Salmonella - patogener av tyfus och paratyphoid

Tyfoidfeber är en allvarlig akut infektionssjukdom som kännetecknas av djup allmän förgiftning, bakterieemi och specifik skada på tarmtarmsapparaten i tunntarmen. Intoxikation uppenbaras av allvarlig huvudvärk, förvirring, delirium (tyfus från grekisk typhos - dimma). Tyfoidfeber som en självständig nosologisk enhet för första gången försökte isolera ryska läkaren AG Pyatnitskii tillbaka 1804, men till slut gjorde i 1822 R. Breton, som skiljer denna sjukdom från intestinal tuberkulos och föreslog smittsam natur tyfoidfeber.

Det agens som orsakar tyfoidfeber - Salmonella typhi - upptäcktes 1880 av K. Ebert, och isoleras i ren kultur i 1884 av K. Gaffki. Snart har isolerats och studerats patogener av paratyfoid A och B - S. Paratyphi A och S. Paratyphi B. Salmonella Släktet omfattar en stor grupp av bakterier, men endast tre av dem - S. Typhi, S. Paratyphi A och S. Paratyphi B - orsaka sjukdom hos en person med en klinisk bild av tyfusfeber. Morfologiskt de är omöjliga att skilja - korta gramnegativa stavar med rundade ändar och en längd av 1-3,5 mikron, diameter 0,5-0,8 mikron; sporer och kapslar bildas inte, har aktiv rörlighet (peritrichi). Innehållet i G + C i DNA är 50-52 mol%.

De orsakande agenterna av tyfoid och paratyphoid är fakultativa anaerober, ett temperaturoptimum för tillväxt av 37 ° C (men kan växa i intervallet 10 till 41 ° C), pH 6,8-7,2; kräver inte näringsämnen. Tillväxten på buljongen åtföljs av grumlighet, på MPA, anbudsrunda bildas smidiga, genomskinliga kolonier med en diameter av 2-4 mm. S-typhi-kolonier som har ett Vi-antigen är emellertid molniga. Kolonier S. Paratyphi I mer grova, efter några dagar bildar de längs deras periferi speciella rullar. På Endomo-miljöer är kolonierna av alla tre salmonella färglösa, på vismut-sulfitagar - svart. Vid dissociation på täta medier växer R-form kolonier. Den selektiva miljön för orsakssymptom för tyfus och paratyphoid är galla eller gallsbuljong.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Biokemiska egenskaper hos patogener av tyfoid och paratyphoid

Patogener tyfus och paratyphoid ge en positiv reaktion med MR, inte bildar indol inte flytande gelatin, reducerade nitrat till nitrit, bildar inte acetoin. S. Typhi växer inte på hungrig agar med citrat. De huvudsakliga biokemiska skillnaderna mellan patogener tyfus och paratyfoid slutsatsen att S. Typhi vissa jäser glukos och andra kolhydrater att endast bilda syra, en S. Paratyphi A, och S. Paratyphi B - och för att bilda syra och gas.

S. Typhi om förmågan att fermentera xylos och arabinos är uppdelade i fyra biokemiska typer: I, II, III, IV.

Xylos + - + -

Arabinos - - + +

[7], [8], [9], [10],

Antigenisk struktur av patogener av tyfoid och paratyphoid

Salmonella har O- och H-antigener. På O-antigener är de uppdelade i ett stort antal serogrupper, och enligt H-antigener - till serotyper (för mer information om serologisk klassificering av salmonella, se nästa avsnitt). S. Typhi, S. Paratyphi A och S. Paratyphi B skiljer sig från varandra, både i termer av O-antigener (tillhör olika serogrupper) och H-antigener.

