Slutna ryggmärgsskador: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Vid uppkomsten av olika ryggmärgsskador bör fyra huvudsakliga verkningsmekanismer för skadligt våld urskiljas: flexion, flexion-rotation, extension och kompression. Var och en av dessa typer av våld leder till en viss form av ryggmärgsskada, som var och en kan klassificeras som antingen stabila eller instabila skador.

Konceptet med stabila och instabila ryggradsfrakturer inom traumatologi introducerades av Nicoll 1949 för ländryggen-thoraxryggen, och 1963 utvidgade Holdsworth det till hela ryggraden.

[ 1 ]

Orsaker till slutna ryggmärgsskador

För att förstå den vidare presentationen är det nödvändigt att komma ihåg de grundläggande (koncepten om hur enskilda kotor är sammankopplade till ett enda organ - ryggraden. Med undantag för de två första kotorna - atlas och axel, är kropparna på alla underliggande kotor sammankopplade med hjälp av intervertebralskivor - komplexa anatomiska formationer, vars ena funktion är att hålla kroppen på en kota i förhållande till kroppen på en annan. Således säkerställs stabiliteten hos ryggradens främre sektioner av intervertebralskivorna eller, mer exakt, deras fibrösa ringar, såväl som de främre och, i mindre utsträckning, de bakre längsgående ligamenten.

De bakre delarna av kotorna hålls i förhållande till varandra av de postero-externala intervertebrallederna med deras ligamentösa och kapsulära apparat, interspinala, supraspinala och gula ligament.

Kotornas stabilitet tillhandahålls huvudsakligen av dessa fyra strukturer: de posterolaterala intervertebral- eller, som de också kallas, synoviallederna, de interspinala, supraspinala och gula ligamenten, som vi kallade "posterior support complex" ("posterior ligament complex" enligt Holdsworth). I alla fall där elementen i "posterior support complex" förblir intakta förblir ryggmärgsskadan stabil. I alla fall där "posterior support complex" är skadat är ryggmärgsskadan instabil.

Flexionsmekanism. Flexionsvåld som påverkar ryggraden uppstår vid plötslig betydande engångsböjning av den mänskliga torson. Denna våldsmekanism uppstår när tunga föremål faller på offrets axlar, vid fall från en höjd på skinkorna eller uträtade yogis, etc. Brottkraften används för att övervinna motståndet från sträckmusklerna och på frakturen i kotkroppen och släcks av denna fraktur. Som regel skadas inte de anatomiska strukturerna i det "bakre stödkomplexet" med denna våldsmekanism. En typisk kompressionskilformad fraktur i kotkroppen uppstår, en fraktur som är karakteristisk för ländryggen och nedre bröstkorgens lokalisering. Eftersom strukturerna i det "bakre stödkomplexet" inte skadas, bör denna typ av ryggmärgsskada klassificeras som stabil.

I vissa sällsynta fall, när den skadliga kraften fortsätter att verka och ökar i storlek efter en fraktur på kotkroppen, kan ligamenten i det "bakre stödkomplexet" brista. Då kan en instabil skada uppstå.

I halsryggen, där de anatomiska strukturerna i det "bakre stödkomplexet" är mindre starka, kan flexionskraft resultera i flexionsluxationer eller frakturluxationer, vilka betraktas som instabila skador.

Extensionmekanism. Fram till nyligen trodde man att extensionskador i ryggraden är extremt sällsynta. Denna skademekanism är faktiskt sällan orsaken till skador på bröstryggen och ländryggen. Den är dock vanlig i halsryggen. Ungefär hälften av skadorna på halsryggen uppstår som ett resultat av extensionvåld.

Extensionsvåld uppstår vid plötslig, engångs hyperextension av ryggraden. Med denna våldsmekanism förblir de anatomiska strukturerna i det "bakre stödkomplexet" intakta. Det finns antingen en fraktur i området kring ryggvalvens rötter, eller, oftare observerat i halsryggraden, en bristning av det främre longitudinella ligamentet och intervertebraldisken eller den svampiga substansen i kotkroppen nära ändplattan, och en extensionsluxation uppstår. Denna skada är stabil förutsatt att flexionspositionen bibehålls. Om ett sådant offer behandlas med hyperextension kan irreparabel skada orsakas honom. Extensionsskador på halsryggraden uppstår ofta hos bilister och dykare när huvudet var i extensionläge vid kollisionsögonblicket med flodbotten.

