Syfilis i urinvägarna

Syfilis i könsorganen är en kronisk infektionssjukdom orsakad av blekt treponem, som huvudsakligen överförs sexuellt, såväl som vertikalt (från mor till foster). Utan behandling kännetecknas syfilis av ett långt förlopp med periodiska minskningar (remissioner) och exacerbationer, vilka åtföljs av bildandet av specifik inflammationsfokus i alla organ och vävnader.

Det naturliga förloppet av syfilis kan variera avsevärt.

ICD-10-koder

• A51. Tidig syfilis.
• A52. Sen syfilis.
• A50. Medfödd syfilis.
• A53. Andra och ospecificerade former av syfilis.

Epidemiologi för urogenital syfilis

Det sista decenniet av 1900-talet präglades av en extremt hög incidens av denna infektion i Ryssland och östeuropeiska länder. Enligt WHO registreras cirka 12 miljoner fall av syfilis världen över varje år. På grund av ofullständig registrering av urogenital syfilis är de faktiska incidensnivåerna flera gånger högre än officiell statistik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar genitourinär syfilis?

Det orsakande medlet för urogenital syfilis är blekt treponem (Treponema pallidum). Det tillhör ordningen Spirochaetales, familjen Spirochaetaceae, släktet Treponema, arten Treponema pallidum. Under ett ljusmikroskop varierar spiroketen från 0,10 till 0,18 nm i diameter och från 6 till 20 nm i längd. Visualisering av mikroorganismen är möjlig med hjälp av mörkfältsmikroskopi eller faskontrastmikroskopi, såväl som silverimpregnering.

Den huvudsakliga smittvägen för urogenital syfilis är sexuell kontakt. Kyssar, blodtransfusioner, fosterinfektion och smitta i hemmet är inte mindre viktiga idag. De flesta barn med medfödd syfilis smittades i livmodern, men en nyfödd kan också bli smittad genom kontakt med en infekterad förlossningskanal under förlossningen. Asexuell infektion (genom skärsår på händernas hud) har beskrivits hos vårdpersonal genom kontakt med en patient utan att använda handskar.

Tiden från infektion till manifestation av primär syfilom kallas inkubationsperioden, vars längd är i genomsnitt 3-4 veckor. Den genomsnittliga inkubationsperioden (3 veckor) tillhandahålls genom införandet av 500-1000 mikroorganismer. Den kan dock nå 4-6 månader på grund av okontrollerad användning av antibiotika för olika sjukdomar, såväl som under påverkan av vissa andra faktorer.

Symtom på syfilis i könsorganen

Det första kliniska tecknet på sjukdomen är en hård schanker, som uppträder i genomsnitt 3-4 veckor efter infektion på den plats där det bleka treponemet kom in i kroppen. Från detta ögonblick börjar den primära perioden av syfilis, som fortsätter tills flera syfilitiska utslag uppträder på hud och slemhinnor och varar 7-8 veckor.

Initialt utvecklas den primära effekten som en smärtfri, kompakterad papel. Därefter nekrotiseras dess yta med bildandet av en erosion eller sår med tydliga gränser som innehåller treponemas. Histopatologiskt kännetecknas chancren av perivaskulär infiltration av plasmaceller, lymfocyter, histiocyter, proliferation av kapillärendotelet med resultatet utplånande endarterit. Blekt treponem är beläget i de interepiteliala utrymmena, i invaginationer av fagosomer i endotelceller, fibroblaster, plasmaceller och endotelceller i små kapillärer, inuti lymfkanalerna och regionala lymfkörtlar. Det andra karakteristiska symptomet för detta stadium av syfilis är regional lymfadenit. Serös vätska från lesionerna innehåller treponemas. Diagnosen kan bekräftas med mörkfältsdetektion eller PCR.

Den primära perioden för syfilis i de urogenitalorganen är indelad i primär seronegativ (standardserologiska reaktioner är fortfarande negativa) och primär seropositiv (standardserologiska reaktioner blir positiva, vilket inträffar 3-4 veckor efter debut av primär syfilis).

