Endoskopisk kirurgi av gastrointestinala tumörer

Endoskopisk polypektomi. Den första endoskopiska polypektomien utfördes 1969 av Suneko och Ashida - mekanisk skärning med en ögla. Senare började de utföra elektroexcision. Till en början utfördes polypektomi endast för enskilda polyper på en stjälk.

Polypektomi kan vara diagnostisk eller terapeutisk. Diagnostisk polypektomi är fastställandet av en diagnos efter fullständigt avlägsnande av polypen genom histologisk undersökning.

Indikationer för diagnostisk polypektomi.

1. För alla enskilda polyper, om det är tekniskt möjligt.
2. Vid polypos - borttagning av 2-3 polyper med de största dimensionerna och förändrad yta.

Indikationer för terapeutisk polypektomi.

Indicerat för alla enskilda eller flera polyper om tumörstorleken är större än 5 mm (mindre än 5 mm - bildande polyp) och om polypektomi kan utföras utan risk för allvarliga komplikationer.

Kontraindikationer för polypektomi.

Förutom allmänna kontraindikationer för endoskopi inkluderar kontraindikationer för polypektomi störningar i blodkoagulationssystemet.

Metoder för polypektomi.

1. Excision (avskärning). Används sällan på grund av blödningsrisk. Används för att ta bort små formationer när det är nödvändigt att känna till deras histologiska struktur.
2. Elektroexcision är den huvudsakliga metoden för att ta bort polyper. En ögla kastas på polypens bas och dras åt tills polypen ändrar färg - de kärl som komprimeras av öglan tromboseras. Efter 2-3 minuter, medan öglan dras åt, slås koagulatorn på. Ur radikalitetssynpunkt är det nödvändigt att öglan fångar tumörens bas med den intilliggande slemhinnan. Med detta arrangemang av öglan, på grund av spridningen av koagulationsnekroszonen mot slemhinnan, förstörs polypens bas och den intilliggande slemhinnan och även det submukösa lagret fullständigt. En sådan teknik är dock osäker, eftersom det finns en verklig risk för perforering av organväggen. Korsningen mellan polypskaftet bör påbörjas med korta pulser (2-3 s) vid låg diatermisk strömstyrka för att uppnå en koagulerande effekt. Ju längre koagulationen är och ju bredare polypskaftet är, desto djupare och större är området för slemhinnedefekten. Polypen bör avlägsnas långsamt. Allt eftersom kärlen som matar polypen koagulerar ändrar den färg – den blir lila, blåaktig och slutligen svart. Om öglan dras åt snabbt stöts polypen bort innan kärlen är helt koagulerade och blödning uppstår.
3. Elektrokoagulering. Det indikeras för det första vid närvaro av små neoplasmer med en bas upp till 5 mm bred och 2-3 mm hög, vilka oftast inte kan avlägsnas med en ögla. För det andra kan elektrokoaguleringsmetoden användas när ögleelektroexcisionen är ofullständig. För det tredje kan denna metod användas i stor utsträckning för att eliminera blödning som uppstår under ögleelektroexcision av neoplasmer. Tekniken innebär att en elektrisk termosond förs upp till toppen av neoplasmen, varefter strömmen slås på. En nekroszon uppstår, som gradvis sprider sig till hela neoplasmen, såväl som till den omgivande slemhinnan på ett avstånd av 1-2 mm från basen. Före elektrokoagulering är det nödvändigt att utföra en biopsi så att neoplasmens morfologiska struktur är känd.
4. Fotokoagulation.
5. Medicinsk polypektomi. Alkohol med 96 graders koncentrat, 1-2 % ättiksyra etc. injiceras i polypens bas.