Flexions-rotationsmekanism. Vid exponering för flexions-rotationskraft eller ren rotation uppstår som regel skador på de anatomiska strukturerna i det "bakre stödkomplexet". Om endast ligamenten skadas, vilket oftare observeras i halsryggen, uppstår en ren dislokation: om ledprocesserna och ryggradens främre delar bryts samtidigt uppstår en fraktur-dislokation. Både dislokationer och fraktur-dislokationer tillhör kategorin instabila skador. I sin rena form uppstår dislokationer oftast i halsryggen, mycket mer sällan i ländryggen, och uppstår aldrig i bröstryggen, som har ett ytterligare stelt fäste i form av revbenen.

Den klassiska platsen för frakturer och dislokationer är ländryggen och ländryggen-bröstryggen. De är inte så ovanliga i halsryggen och extremt ovanliga i bröstryggen. Flexions-rotationsvåld uppstår när en vikt faller på området kring ena axeln eller skulderbladet, när den verkar asymmetriskt och inte bara böjer, utan också roterar ryggraden runt sin vertikala axel. Denna våldsmekanism uppstår ofta vid tåg- och bilolyckor. Mycket ofta kombineras sådana frakturer med skador på innehållet i ryggmärgskanalen.

Kompressionsmekanism. Våldets kompressionsmekanism består i att brytkraften verkar längs en vertikal linje som appliceras på kotkropparna. En sådan våldsmekanism är endast karakteristisk för hals- och ländryggen, vars kroppar i en viss position kan placeras strikt längs en vertikal linje. Det normala läget för hals- och ländryggen är fysiologisk lordos. I ett läge med lätt flexion rätas hals- eller ländryggen upp, lordosen elimineras och kotkropparna placeras längs en vertikal linje. När våldet i detta ögonblick verkar vertikalt på kotkropparna uppstår en kompressionsfraktur i kotkroppen. Vid sådan skada förblir strukturerna i det "bakre stödkomplexet" intakta, vilket är anledningen till att denna typ av skada klassificeras som stabil.

Mekanismen bakom denna fraktur studerades i detalj och beskrevs av Roaf år 1960. I detta fall uppstår ofta allvarliga skador på ryggmärgen och dess delar på grund av att det bakre fragmentet av den brutna kotan förskjuts mot ryggmärgskanalen.

Dessa är de fyra huvudsakliga mekanismerna för ryggmärgsskada som avgör arten av varje given ryggmärgsskada.

[ 2 ], [ 3 ]

Symtom på en sluten ryggmärgsskada

Symtom på ryggmärgsskada bör återspegla graden av stabilitet hos den befintliga skadan, förekomsten eller frånvaron av komplikationer från ryggmärgen eller dess delar och den specifika kliniska formen av ryggmärgsskadan. En detaljerad klinisk diagnos kan ställas baserat på en detaljerad förklaring av omständigheterna kring skadan och den materiella orsaken som orsakade den, förklaring av platsen för dess applicering och arten av den möjliga påverkan, data från en objektiv undersökning och kartläggning och slutligen högkvalitativa spondylogram i minst två projektioner - anterior och laterala.

När man ger första hjälpen till offret på olycksplatsen är det dock viktigt att veta åtminstone ungefär huruvida skadan är stabil eller instabil. Detta är viktigt att veta eftersom transport av ett offer med en instabil skada är mer ansvarsfullt och kräver att åtgärder vidtas för att utesluta möjligheten till ytterligare eller sekundär skada på innehållet i ryggmärgskanalen. Läkaren kan misstänka en instabil skada baserat på offrets historia och undersökning. Förekomsten av svullnad, spår av blåmärken i form av skrapsår och blåmärken i det interscapulära området gör att man kan tänka på en ren flexionsmekanism, förekomsten av blåmärken och skrapsår i området kring ena axeln eller skulderbladet - på en flexions-rotationsmekanism, etc. En betydande ökning av det interspinala utrymmet gör att man kan tänka på möjligheten till en bristning av de supraspinala och interspinala ligamenten. En ökning av det interspinala utrymmet och de brutna linjerna i skottutskotten i form av en bajonett gör det möjligt att betrakta misstanken om en instabil skada som tillförlitlig. Fallet av en vikt på ett lätt böjt huvud får en att tänka på en kompressionsfraktur i halskotans kropp, blåmärken och skrubbsår i dykarens bakhuvud - på en flexionsskada, i pannan och ansiktet - på en extensionskada.

