Symtom på migrän

Migränsymtom kännetecknas av typisk migränsmärta, som ofta är pulserande och tryckande till sin natur, drabbar vanligtvis halva huvudet och är lokaliserad i pannan och tinningområdet, runt ögat. Ibland kan huvudvärken börja i nackbenet och sprida sig framåt till pannan. Hos de flesta patienter kan smärtans sida växla från attack till attack.

Migrän kännetecknas inte av en strikt ensidig smärta, det anses vara en indikation för ytterligare undersökning, vars syfte är att utesluta organiska skador på hjärnan!

En attacks varaktighet hos vuxna varierar vanligtvis från 3–4 timmar till 3 dagar och är i genomsnitt 20 timmar. Vid episodisk migrän varierar attackfrekvensen från en attack varannan–var tredje månad till 15 per månad, den vanligaste attackfrekvensen är 2–4 per månad.

Vissa patienter kan uppleva ett prodrom (föregångare till huvudvärk) flera timmar eller till och med dagar innan migränsymtomen börjar, inklusive olika kombinationer av symtom såsom svaghet, försämrat humör, koncentrationssvårigheter och ibland tvärtom ökad aktivitet och aptit, spänningar i nackmusklerna och ökad känslighet för ljus, ljud och luktstimuli. Efter attacken upplever vissa patienter dåsighet, allmän svaghet och blek hud under en tid, och gäspningar förekommer ofta (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Associerade symtom på migrän

En migränattack åtföljs vanligtvis av illamående, ökad känslighet för starkt ljus (fotofobi), ljud (fonofobi) och lukter, samt aptitlöshet. Kräkningar,yrsel och svimning kan förekomma något mer sällan. På grund av svår foto- och fonofobi föredrar de flesta patienter att vara i ett mörkt rum under en attack, i en lugn och tyst miljö. Migränsmärta förvärras av normal fysisk aktivitet, såsom att gå eller gå i trappor. Barn och unga patienter upplever vanligtvis dåsighet, och efter sömn försvinner huvudvärken ofta spårlöst.

De viktigaste symtomen på migrän är:

• svår smärta på ena sidan av huvudet (tinningen, pannan, ögonområdet, baksidan av huvudet), alternerande sidor av huvudvärken;
• typiska åtföljande symtom på migrän: illamående, kräkningar, fotofobi och fonofobi;
• ökad smärta med normal fysisk aktivitet;
• pulserande natur av smärta;
• typiska provocerande faktorer;
• betydande begränsning av dagliga aktiviteter;
• migränaura (15 % av fallen);
• huvudvärksattacker lindras dåligt av konventionella smärtstillande medel;
• ärftlig natur av migrän (60 % av fallen).

I 10–15 % av fallen föregås attacken av en migränaura – ett komplex av neurologiska symtom som uppstår omedelbart före eller vid migränens debut. Baserat på denna egenskap skiljer man mellan migrän utan aura (tidigare "enkel migrän") och migrän med aura (tidigare "associerad migrän"). Aura och prodromala migränsymtom bör inte förväxlas. Aura utvecklas inom 5–20 minuter, varar högst 60 minuter och försvinner helt när smärtfasen börjar. De flesta patienter kännetecknas av migränattacker utan aura, migränaura utvecklas aldrig eller uppträder mycket sällan. Samtidigt kan patienter med migrän med aura ofta ha attacker utan aura. I sällsynta fall uppstår ingen migränattack efter en aura (den så kallade auran utan huvudvärk).

Den vanligaste är den visuella, eller "klassiska", auran, som manifesterar sig i olika synfenomen: fotopsi, floaters, ensidig förlust av synfältet, flimrande skotom eller en sicksackformad lysande linje ("förstärkningsspektrum"). Mindre vanliga är ensidig svaghet eller parestesi i extremiteterna (hemiparestetisk aura), övergående talstörningar, förvrängning av uppfattningen av objekts storlek och form ("Alice i Underlandet"-syndrom).

Migrän är nära besläktat med kvinnliga könshormoner. Menstruation blir således en utlösande faktor för en attack hos mer än 35 % av kvinnorna, och menstruell migrän, där attackerna inträffar inom 48 timmar efter menstruationens början, förekommer hos 5–10 % av patienterna. Hos två tredjedelar av kvinnorna, efter en viss ökning av attacker under graviditetens första trimester, observeras betydande lindring av huvudvärk under andra och tredje trimestern, ända tills migränattackerna försvinner helt. Mot bakgrund av hormonella preventivmedel och hormonersättningsterapi noterar 60–80 % av patienterna ett svårare migränförlopp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Frekvens och förlopp av migränattacker

Alla beskrivna former av migrän (förutom klustermigrän) förekommer som regel med olika frekvenser - från 1-2 gånger i veckan eller månaden till 1-2 gånger per år. Förloppet av en migränattack består av tre faser.

