Neonatal septikemi

Sepsis hos nyfödda är en generaliserad form av purulent-inflammatorisk infektion orsakad av opportunistisk bakteriell mikroflora, vars patogenes är förknippad med dysfunktion i immunsystemet (främst fagocytisk) med utveckling av ett otillräckligt systemiskt inflammatoriskt svar (SIR) som svar på det primära septiska fokuset.

En systemisk inflammatorisk reaktion är en generell biologisk, ospecifik, immunocytologisk reaktion i kroppen som svar på verkan av en skadlig endogen eller exogen faktor. Vid infektion uppstår systemisk inflammatorisk reaktion (SIR) som svar på ett primärt purulent-inflammatoriskt fokus. SIR kännetecknas av en snabb ökning av produktionen av proinflammatoriska (i större utsträckning) och antiinflammatoriska (i mindre utsträckning) cytokiner, otillräckliga för den skadliga faktorns verkan, vilket inducerar apoptos och nekros, vilket orsakar SIR:s skadliga effekt på kroppen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi för neonatal sepsis

Det finns inga tillförlitliga uppgifter om infektionsfrekvensen bland nyfödda i den inhemska litteraturen, vilket till stor del beror på bristen på allmänt accepterade diagnostiska kriterier för diagnos. Enligt utländska data är frekvensen av septiska tillstånd bland nyfödda 0,1–0,8 %. En särskild kontingent av patienterna är barn på intensivvårdsavdelningar (IVA), såväl som för tidigt födda barn, bland vilka frekvensen av utveckling av denna sjukdom i genomsnitt är 14 %.

I den neonatala dödlighetsstrukturen utgör septiska tillstånd i genomsnitt 4–5 per 1000 levande födda. Dödligheten från blodinfektioner är också ganska stabil och uppgår till 30–40 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vad orsakar neonatal sepsis?

Det septiska tillståndet orsakas uteslutande av opportunistisk mikroflora. I vissa fall, till exempel vid immunbrist hos en nyfödd, kan blodinfektion vara en del av en generaliserad blandinfektion - virus-bakteriell, bakteriell-svamp, etc.

Orsaken till denna sjukdom hos barn kan vara mer än 40 opportunistiska mikroorganismer, men oftast orsakas blodinfektionen av streptokocker, stafylokocker, E. coli, Klebsiella och andra gramnegativa bakterier och anaerober.

Den etiologiska strukturen för neonatal sepsis beror på tidpunkten för infektion hos fostret och det nyfödda barnet.

Tidig (medfödd) neonatal septisk sjukdom orsakas oftast av grampositiva kocker S. agalacticae som tillhör grupp B-streptokocker. Denna patogen kan orsaka prenatal och intranasal infektion hos fostret;

Den mest sannolika etiologin för tidig neonatal sepsis beroende på tidpunkten för infektion av fostret och det nyfödda barnet

Tidpunkt för infektion	Troligt orsakande agens
Förlossningsperiod	S. agalacticae E. coli (sällsynt)
Intranatal period	S. agalacticae E. coli S. aureus
Postnatal period	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli och andra medlemmar av familjen av gramnegativa baciller i tarmen orsakar fosterinfektion mycket mer sällan.

Sen neonatal sepsis hos nyfödda uppstår vanligtvis som ett resultat av postnatal infektion. De viktigaste patogenerna är E. coli, S. aureus och Klebsiella pneumoniae; grupp B-streptokocker är sällsynta. Betydelsen av grupp A-streptokocker, pseudomonas och enterokocker ökar.

Strukturen hos gramnegativa patogener för denna sjukdom, som utgör cirka 40 %, har genomgått vissa förändringar under de senaste 10 åren. Rollen för Pseudomonas spp., Klebsiella spp. och Enterobacter spp. har ökat. Som regel orsakar dessa patogener blodinfektioner hos intensivvårdspatienter som får artificiell ventilation och parenteral nutrition, samt hos kirurgiska patienter.

Den etiologiska strukturen för postnatal morbiditet påverkas signifikant av lokaliseringen av det primära septiska fokuset. Till exempel, i etiologin för navelinfektionen spelas den ledande rollen av stafylokocker och E. coli, och i etiologin för kutana och rinokonjunktivala septiska tillstånd - stafylokocker och ß-hemolytiska streptokocker av grupp A. Dessutom beror spektrumet av patogener för sjukhusinfektion på infektionens ingångsportal. Till exempel, i kateteriseringsseptiska tillstånd spelas den dominerande rollen av stafylokocker eller blandad generaliserad infektion orsakad av stafylokockers association med svampar av släktet Candida. Vid abdominell sjukhusinfektion isoleras ofta enterobakterier och anaerober.

De mest sannolika patogenerna för neonatal sepsis beroende på platsen för den primära infektionskällan

Lokalisering av den primära lesionen	Mest sannolika patogener
Navelsår	S. aureus et epidermidis E. coli
Lungor	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (med mekanisk ventilation) Acinetobacter spp. (med mekanisk ventilation)
Tarmar	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Bukhålan (efter kirurgiska ingrepp)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerober
Hud, rinokonjunktivalregionen	S. epidermidis och aureus, S. pyogenes och viridans
Orofarynx och nasofarynx, mellanörat	S. epidermidis et aureus, S. pyogenes et viridans, E. coli
Urinvägarna	E. coli och andra arter av Enterobacteriaceae-familjen Enterococcus spp.
Venbädd (efter användning av intravenös kateter)	S. aureus och epidermidis

Etiologin för generaliserade infektioner hos immunkompromitterade patienter (inklusive djupt omogna nyfödda) har också ett antal egenskaper och beror på immunsuppressionens natur (förvärvade dysfunktioner i immunsystemet, sekundär immunbrist, läkemedelsinducerad immunsuppression, medfödd, ärftlig eller förvärvad neutropeni, primär immunbrist och HIV-infektion). Infektionen som utvecklas mot en sådan bakgrund är inte alltid neonatal sepsis.