Den sekundära perioden av syfilis börjar 7-8 veckor efter uppkomsten av det primära syfilomet eller 10-12 veckor efter infektion. Sekundär syfilis i urogenitalorganen är sjukdomens spridningsstadium och orsakas av reproduktion och spridning av spiroketer i kroppen, medan treponem finns i de flesta organ och vävnader, trots närvaron av antitreponemala antikroppar i höga koncentrationer. Kliniskt kännetecknas den sekundära perioden av syfilis av manifestationer på hud och slemhinnor av roseolösa, papulära pustulära utslag, skador på inre organ, nerv- och skelettsystem. Ospecifika symtom på sekundär syfilis inkluderar feber, huvudvärk, halsont, artralgi, anorexi, generaliserad lymfadenopati. Utslagen från den sekundära perioden försvinner av sig själva efter några veckor, och en latent period av sjukdomen börjar. Efter en tid återfaller sjukdomen, utslag karakteristiska för den sekundära perioden uppträder igen på hud och slemhinnor, varefter den latenta perioden av sjukdomen kan återuppstå. Den sekundära perioden av urogenital syfilis utan behandling kan vara 3-4 år.

Under sjukdomens sekundära period, med sällsynta undantag, är alla serologiska tester för urogenital syfilis positiva. Treponema pallidum finns i syfilidutsöndring.

Syfilitiska lesioner kan utvecklas i vilket inre organ som helst. De har en inflammatorisk eller dystrofisk natur, är asymptomatiska eller har olika funktionella störningar och får mer sällan en kliniskt uttryckt karaktär. Tidiga syfilitiska lesioner i inre organ diagnostiseras inte alltid, eftersom de vanligtvis inte kan upptäckas under en rutinmässig klinisk undersökning. Den kliniska bilden av sjukdomar i inre organ som drabbats av syfilitisk infektion uppvisar inga specifika symtom. Diagnosen ställs baserat på detektion av lesioner i hud och slemhinnor och positiva serologiska reaktioner i blodet. I den överväldigande majoriteten av fallen svarar visceral syfilis väl på antisyfilitisk behandling.

Njurskada upptäcks vanligtvis vid debut av sekundär färsk syfilis. Den manifesterar sig som asymptomatisk njurdysfunktion, bestämd av resultaten av radionuklidrenografi, benign proteinuri, syfilitisk lipoidnefros och glomerulonefrit. Det enda symptomet på benign proteinuri är förekomsten av protein i urinen (0,1-0,3 g/l).

Syfilitisk lipoid nefros observeras i två varianter: akut och latent. Vid akut lipoid nefros är patientens hud blek och ödematös. Urinen är grumlig, utsöndras i små mängder och har en hög relativ densitet (upp till 1,040 och högre): mängden protein i urinen överstiger vanligtvis 2-3 g/l. Sedimentet innehåller cylindrar, leukocyter, epitel, fettdroppar: erytrocyter - sällan i små mängder, artärtrycket är inte förhöjt, fundus är normal. Latent nefros utvecklas långsamt, ibland efter en betydande tid efter infektion, och manifesterar sig som måttlig albuminuri och mindre ödem.

Specifik nefrit diagnostiseras som membranös tubulopati och infektiös glomerulonefrit. Grunden för njurskada är primärskada på små kärl, gradvis död av glomeruli och progressiv krympning av njuren. Syfilitisk glomerulonefrit är en sjukdom där immunkomplex uppstår. Dessa komplex inkluderar treponemalt antigen, anti-treponemala antikroppar IgG och den tredje komponenten av komplement (C3).

Immunkomplex deponeras i den subepiteliala basalmembranzonen. Specifik behandling av sen njursyfilis är mycket effektiv. Den förhindrar utveckling av kronisk nefros och njursvikt. Hos en tredjedel av patienterna (om de inte får korrekt behandling) efter 10-20 år och tidigare (3-6 år) inträffar den tertiära perioden av urogenital syfilis, vilken kännetecknas av bildandet av tertiära syfilider (tuberkler och tandkött).