Den slutliga kliniska diagnosen formuleras efter en detaljerad undersökning av offret och är en effektiv utgångspunkt för att välja den mest rationella och lämpliga behandlingsmetoden.

Behandling av sluten ryggmärgsskada

Kirurgiska ingrepp på ryggraden vid skador och deras konsekvenser har ett antal specifika egenskaper. Dessa egenskaper beror på ryggradens unikhet som organ och den mångfacetterade och ansvarsfulla roll den spelar i mänskligt liv, såväl som dess placering i människokroppen. Allt detta förpliktigar läkaren som beslutar att utföra ett kirurgiskt ingrepp på hals-, bröst- eller ländryggen att väl känna till ryggradens normala och patologiska anatomi, ryggradens topografiskt-anatomiska förhållande till omgivande formationer, och att kunna navigera i dem. Vid ingrepp i ryggraden måste kirurgen vara beredd att eliminera eventuella komplikationer på grund av tidigare uppkomna eller uppkomna under operationen skador på paravertebrala formationer.

Ryggraden, som är belägen över ett avsevärt avstånd i människokroppen, är i nära kontakt med nackens mediana strukturer, det bakre mediastinum och retroperitoneala rummet, samt organen i bröstet och bukhålan. Vid användning av främre kirurgiska metoder för att operera ryggraden kommer kirurgen oundvikligen i kontakt med alla ovan nämnda strukturer som kan skadas under operationen. Allt detta kräver att kirurgen som opererar ryggraden har perfekt behärskning av kirurgi i bröst- och bukhålan, kirurgi i halsorganen, kärlkirurgi och inslag av neurokirurgi.

Många kirurgiska ingrepp på ryggraden är endast möjliga under endotrakeal anestesi. En väletablerad anestesiologitjänst är en oumbärlig förutsättning för kirurgiska ingrepp på den skadade ryggraden. En lika viktig och obligatorisk förutsättning är möjligheten att omedelbart påbörja intensivvård och återupplivning vid allvarlig chock eller blodförlust. Snabb och fullständig ersättning för blodförlust under operationen kräver en tillräcklig tillgång på konserverat blod. Slutligen kräver kirurgiska ingrepp på den skadade ryggraden speciell utrustning och anläggningar.

Indikationer och kontraindikationer. Användning av kirurgiska behandlingsmetoder är indicerat i följande fall.

1. Skador på halsryggen:
   1. ) alla instabila skador (luxationer, frakturer, dislokationer), särskilt om de kombineras med skador på innehållet i ryggmärgskanalen. Vid dessa skador anser vi att kirurgiska behandlingsmetoder är mindre farliga för offret. De möjliggör tillförlitlig intern immobilisering vid den tidigare skadan och omvandlar en instabil skada till en stabil; förhindrar efterföljande uppkomst och utveckling av degenerativa processer i området kring mellankotskivorna vid den tidigare skadans nivå och är i denna mening inte bara rent terapeutiska, utan även terapeutiska och profylaktiska; underlättar patientvården avsevärt och gör patienten mobil. De minskar den tid offret tillbringar i sängen och på sjukhus;
   2. kompressionsfrakturer i halskotorna;
   3. alla typer av skador på halsryggen, där konservativa metoder och tekniker visar sig ineffektiva och inte uppnår önskad effekt.
2. Skador på bröstryggen och ländryggen:
   1. okomplicerade kompressionskilformade frakturer i ländryggens och nedre bröstkotornas kroppar;
   2. komminuterade kompressionsfrakturer i ländkotorna;
   3. frakturer och dislokationer i ländryggen och bröstryggen.

Kontraindikationer: brist på nödvändiga kvalifikationer och tillräcklig erfarenhet hos kirurgen, nödvändig utrustning, resurser och väletablerad anestesiologitjänst; allvarligt tillstånd hos offret på grund av befintlig ryggmärgsskada eller samtidiga allvarliga skador som utesluter möjligheten till kirurgiskt ingrepp; förekomst av sjukdomar som utesluter möjligheten till kirurgiskt ingrepp; biologiskt hög ålder hos offret.