Patogenes av neonatal sepsis

Det utlösande ögonblicket för sjukdomen är närvaron av ett primärt purulent fokus mot bakgrund av det initiala misslyckandet av antiinfektivt skydd. I denna situation leder massiv mikrobiell sådd, som överskrider det antimikrobiella skyddets kapacitet, till ett genombrott av det infektiösa agenset i patientens systemiska blodomlopp (bakteriemi).

De mest sannolika orsakerna till generaliserade infektioner vid immunbrist hos spädbarn

Immunbristens natur	Mest sannolika patogener
Sekundära immundysfunktioner, inklusive dysfunktioner i samband med graviditetsomognad	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Svampar av släktet Candida
Läkemedelsinducerad immunsuppression	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Svampar av släktet Aspergillus et Candida
Neutropeni	S. aureus E. coli Candida svampar
AIDS	Opportunistisk mikroflora (svampar, mykobakterier, cytomegalovirus etc.)
Primära immunbrister	Enterobacteriaceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolytiska streptokocker grupp A

Bakteriemi, antigenemi och toxemi utlöser en kaskad av kroppens försvarssystem - SVR, som involverar immunsystemet och mediatorer, akutfasproteiner, blodets koagulations- och antikoagulationssystem, kinin-kallekriinsystemet, komplementsystemet etc. Neutrofila granulocyter spelar en viktig roll i barnets systemiska svar på en infektion som bryter igenom i blodomloppet och avgör huruvida andra celler och system i kroppen fungerar. Neutrofila granulocyter har en hög effektorpotential och reagerar nästan omedelbart på förändringar i kroppens vävnader och celler. De kan snabbt förändra ämnesomsättningen som svar på en stimulerande effekt, ända upp till utvecklingen av en "respiratorisk burst" och sekretorisk degranulering med frisättning av bakteriedödande enzymer som genererar giftiga syreradikaler. Dessa celler syntetiserar inte bara inflammatoriska mediatorer, komponenter i koagulations- och fibrinolyssystemen, utan även biologiskt aktiva substanser som stimulerar celltillväxt. Neutrofila granulocyter kan interagera med kroppens kaskadinflammatoriska humorala system. Graden av bakteriedödande aktivitet och cytotoxicitet beror också i hög grad på aktiviteten hos neutrofila granulocyter. Katjoniska peptider från dessa celler ("peptidantibiotika", defensiner) har bakteriedödande, fungicid och antiviral aktivitet.

Utöver ovanstående fungerar neutrofiler som fagocyter. Betydelsen av fagocytos som utförs av neutrofiler och makrofager skiljer sig avsevärt - sann fagocytos utförs av makrofager. Neutrofil fagocytos, även om den är mer intensiv än hos mononukleära celler, beror på andra biokemiska processer, eftersom deras uppgift är annorlunda. Neutrofilernas huvudsakliga funktion är att initiera en inflammatorisk reaktion. Biologiskt aktiva substanser som utsöndras av neutrofila granulocyter har ett proinflammatoriskt fokus; bland dem finns cytokiner som verkar i fokus för akut inflammation (IL-8, IL-1, tumörnekrosfaktor, granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor och granulocytkolonistimulerande faktor) och de som är involverade i regleringen av kronisk inflammation (IL-6, y-interferon, transformerande tillväxtfaktor). Neutrofiler syntetiserar ett brett spektrum av ytadhesiva molekyler, med hjälp av vilka de interagerar med cellerna i det vaskulära endotelet, immunsystemet, vävnader och organ. Som ett resultat av adhesion förändras neutrofilernas känslighet för cytokiner och andra mediatorer, vilket gör att de kan reagera adekvat på förändringar i vävnader och organ. Neutrofilernas cytotoxicitet är signifikant högre än hos mördarlymfoidceller (T-lymfocyter) och naturliga mördarceller (NK-celler). Neutrofila cytotoxicitetsfaktorer riktar sig mot målcellernas kärnstrukturer, strukturella element i den genetiska apparaten hos det absorberade objektet och förstörelsen av genomet med hjälp av apoptosinducerande faktorer (AIF). Celler som genomgår apoptos blir objekt för fagocytos och förstörs snabbt.

Neutrofiler fagocyterar aktivt mikroorganismer, utan att bry sig om deras verkliga matsmältning, och kastar in betydande mängder FIA i det intercellulära utrymmet för att så snabbt som möjligt orsaka skador på den genetiska apparaten hos patogena mikroorganismer. Effekten av frisättningen av innehållet i neutrofilgranuler på inflammationsprocesser är enorm. Innehållet i neutrofilgranuler inducerar trombocytaggregation, frisättning av histamin, serotonin, proteaser, arakidonsyraderivat, blodkoagulationsaktivatorer, komplementsystemet, kinin-kallekreinsystemet, etc. Neutrofilers FIA är destruktiv för alla celler, eftersom den orsakar förstörelse av genomets nukleoproteinkomplex.

Således, under infektionsprocessen, initierar neutrofiler SVR, deltar i presentationen av patogenantigenet för att aktivera kroppens specifika immunsvar. Vid överdriven aktivering av neutrofiler är deras cytotoxiska effekt inte begränsad till främmande celler, utan realiseras i relation till kroppens egna celler och vävnader.

Överdriven SVR ligger till grund för hyperaktivering av hypotalamus-hypofys-binjuresystemet, vilket normalt säkerställer ett adekvat svar från kroppen på stress. Aktivering av detta system leder till frisättning av ACTH och en ökning av kortisolhalten i blodet. Överdriven aktivering av hypotalamus-hypofys-binjuresystemet vid septisk chock, det fulminanta förloppet av denna sjukdom, leder till ett otillräckligt svar på frisättningen av ACTH. Tillsammans med detta minskar sköldkörtelns funktionella aktivitet avsevärt, vilket är förknippat med en avmattning av den oxidativa metabolismen, vilket begränsar den nyföddas kropp. Vid svåra septiska tillstånd (fulminant förlopp, septisk chock) minskar innehållet av somatotropiskt hormon (STH) hos vissa patienter. Lågt STH-innehåll vid basal hyperkortisolemi bidrar till den snabba utvecklingen av nekrotiska processer (STH hämmar den inflammatoriska processen).

