepatit, psittacosis, Yersinia enterocolitica-infektion och lymfom. I de tidiga stadierna kan sjukdomen likna influensa, virala övre luftvägsinfektioner eller urinvägsinfektioner.

Blod-, avförings- och urinodlingar bör tas. Blododlingar är vanligtvis positiva endast under de första 2 veckorna av sjukdomen, men avföringsodlingar är vanligtvis positiva i 3–5 veckor. Om dessa odlingar är negativa och tyfoidfeber misstänks kan läkaren beställa odlingar av ett benbiopsiprov.

Tyfoidbaciller innehåller antigener (O och H) som stimulerar antikroppsproduktion. En fyrfaldig ökning av antikroppstitrar mot dessa antigener i parade prover som samlats in med 2 veckors mellanrum tyder på infektion med S. typhi. Detta test har dock endast måttlig sensitivitet (70 %) och saknar specificitet. Många icke-tyfoidala salmonellaer korsreagerar, och cirros kan ge falskt positiva resultat.

Hur behandlas tyfoidfeber?

Utan antibiotika når dödligheten cirka 12 %. Snabb behandling kan minska dödligheten till 1 %. De flesta dödsfall inträffar bland försvagade patienter, spädbarn och äldre. Stupor, koma och chock tyder på en allvarlig sjukdom med dålig prognos. Komplikationer uppstår främst hos de patienter som inte får behandling för tyfoidfeber, eller där deras behandling försenas.

Tyfoidfeber behandlas med följande antibiotika: ceftriaxon 1 g/kg intramuskulärt eller intravenöst två gånger dagligen (25–37,5 mg/kg för barn) i 7–10 dagar och olika fluorokinoloner (t.ex. ciprofloxacin 500 mg oralt två gånger dagligen i 10–14 dagar, gatifloxacin 400 mg oralt eller intravenöst en gång dagligen i 14 dagar, moxifloxacin 400 mg oralt eller intravenöst i 14 dagar). Kloramfenikol 500 mg oralt eller intravenöst var 6:e timme används fortfarande i stor utsträckning, men resistensen ökar. Fluorokinoloner kan användas till barn. Alternativa läkemedel, vars användning beror på resultaten av in vitro-resistenstestning, inkluderar amoxicillin 25 mg/kg oralt 4 gånger dagligen, trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg två gånger dagligen eller 10 mg/kg två gånger dagligen (baserat på trimetoprimkomponenten) och azitromycin 1,00 g den första behandlingsdagen och 500 mg en gång dagligen i 6 dagar.

Förutom antibiotika kan glukokortikoider användas för att behandla akut förgiftning. Sådan behandling följs vanligtvis av en temperatursänkning och förbättring av det kliniska tillståndet. Prednisolon 20–40 mg oralt en gång dagligen (eller motsvarande glukokortikoid) givet i 3 dagar är vanligtvis tillräckligt för behandling. Högre doser glukokortikoider (dexametason 3 mg/kg intravenöst i början av behandlingen och sedan 1 mg/kg var 6:e timme i 48 timmar) används för patienter med svår delirium, koma och chock.

Matning bör ske täta och små. Patienterna bör hållas i sängen tills febern har sjunkit under febernivåerna. Salicylater, som kan orsaka hypotermi, hypotoni och ödem, bör undvikas. Diarré kan minimeras genom att endast ge flytande kost; parenteral nutrition kan behövas under en tid. Vätske-, elektrolyt- och blodersättningsterapi kan behövas.

Tarmperforation och associerad peritonit kräver kirurgiskt ingrepp och utökad antibiotikabehandling av gramnegativ flora och bakteroider.

Återfall av sjukdomen behandlas på samma sätt, men antibiotikabehandling vid återfall varar sällan mer än 5 dagar.

Om man misstänker tyfoidfeber hos en patient bör den lokala hälsovårdsmyndigheten underrättas och patienterna bör hållas borta från matlagning tills bevis har erhållits för att de är fria från tyfoidfeber. Tyfoidbaciller kan detekteras i 3–6 månader efter en akut sjukdom, även hos personer som senare inte blir bärare. Därför bör 3 negativa avföringsodlingar tas med en veckas mellanrum efter denna period för att utesluta bärareskap.

Bärare utan gallvägssjukdom bör få antibiotika. Botningsgraden med amoxicillin 2 g oralt 3 gånger dagligen i 4 veckor är cirka 60 %. Hos vissa bärare av gallblåsesjukdom kan eradikering uppnås med trimetoprim-sulfametoxazol och rifampicin. I andra fall är kolecystektomi effektivt. Före kolecystektomi bör patienten få antibiotika i 1-2 dagar. Efter operationen förskrivs även antibiotika i 2-3 dagar.

Hur man förebygger tyfoidfeber?

Tyfoidfeber kan förebyggas om dricksvatten renas, mjölk pastöriseras, kroniskt smittade inte får hantera mat och sjuka personer isoleras på ett adekvat sätt. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt försiktighetsåtgärder mot spridning av tarminfektioner. Resenärer i endemiska områden bör undvika att äta råa grönsaker, mat som förvaras och serveras i rumstemperatur och obehandlat vatten. Vatten bör kokas eller kloreras före användning om det inte är känt att det är säkert att konsumera.

Det finns ett levande, försvagat oralt tyfoidvaccin (stam Ty21a). Detta tyfoidvaccin är cirka 70 % effektivt. Det ges varannan dag. Totalt 4 doser ges. Eftersom detta vaccin innehåller levande mikroorganismer är det kontraindicerat för patienter med nedsatt immunförsvar. I USA används detta vaccin oftast till barn under 6 år. Ett alternativt vaccin är Vi-polysackaridvaccinet. Det ges som en engångsdos, intramuskulärt, har en effektivitet på 64–72 % och tolereras väl.