Tekniken för polypektomi bestäms av polyptypen. Yamada föreslog en klassificering av polyper, som gör det möjligt att välja den lämpligaste tekniska metoden för att avlägsna en polyp av en viss typ. Enligt denna klassificering finns det fyra huvudtyper av polyper:

• Typ I-polyp är en plackliknande formation belägen på magslemhinnan.
• Typ II-polyp - har formen av en halvklot. Dess konsistens är mjuk. Stjälken saknas, men när den pressas med biopsitång förskjuts formationen måttligt.
• Typ III-polyp - rund eller oval i formen, belägen på en bred bas (bred stjälk). Sådana polyper når ibland stora storlekar.
• Typ IV-polyp - har en lång stjälk (ibland flera centimeter), rör sig lätt i olika riktningar.

För polyper av typ III och IV är polypektomi med loop att föredra. Sådana polyper koaguleras oavsett stjälkens tjocklek och polypens storlek. I de fall där stjälkdiametern inte överstiger 4-5 mm kan polypexcision med loop utföras utan elektrokoagulering.

Att ta bort polyper av typ I och II är inte lätt på grund av komplexiteten i att dra en ögla och dra åt den vid basen. För att utföra detta steg av operationen är det nödvändigt att tillgripa olika tekniker: ändra öglans storlek, vinkeln för dess utgång från enheten, kastmetoden. När man använder tvåkanaliga endoskop är det mycket lättare att placera öglan exakt på polypen. Biopsitänger förs in i den öppna öglan, man tar tag i polypens topp och lyfter den. Sedan sänks öglan längs tången, som längs en styrning, riktad mot polypen och åtdragen. Om försök att greppa en liten polypstjälk i öglan misslyckas kan den skapas artificiellt genom att injicera 5-20 ml 0,25% novokainlösning under polypens bas med en ögla genom en tvåkanalig ögla.

Det är viktigt att notera att när öglan dras åt och koaguleras, dras de underliggande och omgivande vävnaderna mot det skurna området, vilket skapar en upphöjning (falsk stjälk) med en defekt i mitten. Denna upphöjning kan bedömas felaktigt som ett resultat av ofullständigt avlägsnande av tumören och tjäna som en orsak till en upprepad operation, vilket kan kompliceras av organperforation.

Stora polyper (mer än 1,5 cm) kan avlägsnas i delar: genom flera tagningar med en slingelektrod skärs huvuddelen av polypen bort och sedan dess bas. Denna metod möjliggör erhållande av en sårskorpa vars area inte överstiger polypbasens area. Att avlägsna polypen i delar garanterar att hela organväggens tjocklek, särskilt den tjocka, inte fångas upp. Denna metod kan användas för villösa tumörer och polyper med en kort (mindre än 1 cm) och tjock (mer än 1 cm) stjälk där stora kärl passerar. Elektroexcision i delar möjliggör uppnående av god hemostas.

För stora polyper används även en tvåstegspolypektomi. En ögla dras åt vid polypens bas och strömmen slås på, avgränsning utvecklas och en stjälk bildas, och polypen skärs av efter 3-4 dagar.

Tvåstegspolypektomi används också för flera polyper. Om operationen fortskrider framgångsrikt och patienterna är i gott skick kan man sträva efter samtidig borttagning och extraktion av alla polyper (upp till 7-10). Men om patienterna inte tolererar införandet av endoskopet väl kan 3-5 polyper avlägsnas och operationen kan upprepas efter 2-3 dagar.

Polypextraktion. Extraktion av en enskild polyp är obligatorisk. Vid polypos är extraktion av varje exciderad polyp tillförlitlig, men upprepade insättningar och utdragningar av endoskopet är obehagliga och inte likgiltiga för patienterna. Polyper kan samlas i en korg, men det är fullt tillräckligt för att extrahera polypen med de största morfologiska förändringarna. Extraktion av exciderade polyper kan göras på olika sätt: aspiration (sugning av polypen till änden av endoskopet), greppning med biopsitång, diatermisk ögla och specialinstrument (trident, fyrtand, korg). Extraktionsmetoden beror på typen av endoskop och uppsättningen av lämpliga instrument. Glukagon kan användas för att undertrycka peristaltiska rörelser i magsäckens och matstrupens väggar, vilket förhindrar avlägsnande av läkemedlet.

