Behandling av migrän

Behandling av migrän reduceras i första hand till att eliminera provocerande faktorer (rökning, alkoholkonsumtion, sömnbrist, stress, överansträngning, vissa livsmedel, vasodilatorer - nitroglycerin, dipyridamol, etc.), regelbunden fysisk träning. Under en attack lindras tillståndet genom att placera patienten i ett tyst, mörkt rum.

Farmakoterapi för migrän inkluderar abortiv behandling (migräntabletter används för att stoppa en attack - smärtstillande medel, extrakraniella vasokonstriktorer, ergotamin, triptaner, koffein, zolmitriptan, sumatriptan) och förebyggande behandling (som syftar till att förebygga en attack - amitriptylin, propranolol, kalciumkanalblockerare). Hur migrän ska botas avgörs i varje specifikt fall.

För de flesta patienter med migrän är all behandling begränsad till att stoppa attackerna. Endast i fall av frekventa, svåra attacker och/eller i samband med psykopatologiska syndrom (ångest, depression etc.) är profylaktisk (förebyggande) behandling av migrän indicerad. Huvudmålet med profylaktisk behandling av migrän är att minska frekvensen av attacker och minska deras intensitet. Det är omöjligt att helt bota migrän på grund av sjukdomens ärftliga natur. Profylaktisk behandling av migrän förskrivs inte under graviditet eller planerad graviditet.

Behandling av migränanfall

Behandling av en migränattack börjar så tidigt som möjligt: vid klassisk migrän ( migrän med aura) – när förstadier till en attack uppträder, vid enkel migrän – när huvudvärken börjar. Ibland begränsas attacken endast av auran, så vissa patienter börjar ta medicinen först när huvudvärken uppstår.

Läkemedelsbehandling bör förskrivas beroende på migränattackens intensitet. Om patienten har attacker av mild eller måttlig intensitet (högst 7 poäng på den visuella analoga smärtskalan) som varar högst 1 dag, rekommenderas användning av enkla eller kombinerade smärtstillande medel (oralt eller i form av suppositorier): paracetamol (500 mg) eller naproxen (500-1000 mg), eller ibuprofen (200-400 mg), eller acetylsalicylsyra [500-1000 mg]. Det finns speciella former av läkemedlet för behandling av migrän, såsom Aspirin 1000 (brustabletter), kodein + paracetamol + propyfenazon + koffein (1-2 tabletter), samt kodeininnehållande läkemedel (kodein + paracetamol + koffein, kodein + paracetamol + metamizolnatrium + koffein + fenobarbital). Vid förskrivning av läkemedelsbehandling är det nödvändigt att varna patienter för den möjliga risken för huvudvärk orsakad av missbruk (vid överdriven användning av läkemedel) och beroende (vid användning av kodeininnehållande läkemedel). Denna risk är särskilt hög hos patienter som lider av migränattacker mycket ofta (mer än 10 gånger i månaden).

De viktigaste kraven för migränläkemedel är effektivitet, säkerhet och verkningshastighet. När man väljer en specifik doseringsform för att stoppa en migränattack är det lämpligt att börja med enklare former (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) och endast om det inte finns någon effekt, gå vidare till mer riktad behandling (ergotaminläkemedel, serotoninagonister).

Patienter som inte söker läkarhjälp använder i de flesta fall enkla eller kombinerade icke-narkotiska smärtstillande medel. Dessa migräntabletter kan också hjälpa patienter med episodiska huvudvärkar. Men det är viktigt att komma ihåg att smärtstillande medel inte bör missbrukas, eftersom detta kan bidra till att huvudvärken övergår till kroniska former.

Bland NSAID-preparat föredras cyklooxygenashämmare främst i CNS eller i CNS och periferi: meloxikam, nimesulid, paracetamol, acetylsalicylsyra, ibuprofen. Vid attacker som åtföljs av illamående är det lämpligt att använda acetylsalicylsyra i form av en bruslösning, eftersom denna form lindrar illamående bättre. Den grundläggande verkningsmekanismen för NSAID-preparat är förknippad med hämningen av syntesen av COX - ett viktigt enzym i metabolismen av arakidonsyra, en prekursor till prostaglandiner (PG). Vissa NSAID-preparat hämmar PG-syntesen mycket starkt, andra svagt. Samtidigt har inget direkt samband funnits mellan graden av hämning av PG-syntes, å ena sidan, och smärtstillande aktivitet, å andra sidan.

