Kromoproteinmetabolismstörning: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Störningar i kromoproteiners metabolism påverkar både exogena och endogena pigment. Endogena pigment (kromoproteiner) delas in i tre typer: hemoglobinogena, proteinogena och lipidogena. Störningar består av en minskning eller ökning av mängden pigment som bildas under normala förhållanden, eller uppkomsten av pigment som bildas under patologiska förhållanden.

Man skiljer mellan lokala och generella pigmentrubbningar, primära, mestadels genetiskt betingade, och sekundära, associerade med olika patologiska processer.

Hemoglobinogena pigmenteringar utvecklas på grund av uppkomsten av hemoglobinderivat i vävnader. Hemoglobin består av proteinet globin och en protetisk del - hem, som är baserad på en protoporfyrinring associerad med järn. Som ett resultat av den fysiologiska nedbrytningen av erytrocyter och hemoglobin i mononukleära fagocyter bildas pigment: ferritin, hemosiderin och bilirubin.

Ferritin är ett järnprotein som innehåller upp till 23 % järn bundet till protein. Normalt finns ferritin i stora mängder i levern, mjälten, benmärgen och lymfkörtlarna, där dess metabolism är förknippad med syntesen av hemosiderin, hemoglobin och cytokromer. Under patologiska förhållanden kan mängden ferritin i vävnader öka, till exempel vid hemosideros.

Hemosiderin bildas genom nedbrytning av hem och är en polymer av ferritin. Det är en kolloidal järnhydroxid associerad med proteiner, mukopolysackarider och lipider i celler. Hemosiderin bildas alltid intracellulärt i sideroblaster - mesenkymala celler, i vilkas siderosomer hemosideringranuler syntetiseras. När hemosiderin uppträder i den intercellulära substansen fagocyteras det av siderofager. Närvaron av hemosiderin i vävnader bestäms med hjälp av Perls-reaktionen. Baserat på resultaten av denna reaktion kan hemosiderin särskiljas från hemomelanin, melanin och lipofuscin. Vid patologiska tillstånd observeras överdriven bildning av hemosiderin (hemosideros). Generell hemosideros utvecklas med intravaskulär destruktion av röda blodkroppar (intravaskulär hemolys), med sjukdomar i de hematopoetiska organen, förgiftningar och vissa infektioner (influensa, mjältbrand, pest). Lokal hemosideros uppstår vid extravaskulär förstörelse av röda blodkroppar (extravaskulär hemolys), till exempel i fokus för små och stora blödningar.

I huden observeras hemosideros ganska ofta (vid kronisk kapillärsjukdom, kronisk venös insufficiens, etc.). Kliniskt kännetecknas det av uppkomsten av punktformade blödningar, pigmentering och, mer sällan, telangiektasier, främst på nedre extremiteterna.

Hemokromatos kan vara primär (idiopatisk) och sekundär. Förändringarna har mycket gemensamt med hemosideros. Primär hemokromatos är en tesaurismos, huvudsakligen ärvd autosomalt recessiv, orsakad av en defekt i enzymer som säkerställer järnupptaget i tunntarmen. Ökad absorption av järn från kosten leder till att det ackumuleras i stora mängder i olika organ och vävnader. Den klassiska symtomtriaden inkluderar hudpigmentering, levercirros och diabetes mellitus. Risken för övervägande hjärtskada indikeras. Huden är bronsfärgad, vilket beror på en ökning av mängden melanin, med pigmentering mest uttalad på exponerade delar av kroppen. Samma bild kan observeras vid sekundär hemokromatos. Histologiskt noteras en ökning av melaninhalten i cellerna i epidermis basala lager, och i dermis - hemosiderinavsättning i perivaskulära element och runt svettkörtlarna.

Porfyriner är föregångare till hemoglobinhem, de innehåller inte järn. De finns i små mängder i normalen (i urin, blod och vävnader) och har förmågan att öka kroppens ljuskänslighet. När porfyrinmetabolismen störs uppstår porfyrier, som kännetecknas av en ökning av mängden porfyriner i blod, urin och avföring, samt en kraftig ökning av hudens känslighet för ultravioletta strålar.

LC Harber och S. Bickar (1981) skiljer mellan erytropoietiska och hepatiska former av porfyri. Bland de erytropoietiska formerna finns kongenital erytropoietisk porfyri av Ponter, erytropoietisk protoporfyri, och bland de hepatiska formerna finns sen kutan porfyri, blandad porfyri, ärftlig koproporfyri och även akut intermittent porfyri, som uppstår utan hudförändringar.