Efter polypektomi utförs en kontrollundersökning efter 1 vecka, om ingen epitelisering sker - efter ytterligare en vecka. Epitelisering sker efter 1-3 veckor. Under 3 år observeras patienten en gång var 6:e månad. Därefter en gång om året under hela livet.

Komplikationer.

1. Blödning - upp till 5 % av fallen. Orsakerna till blödning är kränkningar av tekniken för elektroexcision av neoplasmer (ruptur eller mekanisk skärning av polypen, otillräcklig koagulering, förekomst av skärmoment och snabb skärning), bildandet av djupa och omfattande defekter i slemhinnan. För att minska sannolikheten för blödning efter polypektomi injiceras en lösning av adrenalin i en utspädning av 1:10000 i stjälken på stora polyper innan de resektioneras.
2. Perforation är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver kirurgisk behandling för att eliminera. Perforationer kan orsakas av långvarig koagulation, användning av hög effekt och stark ström, en bred pedikel på tumören eller en kränkning av den kirurgiska tekniken (tryck på organväggen, lossning av tumören). Sannolikheten för perforation ökar med ökande tryck på väggen och minskar vid administrering av 1-2 ml 0,9% natriumkloridlösning eller andra lösningar under polypens bas.
3. Brännskador och nekros i slemhinnan utanför polypzonen - i 0,3-1,3% av fallen. Uppstår när organets väggar berörs av polypens spets, öglan och endoskopets oisolerade metalldel, eller när det finns vätska vid polypens bas. I detta fall kan den elektriska strömmen spridas inte bara till polypens bas, utan även till organets väggar. För att förhindra denna komplikation är det nödvändigt att visuellt övervaka operationens förlopp och säkerställa att det inte finns något innehåll i organets lumen.
4. Långvariga icke-läkande defekter i slemhinnan. I 95-99% sker epitelisering av koagulationsdefekter inom 4 veckor.
5. Återfall av sjukdomen. Frekvensen av återfall av sjukdomen och uppkomsten av nya polyper i magen är 1,5–9,4 %. Om polypen inte avlägsnas helt kan dess rester excideras under en kontrollendoskopisk undersökning omedelbart efter operationen. Återfall på platsen för borttagna polyper är förknippade med brott mot den utförda tekniken, och uppkomsten av nya polyper i den avlägsna perioden är ett karakteristiskt drag för polypos som sjukdom.

Endoskopiskt avlägsnande av submukösa neoplasmer. Endoskopiskt avlägsnande av submukösa tumörer utförs för diagnostiska och terapeutiska ändamål. Indikationer för kirurgi bestäms av möjligheten till dess tekniska genomförande och säkerhet, samt möjligheten till extraktion.

Utan risk för allvarliga komplikationer är operationen tekniskt genomförbar vid exofytiska tumörer, farlig vid intramurala tumörer och omöjlig vid endofytisk tumörtillväxt.

Kontraindikationer för endoskopisk behandling är:

1. stora tumörer (8-10 cm), som är farliga att ta bort på grund av risken för komplikationer och är svåra att skära i bitar för extraktion;
2. endofytiskt växande tumörer av vilken storlek som helst;
3. maligna tumörer med infiltration av omgivande vävnader.

Det finns två typer av endoskopiska operationer för att avlägsna submukosala tumörer, vilka skiljer sig fundamentalt från varandra i teknik och komplexitet hos kirurgiska ingrepp.

Den första typen är endoskopisk elektroexcision med en diatermisk slinga liknande konventionell endoskopisk polypektomi. Denna operation utförs för små (upp till 2 cm) neoplasmer som bedöms som polyper baserat på visuella data. Endast en histologisk undersökning kan fastställa den borttagna tumörens icke-epiteliala natur.