Migräntabletter som används för att stoppa en attack

• Migränläkemedel med ospecifik verkningsmekanism:
  • smärtstillande medel;
  • NSAID-läkemedel;
  • kombinationsläkemedel.
• Läkemedel med en specifik verkningsmekanism:
  • Selektiva 5-HT1 receptoragonister, eller triptaner, är de läkemedel som föredras för behandling av migränattacker;
  • icke-selektiva 5-HT1 receptoragonister
  • ergotamin, etc.
• Hjälpmedel:
  • metoklopramid, domperidon, klorpromazin.

Läkemedel mot misslyckad migränbehandling

1. Aspirin
2. Paracetamol
3. Nurofen, remesulid, revmoxicam
4. Kombinerade smärtstillande medel (nurofen + solpadein, caffetamin, cofergot, etc.)
5. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (naproxen, ibuprofen, etc.)
6. Ergotaminläkemedel (ergotamin, nicergolin)
7. Selektiva serotoninagonister (sumatriptan och zolmitriptan, imigran, zolmigren, naramig)
8. Dihydroergotamin (Digidergot - nässpray)
9. Adjuvans (aminazin, cerucal, droperidol, motilium)

Kombinationsläkemedel för behandling av migrän - koffein, citramon, spazmalgin, spazmoveralgin-neo, solpadein och andra - har en högre smärtstillande effekt på grund av tillsatsen av ytterligare komponenter. Som regel innehåller dessa läkemedel koffein, vilket har en stärkande effekt på hjärnans blodkärl, vilket förklarar dess gynnsamma effekt vid migrän. Dessutom förstärker koffein den venopressoriska effekten, hämmar aktiviteten hos prostaglandiner och histamin. Det bör noteras att kombinationen av paracetamol med koffein är effektiv för att stoppa migränattacker, medan ren paracetamol inte har en så uttalad terapeutisk effekt. Kodein har en smärtstillande och lugnande effekt och förstärker även effekten av paracetamol. Till exempel innehåller läkemedlet koffein: propyfenazon - 210 mg, paracetamol - 250 mg, koffein - 50 mg, kodeinfosfat - 10 mg. Beroende på huvudvärkens intensitet tas en eller två tabletter; om ingen effekt uppstår tas en andra dos efter 30 minuter. Den maximala dagliga dosen är 6 tabletter koffein.

Eftersom en migränattack vanligtvis upphör vid insomning kan sömntabletter, såsom bensodiazepiner eller fenobarbital, som ingår i många kombinationsläkemedel som innehåller NSAID (sedalgin, pentalgin, spazmoveralgin-neo), hjälpa till viss del. Det är bättre att ta medicinen under de första minuterna eller timmarna från migränattackens början, helst senast 2–4 timmar. Vid frekvent användning av smärtstillande medel är särskild försiktighet nödvändig, eftersom det finns risk för att utveckla läkemedelsutlöst huvudvärk. Man tror att en patient som tar migränmedicin dagligen eller varannan dag kan utveckla läkemedelsutlöst huvudvärk efter tre månader.

Om NSAID-preparat inte hjälper patienten kan ergotaminläkemedel rekommenderas. Dessa läkemedel har en kraftfull vasokonstriktoreffekt, förhindrar neurogen inflammation och stoppar därmed en migränattack. Ergotamin förskrivs som monoterapi eller i kombination med smärtstillande medel, antiemetika och lugnande medel, koffein. Effektiviteten av ergotaminläkemedel mot migrän är högre när läkemedlet administreras genom att förbigå mag-tarmkanalen (rektala suppositorier, nässpray). Vid ökad känslighet för ergotaminläkemedel är biverkningar möjliga: bröstsmärta, smärta och parestesi i extremiteterna, muskelspasmer, kräkningar, diarré. Digidergot nässpray har minst biverkningar. Ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni och perifer kärlsjukdom är kontraindikationer för förskrivning av ergotaminläkemedel. Den initiala dosen är 1-2 mg ergotamin, vid behov kan dosen upprepas efter 30 minuter, medan den totala dosen inte bör överstiga 5 mg per attack eller 10 mg per vecka.