Medfödd erytropoietisk Guntherporfyri är en mycket sällsynt form av porfyri, ärvd autosomalt recessivt, orsakad av en defekt i uroporfyrinogen III-kosyntas, vilket leder till överdriven bildning av uroporfyrinogen I. Kännetecknas av hög ljuskänslighet i samband med porfyrinernas fotodynamiska verkan. Omedelbart efter födseln uppstår erytem och blåsor bildas under inverkan av solljus. Infektion och sårbildning i lesionerna leder till allvarlig deformation av ansikte och händer, sklerodermi-liknande förändringar. Hypertrikos, eversion av ögonlocken och keratit förekommer ofta. Tänderna är röda.

Histologisk undersökning av huden avslöjar subepidermala blåsor, och fluorescerande avlagringar kan ses i de fibrösa substanserna.

Erytropoietisk protoporfyri är mindre allvarlig, ärvs autosomalt dominant och orsakas av en defekt i enzymet ferrokelatas, vilket leder till ansamling av protoporfyrin i benmärg, erytrocyter, blodplasma, lever och hud. Sjukdomen manifesterar sig i spädbarnsåldern eller tidig barndom, då exponering för ljus orsakar en brännande känsla, stickningar, smärta, erytem främst i ansiktet och händerna, svåra ödem, purpura, vesikelbildning och, mer sällan, blåsor. Med tiden blir huden tät, rödbrun i färgen och ärrförändringar uppträder. Leverdysfunktion kan uppstå, inklusive snabbt progredierande svår dekompensation.

Histologisk undersökning av huden visar förtjockning av epidermis, och i dermis, särskilt i dess övre del, finns en avsättning av homogena, eosinofila, PAS-positiva, diastasresistenta massor som omger kärlen i form av manschetter, och flaskformade expansioner av dermala papiller. Många kärl med smala lumen ser ut som breda homogena trådar. Slemmiga substanser detekteras i deras väggar och subepidermala sektioner. Det finns lipidavsättningar, såväl som neutrala mukopolysackarider och glykosaminoglykaner.

Elektronmikroskopi visade att hyalina strängar består av flerradiga kärlbasalmembran och fint fibrillärt material i vilket individuella kollagenfibriller kan urskiljas. Forskning av FG Schnait et al. (1975) visade att det vaskulära endotelet primärt är skadat, ända upp till destruktion av endotelocyter, och i de perivaskulära områdena finns erytrocyter och cellulärt detritus, som deltar i syntesen av hyalin.

Porphyria cutanea tarda är en vanligtvis icke-ärftlig form av porfyri som huvudsakligen orsakas av leverskador med efterföljande störningar i porfyrinmetabolismen. Den primära defekten är uroporfyrinogen III-dekarboxylasbrist, men den manifesterar sig under påverkan av ogynnsamma faktorer, främst hepatotoxiska (alkohol, bly, tungmetaller, arsenik, etc.). Det finns rapporter om utveckling av porphyria cutanea tarda hos patienter med njursvikt som behandlas med hemodialys, efter långvarig användning av östrogener, tetracykliner, antidiabetika, antituberkulosläkemedel och sulfonamidläkemedel. Ibland observeras detta tillstånd vid levercancer. Laboratorietester visar en ökning av utsöndringen av uroporfyriner och (i mindre utsträckning) koproporfyriner i urinen. Män i åldern 40 till 60 år drabbas oftast. De viktigaste kliniska symtomen är bildandet av blåsor och ärr efter solinstrålning eller skada. Hypertrikos observeras ofta. Det kan förekomma hyperpigmentering, sklerodermiliknande förändringar. En kombination av sklerodermiliknande och sklerovitiliginösa manifestationer med ögonskador har beskrivits. Blåsorna är vanligtvis spända, deras innehåll är seröst, sällan seröst-hemorragiskt. Öppna blåsor täcks snabbt med seröst-hemorragiska skorpor, efter vilka ytliga ärr kvarstår efter avstötning. Epidermala cystor i form av små vita knölar bildas ofta på handryggarna. Förekomsten av områden med hyperpigmentering och depigmentering ger huden ett fläckigt utseende.

