Endoskopisk kirurgi av tumörer i mag-tarmkanalen

Endoskopisk polypektomi. Den första endoskopiska polypektomien utfördes 1969 av Suneko och Ashida - mekanisk skärning med en slinga. Senare startades elektroexcision. Först utfördes polypektomi endast med enkla polyper på benet.

Polypektomi är diagnostisk och terapeutisk. Diagnostisk polypektomi är upprättandet av en diagnos efter fullständig borttagning av polypen med hjälp av histologisk undersökning.

Indikationer för diagnostisk polypektomi.

1. Med alla enkelpolyper, om det är tekniskt möjligt.
2. Med polyposis - avlägsnande av 2-3 polyper med största storlek och ändrad yta.

Indikationer för terapeutisk polypektomi.

Den visas för alla enkla eller multipelpolyper om tumörstorleken är mer än 5 mm (mindre än 5 mm bildande polyp) och om en polypektomi kan utföras utan risk för att orsaka allvarliga komplikationer

Kontraindikationer mot polypektomi.

Förutom generella kontraindikationer för utförandet av endoskopi, är en kontraindikation mot polypektomi ett brott mot blodets koagulationssystem.

Metoder för polypektomi.

1. Excision (klippning). Det används sällan, för Det finns risk för blödning. Det används för att avlägsna små formationer när man behöver känna till sin histologiska struktur.
2. Elektroexcision är den viktigaste metoden för polyp borttagning. På polypypens botten är en slinga och dra åt den tills polypens färg ändras - de kärl som är fastklämda med en slinga är tromboserade. Efter 2-3 minuter, strama slingan, inkludera en koagulator. Ur radikalitetens synvinkel är det nödvändigt att basen av neoplasmen med den intilliggande slemhinnan fångas i slingan. Med detta arrangemang av slingan på grund av förlängningen av koagulationsnekros zonen mot slemhinnan förstörs polypolbasen och intilliggande slemhinna och jämnt submukosalskikt fullständigt. Denna teknik är dock inte säker, eftersom ett verkligt hot om perforering av orgelväggen. Korsa polypolens ben bör startas med korta impulser (2-3 sekunder) med en liten diatermström för att uppnå en koaguleringseffekt. Ju längre koagulering och polypropens bredare ben är, desto djupare och större är slemhinnans område. Ta bort polypoten ska vara långsam. Som koagulering av kärlen som matar polypoten ändras den i färg - blir crimson, cyanotisk och slutligen svart. Om slingan stramar snabbt, avvisas polypoten innan kärlen fullständigt koagulerar och blödning uppstår.
3. Elektrokoagulering. Det visas först i närvaro av små tumörer med en basbredd på upp till 5 mm och en höjd av 2-3 mm, som oftast inte kan avlägsnas med en slinga. För det andra kan elektrokoaguleringsmetoden användas vid ofullständig slingelektroexexision. För det tredje kan denna metod användas i stor utsträckning för att eliminera blödning som uppstår under elektroexcision av neoplasmer. Tekniken består i att bringa elektrotermosonden till neoplasmens topp, varefter strömmen är påslagen. Det finns en zon av nekros, som gradvis sprider sig till hela neoplasmen, liksom till den omgivande slemhinnan på ett avstånd av 1-2 mm från basen. Innan elektrokoagulering genomförs, bör en biopsi utföras för att känna till den neoplastiska morfologiska strukturen.
4. Photocoagulation.
5. Droginducerad polypektomi. I basen av den polypropinerade 96-graders alkoholen, 1-2% ättiksyra, etc.

Polysektomiens teknik bestäms av typen av polyp. Yamada (Yamada) föreslog klassificeringen av polyper, vilket gör att du kan välja den mest lämpliga tekniken för att ta bort en polyp av en viss art. Enligt denna klassificering finns det fyra huvudtyper av polyper:

• Polyp typ I - är en formgivning i form av en plack, belägen på mage slemhinnan.
• Polyp typ II - har formen av en halvklot. Dess konsistens är mjuk. Benet är frånvarande, men när det pressas med biopsitångar, förskjuts formationen moderativt.
• Polyp typ III - rund eller oval, belägen på en bred bas (bred pedicel). Sådana polyppar når ibland stora storlekar.
• Polypyp IV - har ett långt ben (ibland flera centimeter), skiftar lätt i olika riktningar.

Polyps III och IV typer föredrar polypektomi med en slinga. Sådana polyps koagulerar, oberoende av benets tjocklek och polypens storlek. I de fall då fotens diameter inte överstiger 4-5 mm kan klipning av polypoten med en slinga utföras utan elektrokoagulering.

Det är inte lätt att ta bort polyper av typ I och II på grund av svårigheten att hänga slingan och dra åt den vid basen. För att genomföra denna fas av operationen måste du tillgripa olika tekniker: ändra slingans storlek, vinkeln på dess utgång från enheten, kasta-metoden. Vid användning av tvåkanalsendoskop är det mycket lättare att lokalisera slingan på polypoten. Biopsi tångar bärs in i öppen slinga, ta tag i polypsens spets och lyft den. Sedan slingas genom tången, som på styrningen, sänktes med sikte på polypoten och åtspänd. Om misslyckade försök att fånga en liten fot av polypoten i slingan kan den skapas konstgjort genom att injicera en 5-20 ml slinga genom polypropylens botten genom en 2-kanals 0,25% lösning av novokain.