En annan manifestation av otillräcklig SVR är okontrollerad aktivering av blodkoagulationssystemet, vilket under förhållanden med ökande depression av fibrinolysen oundvikligen leder till trombocytopati och konsumtionskoagulopati.

Således ligger SVR, inducerad av överdriven aktivering av perifera blodneutrofiler, aktivering av hypotalamus-hypofys-binjuresystemet och hemostassystemet, till grund för bildandet av multiorgansvikt, vilket leder till djupgående homeostasstörningar, ibland oförenliga med livet.

För mononukleära celler är neutrofiler hjälpceller. Monocyternas och makrofagernas huvudsakliga roll är sann fagocytos med efterföljande grundlig nedbrytning av målcellernas partiklar, neutrofilerna själva och den inflammatoriska celldendriten, som halvt förstörs av neutrofiler. Fagocytos som utförs av makrofager hjälper till att lugna ner inflammationsprocesser och läka skadade vävnader.

Bildandet av ett mediatorsvar på en bakteriell infektion, vilket ligger till grund för SVR-syndromet, är en genetiskt kontrollerad process som involverar cellreceptorer som känner igen olika strukturer av mikrobiellt ursprung och inducerar uttryck av ospecifika resistensfaktorer.

SVR-syndrom ligger bakom progressiv organdysfunktion, som i vissa fall når nivån av organsvikt. Patogenesen för det septiska tillståndet kännetecknas av den snabba utvecklingen av multipel organsvikt och djupgående homeostasrubbningar. Ett av tecknen på homeostasrubbningar vid blodinfektion är uttalad proliferation av opportunistisk mikroflora, vilket skapar förutsättningar för uppkomsten av nya infektiösa foci och ytterligare translokation av det infektiösa agenset till den systemiska blodomloppet. För närvarande är en populär uppfattning att homeostasrubbningar är förknippade med inträde i blodet av endotoxin eller lipopolysackaridkomplex av endotoxin från gramnegativa bakterier som kraftigt koloniserar de övre delarna av tunntarmen under förhållanden med vävnadshypoxi. Endotoxin förstärker SVR avsevärt, provocerar homeostasrubbningar och hypotoni som är refraktär mot behandling. Inträde av antigener i blodomloppet leder till desorganisation av SVR - mediatorkaos. Antigenisk överbelastning är orsaken till uttalad immunsuppression vid tillstånd av bakteriemi och mikrocirkulationsrubbningar, vilket bidrar till bildandet av metastatiska purulenta foci som stöder SVR, toxinemi och antigenemi. Desorganisation av SVR är grunden för utvecklingen av septisk chock.

Symtom på neonatal sepsis

Symtom på neonatal sepsis, oavsett form (septikemi eller septikopyemi), kännetecknas av svårighetsgraden av den nyföddes allmänna tillstånd. Termoregleringsstörningar uttrycks (hos fullgångna morfofunktionellt mogna nyfödda - feber, hos för tidigt födda barn med låg födelsevikt, mot en förvärrad premorbid bakgrund - progressiv hypotermi), det funktionella tillståndet i centrala nervsystemet försämras (progressiv depression). En smutsig-blek eller gråaktig nyans av huden med gulsot och blödningar, områden med sklerem är karakteristiska. Marmorering av huden uttrycks, akrocyanos är möjlig. Gulsot uppträder tidigt och ökar snabbt. Generellt ödemsyndrom utvecklas ofta. En tendens till spontan blödning är karakteristisk. Ansiktsdragen är ofta skärpta.

Andningssvikt utvecklas utan inflammatoriska förändringar på röntgenbilden, ofta finns det skador på hjärtat av typen toxisk kardiopati, åtföljda av utveckling av akut hjärtsvikt. Karakteristiskt är en ökning av mjälte- och leverstorlek, uppblåsthet, ett uttalat venöst nätverk på den främre bukväggen, uppstötningar, kräkningar och anorexi, ofta observerade dysfunktion i mag-tarmkanalen upp till tarmpares. Vanligtvis observeras ingen viktökning, bildandet av hypotrofi.

För tidigt födda barn har vanligtvis ett subakut förlopp av denna sjukdom i form av andnödssyndrom (dyspné med perioder av bradypné eller apné), bradykardi, nedsatt sugreflex och en tendens till hypotermi. De listade symtomen på neonatal sepsis återspeglar olika grader av utveckling av multipel organsvikt. De mest typiska syndromen för multipel organsvikt vid blodinfektioner, liksom de förändringar som är karakteristiska för dem, upptäckta med laboratorie- och instrumentella undersökningsmetoder, visas i tabellen.

Primär septisk fokus

Som nämnts ovan är det i de flesta fall möjligt att upptäcka ett primärt septiskt fokus när man studerar den kliniska bilden av sjukdomen vid sen neonatal sepsis.

Efter införandet av primär kirurgisk behandling av navelsträngsstumpen minskade incidensen av omfalit; för närvarande förekommer dessa sjukdomar i högst en tredjedel av fallen. Mot denna bakgrund har incidensen av lung- (upp till 20-25%) och intestinala septiska tillstånd (minst 20%) ökat avsevärt. Andra lokaliseringar av primärfokus är mycket mindre vanliga och överstiger inte 2-6%. I vissa fall kan infektionens inträdespunkt inte fastställas. Detta är särskilt karakteristiskt för barn med kort graviditetsålder, hos vilka förändringsprocesserna är svagt uttryckta.