Blandporfyri kännetecknas av allmänna symtom (bukkriser, neuropsykiatriska störningar) som liknar dem vid akut intermittent porfyri, och hudmanifestationerna är identiska med dem vid porphyria cutanea tarda. Sjukdomen ärvs autosomalt dominant. Den primära defekten är en minskning av aktiviteten hos enzymet protoporfyrinogenoxidas. Det finns tecken på strukturella förändringar i ferrokelatas. Under attacker ökar mängden kopro- och uroporfyrin, 5-aminolevulinsyra och porfobilinogen i urinen, X-porfyrinpeptider finns i urin och avföring, vilket är av diagnostiskt värde, och proto- och koproporfyriner finns i avföringen. Attackerna provoceras av infektioner, läkemedel, särskilt barbiturater, sulfamider, griseofulvin, lugnande medel och östrogener.

Ärftlig koproporfyri har en liknande klinisk bild, som skiljer sig åt i den primära defekten (brist på koproporfyrinogenoxidas) och utsöndringen av koproporfyrin i urin och avföring.

Vid mycket sällsynt hepatoerytropoietisk porfyri liknar laboratorievärden för porfyrinmetabolismrubbningar de som observerats vid porphyria cutanea tarda, men det finns en ökning av protoporfyrinnivån i erytrocyter. Orsaken till porfyrinmetabolismrubbningen har ännu inte fastställts. EN Edler et al. (1981) fann en minskning av aktiviteten hos uroporfyrinogendekarboxylas och föreslog att patienter med hepatoerytropoietisk porfyri är homozygot för genen som orsakar porphyria cutanea tarda i heterozygot tillstånd. Kliniskt manifesteras det genom ljuskänslighet i tidig barndom, blåsbildning, ärrbildning med stympningar, hypertrikos och scderodermaformförändringar samt ihållande dyskromi. Leverskador och anemi observeras ofta.

Hudens patomorfologi vid alla typer av porfyri kännetecknas av uppkomsten av subepidermala blåsor. Infiltratet under blåsan består huvudsakligen av dåligt differentierade fibroblaster. I dermis finns hyalina avlagringar, liknande dem i kolloid milium. Vid kongenital erytropoetisk porfyri detekteras Gunthers hyalin i den övre delen av dermis och förtjockade kapillärväggar, och vid erytropoetisk protoporfyri - runt kapillärerna i den övre tredjedelen av dermis. Histokemiskt detekteras vid sen kutan porfyri PAS-positiva diastasresistenta substanser i blodkärlens väggar, och immunoglobuliner, främst IgG, detekteras med immunofluorescensmetoden. Elektronmikroskopi avslöjade reduktion av kärlens basalmembran och närvaron av massor av känslig fibrillär substans runt dem. Baserat på detta kom författarna till slutsatsen att de primära förändringarna vid sen kutan porfyri utvecklas i kapillärkärlen i dermalpapillerna. Förutom leverskador orsakade av exogena ämnen spelar immunförsvarsstörningar en roll i histogenesen av sen kutan porfyri.

Hudförändringar på grund av metaboliska störningar i aminosyror observeras vid pellagra, ochronos (alkaptonuri), fenylketonuri och hypertyrosinazemi.

Pellagra utvecklas som ett resultat av brist på nikotinsyra och dess föregångare aminosyran tryptofan av endogent eller exogent ursprung (långvarig svält eller dålig näring med överdrivet kolhydratintag, kroniska mag-tarmsjukdomar, långvarig användning av läkemedel, särskilt antagonister av vitamin PP och B6). Pellagra manifesterar sig som ett syndrom som kännetecknas av dermatit, diarré, demens. Hudförändringar är vanligtvis det tidigaste symtomet, mag-tarmbesvär och psykiska störningar uppträder vid ett svårare sjukdomsförlopp. Hudförändringarna är mest uttalade på utsatta delar av kroppen. Händernas baksida, handleder, underarmar, ansikte och nackregionen drabbas främst, där kraftigt begränsat erytem uppstår, ibland bildas blåsor, senare förtjockar huden, blir tjockare och pigmenterade.

Pellagroida fenomen observeras hos patienter med Hartnups syndrom, vilket är en genetiskt betingad sjukdom i tryptofanmetabolismen, ärvd på ett autosomalt recessivt sätt. Förutom hudförändringar observeras aminoaciduri, stomatit, glossit, diarré, cerebellär ataxi och, mer sällan, ögonpatologi (nystagmus, diplopi, etc.) samt psykiska störningar.