1934 fastställde A. Felix och R. Pitt att S. Typhi, förutom O- och H-antigenerna, har ett annat ytantigen som de kallade virulensantigenet (Vi-antigenen). Enligt den kemiska naturen hos Vi-antigenet skiljer sig från O och H-antigener består av tre olika fraktioner, men dess bas är N-polymerkomplex atsetilgalaktozaminouronovaya ersattes med m. M. 10 MD. Vi-antigen finns vanligtvis i nyligen isolerade kulturer, men det försvinner lätt under påverkan av olika faktorer (i synnerhet när de odlas vid temperaturer över 40 ° C och under 20 ° C i medier med karbonsyra etc.) vid lång lagring av kulturer förstörs vid temperaturen 100 ° C under 10 minuter. Eftersom det ligger ytligare än O-antigenet, förhindrar dess närvaro agglutination Kulturen S. Typhi O-specifikt serum, så en kultur nödvändigtvis kontrolleras agglutinering med Vi-serum. Tvärtom leder förlusten av Vi-antigen till frigörandet av O-antigen och återställandet av O-agglutination, men Vi-agglutination förloras. Det kvantitativa innehållet av Vi-antigen i S. Typhi kan variera kraftigt, därför föreslog F. Kauffmann att klassificera S. Typhi enligt innehållet av Vi-antigen i tre grupper:

• rena v-former (tyska viel - många);
• rena w-formulär (tyska wenig - lite);
• mellanliggande vw-former.

Tre ovanliga mutanter av S. Typhi hittades: Vi-I-R-formen, cellerna saknar H- och O-antigener, men de behåller persistent Vi-antigenen; O-901 - saknar H- och Vi-antigener; H-901 - innehåller O- och H-antigener men saknar Vi-antigen. Alla tre antigenerna: O-, H- och Vi- har uttalat immunogena egenskaper. Närvaron av Vi-antigener tillåter odlingen av S. Typhi att vara fagtypad. Det finns 2 typer av fag som endast lyser de kulturer som innehåller Vi-antigenet: Vi-I är universitetsfagen, lyser de flesta av Vi-innehållande S. Typhi-kulturerna; och en uppsättning av Vi-II-fag selekterar S. Typhi-kulturen selektivt. Detta visades först 1938 av J. Craig och K. Ian. Med hjälp av Vi-fager av typ II delade de S. Typhi i 11 fagtyper. Vid 1987 hade 106 olika Vi-fagtyper av S. Typhi identifierats. Deras känslighet för motsvarande fag är ett stabilt tecken, därför har fagotyping en viktig epidemiologisk betydelse.

Systemen för fagotypning av S. Paratyphi A och S. Paratyphi B har också utvecklats, enligt vilka de är uppdelade i dussintals fagtyper. Det är viktigt att salmonellafagotyperna inte kan skilja sig från varandra på något annat sätt.

[11], [12], [13], [14],

Beständighet av patogener av tyfus och paratyphoid

De orsakande agenterna av tyfoid och paratyphoid i den yttre miljön (vatten, jord, damm) kvarstår, beroende på förhållanden, från flera dagar till flera månader. Det strömmande vattnet kan överleva upp till 10 dagar, kronisk - upp till 4 veckor på grönsaker och frukt -. 5-10 dagar på disken - upp till 2 veckor i smör, ost -. 3 månader, på is - upp till 3 månader . Och mer; uppvärmning vid en temperatur på 60 ° C dödar på 30 minuter och kokar - omedelbart. Konventionella kemiska desinfektionsmedel dödar dem om några minuter. Innehållet av aktivt klor i kranvatten i en dos av 0,5-1,0 mg / l eller ozonisering av vatten säkerställer dess tillförlitliga desinfektion både från Salmonella och andra patogena tarmbakterier.