Kliniska och laboratoriemässiga kriterier för organsvikt vid septiska tillstånd (Balk R. et al., 2001, med modifiering)

Lokalisering av lesionen	Kliniska kriterier	Laboratorieindikatorer
Andningssystemet	Takypné, ortopné, cyanos, mekanisk ventilation med eller utan positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90 %. Förändringar i syra-basbalansen
Njurar	Oliguri, anuri, ödemsyndrom	Ökade kreatinin- och ureanivåer
Lever	Förstorad lever, gulsot	Hyperbilirubinemi (hos nyfödda på grund av en ökning av den indirekta fraktionen). Ökat ASAT, ALAT, LDH. Hypoproteinemi.
Hjärt-kärlsystemet	Takykardi, hypotoni, förstoring av hjärtkanterna, tendens till bradykardi, behov av hemodynamiskt stöd	Förändring av centralt ventryck, kiltryck i pulmonellt artärkärl. Minskad ejektionsfraktion. Minskad hjärtminutvolym.
Hemostassystemet	Blödning, nekros	Trombocytopeni. Förlängning av protrombintid eller APTT. Tecken på DIC-syndrom
Mag-tarmkanalen	Tarmpares, kräkningar, uppstötningar, onormal tarmrörelse, oförmåga att ta enteral nutrition	Dysbios
Endokrina systemet	Binjurinsufficiens, hypotyreos	Minskade kortisolnivåer. Minskade nivåer av trijodtyronin och tyroxin med normala nivåer av tyreoideastimulerande hormon.
Immunförsvaret	Splenomegali, oavsiktlig tymusinvolution, nosokomial infektion	Leukocytos, leukopeni, lymfopeni. Neutrofilindex (NI) >0,3. Ökat C-reaktivt protein. Nedsatt lymfocytpopulationskvot. Nedsatt fagocyters matsmältningsfunktion. Dysimmunoglobulinemi.
Nervsystemet	Depression eller excitation av CNS-funktioner, kramper	Ökade proteinnivåer i cerebrospinalvätskan med normal cytos. Ökat tryck i cerebrospinalvätskan.

Sepsis

Sepsis kännetecknas kliniskt av utveckling av toxikos och multipel organsvikt mot bakgrund av ett primärt purulent inflammatoriskt fokus. Medfödd tidig sepsis kännetecknas av förekomsten av isolerade symtom på infektiös toxikos och organsvikt i frånvaro av ett primärt purulent fokus.

Septikopiemi

Septikopemi kännetecknas av utvecklingen av en eller flera härdar som bestämmer den kliniska bildens egenskaper och sjukdomsförloppet. Bland de metastatiska härdarna vid neonatal sepsis rankas hjärnhinneinflammation först (mer än hälften av fallen), osteomyelit och abscesserande lunginflammation på andra och tredje plats. Andra lokaliseringar av pyemiska härdar (lever- och njurabscesser, septisk artrit, mediastinit, panoftalmit, flegmon i magsäcksväggen, tarmarna etc.) är mycket mindre vanliga och står tillsammans för högst 10 % av alla fall av neonatal sepsis.

Septisk chock

Septisk chock observeras enligt olika författare i 10–15 % av neonatal sepsis, med samma frekvens vid septikemi och septikopyemi. I 80–85 % av fallen utvecklas septisk chock i ett septiskt tillstånd orsakat av gramnegativa baciller. Sjukdomens kockeretiologi leder mer sällan till utveckling av chock. Undantaget är grupp B-streptokocker och enterokocker (70–80 %). Dödligheten vid utveckling av septisk chock är mer än 40 %.

Den kliniska bilden av septisk chock hos nyfödda kännetecknas av en snabb, ibland katastrofal, ökning av tillståndets svårighetsgrad, progressiv hypotermi, blek hud, hämning av okonditionerade reflexer, takykardi och bradykardi, ökande dyspné i frånvaro av infiltrativa förändringar på lungröntgen, blödning från injektionsställen, petechialutslag eller blödning från slemhinnor, pastositet eller ödem i vävnader. Exikos är möjlig mot bakgrund av ödem i vävnader och organ, särskilt parenkymösa.

Det mest karakteristiska tecknet är ökande arteriell hypotoni, refraktär mot administrering av adrenomimetika. Chock kännetecknas också av utveckling av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom (DIC) med trombocytopeni och konsumtionskoagulopati, samt fibrinolysdepression. Tillsammans med blödning bildas snabbt multipla nekroser, inklusive i tunntarmens väggar, kortikala delar av njurarna, myokardiet, hjärnan och andra organ, vilket avgör svårighetsgraden av patientens tillstånd.

Chock åtföljs av allvarlig hormonell dysfunktion i form av hyperkortisolemi, en minskning av koncentrationen av sköldkörtelhormoner, sköldkörtelstimulerande och somatotropa hormoner i hypofysen, samt hyperinsulinism. Chock orsakar uttalade störningar i nästan alla kaskadmekanismer för homeostasreglering, inklusive kroppens systemiska mediatorrespons, som antar karaktären av "mediatorkaos".

Förlopp och resultat av neonatal sepsis

Neonatal sepsis klassificeras som en acyklisk infektionssjukdom; utan behandling eller otillräcklig terapi leder tillståndet nästan alltid till döden.

Utvecklingen av septisk chock vid sjukdomsdebut kan leda till ett blixtsnabbt förlopp av det septiska tillståndet med en katastrofal försämring av tillståndet, multipel organsvikt och symtom på DIC-syndrom. Dödlig utgång inträffar inom 3–5 dagar efter sjukdomsförloppet. Sepsis hos nyfödda inträffar blixtsnabbt i cirka 15 % av fallen, bland kirurgiska patienter och vid blodinfektion på sjukhus når incidensen av denna form 20–25 %.

I blodets formel, med ett fulminant förlopp av denna sjukdom, uttrycks en tendens till leukopeni, en förskjutning av leukocytformeln åt vänster, en ökning av neutrofilindex (NI), absolut lymfopeni, trombocytopeni, aneosinofili, monocytos observeras. De listade förändringarna är typiska för svår SVR.

Om det inte finns någon septisk chock vid sjukdomsdebut eller om den har stoppats, föreligger ett akut sjukdomsförlopp, vars varaktighet är upp till 8 veckor. Denna variant av sjukdomsförloppet observeras i 80% av fallen. Dödlig utgång kan inträffa under den 3:e-4:e veckan av sjukdomen på grund av allvarlig multiorgansvikt som är oförenlig med livet.