Det är viktigt att notera att när de sätter fast slingan och koaguleringen i skärområdet dras de underliggande och omgivande vävnaderna upp, vilket skapar en höjning (ett falskt ben) med en defekt i mitten. Denna höjning kan felaktigt betraktas som ett resultat av ofullständigt avlägsnande av tumören och tjäna som en ursäkt för en andra operation, vilken kan vara komplicerad genom perforering av organet.

Stora polyper (mer än 1,5 cm) kan avlägsnas i delar: Med flera grepp med en slingelektrod skärs huvuddelen av polypoten och sedan dess bas. Med den här metoden är det möjligt att få en scab vars område inte överskrider området av polypens bas. Avlägsnande av polypen genom delar säkerställer att hela tjockleken på orgelväggen, i synnerhet den tjocka, fångas. Denna teknik kan användas för villösa tumörer och polyper med ett kort (mindre än 1 cm) och tjockt (mer än 1 cm) ben där stora kärl passerar. Elektroexcision i delar gör att du kan uppnå bra hemostas.

Med polyper av stora storlekar används också en tvåstegs-pektomi. Vid polyprofilen dra åt slingan och slå på strömmen, avgränsningen utvecklas och ett ben bildas, efter 3-4 dagar är polypen avskuret.

Tvåstegs polypektomi används också för multipelpolyper. Med en framgångsrik operation och ett bra tillstånd av patienter kan man sträva efter enstegsskärning och extraktion av alla polyper (upp till 7-10). Men om patienterna inte tolererar införandet av endoskopet, kan 3-5 polyps avlägsnas och efter 2-3 dagar upprepa operationen.

Extraktionen av polypoten. Extrahering av en enda polyp är obligatorisk. När hämtning är tillförlitlig polypos varje polyp skäras av, men för patienter obehaglig och likgiltig upprepad insättning och uttag av endoskopet. Du kan använda en samling av polyper i korgen, men det är tillräckligt för att ta bort polyp med de största morfologiska förändringar. Ta bort polyper kapas kan produceras på olika sätt: genom aspiration (sug polyp till slutet av endoskopet), deras greppa biopsi tång, diatermi loop och specialverktyg (treudd chetyrohzubets korgen). Metoden för extraktion beror på typen av endoskop och uppsättningen lämpliga instrument. För att undertrycka de peristaltiska rörelser i magen och matstrupen väggar förhindrar avlägsnande av läkemedlet, kan användas glukagon.

Efter en polypektomi utförs en kontrollstudie efter 1 vecka, om det inte finns någon epitelisering, efter en annan vecka. Epitelisering sker i 1 till 3 veckor. Under 3 år observeras patienten en gång var sjätte månad. Sedan 1 gång per år för livet.

Komplikationer.

1. Blödning - upp till 5% av fallen. Orsakerna till blödningsrubbningar är tumörer elektrokirurgiska tekniker (mekanisk sönderbrytning eller skjuvning av polyp, otillräcklig koagulation, skärpunkter och prevalens för snabb kapning), bildandet av djupa och omfattande mukosala defekter. Att minska sannolikheten för blödning efter polypektomi ben stor resektion av polyper innan de förs in i en lösning av epinefrin i en utspädning av 1: 10000.
2. Perforering är en sällsynt men hemsk komplikation, för eliminering av vilken kirurgisk behandling som krävs. Orsaker till perforeringar kan vara förlängd koagulering, användning av en ström med hög effekt och styrka, ett brett ben i neoplasmen, en kränkning av operationsförfarandet (tryck på organets vägg, avlägsnande av tumören). Sannolikheten för perforering ökar med ökande tryck på väggen och minskar när 1-2 ml av en 0,9% lösning av natriumklorid eller andra lösningar administreras under polypolbasen.
3. Brännskador och nekros av slemhinnan utanför polypzonen - i 0,3-1,3% av fallen. Förekommer när orgelväggarna rör polypsens spets, öglan och den enda metalldelen av endoskopet, eller det finns vätska vid polypens botten. I det här fallet kan den elektriska strömmen sprida sig inte bara på polypropylens botten utan också på organets väggar. För att förhindra denna komplikation är det nödvändigt att utföra visuell kontroll under operationens gång och för att säkerställa att det inte finns något innehåll i organets lumen.
4. Långvariga icke-helande defekter i slemhinnan. I 95-99% epitelisering av koagulationsfel uppstår inom 4 veckor.
5. Återfall av sjukdomen. Frekvensen av återkommande sjukdom och utseendet av nya polyper i magen är 1,5-9,4%. Om polypen inte är helt avlägsnad kan dess rester skäras under en kontrollendoskopisk undersökning under den omedelbara postoperativa perioden. Återfall på platsen för de borttagna polyperna är associerade med abnormiteter hos den utövade tekniken och utseendet av nya polyper i den avlägsna perioden är ett karakteristiskt drag hos polypos som en sjukdom.

