Trakeotomi

Trakeotomi är ett akut, och i andra fall planerat, kirurgiskt ingrepp som utförs när andningshinder i larynx eller luftstrupe uppstår, vilket leder till kvävning. Huvudmålet med akut trakeotomi är att rädda patientens liv, och därefter används intubationsanestesi, administrering av läkemedel i luftstrupe och bronker, sugning av patologiskt innehåll från subglottiska utrymmet och underliggande sektioner, etc.

Trakeotomi delas in i övre och nedre, beroende på om luftstrupen dissekeras ovanför eller nedanför sköldkörtelns näs. Platsen för att öppna luftstrupen bör alltid vara nedanför dess förträngning, annars uppnår operationen inte sitt mål. Ålder beaktas också: hos barn är avståndet mellan sköldkörtelns näs och bröstbenet relativt större än hos vuxna, hos vilka den fysiologiska nedåtgående förskjutningen av larynx under dess utveckling redan har fullbordats; dessutom täcker näset hos små barn luftstrupens övre ringar och är tätt fäst med fascia vid den nedre kanten av cricoidbrosket, vilket är anledningen till att det är omöjligt att dra ner det för att utföra en övre trakeotomi; därför är det hos barn att föredra att utföra en nedre trakeotomi, och hos vuxna - en övre trakeotomi, vilket är tekniskt mer bekvämt. Vid svåra inflammatoriska fenomen i struphuvudet, särskilt vid larynxtonsillit, abscesser och flegmoner i struphuvudet, perichondritis, är det dock lämpligt att utföra en nedre trakeotomi och därmed distansera sig från inflammationskällan.

I nödfall utförs trakeotomi med minimala förberedande åtgärder, ibland till och med utan dem, utan anestesi och till och med vid patientens säng eller i fält med improviserade medel. Så när O. Khilov en gång var tvungen att öppna luftstrupen på avsatsen med en bordsgaffel var resultatet framgångsrikt.

Det är mest praktiskt att utföra en trakeotomi "på ett rör", det vill säga med en intuberad luftstrupe. Vanligtvis utförs en sådan trakeotomi när intubationsröret är i luftstrupen i mer än 5-7 dagar, och patienten fortsätter att behöva antingen artificiell ventilation eller kan överföras till oberoende andning, vilket dock inte kan göras naturligt. Att överföra patienten till "trakeotomi"-andning förhindrar liggsår i struphuvudet och möjliggör att olika ingrepp kan utföras i det, om det behövs.

Det finns två typer av öppningar av luftstrupen för att ge patienten paralaryngeal andning: trakeotomi och trakeostomi. Trakeotomi är begränsad till att öppna luftstrupen (tvärs eller longitudinellt) för tillfällig användning av en trakeotomikanyl eller ett intubationsrör. Trakeostomi används när det finns behov av långvarig eller permanent användning av öppningen som gjorts i luftstrupen, till exempel vid kommande plastikkirurgi på larynx eller efter att struphuvudet har avlägsnats på grund av cancer. I det senare fallet skärs en öppning med en diameter på upp till 10-12 mm ut i luftstrupens vägg och dess kanter sys fast i huden. På så sätt bildas en trakeostomi för långvarig användning. När behovet av en trakeostomi upphör försluts den plastiskt med en hudflik på ett matningsben.

De huvudsakliga instrumenten som används för att utföra en trakeotomi är en spetsig (trakeotomi) skalpell, en två- eller trebladig Trousseau-dilatator, en uppsättning trakeotomirör i olika storlekar (nr 1-7 mm, nr 2-8 mm, nr 3-9 mm, nr 4-10 mm, nr 5-10,75 mm, nr 6-11,75 mm), samt ett antal hjälpinstrument (enklaffkrok, krokar, retraktorer, Kocher- och Pean-klämmor, etc.).