Perioden för akuta manifestationer av den infektiösa processen är upp till 14 dagar, därefter kommer reparationsperioden, som kännetecknas av att symtomen på toxikos försvinner, den funktionella aktiviteten hos enskilda organ och system gradvis återställs, samt saneringen av metastatiska foci. Splenomegali, blek hud, labilitet i det centrala och autonoma nervsystemet, dysbakterios i hud och slemhinnor och viktunderskott upp till grad I-III hypotrofi kvarstår.

Under denna period, som kännetecknas av en minskning av kroppens motståndskraft, finns det en hög risk för superinfektion av bakteriell, svamp- eller viral etiologi. Ofta är källan till superinfektion den snabba spridningen av barnets tarmflora; nosokomial infektion är också möjlig.

Hematologisk bild under den akuta perioden av septiskt tillstånd: uttalad leukocytos (mindre ofta - normala värden eller leukopeni), förskjutning av leukocytformeln åt vänster, ökning av NI. Trombocytopeni, eosinopeni, lymfopeni, tendens till monocytos är möjliga.

Under reparationsperioden utvecklas omfördelningsanemi och måttlig monocytos. Neutrofili ersätts i en tredjedel av fallen av neutropeni. En tendens till eosinofili är karakteristisk. Basofiler och plasmaceller kan hittas i perifert blod.

Klassificering av neonatal sepsis

Det finns för närvarande ingen allmänt accepterad klinisk klassificering av neonatal sepsis. Den senaste kliniska klassificeringen av denna sjukdom som antogs i Ryssland publicerades för mer än 15 år sedan och uppfyller inte moderna krav. Den internationella klassificeringen av sjukdomar, 10:e revisionen (ICD-10), som bestämmer diagnoskoden för statistik, identifierar "bakteriell sepsis hos nyfödda", kod P36.

Till skillnad från kodningsklassificeringen är det vid sammanställning av en klinisk klassificering av sjukdomen nödvändigt att ta hänsyn till tidpunkten och villkoren för uppkomsten av blodinfektion - utvecklad före barnets födelse, efter födseln; lokalisering av ingångsporten och/eller primär septisk fokus, kliniska egenskaper hos sjukdomen. Dessa parametrar karakteriserar sjukdomens etiologiska spektrum, volymen och arten av terapeutiska, förebyggande och antiepidemiska åtgärder. Det är dessa parametrar som är lämpliga att använda vid klassificering av neonatal sepsis.

Efter utvecklingstid:

• tidig nyföddhet;
• sen nyfödd.

Genom lokalisering av ingångsporten (primär septisk fokus):

• navel;
• lung;
• kutan;
• nasofaryngeal;
• rinokonjunktival;
• otogen;
• urogen;
• abdominal;
• kateterisering;
• en annan.

Enligt klinisk form:

• sepsis; septikopemi.

Vid förekomst av symtom på multiorgansvikt:

• septisk chock;
• akut lungsvikt;
• akut hjärtsvikt;
• akut njursvikt;
• akut tarmobstruktion;
• akut binjureinsufficiens;
• hjärnödem;
• sekundär immunförsvarsdysfunktion;

DIC-syndrom.

Vid fosterinfektion före eller efter födseln med klinisk manifestation av sjukdomen under barnets första 6 dagar i livet är det vanligt att tala om tidig sepsis hos nyfödda. Dess kännetecken är: intrauterin infektion, avsaknad av primärt infektiöst fokus och övervägande klinisk form utan metastatiska pyemiska fokus (sepsis).

När neonatal sepsis manifesterar sig kliniskt på 6:e-7:e levnadsdagen och senare talar man vanligtvis om ett sent neonatalt septiskt tillstånd. Dess särdrag är postnatal infektion. I detta fall är den primära infektionskällan vanligtvis närvarande, och sjukdomen utvecklas i 2/3 av fallen som septikopyemi.

Ovanstående kliniska klassificering av neonatala septiska tillstånd är nära relaterad till spektrumet av de mest sannolika patogenerna, vars kunskap är oerhört viktig för ett rationellt val av primär antibakteriell behandling. Spektrumet av möjliga patogener varierar beroende på lokaliseringen av infektionens ingångsportal, och i samband med detta är det lämpligt att ange denna parameter i den kliniska diagnosen av blodinfektion. Lokaliseringen av ingångsportal har en viss epidemiologisk betydelse och är viktig för utvecklingen av antiepidemiska och förebyggande åtgärder. Det finns navelsträngs-, kutan-, otogen-, nasofaryngeala, urogenitala, kateter-, pulmonella, abdominella och andra, mindre vanliga typer av infektion.

Sepsis är en klinisk form av denna sjukdom, kännetecknad av närvaron av mikrober och/eller deras toxiner i blodomloppet mot bakgrund av uttalade symtom på infektiös toxikos, men utan bildandet av pyemiska fokus. Morfologiskt och histologiskt kan tecken på mikrobiell skada och myelos av parenkymorgan detekteras.

Septikopyemi är en klinisk form av blodinfektion som kännetecknas av närvaron av en eller flera pyemiska, metastatiska, purulent-inflammatoriska härdar. Kriteriet för septikopyemi är likformigheten hos den patogen som isolerats från inflammationshärden och patientens blod.

Organsviktssyndrom avgör sjukdomens svårighetsgrad och utgång, vilket kräver specifik behandling, och därför är det också lämpligt att lyfta fram dem i den kliniska diagnosen. Bland dem, på grund av prognosens svårighetsgrad, förtjänar symtomkomplexet septisk (infektiös-toxisk) chock särskild uppmärksamhet.

