Röntgen av ryggrad och ryggmärg

Ryggraden består av 24 kotor, korsbenet och svanskotan. Hos friska personer bildar den karakteristiska fysiologiska kurvor: framåt i hals- och ländryggen och bakåt i bröst- och korsbenet. Ryggradskropparnas storlek ökar gradvis i kaudal riktning, dvs. nedåt. På röntgenbilder har kotkroppen formen av en rektangel med lätt konkava laterala kanter och rundade hörn. Intilliggande horisontella ytor av kotkropparna bildar en tydlig bred kontur på röntgenbilder (den andra konturen beror på en av kotkroppens kanter). Framför vilar kotan på mellankotsskivan, och bakom - på två mellankotsleder - ett slags treledskomplex.

Mellankotsskivan består av en gelatinös kärna, huvudsakligen belägen i dess centrala och bakre delar, en fibrös ring bildad av fibrobroskfibrer och, i periferin, kollagenfibrer, och två tunna hyalina plattor, som var och en - den övre och nedre - tätt ansluter till den horisontella plattformen på motsvarande kota. I periferin är den hyalina plattan omgiven av kotans marginella benkant (limbus). Mellankotsskivans gränser sammanfaller ungefär med kanterna på de horisontella plattformarna eller sticker ut något bortom dem.

Ryggradens främre och laterala ytor omges av det främre longitudinella ligamentet. Det fäster ovanför limbus på varje kota men sträcker sig över mellankotsskivorna. Det tunna bakre longitudinella ligamentet täcker kotkropparnas bakre yta, fäster vid diskarna och bekläder ryggmärgskanalens främre vägg.

Radiell anatomi av ryggraden och ryggmärgen

Röntgenbilderna av ryggraden visar tydligt kotkropparnas valv och utskott. I en direktprojektionsbild projiceras kotkropparna mot bakgrunden av kotkropparna. Linjen som förbinder dem verkar dela kotkropparna i två lika stora delar. Höjden på kotans högra och vänstra halvor är normalt densamma (om det inte finns någon skolios). Bilden av kotbågarnas rötter och mellankotslederna läggs ovanpå kotkropparnas laterala sektioner.

Med datortomografi erhålls bilder av ryggmärgskanalens väggar, nervrotkanalernas väggar och ryggmärgen med dess membran, samt ett antal intervertebrala ligament. Tomogram differentierar kotornas kroppar, deras utskott, intervertebrala leder, laterala fördjupningar i ryggmärgskanalen, där de främre och bakre nervrötterna är belägna. MR öppnar upp ytterligare möjligheter, eftersom det möjliggör direkta studier av intervertebralskivans struktur och erhållande av en bild av ryggmärgssubstansen i alla projektioner. Tredimensionell rekonstruktion av strålbilder av ryggraden har också blivit möjlig.

För att kontrastera subaraknoidala, subdurala och epidurala utrymmen injiceras en radiopak substans i dem, varefter röntgen eller datortomografi utförs. En sådan kombination, särskilt en kombination av tomografi och myelografi (i kontrast till subaraknoidala utrymmet), ger en detaljerad undersökning av ryggmärgens yta med mätning av dess diameter i olika sektioner, volymen och konfigurationen av duralsäcken, nervrötter som lämnar i meningeala mantlar in i intervertebralöppningarna.

Vid böjning och lossning förändras förhållandet mellan kotorna, vilket syns tydligt på röntgenbilder. I synnerhet vid böjning smalnar den främre delen av mellankotskivan av och dess bakre del expanderar. Kombinationen av två intilliggande kotor och disken som förbinder dem kallas vanligtvis ryggradens motorsegment. Bilder i olika positioner av ryggraden (så kallad funktionell radiografi) gör det möjligt att upptäcka både en blockering av motorsegmentet och dess instabilitet, dvs. onormal förskjutning av en kota i förhållande till den intilliggande.

Ryggmärg och ryggmärgsskador

Strålundersökning av offrets ryggrad utförs enligt ordination från kirurg eller neurolog (neurokirurg). Vid akut trauma krävs ingen förberedelse av patienten för undersökningen, men det är nödvändigt att följa den grundläggande transportprincipen: horisontellt läge och offrets kropp i uträtad position. Undersökningen utförs vanligtvis i den position som offret fördes till röntgenrummet.

Sedan antiken har den huvudsakliga metoden för att upptäcka ryggmärgstrauma ansetts vara röntgen i två projektioner. Det är med detta som det är lämpligt att börja undersökningen. Konventionella bilder låter dig bedöma ryggradens deformation, upptäcka frakturer, subluxationer och dislokationer av kotornas kroppar och processer, samt klargöra skadans omfattning.