Den första fasen är prodromal (uttrycks hos 70% av patienterna) - manifesterar sig kliniskt beroende på migränformen: med en enkel - inom några minuter, mer sällan timmar, minskar humör och prestationsförmåga, letargi, apati, dåsighet uppstår och sedan ökar huvudvärken; med migrän med aura är debutfasen - beroende på typen av aura, som kan föregå en smärtattack eller utvecklas vid dess höjdpunkt.

Den andra fasen kännetecknas av intensiv, övervägande pulserande, mindre ofta exploderande, värkande huvudvärk i frontala, periorbitala, temporala, mindre ofta parietala regioner, som regel är den ensidig, men påverkar ibland båda halvorna av huvudet eller kan alternera - vänster eller höger.

Samtidigt noteras vissa särdrag beroende på smärtans lateralisering: vänstersidig smärta är mer intensiv, uppträder oftare på natten eller tidigt på morgonen, högersidig smärta åtföljs dubbelt så ofta av vegetativa kriser, ansiktsödem och uppträder när som helst på dagen. Under denna fas noteras blekhet i ansiktet, hyperemi i konjunktiva, särskilt på smärtsidan, illamående (hos 80 %) och ibland kräkningar.

Den tredje fasen kännetecknas av minskad smärta, allmän letargi, trötthet och dåsighet. Ibland har attackförloppet så kallad migränstatus (1-2 % av fallen), då smärtattacker kan följa varandra under dagen eller flera dagar. När de åtföljs av upprepade kräkningar uppstår uttorkning av kroppen och hjärnans hypoxi. Fokala neurologiska symtom på migrän och kramper uppträder ofta. Allt detta kräver omedelbar terapeutisk korrigering och sjukhusvistelse av patienten.

De viktigaste kliniska skillnaderna mellan migrän och spänningshuvudvärk

Symtom	Migrän	Spänningshuvudvärk
Smärtans natur	Pulserande	Klämma, klämma
Intensitet	Lång	Svag eller medel
Lokalisering	Hemikrani (frontal-temporal zon med periorbitalregionen), mindre ofta bilateral	Bilateral diffus smärta
Tidpunkt för framträdande	När som helst, ofta efter att man vaknat; ofta inträffar en attack under avslappning (helger, semester, efter att ha löst en stressig situation)	I slutet av arbetsdagen, ofta efter känslomässig stress
Huvudvärkens varaktighet	Från flera timmar till en dag	Många timmar, ibland dagar
Beteende under en attack	Patienten undviker rörelse, föredrar att ligga med slutna ögon om möjligt, aktivitet ökar smärtan	Patienten fortsätter sina normala aktiviteter.
Faktorer som lindrar huvudvärk	Sömn, kräkningar på smärtans höjdpunkt	Mental avslappning, avslappning av perikraniella muskler

Kliniska typer av migrän

Vissa patienter kan uppleva vegetativa migränsymptom under en attack: ökad hjärtfrekvens, ansiktssvullnad, frossa, hyperventilationssymtom (andnöd, kvävning), tårflöde, tillstånd före svimning, hyperhidros. Hos 3–5 % av patienterna är de vegetativa symtomen så många och tydliga att de når nivån av en typisk panikattack med en känsla av ångest och rädsla. Detta är den så kallade vegetativa, eller panikmigränen.

Hos de flesta patienter (60 %) inträffar attackerna uteslutande under dagtid, dvs. medan de är vakna, besväras 25 % av patienterna av både attacker under vakenhet och attacker som väcker dem på natten. Högst 15 % av patienterna lider uteslutande av migrän under sömnen, dvs. smärtattacker inträffar under nattsömn eller vid uppvaknande på morgonen. Forskning har visat att den huvudsakliga förutsättningen för att migrän under vakenhet omvandlas till migrän under sömn är förekomsten av svår depression och ångest.