Septisk chock är utvecklingen av progressiv arteriell hypotoni som inte är associerad med hypovolemi i samband med en infektionssjukdom. Trots namnet anses septisk chock inte vara en prediktor för blodinfektion – tillståndet kan förekomma vid andra allvarliga infektionssjukdomar (peritonit, hjärnhinneinflammation, lunginflammation, enterokolit).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnos av neonatal sepsis

Diagnos av neonatal sepsis består av flera steg. Först och främst är det nödvändigt att fastställa eller anta diagnosen septisk sjukdom. Det andra steget är den etiologiska diagnosen av sjukdomen. Det tredje steget är bedömningen av dysfunktioner i organ och system, förändringar i homeostas.

Den första diagnostiknivån är den svåraste - trots många års studier av blodinfektioner finns det fortfarande inga allmänt accepterade kliniska och laboratoriediagnostiska kriterier inom pediatrisk praxis som uppfyller kraven för evidensbaserad medicin. En av anledningarna till detta är avsaknaden av ett primärt infektiöst fokus hos patienten; det är lokaliserat i moderns kropp eller i moderkakan. Dessutom förekommer uttalade tecken på SVR hos barn vid många allvarliga sjukdomar av icke-infektiös natur (respiratoriskt distresssyndrom, ärftlig aminoaciduri, etc.) och infektiös (nekrotisk enterokolit hos nyfödda, flegmon, hjärnhinneinflammation, etc.).

Baserat på moderna diagnostiska koncept för denna sjukdom bör sjukdomen antas hos en nyfödd under de första 6 dagarna av livet om han har allvarlig infektiös toxikos och tecken på SVR:

• långvarig (mer än 3 dagar) feber (>37,5 °C) eller progressiv hypotermi (<36,2 °C);
• hyperleukocytos under de första 1-2 levnadsdagarna > ^30x109, på den 3:e-6:e levnadsdagen - >20x109 ^, hos barn äldre än 7 dagar - >15x109 ^/ l ELLER leukopeni < ^4x109 /l, NI >0,2-0,3, trombocytopeni <100x109 ^/ l;
• en ökning av halten av C-reaktivt protein i blodserumet på mer än 6 mg/l;
• ökning av halten procalcitonin i blodserumet med mer än 2 ng/ml;
• ökning av IL-8-halten i blodserum med mer än 100 pg/ml.

Förekomsten av minst tre av ovanstående symtom är ett starkt skäl att anta diagnosen blodinfektion och omedelbart förskriva empirisk antibakteriell behandling och genomföra nödvändiga behandlingsåtgärder.

Hos nyfödda äldre än 6 dagar bör diagnosen septisk sjukdom ställas vid primär infektiös och inflammatorisk fokus (associerad med miljön) och minst tre av de listade tecknen på SVR. Med tanke på att diagnosen blodinfektion fortfarande har klinisk status är det lämpligt att retrospektivt bekräfta eller förkasta den inom 5 till 7 dagar. Avsaknaden av ett samband mellan de kliniska symtomen på SVR och infektion talar emot diagnosen "sepsis hos nyfödda" och kräver ytterligare diagnostisk sökning.

Diagnosen septisk sjukdom ställs med säkerhet i närvaro av ett primärt infektiöst och inflammatoriskt fokus eller metastatiska purulent fokus där patogenen också isolerats från blodet, förutsatt att minst tre tecken på SVR föreligger.

Bakteriemi anses inte vara ett diagnostiskt tecken på denna sjukdom; detta tillstånd kan observeras vid alla infektionssjukdomar av bakteriellt ursprung. Att fastställa bakteriemi är viktigt för att fastställa etiologin och motivera rationell antibakteriell behandling (det andra steget i diagnostiken). Tillsammans med studien av blododling inkluderar den etiologiska diagnosen av neonatal sepsis en mikrobiologisk studie av utsöndringen från primära och metastatiska fokus.

Mikrobiologisk undersökning av loci i kontakt med omgivningen (konjunktiva, slemhinnor i näsa och munhåla, hud, urin, avföring) och som inte är involverade i det primära purulent-inflammatoriska fokuset kan inte användas för att fastställa den etiologiska diagnosen av ett septiskt tillstånd. Samtidigt är mikrobiologisk undersökning av dessa miljöer indicerad för att bedöma graden och arten av dysbakterios - en av de ständiga följeslagarna till blodinfektion på grund av en minskning av patientens immunologiska reaktivitet (det tredje diagnosestadiet). De viktigaste kliniska, laboratorie- och instrumentella egenskaperna vid multipel organsvikt som åtföljer neonatal sepsis och bestämmer dess resultat anges ovan. Övervakning av dessa indikatorer är nödvändig för att organisera adekvat behandling av patienter.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentialdiagnos av neonatal sepsis

Differentialdiagnostik av neonatal sepsis bör utföras vid svåra purulent-inflammatoriska lokaliserade sjukdomar (purulent peritonit, purulent mediastinit, purulent-destruktiv lunginflammation, purulent meningit, purulent hematogen osteomyelit, nekrotisk enterokolit hos nyfödda), vilka också uppträder vid tecken på SVR. Till skillnad från denna sjukdom kännetecknas sådana sjukdomar av ett nära samband mellan förekomsten av ett purulent fokus och uttalade tecken på SVR, samt lindring av dessa tecken strax efter att fokus har sanerats. Icke desto mindre är de huvudsakliga behandlingsanvisningarna och principerna för antibakteriell terapi för blodinfektioner och svåra purulent-inflammatoriska sjukdomar av bakteriellt ursprung identiska.

Sepsis hos nyfödda måste differentieras från generaliserade (septiska) former av bakterieinfektioner orsakade av patogena agens (salmonella, sepsis och septikopyemi, disseminerad tuberkulos, etc.). Den korrekta diagnosen av dessa sjukdomar avgör arten och omfattningen av antiepidemiska åtgärder, samt utnämningen av specifik antibakteriell behandling. Grunden för differentialdiagnos är den epidemiologiska anamnesen och data från bakteriologiska och serologiska studier av material som tagits från patienten.

Vid differentialdiagnostik av denna sjukdom och medfödda generaliserade former av virusinfektioner (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, etc.) motiverar bekräftelsen av det senare specifik antiviral och immunkorrigerande behandling, vilket begränsar användningen av antibiotika. För detta ändamål utförs immunocytologisk forskning med hjälp av polymeraskedjereaktion (PCR) av blod, cerebrospinalvätska och urin, serologiska tester.