Under endoskopisk elektroexcision fångas inte bara själva tumören i öglan, utan även de omgivande vävnaderna. När öglan dras åt pressas tumören ut ur sin bädd och rör sig uppåt in i öglan.

Den andra typen av kirurgi är endoskopisk excision (enukleation) av tumören från omgivande vävnader med preliminär dissektion av slemhinnan som täcker den. Den utförs i flera steg:

• hydraulisk separation av tumören från omgivande vävnader;
• dissektion av slemhinnan som täcker tumören;
• excision av tumören från omgivande vävnader;
• borttagning av tumör.

1. Högst upp i tumören injiceras upp till 5–10 ml 0,25 % novokainlösning med 1 ml 0,1 % adrenalinlösning i det submukosala lagret med hjälp av en nål. Detta skapar en hydraulisk preparering av tumören, vilket underlättar dess excision och förhindrar blödning från blödningsbädden.
2. Neoplasmens spets dissekeras med en diatermisk elektrisk kniv. Snittets längd ska motsvara tumörens diameter. Allt eftersom dissektionen fortskrider, prolapserar tumören in i snittet på grund av att organväggarna sträcks ut av den injicerade luften.
3. Ytterligare åtgärder beror på tumörens djup, dess tillväxtform och arten av förhållandet till omgivande vävnader. Det viktigaste villkoret som avgör operationens framgång är tumörens rörlighet. För att bestämma dess rörlighet är det nödvändigt att ta tumören med en pincett och kraftigt flytta den. Om det inte finns några vidhäftningar och tumören är belägen ytligt, sticker den ut avsevärt in i magsäckens lumen efter att slemhinnan har skurits av och måste separeras endast vid basen.

När man använder ett enkanaligt fibroendoskop är detta enklare att göra med en diatermisk slinga, som kastas över tumörens bas och gradvis dras åt. Om tumören är fritt enukleerad kan operationen genomföras utan att använda diatermisk ström. Om ett hinder känns under åtdragningen utförs elektroexcision av tumören med periodiska korta (upp till 1 s) strömpulser. I detta fall är det absolut nödvändigt att dra den upp till änden av endoskopet.

Vid användning av ett tvåkanaligt fibroendoskop greppas tumörens spets med en hållartång och dras uppåt. De exponerade trådarna mellan tumören och dess bädd dissekeras med en diatermisk kniv eller sax som förs genom den andra kanalen. Vid vidhäftningar och en djupt placerad tumör är det möjligt att endast avlägsna med ett tvåkanaligt endoskop och det är bättre att vägra operationen om det inte är tillgängligt.

Om tumören inte lossnar ur snittet när den dras upp och adherenterna inte exponeras, fortsätter elektroexcisionen med en ögla. Öglan dras gradvis åt genom alternerande "koagulerande" och "skärande" strömmar, och tumören lyfts och flyttas åt sidan med en hållartång så att snittdjupet kan kontrolleras visuellt. Man bör beakta att adherenser är svåra att skära med elektricitet, och till skillnad från konventionell polypektomi är det nödvändigt att använda en högeffektsström, men med korta intervall, och tillämpa mekanisk extraktion av tumörer i stor utsträckning.

4. Tumörer avlägsnas med en av de kända metoderna (specialtång, korg). Tumörens storlek är viktig. Tumörer större än 3 cm i diameter är farliga att ta bort, eftersom de kan skada matstrupen, så de måste dissekeras och avlägsnas i delar. Postoperativ behandling är densamma som vid endoskopisk polypektomi.

Komplikationer.

Risken för komplikationer (perforationer och blödningar) vid endoskopisk excision av submukosala tumörer är betydligt högre än vid konventionell polypektomi. I detta avseende bör särskild uppmärksamhet ägnas åt åtgärder för att förebygga dem: korrekt urval av patienter för operationer, bestämning av tumördjup, tillgång till specialinstrument och noggrann följsamhet till den kirurgiska tekniken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]