Selektiva serotoninagonister (imigran, naramig) har en selektiv effekt på serotoninreceptorer i hjärnkärlen, vilket orsakar selektiv förträngning av halspulsådern, utan att ha någon signifikant effekt på det cerebrala blodflödet. Man tror att expansionen av dessa kärl är den huvudsakliga mekanismen för utveckling av migrän hos människor. Dessutom hämmar dessa migränläkemedel trigeminusnervens aktivitet. De är mycket effektiva både i relation till huvudvärken i sig (de lindrar även extremt svåra migränattacker) och i relation till illamående och kräkningar. Imigran används i tablettform (tabletter på 50 mg och 100 mg) och injektion - 6 mg subkutant, administreringen utförs med en autoinjektor (den totala dosen bör inte överstiga 12 mg/dag). Biverkningarna är vanligtvis milda: ansiktsrodnad, trötthet, dåsighet, svaghet, obehag i bröstet (hos 3-5% av patienterna).

Migränläkemedel som serotoninagonister är också kontraindicerade vid ischemisk hjärtsjukdom och högt blodtryck. Det är strängt förbjudet att använda denna grupp av läkemedel tillsammans med ergotamin eller andra vasokonstriktorer.

Det migränmedicinska läkemedlet zolmitriptan (zolmigren) har en annan verkningsmekanism. Applikationspunkten är serotoninreceptorerna 5-HT B/D. Läkemedlet orsakar vasokonstriktion, främst i kranialkärlen, blockerar frisättningen av neuropeptider, i synnerhet vasoaktiv intestinal peptid, som är den huvudsakliga effektortransmittorn för reflexexcitation som orsakar vasodilatation, vilket ligger till grund för patogenesen av migrän. Det stoppar utvecklingen av en migränattack utan en direkt smärtstillande effekt. Tillsammans med att stoppa en migränattack minskar det illamående, kräkningar (särskilt vid vänstersidiga attacker), foto- och fonofobi. Förutom den perifera effekten påverkar det hjärnstammens centra i samband med migrän, vilket förklarar den stabila upprepade effekten vid behandling av en serie migränattacker. Mycket effektivt vid komplex behandling av migränstatus - en serie av flera svåra, successiva migränattacker som varar 2-5 dagar. Eliminerar migrän i samband med menstruation. Läkemedlets effekt utvecklas inom 15-20 minuter och når ett maximum en timme efter administrering. Den terapeutiska dosen är 2,5 mg. Om huvudvärken inte är helt lindrad efter 2 timmar är en upprepad dos på 2,5 mg möjlig. Den maximala dagliga dosen är 15 mg. Möjliga biverkningar kan inkludera dåsighet och värmekänsla.

I en studie av en representant för triptangruppen, zolmigren, erhölls följande data: i 20% av fallen - en minskning av frekvensen av migränattacker, i 10% av fallen - en minskning av svårighetsgraden av smärtsyndrom och associerade symtom med samma frekvens, i 50% av observationerna - en positiv effekt på autonoma störningar, en minskning av svårighetsgraden av asteniskt syndrom.

Det är viktigt att notera att många patienter under en migränattack upplever uttalad atoni i mage och tarmar, vilket försämrar absorptionen av läkemedel som tas oralt. I detta avseende, särskilt vid illamående och kräkningar, indikeras antiemetika, som samtidigt stimulerar peristaltik och förbättrar absorptionen: metoklopramid (2-3 teskedar lösning - 10-20 mg oralt, 10 mg intramuskulärt, intravenöst eller i suppositorier 20 mg), domperidon (10-20 mg oralt) 30 minuter före intag av smärtstillande medel.

Vid hög smärtintensitet (mer än 8 poäng på den visuella analoga smärtskalan) och betydande attacklängd (24–48 timmar eller mer) indikeras specifik behandling. De så kallade triptanerna, agonister av serotoninreceptorer av typen 5HT1 _: sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, eletriptan, frovatriptan etc., är erkända som "guldstandarden", dvs. det mest effektiva medlet som kan lindra intensiv migränsmärta på 20–30 minuter. Dessa läkemedel verkar på 5-HT1- _receptorer som finns både i centrala nervsystemet och i periferin, vilket blockerar frisättningen av smärtneuropeptider och selektivt sammandrar de kärl som vidgas under en attack. Tillsammans med tabletter finns det andra doseringsformer av triptaner, såsom nässpray, lösning för subkutana injektioner och suppositorier. På grund av förekomsten av vissa kontraindikationer och biverkningar bör patienten noggrant läsa bruksanvisningen för läkemedlet innan man börjar ta triptaner.