Under senare år har datortomografi och magnetresonanstomografi (CT) blivit särskilt viktiga. Vid ryggmärgstrauma har datortomografi ett antal otvivelaktiga fördelar. Först och främst är det enkelt att utföra den i horisontellt läge utan några manipulationer med offret. Det viktigaste är dock att datortomografi möjliggör studier av ryggmärgskanalens väggar, intra- och paraspinala vävnader, och svårighetsgraden och prognosen för skador på detta område bestäms främst av ryggmärgens tillstånd, dess membran och nervrötter. CT gör det möjligt att få en bild av ryggmärgen längs hela dess längd i olika projektioner.

Den första uppgiften vid analys av röntgenbilder är att fastställa ryggradens form. Vid skador på kotorna och omgivande ligament och muskler uppstår traumatisk deformation av ryggraden, normala fysiologiska kurvor jämnas ut eller elimineras, och linjen som dras längs konturen av kotkropparnas bakre yta, som normalt bildar en plan, jämn båge, rätas ut eller böjs vid skadenivån. En viktig metod för att upptäcka traumatisk skada på ryggradens ligamentapparat är funktionell radiografi - att ta röntgenbilder i faserna av maximal flexion och extension. Denna studie avslöjar ett viktigt symptom på instabilitet - förskjutning av kotorna med mer än 1-2 mm (vilket observeras normalt).

Den andra uppgiften är att upptäcka kränkningar av kotkropparnas integritet, deras bågar eller utskott. Beroende på skademekanismen uppstår olika frakturer, men den överväldigande majoriteten av dem är så kallade kompressionsfrakturer. I dem bestäms en kilformad deformation av kotkroppen, särskilt på den laterala bilden; kilens spets är vänd framåt; huvudsakligen är den övre delen av kotkroppen tillplattad; en förändring i topografiskt-anatomiska förhållanden uttrycks i vinkelkyfos och subluxation i intervertebrallederna; en halvoval skugga med bågformade yttre konturer kan vara märkbar på bilderna runt den skadade kotan - en bild av ett paravertebralt hematom. Det är nödvändigt att kontrollera konturerna av ryggmärgskanalen i nivå med den brutna kotan med särskild uppmärksamhet: har denna kanal smalnat av? Dessutom är det nödvändigt att noggrant undersöka konturerna av kotbågarna och utskotten för att inte missa deras fraktur, såväl som dislokation i intervertebrallederna, och vid skottskador - lokaliseringen av främmande kroppar.

Även om konventionella bilder är ett tillförlitligt diagnostiskt verktyg, ger datortomografi en mer komplett bild av skadan. Tomogram belyser tydligare frakturer i kroppar, bågar och processer och, viktigast av allt, tillståndet hos ryggmärgsväggarna. Traumatiska diskbråck, hematom i epidural- och subaraknoidalrummet och ryggmärgsförskjutningar är tydligt synliga. För mer exakt detektion av ryggmärgsskador utförs datortomografi i kombination med införande av ett kontrastmedel i subaraknoidalrummet, dvs. med myelografi. Med MR upptäcks ryggmärgsskador och intramedullär blödning även utan myelografi. MR ger detektion av traumatiskt diskbråck och epiduralt hematom, dvs. skador som kräver kirurgiskt ingrepp för att eliminera. Under rehabiliteringsperioden utvecklas vanligtvis en posttraumatisk cysta vid platsen för intracerebral blödning, och den detekteras även med MR.

Vertebrogent smärtsyndrom

Den vanligaste orsaken till smärta i någon del av ryggraden – cervikal, thorakal, ländryggs- eller korsbenet – är kompression av ryggmärgen, dess membran och nervrötterna som sträcker sig från den, och kompression orsakas av central eller lateral stenos i ryggradskanalen. En trång ryggradskanal som en individuell utvecklingsvariant kan vara en predisponerande faktor.

Den frekventa förekomsten av vertebrogent smärtsyndrom förklaras av komplexiteten i ryggradens anatomiska struktur och vikten av dess funktion. Det räcker med att notera att enbart i halsryggraden finns det, utöver 7 kotor, 25 synoviala och 6 fibrobroskiga leder samt ett flertal ligamentstrukturer. Överbelastning av ryggraden, dålig utveckling av musklerna i nacke och rygg, många patologiska processer leder till degenerativa-dystrofiska förändringar i mellankotsskivorna och lederna. I lederna uttrycks de initialt i synovit, och sedan i subluxationer (instabil fas), i diskarna - i störningar i deras funktion och en minskning av höjden, instabilitet i det motoriska segmentet. Dessa förändringar leder redan till dynamisk stenos i ryggmärgskanalen, dvs. till stenos som uppstår vid flexion, extension eller rotation av kotorna. I synnerhet sätter den övre artikulära processen tryck på nervroten.

