Gonorré

Gonorré är en infektionssjukdom orsakad av smittämnet gonokocker, som huvudsakligen överförs sexuellt och kännetecknas huvudsakligen av lesioner i slemhinnorna i urogenitala organ. Gonokocklesioner i munslemhinnan och ändtarmen observeras också, vilket främst upptäcks efter orogenitala eller homosexuella kontakter. När infektionen sprids kan epididymis och prostata hos män, livmoderslemhinnan och bäckenorganen hos kvinnor vara involverade i den patologiska processen. Hematogen spridning av infektion från slemhinnorna kan också observeras, även om detta fenomen är sällsynt.

De anatomiska och fysiologiska egenskaperna hos de manliga, kvinnliga och barnliga organismerna, viss specificitet i infektionsspridningen, kliniska manifestationer, gonorréförloppet, utvecklingen av komplikationer och skillnader i behandlingen av dessa patienter tjänar som grund för att skilja manlig, kvinnlig och barnlig gonorré.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till gonorré

Infektionskällan är främst patienter med kronisk gonorré, främst kvinnor, eftersom den kroniska processen hos dem fortskrider nästan obemärkt, är längre och är svårare att diagnostisera. Detta leder till komplikationer som inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen (PID). PID, oavsett om det finns symtom eller inte, kan leda till obstruktion av äggledarna, vilket i sin tur kan leda till reproduktionsstörningar, inklusive infertilitet, utomkvedshavandeskap etc.

I vissa fall är icke-sexuell infektion möjlig genom underkläder, svampar, handdukar, på vilka otorkad gonorrépus finns kvar. Infektion hos en nyfödd kan uppstå under förlossningen när fostret passerar genom en sjuk mammas födelsekanal.

Beroende på intensiteten, kroppens reaktion på införandet av gonokocker, kursens varaktighet och den kliniska bilden, utmärks följande former av gonorré:

• färsk (akut, subakut, torpid), när högst 2 månader har gått sedan sjukdomsdebuten;
• kronisk, om sjukdomstidpunkten är okänd eller mer än 2 månader har gått sedan behandlingen för sjukdomen påbörjades;
• latent eller gonokockbärande, när patienter inte har kliniska tecken på sjukdomen, men patogener detekteras.

Det är nödvändigt att skilja mellan en gonokockinfektion som inträffat för första gången hos en patient, en upprepad infektion (återinfektion) och ett återfall av sjukdomen. Hos vissa patienter uppstår gonorré utan komplikationer, hos andra - med komplikationer. Det är nödvändigt att skilja mellan okomplicerade och komplicerade former av gonorré. Extragenitala och disseminerade former av gonorré särskiljs också.

[ 3 ], [ 4 ]

Akut gonorré

Kliniska symtom på gonorré hos män kännetecknas av flytningar från urinröret, samt klåda och sveda vid urinering. Vid en objektiv undersökning är urinrörets läppar kraftigt hyperemiska, ödematösa, själva urinröret är infiltrerat och smärta observeras vid palpation. Riklig purulent flytning av gulgrön färg rinner fritt från urinröret, vilket ofta macererar det inre lagret av förhuden. Vid sen behandling kan hyperemi och svullnad av huden på glanspenis och förhuden observeras. Ytliga erosioner kan bildas på glanspenis. Vid rektal infektion observeras flytningar från anus eller smärta i perineum. Hos män under 40 år, såväl som hos individer med nedsatt motståndskraft, uppstår epididymit på grund av att gonokocker penetrerar in i bihanget från den prostataformiga delen av urinröret genom sädesledaren. Sjukdomen börjar plötsligt med smärta i bitestikeln och i ljumskområdet. Patienterna har feber på 39-40°C, frossa, huvudvärk och svaghet. Vid palpation är bihanget förstorat, tätt och smärtsamt. Huden i pungen är spänd, hyperemisk och det finns ingen hudveckning. Gonokockinfektion i bihangen leder till ärrbildning i epididymisgångarna. Detta resulterar i azoospermi och infertilitet. Asymtomatisk progression kan observeras i 10 % av fallen vid uretralesioner, 85 % vid rektallesioner och 90 % vid faryngeala lesioner. Disseminerad gonokockinfektion (DGI) manifesterar sig oftast som en ökning av kroppstemperaturen, lesioner i lederna (en eller flera) och huden. Manifestationen av gonokockdermatit åtföljs av bildandet av nekrotiska pustler på en erytematös bas, och erytematösa och hemorragiska fläckar, papulopustler och blåsor kan också observeras. Den vanligaste lokaliseringen av utslaget är de distala delarna av extremiteterna eller nära de drabbade lederna. Även senskidorna, främst på händer och fötter (tenosynovit), påverkas. Gonokockinfektion uppstår oftare hos kvinnor än hos män. Risken att utveckla gonokockinfektion ökar under graviditet och premenstruation. Manifestationer av gonokockinfektion i form av hjärnhinneinflammation eller endokardit är mycket sällsynta.