Imigran (sumatriptan) är ett läkemedel mot migrän. Lindring av migränattacker med eller utan aura. Nässpray är särskilt indicerat för migränattacker åtföljda av illamående och kräkningar, samt för att uppnå en omedelbar klinisk effekt. Frisättningsform: nässpray 10 eller 20 mg i en dos, tabletter 50, 100 mg nr 2. Tillverkare - GlaxoSmithKline Trading CJSC.

Ergotamininnehållande läkemedel mot migrän, som tidigare användes flitigt och har en vasokonstriktorisk effekt på kärlväggens glatta muskulatur, används allt mindre på senare tid.

Förebyggande behandling av migrän

Behandlingstiden bör vara tillräcklig (från 2 till 12 månader, i genomsnitt 4–6 månader, beroende på migränens svårighetsgrad).

Mål för förebyggande behandling av migrän

• Minska frekvensen, varaktigheten och svårighetsgraden av migränattacker.
• Att minska frekvensen av att ta mediciner som lindrar attacker kan leda till kronisk huvudvärk.
• Minska migränattackernas påverkan på dagliga aktiviteter + behandling av samsjuklighet.

Denna behandling förhindrar att sjukdomen blir kronisk och förbättrar patienternas livskvalitet.

Indikationer för profylaktisk behandling av migrän

• Hög frekvens av attacker (tre eller fler per månad).
• Långvariga attacker (3 dagar eller mer) som orsakar betydande missanpassningsstörningar.
• Samsjuklighet i den interiktala perioden som försämrar livskvaliteten (depression, sömnlöshet, dysfunktion i de periktala musklerna, spänningshuvudvärk i samband med detta).
• Kontraindikationer för abortbehandling, dess ineffektivitet eller dålig tolerans.
• Hemiplegisk migrän eller andra huvudvärksattacker under vilka det finns risk att utveckla permanenta neurologiska symtom.

Förebyggande behandling av migrän inkluderar migränmediciner från olika farmakologiska grupper. Hur man botar migrän avgörs strikt individuellt. Varje patient ordineras migräntabletter med hänsyn till sjukdomens patogenetiska mekanismer, utlösande faktorer, arten av emotionella-personliga och samsjukliga störningar.

Förebyggande behandling bör ordineras under följande villkor (Silberstein):

1. Två eller fler attacker per månad som orsakar arbetsoförmåga i 3 dagar eller mer.
2. Symtomatiska läkemedel är kontraindicerade (ineffektiva).
3. Kräver att man tar abortmediciner mer än två gånger i veckan.
4. Det finns speciella omständigheter, till exempel inträffar attacker sällan, men orsakar djupa och uttalade störningar.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

Biverkningar: illamående, kräkningar, halsbränna, buksmärtor, tarmproblem, hudutslag

1. Remesulid 100 mg 2 gånger dagligen.
2. Revmoxicam 7,5–15 mg 1 gång/dag.
3. Nurofen 200–400 mg 2–3 gånger dagligen.
4. Ketoprofen 75 mg 3 gånger dagligen.
5. Naproxen 250–500 mg 2 gånger dagligen

Tricyklisk, med lugnande effekt

Kontraindicerat vid glaukom, prostatahyperplasi, hjärtledningsrubbningar

Amitriptylin 10–150 mg/dag

Serotoninåterupptagshämmare

Biverkningar inkluderar illamående, diarré, sömnlöshet,
ångest, sexuell dysfunktion

• Fluoxetin (Prozac) 10–80 mg/dag
• Citalopram (Cytahexal) 20–40 mg/dag

Betablockerare

Biverkningar inkluderar trötthet, mag-tarmbesvär, sömnstörningar, arteriell hypotoni, kalla extremiteter, bradykardi, sexuell dysfunktion. Kontraindicerat: patienter med astma, kronisk obstruktiv bronkit, hjärtsvikt, atrioventrikulärt block, insulinberoende diabetes, perifer kärlsjukdom.