Därefter inträffar stabiliseringsfasen, som kännetecknas av mer eller mindre ihållande organisk stenos av ryggmärgskanalen. I mellankotslederna beror dess uppkomst på förstoring av ledutskotten och bildandet av osteofyter, särskilt i de nedre ledutskotten. Stenos orsakas ofta av broskbråck. Ett diskbråck är en utbuktning av en del av disken bakåt, vilket medför central stenos av ryggmärgskanalen, eller åt sidan, vilket leder till lateral stenos och förträngning av kanalen där nervroten sitter. Det finns tre svårighetsgrader av ett diskbråck:

1. lokal utskjutning - skivans gelatinösa kärna är tillplattad, vilket resulterar i att den fibrösa ringen något buktar ut i ryggmärgskanalens lumen;
2. utskjutning - en mer betydande utplattning av den gelatinösa kärnan, som fortfarande finns kvar inuti den fibrösa ringen, medan en mer betydande utbuktning av skivan in i lumen i ryggmärgskanalen noteras;
3. prolaps, eller extruderad disk - den gelatinösa kärnan penetrerar den fibrösa disken, men är belägen inuti det bakre longitudinella ligamentet. Diskfragmentering särskiljs separat, dvs. avrivning av en bit av den och bildandet av ett fritt fragment (sequestrum).

Identifiering och differentialdiagnostik av sjukdomar som orsakar vertebrogent smärtsyndrom utförs oftast med strålbehandlingsmetoder. Den första metoden är en undersökningsröntgen av ryggraden. Den låter dig bestämma ryggradens konfiguration, fastställa lesionens närvaro och natur samt ange forskningsnivån för datortomografi och magnetresonanstomografi.

Datortomografi och magnetresonanstomografi (CT och MRI) har blivit de viktigaste metoderna för att diagnostisera smärtsyndrom, eller mer exakt, fastställa dess natur. Mätning av ryggmärgskanalen, bestämning av graden och typen av dess deformation, identifiering av förkalkningar, ligamenthypertrofi, broskbråck, artros i mellankotslederna, tumörer i ryggmärgskanalen, bedömning av ryggmärgens tillstånd - detta är långt ifrån en komplett lista över strålmetodernas möjligheter.

I kombination med myelografi möjliggör datortomografi (CT) differentiering av deformationer i subaraknoidalrummet vid bråck, extradurala, intradurala och intramedullära tumörer, meningocele, vaskulära deformationer etc. Det är tydligt hur viktiga CT-resultaten är vid planering av kirurgisk behandling. Liknande information erhålls med MR, och dess värde är särskilt stort vid cervikal radikulopati, eftersom ryggmärg, diskbråck och osteofyter är tydligt synliga på tomogrammet.

I fall där patienten klagar över smärta i ryggraden, och patologiska förändringar inte avslöjas vid neurologiska och radiologiska undersökningar, är det alltid lämpligt, särskilt hos äldre personer, att utföra osteoscintigrafi, eftersom metastaser från en kliniskt tyst tumör i kotorna vanligtvis är synliga på scintigram mycket tidigare än på röntgenbilder. Därför bör taktiken för strålundersökning vid vertebrogent smärtsyndrom väljas baserat på strålmetodernas kapacitet.

Majoriteten av de som söker vård för ryggsmärtor är patienter med degenerativa lesioner. Varje läkare, oavsett specialisering, bör ha en allmän uppfattning om dem. Degenerativa lesioner i ryggraden är komplexa lesioner som påverkar alla ben, leder och mjukvävnader i ryggraden. Beroende på den dominerande komponenten är det lämpligt att urskilja fem typer av lesioner: osteokondros, deformerande spondylos, intervertebral artros, ankyloserande hyperostos (fixerande ligamentos) och diskförkalkning.

Dystrofiska förändringar i mellankotskivan leder till dess funktionella insufficiens, vilket initialt kan fastställas med funktionella röntgenbilder. Under flexion, extension eller rotationsrörelser i ryggraden fastställs antingen en blockering eller instabilitet i det drabbade rörelsesegmentet. Detta innebär att på funktionella bilder antingen förändras inte förhållandet mellan två intilliggande kotor alls, eller tvärtom finns det ökad rörlighet upp till glidning av en av kotorna i förhållande till den andra. Sådan glidning kallas pseudospondylolistes, dvs. falsk glidning. Faktum är att det finns en anomali i ryggradens utveckling, där det finns ett gap (defekt) i den interartikulära delen av kotbågen, vilket kan resultera i en glidning av kotan framåt, dvs. spondylolistes.