Sepsis hos nyfödda bör differentieras från generaliserade mykoser, främst candidiasis, mycket mer sällan - från aspergillos, för att motivera förskrivning av antimykotika, begränsning eller avbrytande av antibiotikabehandling och för att klargöra taktiken för immunkorrigerande behandling. Differentialdiagnostik baseras på resultaten av mikroskopisk och mykologisk (sådd på Sabourauds medium) undersökning av blod, cerebrospinalvätska, utsöndring från pyemiska foci.

Hos nyfödda bör sepsis differentieras från ärftlig patologi i aminosyrametabolismen, åtföljd av alla tecken på SVR, men utan krav på antibakteriell behandling. Vid ärftliga defekter i aminosyrametabolismen försämras den nyföddas tillstånd snabbt strax efter födseln, andnöd, pulmonell-hjärtsvikt, depression av centrala nervsystemet, hypotermi, leukopeni, trombocytopeni, anemi progredierar. Ett tydligt tecken på en defekt i aminosyrametabolismen är ihållande intensiv metabolisk acidos, uppkomsten av en uttalad lukt från patienten är möjlig. Bakteriemi kan inte uteslutas, vilket visar på svår dysbakterios och minskad kroppens resistens. Den huvudsakliga metoden för differentialdiagnos är ett biokemiskt blodprov (detektering av patologisk acidemi) i kombination med svårbehandlad metabolisk acidos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av neonatal sepsis

Behandling av neonatal sepsis bör omfatta följande samtidiga åtgärder:

1. etiologisk terapi - påverkan på sjukdomens orsakande agens, inklusive lokal behandling som syftar till sanering av primära och metastatiska foci, systemisk antibakteriell behandling och korrigering av störningar i biocenosen i hud och slemhinnor;
2. patogenetisk terapi - en effekt på patientens kropp, inklusive behandling som syftar till att korrigera homeostasstörningar, inklusive immunreaktioner.

Etiologisk behandling av neonatal sepsis

Antibakteriell behandling är en kardinal metod för etiologisk behandling av ett septiskt tillstånd. Vid misstanke om neonatal sepsis förskrivs antibiotika i de allra flesta fall empiriskt, baserat på antagandet om det mest sannolika spektrumet av möjliga infektiösa agens hos en given patient.

Allmänna bestämmelser för val av antibakteriell behandling:

1. Valet av läkemedel i början av behandlingen (innan sjukdomens etiologi klargörs) utförs beroende på tidpunkten för förekomsten (medfödd, postnatal), tillstånd för förekomsten (poliklinik, sjukhus - på en terapeutisk eller kirurgisk avdelning, intensivvårdsavdelning), lokalisering av det primära septiska fokuset.
2. Antibiotika i form av en kombination av antibakteriella läkemedel med bakteriedödande verkan, aktiva mot potentiella patogener för denna sjukdom (deeskaleringsprincipen), anses vara de läkemedel som valts vid empirisk terapi. När mikroflorans natur och dess känslighet klargörs, justeras antibakteriell behandling genom att byta läkemedel, byta till monoterapi eller smalspektrumläkemedel.
3. Vid val av antibiotika bör man föredra systemiska läkemedel som penetrerar kroppens biologiska barriärer och skapar en tillräcklig terapeutisk koncentration i cerebrospinalvätskan, hjärnsubstansen och andra vävnader (ben, lunga etc.).
4. I samtliga fall är det lämpligt att förskriva de minst toxiska antibiotika, med hänsyn till arten av organsjukdomar, och undvika en kraftig ökning av koncentrationen av endotoxin i blodet, vilket minskar risken för chock.
5. Läkemedel som kan administreras intravenöst är att föredra.

Empiriskt antibakteriellt behandlingsprogram för neonatal sepsis

Kännetecken för ett septiskt tillstånd	Valfria läkemedel	Alternativa läkemedel
Tidigt	Ampicillin + aminoglykosider	Tredje generationens cefalosporiner + aminoglykosider
Navel	Aminopenicilliner eller oxacillin + aminoglykosider. Cefalosporiner av tredje generationen (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosider	Karbapenemer. Glykopeptider. Linezolid
Kutant, nasofaryngealt	Aminopenicilliner + aminoglykosider. Cefalosporiner av andra generationen + aminoglykosider	Glykopeptider. Linezolid
Rhinofaryngeal, otogen	Cefalosporiner av tredje generationen (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosider	Glykopeptider. Linezolid
Tarm	Cefalosporiner av tredje och fjärde generationen + aminoglykosider. Inhibitorskyddade aminopenicilliner + aminoglykosider	Karbapenemer. Aminoglykosider
Urogen	Cefalosporiner III och IV generation. Aminoglykosider	Karbapenemer
Iatrogen buk	Tredje generationens cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon/sulbactam) + aminoglykosider. Hämmarskyddade karboxyciner + aminoglykosider	Karbapenemer. Metronidazol
Mot bakgrund av neutropeni	Cefalosporiner av tredje generationen + aminoglykosider. Glykopeptider	Karbapenemer. Glykopeptider
Mot bakgrund av läkemedelsinducerad immunsuppression	Cefalosporiner III eller IV generation + aminoglykosider. Glykopeptider	Karbapenemer. Linezolid. Hämmarskyddade karboxapenicilliner
Iatrogen kateterisering, pulmonell (i samband med artificiell ventilation)	Tredje generationens cefalosporiner med antipseudomonal effekt + aminoglykosider. Hämmarskyddade karboxocilliner + aminoglykosider. Glykopeptider + aminoglykosamider. Tredje generationens cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon/sulbactam) + aminoglykosider. Hämmarskyddade karboxocilliner + aminoglykosider	Karbapenemer. Linezolid. Glykopeptider. Metronidazol. Linkosamider

Hittills finns det inget universellt antimikrobiellt läkemedel, läkemedelskombination eller behandlingsregim som botar alla nyfödda med samma effektivitet. Det finns endast rekommenderade scheman för val av antibakteriella läkemedel. Det rationella valet av läkemedel i varje specifikt fall beror på patientens individuella egenskaper, regionala data om de mest sannolika patogenerna och deras känslighet för antibiotika.