• Propranolol 60–160 mg/dag
• Metoprolol 100–200 mg/dag

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kalciumkanalblockerare

• Verapamil 120–480 mg/dag (Kan orsaka arteriell hypotoni, förstoppning, illamående)

Behandlingsförloppet är 2-3 månader. Förebyggande behandlingskurer bör genomföras i kombination med läkemedel som direkt stoppar en migränattack. Betablockerare, antidepressiva medel, kalciumkanalblockerare, antiserotonerga medel och antikonvulsiva medel används. Behandlingen inleds vanligtvis med betablockerare eller antidepressiva medel. Förutom läkemedelsbehandling är det lämpligt att utföra rationell psykoterapi, akupunktur och avslappningstekniker för perikraniella muskler.

Under senare år har man studerat lämpligheten av att använda antiepileptiska läkemedel (antikonvulsiva medel) för att förebygga migrän, på grund av deras förmåga att minska ökad excitabilitet hos nervceller i hjärnan och därigenom eliminera förutsättningarna för utveckling av en attack. Antikonvulsiva medel är särskilt indicerade för patienter med svåra och frekventa migränattacker som är resistenta mot andra typer av behandling, inklusive kronisk migrän, samt kronisk spänningshuvudvärk. Ett sådant läkemedel är topiramat i en dos på 100 mg per dag (initialdos - 25 mg per dag med en ökning med 25 mg varje vecka, behandlingen är 1-2 gånger per dag; behandlingstiden är 2-6 månader). Innan behandlingen påbörjas bör läkaren noggrant läsa igenom bruksanvisningen för läkemedlet.

Den komplexa terapiregimen för äldre patienter (över 45-50 år) kan inkludera vasodilatorer, nootropika och antioxidanter: piracetam + cinnarizin (två kapslar 3 gånger per dag), cinnarizin (50 mg tre gånger per dag), vinpocetin (10 mg 2-3 gånger per dag), dihydroergokryptin + koffein - vasobral (2 ml 2-3 gånger per dag eller 1 tablett 3 gånger per dag), piracetam (800 mg 2-3 gånger per dag), etylmetylhydroxipyridinsuccinat (125 mg tre gånger per dag). Även om dessa läkemedel inte har en specifik antimigräneffekt, kan de vara användbara på grund av deras nootropa och antioxidanta effekter. Förekomst av myofascialt syndrom i perikraniella muskler och muskler i övre skuldergördeln, oftare i smärtsammanhang, kräver administrering av muskelavslappnande medel (tizanidin 4–6 mg/dag, tolperison 150 mg 2–3 gånger per dag, baklofen 10 mg 2–3 gånger per dag), eftersom överdriven muskelspänning kan framkalla en typisk migränattack.

Det finns vissa bevis för att botulinumtoxin är effektivt vid behandling av migrän, även om många publicerade kliniska studier inte stöder detta.

Om en patient med migrän har samsjuklighet som avsevärt stör tillståndet under den interiktala perioden, bör behandlingen inriktas inte bara på att förebygga och stoppa själva smärtattackerna, utan också på att bekämpa dessa oönskade följeslagare till migrän (behandling av depression och ångest, normalisering av sömn, förebyggande av autonoma störningar, påverkan på muskeldysfunktion, behandling av mag-tarmsjukdomar). Endast en sådan metod kommer att lindra patienternas tillstånd under den interiktala perioden och förbättra deras livskvalitet.

På senare tid har icke-medicinska metoder i allt högre grad använts för att behandla frekventa och svåra migränattacker: psykoterapi, psykologisk avslappning, biofeedback, progressiv muskelavslappning, akupunktur. Dessa metoder är mest effektiva hos migränpatienter med emotionella och personlighetsstörningar (depression, ångest, demonstrativa och hypokondriska tendenser, kronisk stress). Vid allvarlig dysfunktion i de perikraniella musklerna är postisometrisk avslappning, massage i kragzonen, manuell terapi och gymnastik indicerade. Folkmediciner används också för att behandla migrän.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av svåra migränattacker

Migränattacker med intensiv smärta, särskilt de som åtföljs av kraftigt illamående och kräkningar, kan kräva parenteral administrering av läkemedel. För att stoppa en sådan attack kan sumatriptan administreras subkutant. I detta fall uppträder läkemedlets effekt inom 30 minuter och dess effekt varar i upp till 4 timmar. Dihydroergotamin (DHE) är ett ergotderivat som framställs i injicerbar form. Det har en mindre uttalad vasokonstriktorisk effekt på perifera artärer än ergotamin och kan effektivt stoppa en attack. Dihydroergotamin kan administreras subkutant eller intravenöst. Vid intravenös administrering orsakar dihydroergotamin mindre illamående än ergotamin, men innan DHE används rekommenderas det att föradministrera ett antiemetikum.