Faktorer av patogenitet hos patogener av tyfoid och paratyphoid

Den viktigaste biologiska egenskapen hos de orsakssymptomarna av tyfusfeber och paratyphoid A och B är deras förmåga att motstå fagocytos och multiplicera i cellerna i lymfoidsystemet. De bildar inte exotoxiner. Huvudfaktorn för deras patogenitet utöver Vi-antigenet är endotoxin, vilket kännetecknas av ovanligt hög toxicitet. Sådana patogenitetsfaktorer såsom fibrinolysin, plasmokoagulas, hyaluronidas, lecitinas, etc. Finns mycket sällan i patogener av tyfoid och paratyphoida infektioner. Den högsta frekvensen finns i DNA-ase (75-85% av de studerade S. Typhi och S. Paratyphi B kulturerna). Det har fastställts att stammar av S. Typhi som har en plasmid med en m. 6 MD har en högre virulens. Därför kvarstår frågan om patogenitetsfaktorerna hos dessa salmonella att studeras.

[15], [16], [17],

Postinfektiös immunitet

Varaktiga, långvariga upprepade sjukdomar av tyfus och paratyphoid är sällsynta. Immunitet orsakas av utseendet av antikroppar mot Vi-, O- och H-antigener, immunförlagringsceller och ökad aktivitet av fagocyter. Postvaccinal immunitet, till skillnad från postinfektion, är kortlivad (cirka 12 månader).

Epidemiologi av tyfus och paratyphoid

Källan av tyfus och paratyphoid A är endast en person, en sjuk eller en bärare. Källan till paratyphoid B, förutom människor, kan vara djur, inklusive fåglar. Infektionsmekanismen är fekal-oral. Infektionsdosen av S. Typhi av 105 celler (orsakar en sjukdom på 50% av volontärerna), infekterande doser av salmonella av paratyphoid A och B är mycket högre. Infektion sker huvudsakligen som en följd av direkt eller indirekt kontakt, liksom genom vatten eller mat, speciellt mjölk. De största epidemierna orsakade infektion med patogener (vattenepidemier).

[18], [19], [20], [21], [22],

Symtom på tyfus och paratyphoid

Inkubationsperioden för tyfusfris är 15 dagar, men den kan variera från 7 till 25 dagar. Det beror på infektionsdosen, patogenens virulens och patientens immunstatus. Patogenesen och den kliniska bilden av tyfusfeber och paratyphoid A och B är mycket lika. Vid utvecklingen av sjukdomen uppenbaras följande steg klart:

• invasionsteg. Det orsakande agenset tränger igenom munnen i tunntarmen;
• genom de lymfatiska sätt Salmonella in i lymfoida formationer tunntarm submukosa (Peyers plack och solitära folliklar) och återgivnings dem, orsakar lymfangit och lymfadenit (original abdominal-tyfus granuler);
• bakterieemi - utgången av patogenen i stora mängder i blodet. Steget av bakteriemi börjar vid slutet av inkubationsperioden och kan (i frånvaro av effektiv behandling) fortsätta under hela sjukdomen;
• Förgiftningsstadiet uppstår på grund av bakteriernas sönderfall under verkan av bakteriedödande egenskaper hos blodet och frisättningen av endotoxiner.
• stadium av parenkymal diffusion. Från blodet absorberas salmonella av benmärgsmjölk, mjälte, lymfkörtlar, lever och andra organ. Ett stort antal medel som förorsakar tyfus ackumuleras i gallgångarna i levern och gallblåsan, där den finner gynnsamma förhållanden för deras reproduktion och där de baktericida egenskaperna hos blod försvagat inverkan av gallan;
• excretory-allergic stage. Eftersom immunitetens bildning börjar processen för frisättning från patogenen. Denna process utförs av alla körtlar: saliv, tarmar, svett, mejeri (under barnets utfodring), urinvägar och särskilt aktivt - lever och gallblåsan. Salmonella som släppts ut från gallblåsan går igen i tunntarmen, från vilken del av den utsöndras med avföring, och några invaderar igen in i lymfkörtlarna. Sekundär introduktion till de redan sensibiliserade noderna orsakar en hyperergisk reaktion i dem, vilket manifesterar sig i form av nekros och bildande av sår. Detta stadium är farligt genom möjligheten till perforering av tarmväggen (sår), inre blödning och utveckling av peritonit;
• återhämtningsstadiet. Läkningsprocessen av sår uppträder utan att det uppträder illaluktande ärr på marken, rensas av nekrotiska angrepp.