Syfilider kan vara enstaka eller flera och variera i storlek från mikroskopiska defekter till stora tumörliknande formationer, som vanligtvis innehåller ett litet antal treponem. Sena former av syfilis i urogenitalorganen.

• Nervsystemet (neurosyfilis) - tabes dorsalis, progressiv förlamning
• Inre organ (viscerosyfilis), mesoaortit, aortaaneurysm, lever- och magskador.

Under denna period är syfilisförloppet också vågliknande; faser av aktiva manifestationer kan ersättas av faser av latent syfilis.

Under den tertiära perioden av urogenital syfilis kan begränsade gummiarter eller gummatösa infiltrationer förekomma i alla inre organ, och olika dystrofiska processer och metaboliska störningar observeras också. Oftast, vid sen syfilis, påverkas hjärt-kärlsystemet (90-94%), mer sällan levern (4-6%) och andra organ - lungor, njurar, mage, tarmar, testiklar (1-2%).

Njurskador kan uppstå i form av amyloidnefros, nefroskleros och gummatösa processer (begränsade lymfkörtlar eller diffus gummatös infiltration). De två första formerna skiljer sig kliniskt inte från liknande lesioner av andra etiologier, diagnosen ställs endast på basis av samtidiga manifestationer av syfilis i urogenitalorganen, anamnesdata och positiva serologiska reaktioner. Begränsade gummatösa lymfkörtlar uppstår under täckmantel av tumörer och är svåra att känna igen. I detta fall uppstår ödem, blod, protein och cylindrar finns i urinen. Sjukdomen åtföljs ibland av paroxysmal smärta i nedre delen av ryggen. När gumman sönderfaller och innehållet tränger igenom in i bäckenet frigörs tjock, grumlig, brun urin med rikligt sediment av erytrocyter, leukocyter och cellulärt detritus. Den sklerotiska processen i njuren leder till en ökning av blodtrycket och hypertrofi av vänster hjärtkammare.

Testikellesionen kännetecknas av uppkomsten av begränsade gummiknölar eller diffust infiltrat i organparenkymet. Den drabbade testikeln ökar i storlek, blir tät och tung. I den begränsade formen är testikelns yta ojämn, medan den i den diffusa formen är slät och jämn. Palpation är smärtfri. Känslan av tyngd till följd av sträckning av sädesledaren är störande. Begränsat gummi kan öppnas genom pungens hud. Upplösning av det diffusa gummiknölet leder till testikelatrofi.

Diagnos av sen visceral syfilis är mycket svår. Patienter har vanligtvis lesioner i flera organ och nervsystemet. Syfilitiska lesioner i ett organ leder ofta till patogenetiskt relaterad dysfunktion i andra organ. Dessa sekundära sjukdomar kan dölja den syfilitiska naturen hos den primära processen. Avsaknaden av urogenital syfilis i anamnesen hos 75–80 % av patienterna komplicerar diagnosen. Standardserologiska blodprover är positiva hos 50–80 % av patienterna, och PTT (Ptt) och immunofluorescenstest är positiva hos 94–100 %. Dessutom kan serologiska tester, inklusive PTT och immunofluorescenstest, vara negativa hos patienter med aktiv visceral syfilis. I tveksamma fall bör prövande behandling användas som diagnostisk åtgärd.

Den tertiära infektionsperioden anses vara icke-infektiös. Grunden för diagnos är vanligtvis positiva resultat av treponemala reaktioner. Treponem kan detekteras i tandkött eller organbiopsier under direkt mikroskopi.

Det traditionella stadieförloppet av urogenital syfilis förekommer hos ett betydande antal patienter. På senare år har dock patienter med ett asymptomatiskt sjukdomsförlopp, som endast diagnostiseras serologiskt, identifierats i allt större utsträckning.