Hos 50 % av kvinnor som lider av migrän finns det ett nära samband mellan attacker och menstruationscykeln. De flesta attacker i samband med menstruation är migränattacker utan aura. Det föreslås att sådana attacker delas in i äkta menstruell (kateminial) migrän (när attackerna endast inträffar under den "perimenstruella" perioden) och migrän i samband med menstruation (när attackerna kan orsakas inte bara av menstruation, utan även av andra migränutlösare: väderförändringar, stress, alkohol etc.). Äkta menstruell migrän förekommer hos högst 10 % av kvinnorna. Den huvudsakliga mekanismen för utveckling av en kateminial migränattack anses vara en minskning av östrogennivåerna i den sena lutealfasen av den normala menstruationscykeln (vanligtvis under ägglossning).

Diagnoskriterierna för menstruell migrän är följande.

• Äkta menstruell migrän.
• Huvudvärksattacker hos en menstruerande kvinna som uppfyller kriterierna för migrän utan aura.
• Attackerna inträffar uteslutande på dag 1-2 (inom dag -2 till +3) i minst två av tre menstruationscykler och förekommer inte under andra perioder av cykeln.
• Menstruationsrelaterad migrän.
• Huvudvärksattacker hos en menstruerande kvinna som uppfyller kriterierna för migrän utan aura.
• Attackerna inträffar på dag 1-2 (inom intervallet -2 till +3 dagar) i minst två av tre menstruationscykler, och även under andra perioder av cykeln.

Kronisk migrän. Hos 15–20 % av patienterna med episodisk migrän vid sjukdomsdebut ökar frekvensen av attacker med åren tills daglig huvudvärk uppstår, vars natur gradvis förändras: smärtorna blir mindre svåra, konstanta och kan förlora vissa typiska migränsymtom. Denna typ, som uppfyller kriterierna för migrän utan aura, men förekommer oftare än 15 dagar i månaden i 3 månader eller längre, kallas kronisk migrän (tidigare användes termen "transformerad migrän"). Tillsammans med vissa andra störningar (migränstatus, migräninfarkt, migränutlöst anfall etc.) inkluderades kronisk migrän först i ICGB-2-avsnittet "Komplikationer av migrän".

Kronisk spänningshuvudvärk och kronisk migrän är de viktigaste kliniska typerna av kronisk daglig huvudvärk. Det har visats att två huvudfaktorer spelar en roll i omvandlingen av episodisk migrän till en kronisk form: missbruk av smärtstillande medel (så kallat drogmissbruk) och depression, som vanligtvis uppstår mot bakgrund av en kronisk psykotraumatisk situation.

De viktigaste kriterierna för att fastställa diagnosen kronisk migrän är följande:

• daglig eller nästan daglig huvudvärk (mer än 15 dagar i månaden) i mer än 3 månader som varar i mer än 4 timmar/dag (utan behandling);
• historia av typiska migränattacker som började före 20 års ålder;
• en ökning av frekvensen av huvudvärk i ett visst skede av sjukdomen (transformationsperiod);
• minskning av intensiteten och svårighetsgraden av migränsymtom (illamående, foto- och fonofobi) i takt med att huvudvärken blir mer frekvent;
• sannolikheten för ihållande av typiska migränutlösande faktorer och smärtans ensidiga karaktär.

Det har visats att migrän ofta kombineras med andra sjukdomar som har ett nära patogenetiskt (samsjukligt) samband. Sådana samsjuklighetssjukdomar förvärrar attackens förlopp avsevärt, försämrar patienternas tillstånd i den interiktala perioden och leder generellt till en betydande försämring av livskvaliteten. Sådana sjukdomar inkluderar depression och ångest, autonoma störningar (hyperventilationsmanifestationer, panikattacker), sömnstörningar, spänningar och ömhet i perikraniella muskler, gastrointestinala störningar (gallväggsdyskinesi hos kvinnor och magsår hos män). Samsjuklighetssjukdomar vid migrän inkluderar även samtidig spänningshuvudvärk, vilket ofta besvärar patienter mellan migränattackerna. Behandling av samsjuklighetssjukdomar som stör patienternas tillstånd i den interiktala perioden är ett av målen med förebyggande behandling mot migrän. Dessutom finns det ett misstänkt samsjuklighetssamband mellan migrän och neurologiska sjukdomar som epilepsi, stroke, Raynauds syndrom och essentiell tremor.

Med en separat "basilararteriemigrän" finns pulserande smärtor i bakhuvudet, synnedsättning, dysartri, balansstörningar, illamående och medvetandestörningar.

I den oftalmologiska formen uppstår migrän med lateral smärta, diplopi, illamående och kräkningar.