Under en planerad (vanlig) trakeotomi planeras följande förberedande åtgärder (enligt VK Suprunov, 1963). Dagen innan ordineras patienten lugnande medel, och på natten - en sömntablett. 20 minuter före det kirurgiska ingreppet administreras standardpremedicinering med administrering av atropin och difenhydramin. Vanligtvis placeras patienten på rygg med huvudet bakåtkastat och en bolster placeras under ryggen i skulderbladsnivå. Om patienten har andningssvårigheter på grund av obstruktion av struphuvudet, ökar denna position kraftigt svårigheten, i sådana fall ges patienten denna position omedelbart före snittet. Efter behandling av huden med alkohol görs en vertikal skrapa längs mittlinjen med baksidan av skalpellen, vilket markerar linjen för det framtida snittet.

Anestesi utförs genom att injicera en bedövningslösning under huden och i djupare vävnader, med fokus på larynx och luftstrupe (20-30 ml 0,5-1% novokainlösning med tillsats av 1 droppe 1:1000 adrenalinlösning per 1 ml novokain). Injektionsställena och injektionsriktningarna för bedövningslösningen visas i figur 353, a.

Övre trakeotomiteknik

Kirurgen står på patientens högra sida, assistenten på den andra sidan och operationssjuksköterskan vid bordet för kirurgiska instrument till höger om assistenten. Kirurgen fixerar larynx med pekfingret och tredje fingret och placerar andra fingret i utrymmet mellan sköldkörtel- och ringfingret. Detta säkerställer tillförlitlig fixering av larynx och dess retention i medianplanet. Ett snitt görs i huden längs den tidigare markerade mittlinjen; det börjar under sköldkörtelbroskets utbuktning och fortsätter nedåt med 4-6 cm hos vuxna och 3-4 cm hos barn. Huden med subkutan vävnad och aponeuros dissekeras; blödning från artärer och vener stoppas genom att klämma fast med hemostatiska klämmor och bandageras.

Den korrekta sekvensen är: först förs kanylens ände in i luftstrupens lumen från sidan; först efter att kanylens ände har kommit in i luftstrupen flyttas trakeotomiröret till ett vertikalt läge, medan kanylskyddet installeras horisontellt.

Vid utförande av övre trakeotomi är det nödvändigt att undvika skador på cricoidbrosket, eftersom detta kan leda till dess kondroperikondrit med efterföljande utveckling av ihållande stenos. Blödande kärl, om patientens tillstånd tillåter, ligeras bäst innan luftstrupen öppnas, annars bör de lämnas under klämmor. Underlåtenhet att följa denna regel leder till att blod kommer in i luftstrupen, vilket orsakar hosta, ökat intratorakalt och arteriellt tryck samt ökad blödning.

Nedre trakeotomi

Den nedre trakeotomien är en mer komplicerad operation än den övre, eftersom luftstrupen på denna nivå böjer sig djupt bakåt och är sammanflätad med ett tätt nätverk av venösa kärl. I 10–12 % av fallen passerar ett onormalt kärl a. thyroidea ima genom detta område – den nedersta och djupaste artären, vars skada orsakar kraftig blödning som är svår att stoppa.

Huden skärs från den nedre kanten av cricoidbrosket ner längs mittlinjen till halsgropen. Efter att hud, subkutan vävnad och aponeuros har skärts upp görs det trubbiga snittet mellan sternohyoidmusklerna, den lösa bindvävnaden som ligger på luftstrupen delas och luftstrupen exponeras.