Hos ett antal patienter uppstår ingen infektion alls eller så observeras självläkande fall, vilket kan förklaras av patientens kroppsegenskaper, i synnerhet närvaron av normala immobiliziner med treponemacidala och treponematiska egenskaper.

Immunitet vid urogenital syfilis är infektiös och existerar så länge patogenen finns i kroppen. Det är allmänt erkänt att personer infekterade med syfilis har en viss immunitet mot exogen återinfektion (den så kallade schankerimmuniteten). Misslyckade försök att skapa ett antisyfilitiskt vaccin beror på att denna mikroorganism inte odlas på näringsmedier.

Naturliga barriärer som hindrar patogenen från att komma in i människokroppen:

• intakt hud på grund av dess integritet och närvaron av fettsyror och mjölksyra (avfallsprodukter från svett och talgkörtlar), vilket skapar låg surhet (pH), vilket är skadligt för mikroorganismer;
• slem som utsöndras av cellerna i könsorganen, på grund av dess viskositet, skapar ett hinder för penetration av mikroorganismer;
• bakteriedödande komponenter i kroppen - spermiin och zink från manliga spermier, lysozym (saliv, tårar), bakteriedödande proteolytiska enzymer;
• normal bakteriedödande flora (till exempel Döderleins baciller i slidan), som verkar enligt principen om konkurrens med mikroben.
• fagocytos.

Diagnos av syfilis i könsorganen

För att fastställa en diagnos, utöver anamnesdata och objektiv undersökning av patienten, krävs laboratorieforskningsmetoder: bakterioskopisk undersökning, serologiskt blodprov, undersökning av cerebrospinalvätska.

Känslighet och specificitet hos olika diagnostiska metoder för urogenital syfilis

Metod	Känslighet	Specificitet
Mörkfältsmikroskopi	70 %	100%
PCR	70–90 %	99 %
MP (RMP) och dess varianter	70 %	80 %
Komplementfixeringsreaktion	80 %	98 %
Immunofluorescensreaktion	84–99 %	97–99 %
RIT	79–94 %	99 %
IFA	98–100 %	96–100 %
Passiv hemagglutinationsreaktion	93–98 %	98 %

Vid de första kliniska tecknen på urogenital syfilis och uppkomsten av en hård schanker kan diagnosen bekräftas med positiva resultat av mörkfältsmikroskopi och PCR från utsöndring av syfilider och punktat från regionala lymfkörtlar, samt RIFABS - den tidigaste och mest känsliga treponemala reaktionen, och ELISA-metoden, som detekterar totala (IgM-IgG) antikroppar, ibland direkt hemagglutinationsreaktion och komplementbindningsreaktion med treponemalt antigen. 2-3 veckor efter uppkomsten av en hård schanker eller 5-6 veckor från infektionstillfället, dvs. I stadiet av primär (seropositiv enligt den gamla klassificeringen) syfilis, visar 60-87% av patienterna positivitet i de så kallade icke-treponemala testerna, som detekterar antikroppar mot det icke-treponemala antigenet (AG), vilket vanligtvis är kardiolipinlecitin-kolesterolkomplexet.

Detta är komplementfixeringsreaktionen med kardiolipinantigen, eller själva Wasserman-reaktionen, mikroutfällningsreaktionen och dess inhemska (LUES-test) och utländska analoger (RPR, VDRL TRUST och andra tester). I detta infektionsstadium är immunofluorescensreaktioner, ELISA, direkt hemagglutinationsreaktion som regel positiva i 80-88% av fallen, och hos ett mindre antal patienter - RIT (30-50%). Diagnosen kan bekräftas genom positiva resultat av mörkfältsmikroskopi och PCR vid materialtagning från hård chancre och regionala lymfkörtlar.