Ett tillstånd som kallas migränekvivalent har beskrivits, där smärtsamma neurologiska eller symtomatiska attacker uppstår utan huvudvärken i sig.

Symtomen på migrän med aura beror på det kärlbassäng där den patologiska processen sker:

1. oftalmologisk (dvs. det som tidigare kallades klassisk migrän), med början med ljusa fotopsier i vänster eller höger synfält ("flimrande skotom" enligt J. Charcot) följt av kortvarig förlust av synfält eller helt enkelt en minskning av det - en "slöja" framför ögonen med utveckling av akut hemikrani. Orsaken till synaura är tydligen discirkulation i den bakre cerebrala arteriebassängen;
2. retinal, vilket manifesterar sig som centralt eller paracentralt skotom och övergående blindhet i ett eller båda ögonen. Det antas att synstörningarna orsakas av cirkulationsstörningar i systemet med grenar av den centrala retinalartären. I en isolerad form är retinal migrän ganska sällsynt, den kan kombineras eller alternera med attacker av oftalmisk migrän eller migrän utan aura;
3. oftalmoplegi, när huvudvärken är som störst eller samtidigt med den uppstår olika okulomotoriska störningar: ensidig ptos, dubbelseende som ett resultat av partiell extern oftalmoplegi, vilket kan bero på:
   1. kompression av oculomotornerven av dilaterad och svullen halspulsåder och sinus cavernös (det är känt att denna nerv är mest mottaglig för sådan kompression på grund av sin topografi) eller
   2. spasm och efterföljande svullnad av artären som förser den med blod, vilket leder till ischemi i oculomotornerven och även manifesterar sig med de ovan beskrivna symtomen;
4. parestesi, som vanligtvis börjar med fingrarna på ena handen, påverkar sedan hela övre extremiteten, ansiktet och tungan, och det är parestesi i tungan som de flesta författare betraktar som migrän [Olsen, 1997]. När det gäller förekomstfrekvens rankas sensoriska störningar (parestesi) vanligtvis som nummer två efter oftalmisk migrän. Vid hemiplegisk migrän är hemipares en del av auran. Ungefär hälften av familjer med familjär hemiplegisk migrän har visat sig ha en koppling till kromosom 19 [Joutel et al., 1993]. Kombinerade former kan observeras (hemipares, ibland med hemianestesi, parestesi på motsatt sida av huvudvärken, eller mycket sällan på samma sida);
5. afasi - övergående talstörningar av olika slag: motorisk, sensorisk afasi, mindre ofta dysartri;
6. vestibulär (yrsel av varierande svårighetsgrad);
7. lillhjärnan (olika koordinationsstörningar);
8. Ganska sällsynt - basilär form av migrän; utvecklas oftast hos flickor i åldern 10-15 år. Det börjar med synnedsättning: en känsla av starkt ljus i ögonen, bilateral blindhet i flera minuter, sedan yrsel, ataxi, dysartri, tinnitus. Mitt i attacken utvecklas parestesi i armar och ben i flera minuter; sedan - en skarp pulserande huvudvärk; i 30% av fallen beskrivs medvetslöshet.

De angivna symtomen baseras på förträngning av basilararterian och/eller dess grenar (bakre eller bakre cerebellararteria, intern hörsel, etc.); medvetandestörningar orsakas av spridning av den ischemiska processen till hjärnstammens retikulära formation. Diagnosen underlättas vanligtvis av en familjehistoria, den paroxysmala karaktären hos typiska huvudvärkar, fullständig regression av de beskrivna symtomen och avsaknaden av någon patologi i ytterligare studier. Därefter, vid puberteten, ersätts dessa attacker vanligtvis av migrän utan aura. Patienter beskriver ofta en aura som inte följs av huvudvärk. Denna typ av "migrän utan huvudvärk" är vanligare hos män.