Endoskopisk avlägsnande av submukosala neoplasmer. Endoskopisk avlägsnande av submukosala tumörer utförs med diagnostiska och terapeutiska ändamål. Indikationer för operationen bestäms av möjligheten till teknisk implementering och säkerhet samt utsikterna till utvinning.

Utan risk för allvarliga komplikationer är operationen tekniskt genomförbar under exofytisk, farlig - med intramurala och omöjliga - med endofytisk tillväxt av tumörer.

Kontraindikationer för endoskopisk behandling är:

1. tumörer av stora storlekar (8-10 cm), vilka är farliga att ta bort på grund av möjligheten till komplikationer utveckling och det är svårt att dissekera i delar för extraktion.
2. endofytiska växande tumörer av vilken storlek som helst;
3. maligna tumörer med infiltrering av omgivande vävnader.

Det finns två typer av endoskopiska operationer för avlägsnande av submukosala tumörer, som skiljer sig fundamentellt i teknik och komplexitet av kirurgiska tekniker.

Den första typ- endoskopiska elektroexcisions diatermisk slingan som vanligt endoskopisk polypektomi. Denna operation utförs med små (upp till 2 cm) neoplasmer, vilka på grundval av visuell data betraktas som polyper. Endast histologisk undersökning gör det möjligt att fastställa icke-epitelial karaktär hos den borttagna tumören.

Med endoskopisk elektroexcision är slingan fångad inte bara av själva tumören utan även av omgivande vävnader. När slingan är åtdragen, pressas tumören ur sängen och går upp i slingan.

Den andra typen av operation är endoskopisk excision (excision) av tumören från omgivande vävnader med en preliminär dissektion av slemhinnan som täcker den. Det genomförs i flera steg:

• hydraulisk isolering av tumören från omgivande vävnader;
• dissektion av slemhinna som täcker tumören;
• excising tumör från omgivande vävnader;
• Tumöruttagning.

1. I toppen av tumören injiceras upp till 5-10 ml 0,25% lösning av novokain med 1 ml av en 0,1% lösning av epinefrin i submukosalaget med en nål. Således produceras en hydraulisk beredning av tumören vilket underlättar dess excision och förhindrar blödning från sängen.
2. Ett spets av tumören dissekeras av en diatermisk elektronkniv. Snittets längd ska motsvara tumörens diameter. Som dissektion prolapsar tumören i snittet i samband med dilatationen av organväggarna med den införda luften.
3. Ytterligare åtgärder beror på tumörens djup, formen av tillväxten, förhållandet mellan omgivande vävnader. Det huvudsakliga tillståndet som bestämmer framgången för en operation är tumörens rörlighet. För att bestämma dess rörlighet är det nödvändigt att ta tumören med pincett och rör sig kraftigt. Om det inte finns någon sammanhållning och tumörens placering är ytlig, så är den efter insnittet av slemhinnan väsentligt utskjutande i magens lumen och måste endast separeras vid basen.

Vid användning av ett enda kanals fibroendoskop är det lättare att göra detta med en diatermisk slinga, som placeras på tumörens botten och gradvis skärpas. Om tumören lätt avlägsnas, kan operationen slutföras utan att använda en diatermisk ström. Om ett hinder känns under åtdragningen utförs periodiska elektroexcitationer av tumören med periodiska korta (upp till 1 s), nuvarande pulser. Samtidigt måste den dras uppåt mot slutet av endoskopet.

När ett tvåkanals fibroendoskop används med tångar, fångas tumörens topp av tang och dras uppåt. Strippingskord mellan tumören och dess säng dissekeras med en diatermisk kniv eller sax som bärs längs den andra kanalen. I närvaro av fusion kan en djupt placerad tumör bara avlägsnas av ett tvåkanalendoskop och det är bättre att överge kirurgi i sin frånvaro.

Om tumören inte sticker ut från snittet när du drar och fusion är inte utsatt, fortsätter elektro slingan. Slingan åtdrages successivt alternerande "koagulerande" och "skära" strömmar, och tång innehavare höjs och dras tillbaka mot tumören för att kunna visuellt övervaka skärdjupet. Observera att skarvar är svåra elektrorezaniyu, och till skillnad från konventionella polypectomy behöver använda en stor ström, men i korta intervaller och i stor utsträckning mekanisk utvinning av tumörer.

4. Tumörer extraheras med en av de kända metoderna (specialpincett, korg). I detta fall är tumörens storlek viktig. Tumörer som är större än 3 cm i diameter kan avlägsnas farligt, eftersom det är möjligt att skada matstrupen, så de måste dissekeras och extraheras i delar. Behandlingen av den postoperativa perioden är densamma som vid endoskopisk polypektomi.

Komplikationer.

Risken för komplikationer (perforeringar och blödningar) vid endoskopisk excision av submukosala tumörer är signifikant högre än vid normal polypektomi. I detta hänseende bör en särskild plats tas vid åtgärder för att förhindra dem: det korrekta valet av patienter för operation, bestämning av tumördjupet, tillgången till specialverktyg, noggrann överensstämmelse med operationens procedur.

[1], [2], [3]