Under infektionstoppen, i sjukdomens sekundära stadium, har nästan alla patienter positiva icke-treponemala och treponemala tester, inklusive en av de mest "sena" reaktionerna, där man registrerar förekomsten av immobilizinantikroppar - RIT, såväl som en direkt hemagglutinationsreaktion. Den höga graden av positivitet av dessa reaktioner kvarstår som regel under den latenta och sedan under den tertiära infektionsperioden, vilket ofta fungerar som grund för en retrospektiv diagnos vid asymptomatisk syfilitisk infektion. Antalet positiva resultat av icke-treponemala tester minskar däremot med latensens utveckling och övergången till sen syfilis i urogenitalorganen (upp till 50-70%).

I detta fall elimineras först de mest labila antikropparna, bestämda i MP (RMP) och komplementfixeringsreaktionen med kardiolipinantigen, antingen spontant eller under påverkan av behandling, sedan i komplementfixeringsreaktionen med treponemalt antigen, såväl som IgM-antikroppar, vilket fungerar som en indikator på aktiviteten i den infektiösa processen. Långvarig seropositivitet, särskilt med avseende på treponemspecifika IgM-antikroppar, indikerar med hög sannolikhet bevarandet av ihållande infektionsfokus. Positiva resultat av tester som RIT, immunofluorescensreaktion, ELISA (IgG eller totala antikroppar), direkt hemagglutinationsreaktion, kan kvarstå under lång tid, ibland resten av livet, vilket indikerar en historia av syfilis i urogenitalorganen. Bekräftelse av diagnosen i det sekundära infektionsstadiet underlättas av positiva resultat av mörkfältsmikroskopi och PCR av syfilidsekret, såväl som PCR i helblod, lymfkörtelpunktioner, cerebrospinalvätska och celler i det fagocytiska systemet.

I de sena stadierna av urogenital syfilis minskar sannolikheten för att upptäcka treponema och dess nedbrytningsprodukter med PCR; biopsier av inre organ (lever, mage), innehållet i gummiartade infiltrat och cerebrospinalvätska kan dock fungera som en källa till dess detektion.

På grund av sin höga känslighet, specificitet och reproducerbarhet är ELISA en praktiskt taget universell undersökningsmetod och kan användas vid förebyggande undersökning av populationen för syfilis i urogenitalorganen, vid förebyggande undersökning av patienter på ögon-, psykoneurologiska och kardiologiska sjukhus samt gravida kvinnor för syfilis, vid undersökning av donatorer, för diagnos av alla former av syfilis och igenkänning av falskt positiva resultat.

Inom syfilidologisk praxis används huvudsakligen den indirekta versionen av ELISA, vilket är en av de modernaste och mest lovande metoderna för serodiagnostik av syfilis. Detta bestäms av dess höga känslighet (95–99 %) och specificitet (98–100 %) för syfilis, samt enkelhet, tillförlitlighet, reproducerbarhet, möjligheten att använda både en diagnostisk (treponemaltest) och en selektionsmetod, samt ett kriterium för botning av sjukdomen och ett referenstest vid borttagning av patienter från registret.

PCR är en bra metod för att diagnostisera urogenital syfilis med ett litet antal treponem i testmaterialet, även om resultaten fortfarande kan betraktas som preliminära. Den är mycket specifik, känslig, reproducerbar och universell. Om den utförs korrekt och prover bereds är den tillförlitlig. Det bör dock noteras att metoden är mycket känslig för reagensernas kvalitet (särskilt för valet av primers) och kräver ett särskilt rum. Det bör noteras att det i Ryssland för närvarande inte finns ett enda officiellt registrerat PCR-testsystem och inte en enda standard som gör det möjligt att bedöma kvaliteten på de föreslagna kiten. Med tanke på komplexiteten i immunsvaret mot syfilis är omfattande diagnostik fortfarande nödvändig, som involverar användning av minst två metoder: icke-treponemala och treponemala. Ett av alternativen för en adekvat ersättning för det allmänt accepterade komplexet av serologiska reaktioner är en kombination av ELISA och RMP. Den otvivelaktiga fördelen med kombinationen av ELISA och RMP beror på möjligheten att screena och bekräfta diagnosen, samt kvantitativ analys av antikroppar, vilket är särskilt viktigt vid övervakning av behandlingens effektivitet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av syfilis i könsorganen