I sin tur utmärker sig följande perioder i den kliniska bilden av sjukdomen:

• I första etappen - stadium incrementi (1: a vecka): en gradvis ökning av temperaturen till 40-42 ° C, en ökning av berusning och andra manifestationer av sjukdomen.
• II - scenen för maximal utveckling av alla symtom - stadium acme (2-3 veckors sjukdom): temperaturen hålls på hög nivå;
• III - Sjukdomens recessionstadium - Den fjärde minskningen (sjukdoms fjärde veckan): En gradvis minskning av temperaturen och en minskning av manifestationen av andra symtom;
• IV - återhämtningsstadiet.

8-9 dagars sjukdom, och ibland senare, många patienter verkar roseolous utslag på huden på buken, bröstet och ryggen. Utslag (små röda fläckar) är en konsekvens av de lokala produktiva och inflammatoriska processer av allergisk natur i de ytliga skikten av huden runt lymfkärlen, som innehåller rikligt patogen. Klinisk återhämtning sammanfaller inte alltid med bakteriologiska. Cirka 5% av patienterna blir kroniska bärare av salmonella typhus eller paratyphoid. Orsakerna bakom den långsiktiga (mer än 3 månader och ibland år) bärare av salmonella, fortfarande oklara. Ett känt värde i formation bärare som spelas av lokal inflammation i gallan (ibland urin) vägarna som ofta uppstår i samband med tyfus, paratyfoid infektioner eller förvärras till följd av dessa infektioner. Emellertid, en lika viktig roll i bildandet av långa bärare Salmonella tyfus och paratyfoid A och B spelar L-transformation av dem. L-formad Salmonella förlorar H-, och partiellt 0-Vi-antigener ligger oftast, intracellulärt (i benmärgsmakrofager), och är därför inte tillgängliga för antingen kemoterapi eller för antikroppar, och kan kvarstå i kroppen länge varit sjuk person. Återvänder till den ursprungliga formen och helt återgå dess antigena struktur salmonella åter bli virulenta åter tränga in i gallgångarna, förvärra processen av bakterier, utsöndras med avföringen och så bäraren blir en källa för infektion för andra. Det är också möjligt att bildandet av bakteriell transport beror på något underskott i immunsystemet.

Laboratoriediagnos av tyfus och paratyphoid

Den tidigaste och grundläggande metoden för att diagnostisera tyfus och paratyphoid är bakteriologisk - att få blodkultur eller myelokultur. För detta ändamål undersöka blodet eller punktera benmärgen. Blod sårs bästa på mediet Rapoport (gallonsbuljong med tillsats av glukos, indikator och ett glasflöde) i ett förhållande på 1:10 (per 10 ml 1 ml blod). Såning bör inkuberas vid 37 C under åtminstone 8 dagar och med hänsyn till eventuell förekomst av L-former - upp till 3-4 veckor. För identifiering av Salmonella isolerade kulturer används (baserat på deras biokemiska egenskaper) diagnostisk adsorberat sera som innehåller antikroppar mot antigener 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) och 09 (S. Typhi). Om den isolerade kulturen av S. Typhi inte agglutineras med 09 serum, måste det kontrolleras med Vi-serum.

För att isolera S. Typhi är det möjligt att använda exudat, erhållet genom skarande rosol växande rosolokulturer.