Incisionen av mjukvävnaderna på halsens främre yta utförs på ett sådant sätt att sköldkörtelns näs och den instabila pyramidformade processen som utgår från den inte skadas. Vid övre trakeotomi bör man veta att näsets övre kant ligger i nivå med det första trakeala brosket, mer sällan - II eller III. Hos barn är den placerad något högre upp, vidrör cricoidbrosket och täcker det. Näget täcker 2-3 övre ringar av luftstrupen, därför separeras det vid övre trakeotomi och dras nedåt med en trubbig krok. Vid utförandet av detta steg av operationen bör man beakta att näset framtill är täckt av sternohyoidmusklerna, ovanför vilka den pretrakeala plattan sitter, sedan den ytliga plattan av den cervikala fascian och slutligen huden. Längs halsens mittlinje, motsvarande intervallet mellan sternohyoidmusklernas mediala kanter, är isthmus endast täckt av sammanväxningar på denna plats med fasciaskikten och huden. För att separera isthmus och flytta den nedåt för att exponera luftstrupens övre ringar, isär höger och vänster sternohyoidmuskel trubbigt, efter att först ha frigjort dem från fasciabädden, sedan dissekeras fibrerna som förbinder isthmus med fasciaskikten och huden. Luftstrupens II- och III-ringar, exponerade på detta sätt, dissekeras nedifrån och upp, genom att skalpellen sticks utåt för att inte skada luftstrupens bakre vägg, utan brosk (longitudinell trakeotomi). Med ett longitudinellt snitt av mjukvävnader är en tvärgående öppning av luftstrupen möjlig (longitudinell-tvärgående trakeotomi enligt VI Voyachek), utförd mellan II- och III-ringarna, medan skalpellen sticks in i gapet mellan dem, bestående av tät fibrös vävnad, från sidan, med bladet uppåt, till ett djup som möjliggör omedelbar penetration in i luftstrupen. Ett tecken på detta är frigörandet av luft genom snittet, åtföljt av stänk av slem och blod, samt hosta. Detta steg är oerhört viktigt, eftersom vid vissa inflammatoriska och infektionssjukdomar i luftstrupen lossnar dess slemhinna särskilt lätt från perikondriet, vilket kan skapa ett falskt intryck av penetration in i luftstrupens lumen, vilket innebär ett grovt fel - införandet av trakeotomiröret inte i luftstrupens lumen, utan mellan dess vägg och det skalade slemhinnan. Vid trakeostomi i luftstrupens främre vägg drar assistenten luftstrupen framåt med en krok och håller den strikt längs mittlinjen, och kirurgen öppnar den med ett längsgående eller tvärgående snitt.

Funktioner, svårigheter och komplikationer vid trakeotomi

Vid svår larynxstenos ökar stenosen, upp till kvävning, om man placerar en kudde under patientens axlar och kastar huvudet kraftigt bakåt. I dessa fall utförs trakeotomi i sittande ställning: patientens huvud kastas något bakåt och hålls i denna position av en assistent, och den opererande läkaren sitter på en låg stol framför patienten. Alla andra åtgärder utförs enligt beskrivningen ovan.

Ibland, om assistenten, efter att ha greppat luftstrupen tillsammans med mjukvävnader, flyttar den åt sidan, uppstår svårigheter att hitta luftstrupen. Situationen i dessa fall kan bli hotfull, särskilt vid akut trakeotomi. Om luftstrupens irritation kan hittas inom 1 minut, och patienten är i ett tillstånd av fullständig eller nästan fullständig obstruktion av luftvägarna, utförs omedelbart ett av följande kirurgiska ingrepp:

1. dissektion av cricoidbroskbågen tillsammans med lig. cricothyroideum;
2. dissektion av sköldkörtelbrosket (tyreotomi);
3. dissektion av hela larynx (laryngotomi), och sedan, när andningen är återställd och nödvändiga återupplivningsåtgärder har vidtagits, utförs en typisk trakeotomi, och de dissekerade delarna av larynx sys ihop lager för lager.

Om en trakeotomi inte lyckas kringgå en kraftigt förstorad sköldkörtel, korsas dess näs mellan två tidigare applicerade hemostatiska klämmor. Ett sådant kirurgiskt ingrepp på luftstrupen kallas en mellersta eller intermediära trakeotomi.

I vissa fall, om anatomiska förändringar i struphuvudet tillåter det, utförs trakealintubation med artificiell ventilation före trakeotomi och efter en viss förbättring av patientens tillstånd utförs trakeotomi "på röret", och sedan utförs trakeotomi under "bekväma" förhållanden.