Ketorolak, ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel mot migrän som kan administreras parenteralt, kan vara ett effektivt alternativ till narkotiska smärtstillande medel hos patienter som inte tolererar vasokonstriktoriska läkemedel såsom sumatriptan eller DHE. Meperidin, ett opioid-smärtstillande medel som ofta administreras intramuskulärt, används också för att behandla svåra migränattacker, vanligtvis även i kombination med ett antiemetikum. Med tanke på tillgången till alternativ är parenteral användning av narkotiska smärtstillande medel för närvarande endast tillåten hos patienter med sällsynta attacker eller i fall där andra läkemedel är kontraindicerade, såsom allvarlig perifer eller cerebral arteriell sjukdom, ischemisk hjärtsjukdom eller graviditet.

Neuroleptika kan användas på akutmottagningen för behandling av svår eller långvarig huvudvärk som ett alternativ till meperidin eller vasokonstriktorläkemedel. Risken för hypotoni och behovet av intravenös administrering begränsar dock användningen av klorpromazin. För att förhindra hypotoni administreras 500 ml isoton natriumkloridlösning intravenöst innan klorpromazin används. Klorpromazin kan upprepas efter 1 timme. Ett alternativ till klorpromazin är proklorperazin, som kan administreras intravenöst utan föregående infusion av isoton lösning. Upprepad administrering av läkemedlet är möjlig efter 30 minuter.

Förutom läkemedelsbehandling kan rationell psykoterapi, autogen träning, akupunktur, transkutan elektrisk neurostimulering och metoder baserade på biologisk feedback användas för alla former av migrän. Med tanke på den viktiga roll som den cervikalmuskulära "korsetten" spelar för att upprätthålla huvudvärk, erbjuds ett särskilt program för påverkan på det muskuloskeletala systemet i nacke, huvud och skuldergördel, inklusive fysioterapi, specialövningar, traktion, injektioner i triggerpunkter och avslappningsträning.

Effekten av ett konstant magnetfält utförs även transcerebralt. Det har fastställts att transcerebral applicering av ett konstant hemogent magnetfält minskar svårighetsgraden av migränattacker och andra vasomotoriska cefalgier.

Kirurgisk behandling av migrän: sympatektomi av det övre cervikala sympatiska ganglionet, särskilt i fall med frekventa ischemiska komplikationer på grund av artärspasmer. Kryokirurgi för klustermigrän eller svår unilateral migrän - frysning av grenar av den externa halspulsådern. Under senare år har dessa metoder sällan använts, med tanke på den komplexa uppkomsten av migränhuvudvärk och deras låga effektivitet.

Behandling av migränstatus

Om en migränattack varar i mer än 3 dagar eller om försök att stoppa den misslyckas, är den valda metoden intravenös dihydroergotamin (DHE). Behandling utförs på akutmottagningen i avsaknad av kontraindikationer, inklusive graviditet, angina eller andra former av ischemisk hjärtsjukdom. DHE administreras outspädd intravenöst. För att undvika illamående administreras 10 mg metoklopramid intravenöst före DHE-injektionen, men efter sex doser DHE kan metoklopramid i de flesta fall sättas ut. Hos patienter med migränstatus är det nödvändigt att ta reda på vilka smärtstillande medel och i vilka doser de lyckades ta innan sjukhusvistelse. Eftersom en överdos av lindrande medel i detta fall ofta uppstår är det nödvändigt att noggrant övervaka uppkomsten av tecken på barbiturat- eller opioidabstinenssyndrom. Om patienten inte tidigare har tagit läkemedel för att förebygga attacker, rekommenderas det att förebyggande behandling påbörjas efter lindring av migränstatus.