Kliniska symtom på gonorré hos kvinnor är nästan asymptomatiska, vilket leder till sen upptäckt av sjukdomen och utveckling av komplikationer. Den primära lokaliseringen av lesionen är livmoderhalskanalen, med inflammatoriska förändringar som utvecklas både i det integumentära epitelet och i stroma i livmoderslemhinnan. Lesioner i urinröret (uretrit) observeras hos 70-90% av patienterna, och lesioner i vulva och vagina utvecklas vanligtvis sekundärt. Vid undersökning är flytningarna mukopurulent till sin natur, kontaktblödning kan observeras. Lesioner i endometriets basala lager uppstår som ett resultat av penetration av gonokocker i livmoderhålan under menstruation eller efter förlossning och aborter. Penetration av gonokocker från endometriet in i livmoderns muskellager (endometrit) observeras ofta efter abort och förlossning. Ett karakteristiskt drag för ascenderande gonoré är den snabba spridningen av infektion från livmodern till äggledarna, äggstockarna och bukhinnan. När den variga processen sprider sig in i gasperitoneum uppstår bäckenperitopit, vilket orsakar bildandet av adherenser och sammanväxningar mellan äggledare och äggstockar med angränsande organ. Detta åtföljs av akut smärta i nedre delen av buken och ömhet vid palpation, en ökning av kroppstemperaturen till 39° C.

I 50 % av fallen av cervikala lesioner, 85 % av fallen av rektala lesioner och 90 % av fallen av faryngeala lesioner observeras asymptomatisk infektion.

Infektionen uppträder ofta som en blandinfektion (gonorré-trikomonasinfektion, gonorré-klamydialinfektion etc.). Som regel är flera organ infekterade (multifokal lesion).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokockkonjunktivit hos nyfödda

Konjunktivaskador hos nyfödda uppstår under passage genom förlossningskanalen hos en mor med gonorré och åtföljs av rodnad, svullnad och klibb i ögonlocken. Pus strömmar ut under deras kanter eller från ögats inre vrå, ögats bindhinna blir hyperemisk och svullnar. Om lämplig behandling inte påbörjas i tid är sårbildning i hornhinnan upp till dess perforering möjlig, vilket i sin tur kan leda till fullständig blindhet. Gonokockögonskador hos vuxna kan vara resultatet av gonokocksepsis eller, oftare, direkt överföring av infektion via händer, "smutsig flytning från urogenitalorganen". När bindhinnan är inflammerad uppstår varig flytning, dess partiella eller till och med fullständiga förstörelse.

Indikationer för testning

• symtom eller tecken på urinrörsutsöndring;
• mukopurulent cervicit;
• förekomsten av en sexuellt överförbar infektion (STI) eller PID hos en sexpartner;
• STI-screening på patientens begäran eller vid nyligen uppträtt av en ny sexpartner;
• vaginal flytning i närvaro av riskfaktorer för könssjukdomar (under 25 år, nyligen genomförd sexuell partner);
• akut orkyoepididymit hos män under 40 år;
• akut PID;
• tillfälligt oskyddat samlag;
• purulent konjunktivit hos nyfödda.

Laboratoriediagnostik

Verifiering av diagnosen gonorré baseras på detektion av Neisseria gonorrhea i material från könsorganen, ändtarmen, svalget, ögonen med hjälp av en av metoderna.

Ett snabbt diagnostiskt test (mikroskopi av gramfärgade utstryk från urinröret, livmoderhalsen eller ändtarmen med metylenblått) möjliggör snabb detektion av typiska gramnegativa diplokocker.

Alla prover måste testas med hjälp av odling och antigenamplifieringsmetoder (nukleinsyraamplifiering).

Ytterligare forskning

• upprättande av ett komplex av serologiska reaktioner för syfilis;
• bestämning av antikroppar mot HIV, hepatit B och C;
• klinisk analys av blod och urin;
• Ultraljud av bäckenorganen;
• uretroskopi, kolposkopi;
• cytologisk undersökning av livmoderhalsens slemhinna;
• 2-glas Thompson-test;
• undersökning av prostatakörtelns sekret.

Lämpligheten av att utföra en provokation avgörs individuellt av den behandlande läkaren. Indikationer, volym och frekvens av ytterligare studier bestäms av arten och svårighetsgraden av de kliniska manifestationerna av gonokockinfektion.

Frekvens av serologiska tester: före behandling, igen efter 3 månader (om smittkällan är okänd) för syfilis och efter 3-6-9 månader för HIV, hepatit B och C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling av gonorré

För okomplicerad gonorréisk cervicit, uretrit och proktit rekommenderar CDC (Centers for Disease Control and Prevention) följande antibiotika (rekommenderade behandlingar): ceftriaxon 250 mg IM en gång eller cufixim 400 mg oralt, en gång eller ciprofloxacin (Syspres) 500 mg oralt, en gång eller ofloxacin 400 mg oralt, en gång eller cefuroxim (MegaSeph) 750 mg IM var 8:e timme.

I avsaknad av ovanstående antibiotika förskrivs alternativa behandlingar: spectinomycin 2 g intramuskulärt en gång eller engångsbehandlingar med cefalosporiner (ceftizoxim 500 mg intramuskulärt en gång, eller cefoxitin 2 g intramuskulärt en gång med probenecid 1 g oralt).

Vid gonokockkonjunktivit rekommenderas ceftriaxon 1 g intramuskulärt en gång.

För oftalmia neonatorum orsakad av N. gonorrhoeae rekommenderas ceftriaxon med 25–50 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt en gång, högst 125 mg.