Patomorfologi. I färska lesioner finns ett inflammatoriskt infiltrat i den övre delen av dermis, ibland åtföljt av uppkomsten av subepidermala blåsor. I långvariga lesioner observeras måttlig akantos, hyperkeratos och fokal parakeratos. Mängden melanin i epidermiscellerna är förhöjd. I vissa fall kan hyalinos och fibros i den djupa dermis observeras. I processens sista skede försvagas hyperkeratos och hyperpigmentering, epidermis atrofierar och fibros utvecklas i dermis.

Ochronos (alkaptonuri) ärvs autosomalt recessivt och utvecklas som ett resultat av en defekt i homogentisinsyraoxidas, vilket orsakar ansamling av dess metaboliter i olika organ och vävnader (ledbrosk, öron, näsa, ligament, senor, senhinna). Kliniskt observeras hyperpigmentering, mest uttalad i ansiktet, i armhålorna och senhinnan, samt progressiva skador främst på stora leder och ryggraden.

Patomorfologi. Stora extracellulära avlagringar av gulbrunt pigment finns i dermis, såväl som i makrofager, endoteliocyter, basalmembran och svettkörtlar. Signifikanta förändringar i kollagenfibrer observeras som ett resultat av hämning av lysyloxidas av homogentisinsyra.

Fenylketonuri orsakas av otillräcklig aktivitet hos fenylalanin-4-hydroxylas, vilket blockerar omvandlingen av fenylalanin till tyrosin; de huvudsakliga förändringarna är en minskning av pigmenteringen av hud, hår och iris. Det kan förekomma eksem- och senhinnliknande förändringar, atypisk dermatit. Den allvarligaste manifestationen av sjukdomen är utvecklingsstörning. Histologiska förändringar i huden motsvarar kliniska förändringar.

Tyrosinemi typ II (Richner-Hanharts syndrom) ärvs autosomalt recessivt. Sjukdomen orsakas av brist på hepatiskt tyrosinaminotransferas. De huvudsakliga symtomen är palmoplantära ytliga begränsade keratoser, keratit och ibland utvecklingsstörning. W. Zaeski et al. (1973) observerade begränsad epidermolytisk hyperkeratos.

Proteinogena pigment inkluderar melanin, adrenokrom och enterokromaffincellpigment. Det vanligaste pigmentet, särskilt i huden, är melanin. Det bildas från tyrosin av tyrosinas. Melanin syntetiseras i melanocyter i huden, näthinnan, hårsäckarna och pia mater. Störningar i melanogenesen leder till överdriven bildning av melanin eller till en betydande minskning av dess innehåll eller dess fullständiga försvinnande - depigmentering.

Lipidogena pigment (lipopigment) är en grupp fett-proteinpigment. De inkluderar lipofuscin, hemofusiin, ceroid och lipokromer. Men på grund av att alla dessa pigment har samma fysikaliska och kemiska egenskaper anses de vara varianter av ett och samma pigment - lipofuscin.

Lipofuscin är ett glykoprotein där fetter, nämligen fosfolipider, dominerar. Elektronmikroskopi visade att lipofuscin består av elektronpartikelgranuler omgivna av ett trekonturmembran som innehåller myelinliknande strukturer och ferritinmolekyler. Lipofuscin syntetiseras i cellen nära cellkärnan, där primära granuler av propigmentet bildas, vilka sedan kommer in i Golgi-komplexområdet. Dessa granuler rör sig till de perifera delarna av cellcytoplasman och absorberas av lysosomer, där moget lipofuscin bildas. Lipofuscin i huden uppträder oftast med åldrande: det detekteras i fibroblaster, makrofager, kärl, nervformationer och nästan alla epidermala celler.

I fibroblaster har lipofuscin en unik struktur. Det består av täta granuler och fettdroppar, mellan vilka smala rörformiga formationer kan ses, möjligen representerande cisterner i endoplasmatiskt retikulum. Deras form och storlek varierar, och deras antal ökar med åldern. Vissa författare förknippar bildandet av lipofuscin-granuler med lysosomers deltagande i denna process. Lipofuscin ackumuleras i celler vid svår utmattning av kroppen (kakexi), vid hög ålder (förvärvad lipofuscinos).

Ärftliga lipofuscinoser inkluderar neuronala lipofuscinoser - tesaurismoser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]