Ett annat tecken på osteokondros, direkt relaterat till degenerationen av mellankotskivan, är en minskning av dess höjd. Kotkropparnas ändplattor tjocknar, och den underliggande svampiga benvävnaden blir sklerotisk (subkondral skleros). Disken kan inte fullt ut utföra sin funktion. Som kompensation uppstår bentillväxter längs kotkropparnas kanter, vilket leder till att ledytan ökar. Dessa utväxter är huvudsakligen riktade vinkelrätt mot ryggradens längsgående axel, dvs. de är en fortsättning på kotkropparnas horisontella ytor.

Genom bristningar i fibrerna i den fibrösa ringen kan brosket sticka ut åt sidan – det är så broskbråck bildas. Beroende på lokalisering finns det centrala, posterolaterala, laterala foraminala och laterala extraforaminala diskbråck. Ibland tränger den broskiga massan in i kotkroppens svampiga vävnad, där den omges av en skleroskant. Ett sådant bråck kallades Schmorls bråck efter forskaren som studerade det. Kliniskt signifikanta är dock främst posteriora och posterolaterala bråck, eftersom de medför kompression av nervrötter, ryggmärgsmembran och hjärnvävnad. Det har redan noterats ovan att dessa bråck känns igen med datortomografi, magnetresonanstomografi och myelografi.

Under datortomografi (CT) utförs perkutan intervention: biopsi av intervertebral disk, diskektomi, kemonukleolys (införande av enzymet kymopain i diskkärnan). I vissa fall, för att klargöra detaljerna i strukturella lesioner på disken, injiceras ett kontrastmedel i den genom punktion, och sedan utförs en röntgenundersökning av den undersökta sektionen. En sådan röntgenundersökning kallas diskografi.

Deformerande spondylos är ett adaptivt tillstånd som utvecklas när de perifera lagren av diskens fibrösa ring påverkas. I detta tillstånd minskar höjden på den intervertebrala disken nästan eller inte alls, subkondral skleros observeras inte, men benbryggor från den överliggande kotans kropp till den underliggande kotans kropp, dvs. belägna längs ryggradens längsgående axel, är synliga på röntgenbilden. Dessa benbryggor bildas på grund av degeneration och ossifikation av det främre längsgående ligamentet och paravertebrala vävnader.

Artros i intervertebrallederna skiljer sig i princip inte från deformerande osteoartros i någon led. Den kännetecknas av förträngning av ledutrymmet, förtjockning av epifysernas slutande benplattor, subkondral skleros och uppkomsten av marginella bentillväxter - osteofyter, vilket kan leda till förträngning av ryggmärgskanalens laterala fickor (fördjupningar) och kompression av nervrötterna.

Ankyloserande hyperostos (fixerande ligamentos, Forestiers sjukdom) liknar deformerande spondylos i ett antal avseenden. Den involverar även benbildning under det främre longitudinella ligamentet och i de prevertebrala vävnaderna, men den sträcker sig över ett betydande område och täcker vanligtvis hela eller nästan hela bröstryggraden. Diagnos av förkalkning av mellankotsdisken är inte svår: kalkavlagringar i den är tydligt synliga på bilder och tomogram. På grund av diskens fransning och uttorkning bildas ibland sprickor i den, fyllda inte med kalk, utan med gas, vilka också är tydligt synliga på röntgen och datortomografi. Detta symptom på ett dystrofiskt tillstånd i brosket kallas vanligtvis ett vakuumfenomen. Det uppstår när inte bara mellankotsdiskarna påverkas, utan även andra leder, såsom knäet.

Inflammatoriska sjukdomar i ryggraden

Orsakerna till inflammatoriska sjukdomar i ryggraden kan vara bakterier, mykobakterier, tuberkulos, svampar och parasiter. Aseptisk spondylit observeras sällan, till exempel vid reumatoid artrit eller deformerande spondylit. Snabb diagnos av alla dessa sjukdomar är oerhört viktig, eftersom det möjliggör snabb och adekvat konservativ eller kirurgisk behandling.

Av de strålbehandlingsmetoder som används för undersökning är den viktigaste en undersökningsröntgen av ryggraden i två projektioner - direkt och lateral. I detta fall bör särskild uppmärksamhet ägnas åt analys av kotkroppens benstruktur, tillståndet hos kotkropparnas ändplattor och mellankotsskivan. De första tecknen på septisk spondylit är erosioner, destruktion, subkondral skleros och förtunnning av ändplattorna. Senare går processen vidare till mellankotsskivorna, som märkbart smalnar av. Vid septisk spondylit framträder en minskning av diskhöjden, och först då upptäcks marginella benförändringar. Det bör noteras att trots vikten av radiologisk undersökning av ryggraden vid septisk spondylit, släpar de upptäckta tecknen på sjukdomen efter dess kliniska manifestationer, ibland med 2-3 veckor.