Komplikationer vid trakeotomi uppstår vanligtvis antingen för att den utförs sent (s.k. trakeotomi på ett "lik", dvs. under annalkande eller redan inträffad klinisk död, eller vid akut hjärt-kärlsvikt). I det första fallet är det nödvändigt att öppna luftstrupen så snart som möjligt, påbörja artificiell ventilation och återupplivningsåtgärder, i det andra fallet, samtidigt med akut öppning av luftstrupen och syrgastillförsel, utförs komplex terapi för att upprätthålla hjärtaktiviteten. Andra komplikationer och fel inkluderar skada på luftstrupens bakre vägg, ett stort kärl, lossning av slemhinnan och införande av ett rör mellan det och trakealringarna, vilket kraftigt ökar kvävningen. I det första fallet vidtas inga åtgärder, eftersom den insatta kanylen täcker skadan, som spontant stängs under läkningsprocessen. I andra fall korrigeras felen under operationen.

Efter trakeotomi är de vanligaste komplikationerna subkutant emfysem och aspirationspneumoni. Subkutant emfysem uppstår efter tät suturering av sårkanterna runt kanylen, och den senare sitter inte tätt mot hålet som gjorts i luftstrupen, och luft passerar delvis mellan kanylen och hålets kant in i vävnaden. Emfysem, vid ouppmärksam undersökning av patienten (undersökning efter trakeotomi utförs var 10-15 minut under den kommande timmen), kan sprida sig till stora delar av kroppen (bröstkorg, buk, rygg), vilket i allmänhet inte är behäftat med några allvarliga konsekvenser för patienten. Samtidigt är spridning av emfysem till mediastinum en allvarlig komplikation, eftersom det orsakar kompression av stora kärl, lungor och hjärta.

Subkutant emfysem uppträder vanligtvis omedelbart efter applicering av bandaget och kännetecknas av svullnad av huden på halsens främre vägg och karakteristisk krepitation vid palpering av denna svullnad. I detta fall är det nödvändigt att ta bort bandaget, lossa stygnen delvis och applicera ett nytt bandage i lossad form.

En allvarlig komplikation vid trakeotomi är pneumothorax, som uppstår till följd av en bristning i parietal- eller visceralpleura, alveolerna eller bronkerna. Denna komplikation kan uppstå vid en dåligt utförd trakeotomi, där en ventilmekanism uppstår - en lätt inandning och en svår utandning. Pneumothorax är en ansamling av luft i pleurahålan på grund av en kränkning av lungans, luftstrupens eller bronkernas täthet. Om luft sugs in i pleurahålan under inandning, och det under utandning finns ett hinder för dess utträde (en backventilmekanism) på grund av att defekten stängs, uppstår en ventilpneumothorax (spänningspneumothorax). Pneumothorax till följd av trakeotomi kan klassificeras som både spontan och traumatisk pneumothorax. De viktigaste symtomen på spontan pneumothorax är plötslig bröstsmärta, en känsla av luftbrist på grund av kompression av lungan av luft som samlas i brösthålan eller dess kollaps. Ibland uppstår cyanos och takykardi, i sällsynta fall är blodtrycksfall möjligt. Vid undersökning noteras en fördröjning i halva bröstkorgen vid andning. Hos små barn noteras ibland utbuktning av den drabbade halvan av bröstkorgen. På den drabbade sidan finns ingen palpabel vokal fremitus, ett boxpercussion-ljud fastställs, andningsljuden är försvagade eller inte hörbara. Den slutliga diagnosen ställs genom röntgenundersökning (gasansamling i pleurahålan och följaktligen lungkollaps detekteras). För smärtlindring administreras morfin och omnopon; syrgasbehandling utförs. Vid gradvis försämrat tillstånd hos patienten (ökande dyspné, cyanos, kraftigt blodtrycksfall etc.) orsakat av klaffpneumothorax är det nödvändigt att omedelbart utföra pleurapunktion i det andra interkostalrummet längs medioklavikulära linjen, genom vilken luften i pleurahålan aspireras. Sådana patienter evakueras till thoraxkirurgisk avdelning, där de får specialiserad vård.

Uppkomsten av aspirationspneumoni förebyggs genom noggrann hemostas innan luftstrupen öppnas och genom att antibiotika förskrivs. Sällsynta komplikationer inkluderar blödning med snabb (inom några minuter) dödlig utgång från truncus brachiocephalicus, skadad under operation eller senare till följd av trycksår från trakeotomikanylen eller erosion av kärlväggen på grund av infektion.