Smärtlindring. När man väljer en metod för smärtlindring är det nödvändigt att vägledas av följande två huvudkrav - smärtlindringsmetodens säkerhet för offret och bekvämlighet för den opererande kirurgen. När det gäller kirurgiska ingrepp på ryggraden uppfyller endotrakealanestesi bäst dessa två krav.

Modern endotrakeal anestesi, utförd av en kvalificerad och erfaren anestesiolog, verkar vara den säkraste för offret. Denna typ av anestesi skapar också maximal bekvämlighet för kirurgen. Muskelavslappning och avstängning av spontan andning skapar betydande bekvämlighet vid ingrepp som utförs på ländryggen med extraperitoneala kirurgiska metoder. Kontrollerad andning eliminerar farorna i samband med oavsiktlig skada på pleura vid extrapleurala ingrepp på bröstkotorna, med skada på mediastinal- eller parietalpleura på motsatt sida vid transpleural kirurgisk åtkomst. Vid öppning av pleurahålan, manipulationer i området kring det bakre mediastinum, nära perikardiet och lungrötterna, aortabågen och stora blodkärl som förgrenar sig från den leder oundvikligen till störningar i extern andning och hemodynamik, i synnerhet centralt ventryck. Torakotomi utförd under kontrollerade andningsförhållanden gör det möjligt att i hög grad kompensera för de negativa effekterna av pneumothorax. Rollen för denna typ av anestesi vid kirurgiska ingrepp på halsryggen är ovärderlig. Möjligheten att när som helst byta till långvarig kontrollerad andning vid behov vid skador eller kirurgiska ingrepp på halsryggen gör det möjligt att med säkerhet utföra nödvändiga manipulationer på både de främre och bakre delarna av halskotorna, de nedre, mellersta och särskilt de övre delarna av halsryggen.

Återupplivning. Kirurgiska ingrepp på den skadade ryggradens främre delar utförs i oundviklig kontakt med stora huvudblodkärl. Vid skada på dessa stora, särskilt venösa, kärl kan massiv blödning uppstå, vilket leder till allvarlig kollaps och till och med klinisk död. Offrets liv beror i dessa fall på hastigheten och fullständigheten av de manipulationer som utförs för att återuppliva offret. Därför måste kirurgiska ingrepp på ryggraden ordnas så att alla nödvändiga återupplivningsåtgärder kan påbörjas omedelbart. Utöver speciell återupplivningsutrustning (set för intraarteriell blodtransfusion, trakeostomiset, automatisk andningsapparat, defibrillator, etc.) och en uppsättning nödvändiga läkemedel. En specialistläkare tilldelas för att assistera anestesiologen, som är skicklig i alla återupplivningsmanipulationer och är redo att omedelbart påbörja deras genomförande. I förväg, före operationen, är det nödvändigt att förbereda de mest tillgängliga venösa och arteriella stammarna för snabb exponering, för att inte slösa bort värdefulla minuter på att leta efter dem vid behov.

Användningen av bakre kirurgiska metoder vid ett antal kirurgiska ingrepp på ryggraden är inte förknippad med behovet av direkt kontakt med stora arteriella och venösa stammar. Trots detta är blodförlusten under dessa kirurgiska ingrepp ojämförligt större än vid användning av tekniskt korrekt utförda främre kirurgiska metoder. Därför bör mängden blodförlust övervakas noggrant under kirurgiska ingrepp på den bakre ryggraden och blodförlusten bör kompenseras i tid.

Vid anteriora ingrepp exponeras som regel ryggraden utan blodförlust, och endast manipulationer på kotorna leder till detta. Mängden blodförlust är i dessa fall direkt proportionell mot volymen av manipulationer på ryggraden - ju bredare spongiosan exponeras, desto större antal kotkroppar utan kompakt ben, desto större blodförlust. Blodförlusten ökar särskilt vid manipulationer nära ryggvalvens rötter och intervertebralöppningar. Blodförlusten kan vara betydande vid kirurgiska ingrepp för gamla ryggmärgsskador. Vid kirurgiska ingrepp på barnkotor kan betydande blödningar från basivertebralkärlen uppstå.