Bakteriologisk undersökning av avföring, urin och galla utförs för att bekräfta diagnosen, övervakning, bakteriologiska återhämtning vid utskrivning konvalescenter och för diagnos av bakterier. I detta fall, det material som tidigare ympades i anrikningsmedier (medier innehållande kemikalier såsom selenit, som inhiberar tillväxten av E. Coli och andra representanter för tarmfloran, men inte hämmar tillväxten av Salmonella) och därefter med berikande mediet - för differentiell diagnostiskt medium ( Endo, vismutsulfitagar) för isolering av isolerade kolonier och erhållande av rena kulturer som identifierats av ovanstående schema. Att detektera O- och Vi-antigen i serum och avföring från patienter kan användas DGC TPHA med antikropp diagnosticum, koagglyutinatsii reaktionsenhet-hemagglutination, IFM. För den accelererade identifieringen av S. Typhi är det lovande att använda som en sond ett DNA-fragment som bär Vi-antigengenen (identifieringstid 3-4 h).

Sedan slutet av den 1: a veckan av sjukdom hos patienter med serumantikroppar visas, är därför, för diagnos av tyfoidfeber i 1896, var F. Vidal föreslagna provrör agglutinationsreaktion utplaceras. Dynamiken hos antikroppar mot S. Typhi är unik: antikroppar mot O-antigen framträder först, men deras titer minskar snabbt efter återvinning; H-antikroppar visas senare, men de fortsätter efter sjukdom och vaccinationer i åratal. Med detta i åtanke, är reaktionen satte Vidal samtidigt separera O- och N-diagnosticums (och även paratyfoid A och B diagnosticums) för att undvika eventuella fel på grund av immunisering tidigare överförda eller sjukdoms. Emellertid, är specificiteten Widals reaktion inte tillräckligt hög, så den föredragna applikationen TPHA vände, varvid diagnosticum sensibiliserad erytrocyt eller O- (O-detektionsantikropp), eller Vi-antigen (för att upptäcka Vi-antikroppar). Den mest tillförlitliga och specifika är den sista reaktionen (Vi-hemagglutination).

Diagnos av bakteriell bär av tyfus och paratyphoid

Det enda bevis är isoleringen av bakterier från odlingsmediet S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi C. Materialet för studien är duodenala innehåll, avföring och urin. Problemets komplexitet ligger i det faktum att bärare inte alltid utsöndrar med dessa substrat, det finns pauser och ganska långa. Som ett dotterbolag metoder som möjliggör snävt intervall av användnings serologiska test undersökta individer (samtidig detektion O-, H-, Vi-eller O, Vi-antikroppar indikerar den möjliga närvaron av patogenen i kroppen) och allergisk hudtest med Vi-Tifina River. Den senare innehåller Vi-antigen, som vid interaktion med Vi-antikroppar ger en lokal allergisk reaktion i form av rodnad och svullnad i 20-30 minuter. En positiv reaktion med Vi-typhin indikerar närvaron av Vi-antikroppar i kroppen och den eventuella närvaron av S. Typhi. För att identifiera L-formerna av S. Typhi, föreslås speciella immunofluorescerande antikroppar (till patogenens L-formade antigener). V.Murom erbjöd en original metod för detektering av bakteriella bärare. Det består i studien av tamponger, som samtidigt kastas i avloppsluckorna över hela avloppsnätet.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandling av tyfoid och paratyphoid

Behandling av tyfuspest beror på användningen av olika antibiotika, vilka patogener uppvisar hög känslighet (levomycetin, ampicillin, tetracykliner, etc.). Antibiotika minskar svårighetsgraden av sjukdomsförloppet och förkortar dess längd. Överföringen av R-plasmider till salmonella från E. Coli eller andra enterobakterier kan emellertid leda till framväxten av farliga epidemiska kloner bland dem.

Specifik profylax av tyfoid och paratyphoid

I stället för sju olika tyfoidvacciner, som tidigare använts, sedan 1978 har endast en producerats i vårt land - en kemisk sorberad buk-tyfoid-monovalent. Men på grund av det faktum att tyfus epidemi av sjukdomen flyttade in i kategorin sporadiska (och detta har möjliggjorts främst tack vare förbättrad sanitetssystem vatten och och förbättra sanitära kultur av befolkningen), behovet av mass immunisering mot honom försvann. Därför utförs ympning från tyfusfeber endast i fallet med epidemiska indikationer.