Vård för en trakeotomierad patient i avsaknad av ett annat patologiskt tillstånd som kräver särskild hjälp är enkel. Regelbunden rengöring av innerröret utförs, proteolytiska enzymer injiceras i det för att göra det torkande slemmet flytande, och vid behov administreras antibiotika blandat med hydrokortison för att minska postoperativt ödem i slemhinnan. I vissa fall, vid riklig utsöndring från luftstrupen, aspireras de med en tunn gummikateter. Behovet av att byta ytterrör är sällsynt, främst under de första dagarna efter operationen. Vid byte av ytterrör positioneras patienten på samma sätt som under operationen, och innan röret förs in sprids såret med krokar och trakeotomiöppningen sprids med en Trousseau-dilatator. Man bör komma ihåg att trakeotomiöppningen utan kanyl i sig har förmågan att stängas snabbt, inom några minuter, så borttagning av ytterröret och dess ersättning med ett nytt bör ske nästan omedelbart, detta är särskilt viktigt vid en nedre trakeotomi, när trakeotomiöppningen är i ett djupt sår.

Vid slutet av operationen appliceras ett speciellt bandage, två långa gasbindor träs genom öronen på trakeotomikanylens sköld, vilka bildar fyra ändar, knutna runt halsen med en knut med en "rosett" på sidan. Så kallade byxor placeras under skölden nerifrån - flera gasbindor vikta ihop med ett snitt i mitten upp till hälften, i vilka röret placeras. En andra binda vikt i flera lager placeras under de övre ändarna av denna binda. Sedan appliceras ett bandage av gasbinda ovanför öppningen på trakeotomiröret. Därefter placeras ett "förkläde" av medicinsk vaxduk med ett snitt för röret direkt under skölden så att sekret från det inte blötlägger bandaget. "Förklädet" knyts till halsen med hjälp av band fästa vid dess övre ändar på samma sätt som trakeotomikanylen.

Det är viktigt att ta hand om huden runt trakeostomien, som även med lämpliga åtgärder ofta är benägen att macerera och inflammera. Förbandet ska alltid vara torrt, och huden ska smörjas in tjockt med zinksalva blandad med kortikosteroider och antibiotika (om pustulära komplikationer uppstår) innan förbandet appliceras eller byts ut.

Dekannulering - borttagning av trakeotomikanylen - är viktigt vid behandling av en trakeotomiopererad patient. Dekannulering utförs när larynx och luftstrupens öppenhet är bestående återställd, vilket bestäms av patientens förmåga att andas fritt under lång tid med rörets yttre öppning stängd eller när den är borttagen, samt i närvaro av en ljudlig röst och motsvarande laryngoskopiska data.

Som noterats av VF Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) och andra, kan dekannulering vid akuta sjukdomar i larynx och luftstrupe ofta utföras efter flera timmar eller dagar, förutsatt att den obstruktion som orsakade larynxstenos (främmande kropp eller inflammatoriskt ödem) stabilt elimineras genom lämpliga terapeutiska åtgärder. Endast skador på larynx och luftstrupes djupa vävnader (långvarig intubation och närvaro av en främmande kropp, trauma och störning av larynxens stödskelett, perikondrit, etc.) förhindrar tidig dekannulering. Som noterats av A.I. Kolomiychenko (1958) är dekannulering ibland, oftare hos barn, svår på grund av vissa funktionella störningar (spasmofili, etc.): omedelbart efter dekannulering börjar barnet kvävas och protesterar mot luftvägarna som har blivit mindre bekväma för barnet. Denna installationsreflex kan undertryckas genom periodiska tillfälliga begränsningar av andningen genom röret, varefter barnet med lättnad uppfattar avlägsnandet av det senare. Vid kroniska processer som orsakar ihållande förändringar i struphuvudet (tumörer, sklerotiska infiltrat, papillomatos, ärrbildning, förlamning etc.) är dekannulering omöjlig i de tidiga stadierna, och i de senare stadierna är det alltid mer eller mindre svårt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]