Förberedelsen av offret för operation beror på den befintliga skadans art, dess plats, hur brådskande ingreppet är, offrets tillstånd, förekomsten eller frånvaron av samtidiga skador och sjukdomar.

Kirurgisk metod. Framgången med kirurgiska ingrepp beror till stor del på rationell åtkomst till interventionsobjektet. Befintliga kirurgiska metoder för kotelementen kan huvudsakligen delas in i främre och bakre. Posteriora kirurgiska metoder används mest vid kirurgiska ingrepp för olika ryggmärgsskador. Utan att förneka vikten och nyttan av dessa metoder för vissa ingrepp på den bakre ryggraden, betonar vi att dessa metoder inte rättfärdigar sig i ett antal kirurgiska ingrepp på den skadade ryggraden. Samtidigt används främre - direkta metoder för kotkropparna och mellankotsskivorna, som oftast är utsatta för skador, långt ifrån tillräckligt vid ryggmärgskirurgi. Det finns en missuppfattning att främre metoder för ryggraden är för svåra och riskabla för offren, ibland förvärrar deras redan allvarliga tillstånd. Mängden blodförlust och svårighetsgraden av tillståndet hos de som opereras genom posteriora kirurgiska metoder är ojämförligt större, den postoperativa perioden är svårare och svårare och behäftad med färre, men större komplikationer.

De främsta fördelarna med främre kirurgiska metoder, när det är lämpligt indikerat, är att de ger: bred åtkomst till de främre delarna av den skadade ryggraden; möjligheten att utöka denna åtkomst under ingreppet, om nödvändigt; möjligheten till visuell kontroll över manipulationer på ryggraden; möjligheten till enstegsintervention vid flera kotskador; möjligheten till enstegsintervention vid vissa typer av kombinerade skador; minimal risk för skador på paravertebrala anatomiska strukturer och eliminering av komplikationer om de uppstår; ingen direktkontakt med ryggmärgen, dess membran, ryggradsrötter, ganglier etc.; bevarande av de bakre oskadade delarna av ryggraden.

Alla ovanstående fördelar är oerhört viktiga.

Manipulationer på den skadade ryggraden. Arten av de manipulationer som utförs på den skadade delen av ryggraden beror i varje enskilt fall på den kliniska formen av den befintliga skadan, förekomsten eller frånvaron av komplikationer från innehållet i ryggradskanalen, offrets tillstånd och de mål som behöver uppnås med denna intervention. Vissa bestämmelser bör betonas.

1. Vid instabila skador skapar olika typer av bentransplantation på både den främre och bakre delen av den skadade ryggraden inte tidig primär stabilitet av den skadade delen av ryggraden. I dessa fall uppstår stabilitet först efter att en benblockad har uppstått, efter den tid som krävs för implantation och rekonstruktion av bentransplantat.
2. Tidig primär stabilitet av det skadade segmentet av ryggraden kan endast uppnås genom att fixera det skadade segmentet av ryggraden med styva metallfixatorer.
3. Vanligtvis är olika metall- eller andra styva fixeringsanordningar funktionsdugliga under en viss tidsperiod, varefter de förlorar sin användbara funktion. Denna period av livskraft hos metallstrukturer bör användas klokt för att uppnå permanent stabilitet med hjälp av benplastfixering.
4. Den lämpligaste metoden är att utföra samtidig stabilisering med hjälp av metallstrukturer och bentransplantation, om det finns lämpliga indikationer. I dessa fall kommer tidig stabilisering att tillhandahållas av metallstrukturer, och slutlig stabilisering kommer att tillhandahållas av den benblockering som har uppstått under denna tid.
5. Om det är omöjligt att utföra enstegsstabilisering av den skadade delen av ryggraden med metallstrukturer och benplastfixering, bör spondylodes med bentransplantat utföras i ett andra steg innan offret lyfts till ett vertikalt läge, om det finns lämpliga indikationer.
6. Vid stabila skador visar sig användning av metallfixatorer och olika typer av bentransplantation vara effektivt.
7. Mer perfekt och harmonisk "implantation" av autograftinsatser ger företräde åt autobone. Homobone kan endast användas för forcerade indikationer.