Specifik behandling av urogenital syfilis förskrivs till en patient med syfilis efter att diagnosen har bekräftats. Diagnosen ställs baserat på motsvarande kliniska manifestationer, detektion av patogenen och resultaten av serologisk undersökning av patienten (ett komplex av serologiska reaktioner, immunofluorescensreaktion). En studie av cerebrospinalvätskan utförs för diagnostiska ändamål hos patienter med kliniska symtom på skador på nervsystemet. Det är också lämpligt för latenta och sena former av urogenital syfilis. Antisyfilitiska läkemedel utan bekräftelse på förekomsten av syfilitisk infektion förskrivs endast för förebyggande behandling, behandling av gravida kvinnor och barn samt prövande behandling.

Förebyggande behandling utförs för att förebygga syfilis i könsorganen hos personer som har varit i sexuell och nära hushållskontakt med patienter med tidiga stadier av syfilis.

Förebyggande behandling av syfilis i könsorganen utförs också för patienter med gonorré med okänd infektionskälla om det är omöjligt att upprätta dispensärobservation för dem.

Förebyggande behandling ordineras inte till personer som har haft sexuell eller nära hushållskontakt med patienter med tertiär, sen latent, inre organs- eller nervsystemssyfilis. Förebyggande behandling ges inte heller till personer som har haft sexuell kontakt med patienter som har ordinerats förebyggande behandling (dvs. andra ordningens kontakter). När syfilispatienter identifieras i en barngrupp ordineras förebyggande behandling till de barn för vilka nära hushållskontakt med patienter inte kan uteslutas.

Prövande behandling av urogenital syfilis kan ordineras om det finns misstanke om specifika lesioner i inre organ, nervsystem, sinnesorgan, muskuloskeletala systemet i fall där diagnosen inte kan bekräftas med laboratoriedata, och den kliniska bilden inte tillåter oss att utesluta möjligheten till syfilitisk infektion.

Behandling av urogenital syfilis bör påbörjas tidigt, omedelbart efter diagnos (vid tidiga aktiva former, inom de första 24 timmarna). Ju tidigare behandlingen påbörjas, desto effektivare är den och desto bättre prognos.

Behandlingen ska vara fullständig och kraftfull. Läkemedel ska användas i tillräckliga doser, med hänsyn till engångsdoser och kurdoser under vissa perioder.

Behandling av urogenital syfilis bör individualiseras så mycket som möjligt, med hänsyn till patientens ålder och fysiska tillstånd, stadium och form av syfilitisk infektion, förekomst av interkurrenta sjukdomar och läkemedelstolerans. Den specifika behandlingen bör vara längre och de totala doserna av antisyfilitiska läkemedel bör vara högre ju längre tid som har gått sedan syfilisinfektionen.

Behandling av urogenital syfilis bör kombineras. Specifik terapi bör kombineras med metoder för ospecifik stimulerande terapi, eftersom behandlingsresultaten till stor del beror på patientens allmänna tillstånd, arten av reaktivitet och kroppens känslighet. Kombinerad behandling är särskilt indicerad i sena stadier av urogenital syfilis, med serosesistens och lesioner i nervsystemet.

Syfilis i urogenitalorganen bör behandlas under noggrann kontroll av patientens allmäntillstånd och tolerans för de läkemedel som används. Var 10:e dag görs ett allmänt blod- och urintest, blodtrycket mäts; var 10:e dag, och vid primär seronegativ syfilis och förebyggande behandling - var 5:e dag - en uppsättning serologiska reaktioner. Vid en kraftigt positiv Wasserman-reaktion under behandlingen och efterföljande observation upprepas den nödvändigtvis med olika serumspädningar och bestämning av reagenstitern.

För närvarande används bensylpenicillin och dess durantpreparat och vismutsalter huvudsakligen som antisyfilitiska läkemedel (dvs. de med treponemocidala eller treponemostatiska egenskaper).