Under de senaste decennierna har en annan speciell form av ensidig vaskulär huvudvärk beskrivits - klusterhuvudvärk, eller klustersyndrom (synonymer: Harris migränneuralgi, Hortons histaminhuvudvärk). Till skillnad från vanlig migrän är denna form vanligare hos män (förhållandet mellan män och kvinnor är 4:1), och unga eller medelålders personer (30-40 år) drabbas. Attacken manifesteras av svår smärta i ögonområdet, som sprider sig till periorbitala och tinningregionerna, åtföljd av tårflöde och rinorré (eller nästäppa) på sidan av huvudvärken, oftare på vänster sida; smärtan kan stråla ut till nacke, öra, arm och åtföljs ibland av Horners syndrom (ptos, mios). Om patienter med vanlig migrän försöker ligga ner och föredrar lugn, ro och ett mörkt rum, då befinner de sig vid klusterhuvudvärk i ett tillstånd av psykomotorisk ångest. Attackerna varar från flera minuter (10-15) till 3 timmar (den genomsnittliga varaktigheten av en smärtattack är 45 minuter). Attackerna inträffar i serie - från 1 till 4, men inte mer än 5 per dag. Förekommer ofta på natten, vanligtvis samtidigt. Varar 2-4-6 veckor och försvinner sedan i flera månader eller till och med år. Därav namnet "klusterhuvudvärk". Illamående och kräkningar förekommer endast i 20-30% av fallen. Förvärring förekommer oftare på hösten eller vintern. Patienternas utseende är anmärkningsvärt: lång, atletisk kroppsbyggnad, tvärgående veck i pannan, "lejonansikte". Av naturen är de ofta ambitiösa, benägna att gräla, utåt aggressiva, men inåt hjälplösa, blyga, obeslutsamma ("utseendet av ett lejon och hjärtat av en mus"). Ärftliga faktorer i denna form av migrän noteras endast i ett litet antal fall.

Det finns två former av klusterhuvudvärk: episodisk (remissionsperioden är flera månader eller till och med år, förekommer i 80% av fallen) och kronisk (varaktigheten av det "lätta" intervallet mellan smärtattacker är mindre än 2 veckor).

Den så kallade "kroniska paroxysmala hemikranian" (CPH) är ganska lik den beskrivna formen i kliniska manifestationer [Sjaastad, 1974]: dagliga attacker av intensiv brännande, tråkig, mer sällan - pulserande smärta, alltid ensidig, lokaliserad i den orbitala-frontala-temporala regionen. Varaktigheten av en paroxysm är 10-40 minuter, men deras frekvens kan nå 10-20 per dag. Attackerna åtföljs av tårflöde, rodnad i ögonen och rinorré eller nästäppa på smärtsidan. Till skillnad från klustersyndrom dominerar kvinnor (8:1), det finns inga långa "lätta" intervaller, inga "knippen". En "dramatisk" effekt observeras vid användning av indometacin: attacker som har varat i många år går över inom några dagar efter behandlingen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer av migrän

Tidiga kliniska observationer och särskilt nya framsteg inom utvecklingen av moderna forskningsmetoder (datortomografi, evoked potentials, kärnmagnetisk resonans) tyder på att frekventa, långvariga migränattacker i vissa fall kan vara en förutsättning för allvarliga kärlskador i hjärnan, oftast av ischemisk stroketyp. Enligt data från den datortomografi (CT) som utfördes i detta fall upptäcktes lågdensitetsfokus i motsvarande zoner. Det bör noteras att kärlskador oftast inträffar i den bakre cerebrala artärbassängen. Författarna anser att förekomsten i anamnesen hos sådana patienter av frekventa migränattacker med akut utvecklande huvudvärk och efterföljande ischemisk process är en "katastrofal" form av migrän. Grunden för antagandet om en gemensam patogenes för dessa tillstånd (migrän, transitorisk ischemisk attack) är likheten i discirculation i olika kärlbassänger i hjärnan (enligt angiografi och CT) i ovanstående processer.

Dessutom visade uppföljningsstudien av 260 patienter som tidigare haft migränattacker att 30 % av dem senare utvecklade hypertoni. Det finns tecken på en kombination av migrän och Raynauds fenomen (upp till 25–30 %), vilket återspeglar störningar i diffusa neuroregulatoriska vaskulära mekanismer.

Litteraturen beskriver även patienter med migränattacker som sedan utvecklade sällsynta epileptiska anfall. Därefter alternerade de ovan nämnda paroxysmala tillstånden. EEG visade epileptisk aktivitet. Viss betydelse ges åt hjärnhypoxi orsakad av frekventa svåra migränattacker, även om uppkomsten av dessa tillstånd inte är helt klarlagd. Det finns indikationer när mitralisklaffprolaps och migränsymtom kombineras (20-25%). Frågan om den möjliga risken för cerebrovaskulära störningar med en kombination av ovanstående processer diskuteras. Observationer ges om kombinationen av migrän med Tourettes sjukdom (hos 26% av de senare), vilket förklaras av förekomsten av en serotoninmetabolismrubbning i båda sjukdomarna.