CT spelar en mycket blygsam roll vid diagnostisering av spondylit. Data som erhålls med den är endast användbara i sjukdomens avancerade skede, när tomogram i den drabbade kotans kropp avslöjar en zon med heterogen destruktion och skleros. Med hjälp av denna metod kan paravertebrala och epidurala abscesser som inte är synliga på vanliga röntgenbilder upptäckas. När spondyliten är botad kan osteoskleros, betydande förträngning av intervertebralutrymmet eller till och med benankylos detekteras på röntgenbilder och CT-skanningar.

En mer värdefull metod för att diagnostisera spondylit är MR. Den hjälper till att upptäcka patologiska förändringar i intervertebraldiskar, benmärg och paravertebral vävnad mycket tidigt. På T1-viktade MR-tomogram visas områden med varig smältning av benvävnad som hypotäna fokus, och på T2-viktade tomogram - som zoner med ökad intensitet.

Scintigrafi av ryggraden med 99mTc-pyrofosfat kännetecknas av hög känslighet. Scintigram avslöjar hyperfixeringszoner ganska tidigt vid septisk och aseptisk osteomyelit, diskit, tumörer, degenerativa processer, såväl som på platser med traumatiska och osteoporotiska frakturer. Denna studie har dock extremt låg specificitet: dess resultat kan inte användas för att avgöra vilken specifik sjukdom en given patient har.

Vid tuberkulös spondylit, den vanligaste manifestationen av osteoartikulär tuberkulos, visar rena röntgenbilder områden med subkondral erosion och destruktion i kotkropparnas ändplattor. Vid skador på bröstryggen är dessa förändringar mest uttalade i de främre delarna av kotkropparna, vilket därefter leder till deras kompression och bildandet av en puckel. I ländkotorna sker destruktion av kotkropparna ofta i de mellersta delarna, och därefter sker axiell kompression. Den allmänna radiografiska bakgrunden för tuberkulös spondylit, liksom tuberkulösa skelettlesioner i allmänhet, är en ökning av benvävnadens transparens på röntgenbilder. Sådan ökad transparens är ett tecken på osteopeni, en specifik form av förtunnning av benvävnad.

Förträngning av intervertebraldiskarna sker mycket senare än vid en varig process (detta underlättar för övrigt differentialdiagnostik av ovanstående sjukdomar). Ett karakteristiskt tecken på tuberkulös spondylit är paravertebral abscesser. En abscess ser vanligtvis ut som en intensiv bikonvex skugga, vars maximala diameter motsvarar diametern på det drabbade segmentet av ryggraden. Tuberkulösa abscesser sprider sig dock ofta över betydande avstånd: de penetrerar ländryggsmuskeln, subpleurala utrymmen, in i bröstet, in i ljumsken och till och med ner i poplietalfossa. I vissa fall innehåller dessa abscesser kalk, och då är deras igenkänning på röntgenbilder lättare. Den huvudsakliga metoden för att diagnostisera tuberkulös spondylit är radiologisk - översiktsröntgenbilder och linjär tomografi. Alla ovanstående förändringar igenkänns tydligare av AT och MR, som dock endast är hjälpmedel vid denna sjukdom.

Således är de viktigaste symptomen på tuberkulös spondylit destruktiva förändringar i kotorna, förstörelse av intervertebralskivor, perifokala eller abscesser, osteoporos.

Icke-tuberkulös spondylit orsakar i allmänhet samma förändringar på röntgenbilden, men destruktionsfokus är ofta små, belägna i området kring kotkropparnas vinklar. Minskningen av mellankotskivans höjd sker mycket snabbare än vid tuberkulösa lesioner, och reparativa förändringar fastställs nästan lika snabbt: kalkavlagringar uppträder i det främre longitudinella ligamentet i form av fästen mellan de drabbade kotkropparna. Vid tuberkulös spondylit sker ossifikationen av ligamenten mycket senare.

Bland de patologiska processer som ofta förekommer i ryggraden finns metastaser från maligna tumörer i kotkroppar, ryggvalv och skottutskott. Initialt detekteras de som bilddefekter på MR-tomografi. Nästan lika ofta kan de detekteras som "heta" fokus på osteoscintigram. Därefter bestäms destruktiva fokus på datortomografi och röntgen av ryggraden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]