Observation av ett sjukt barn under antibakteriell behandling inkluderar följande parametrar:

• bedömning av den övergripande effektiviteten av den antibakteriella behandlingen;
• bedömning av effektiviteten av behandlingen av primära och metastatiska foci, sökande efter nyligen framväxande purulenta foci;
• övervakning av effekten av antibiotikabehandling på biocenosen hos kroppens viktigaste platser och dess korrigering;
• kontroll av eventuella toxiska och oönskade effekter, deras förebyggande och behandling.

Antibakteriell behandling anses effektiv om den resulterar i stabilisering eller förbättring av patientens tillstånd inom 48 timmar.

Behandling anses ineffektiv om den resulterar i en ökning av tillståndets svårighetsgrad och organsvikt inom 48 timmar; behandlingens ineffektivitet är grunden för att byta till en alternativ behandlingsregim.

Vid neonatal sepsis orsakad av gramnegativ mikroflora kan effektiv antibiotikabehandling försämra patientens tillstånd på grund av frisättning av endotoxin från döende bakterier. I detta avseende bör man vid val av antibiotika föredra läkemedel som inte orsakar signifikant frisättning av endotoxin i blodomloppet. Antibakteriell behandling utförs mot bakgrund av adekvat avgiftning, inklusive infusionsbehandling och intravenös administrering av immunoglobulinberikat (pentaglobin).

Varaktigheten av framgångsrik antibakteriell behandling är minst 3-4 veckor, med undantag för aminoglykosider, vars behandlingstid inte bör överstiga 10 dagar. Behandlingsförloppet med samma läkemedel, om det är tillräckligt effektivt, kan uppgå till 3 veckor.

Grunden för att avbryta behandlingen med antibakteriella läkemedel bör beaktas som sanering av primära och pyemiska fokus, frånvaro av nya metastatiska fokus, lindring av tecken på akut SVR, ihållande viktökning, normalisering av leukocytformeln i perifert blod och antalet blodplättar.

Fullständig återställning av organ- och systemfunktioner, försvinnande av blekhet, splenomegali och anemi sker mycket senare (tidigast 4-6 veckor från behandlingsstart). Dessa kliniska symtom i sig kräver inte förskrivning av antibakteriella läkemedel, endast återställande behandling är nödvändig.

Med tanke på behovet av långvarig intensiv antibakteriell behandling, och den betydande rollen som dysbakterios spelar i patogenesen av neonatal sepsis, är det lämpligt att kombinera antibakteriell behandling med "komplementär terapi". Detta inkluderar samtidig administrering av probiotika (bifidumbacterin, laktobacterin, linex) och det antimykotiska läkemedlet flukonazol (diflucan, forcan) i en dos av 5–7 mg/(kg x dag) i 1 dos. Nystatins låga terapeutiska och profylaktiska effekt och extremt låga biotillgänglighet gör det inte möjligt att rekommendera det för att förebygga candidiasis hos nyfödda. Ketokonazol (nizoral) rekommenderas inte för barn under 7 år.

Tillsammans med probiotika och svampdödande medel är det viktigt att organisera hygieniska åtgärder (hygienisk behandling av hud och synliga slemhinnor, bad) och korrekt matning för att förhindra dysbakterios. Matning med modersmjölk är absolut indicerat (amning, modersmjölk från flaska eller att ge mjölk genom sond, beroende på barnets tillstånd). I avsaknad av modersmjölk används anpassade modersmjölksersättningar, berikade med bifidobakterier (fermenterad mjölkersättning "Agusha", "NAN-fermenterad mjölk", acidofil modersmjölksersättning "Malutka"). Man bör komma ihåg att hos barn med svår acidos framkallar fermenterad mjölkersättning ofta uppstötningar. I detta fall är det lämpligt att använda färska anpassade modersmjölksersättningar berikade med prebiotika, med låg laktoshalt, beredda på vassle (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, etc.). Hos för tidigt födda barn med agalakti hos modern används speciellt anpassade modersmjölksersättningar för för tidigt födda barn (Alprem, Nenatal, Fresopre, etc.).

Sanering av primära septiska och pyemiska foci, även genom kirurgiskt ingrepp, är en obligatorisk del av etiotropisk behandling av neonatal sepsis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Patogenetisk behandling av neonatal sepsis

Patogenetisk behandling av neonatal sepsis omfattar följande huvudområden:

• immunkorrigering;
• avgiftning;
• återställande av vatten- och elektrolytbalansen, syra-basbalansen;
• antichockterapi;
• återställande av funktionerna hos kroppens viktigaste organ och system.

Immunkorrigerande terapi

Arsenalen av metoder och medel för immunkorrigering som för närvarande används för att behandla neonatal sepsis är ganska omfattande. "Aggressiva" metoder inkluderar partiell utbytestransfusion, hemosorption och plasmaferes. De används endast i extremt allvarliga fall av fulminant neonatal sepsis, med en fullständig klinisk bild av septisk chock och ett omedelbart hot om död. De listade metoderna gör det möjligt att minska graden av endotoxinemi, minska antigenbelastningen på immunkompetenta och fagocytiska blodkroppar och fylla på innehållet av opsoniner och immunoglobuliner i blodet.

Vid neonatal sepsis åtföljd av absolut neutropeni, samt vid en ökning av neutrofilindex över 0,5, används transfusion av leukocytsuspension eller leukocytkoncentrat för immunkorrigering med en hastighet av 20 ml/kg av barnets kroppsvikt var 12:e timme tills leukocytkoncentrationen i perifert blod når 4–5x109 ^/ l. Denna behandlingsmetod motiveras av neutrofilernas centrala betydelse i patogenesen av SVR vid neonatal sepsis.

För närvarande förskrivs i allt större utsträckning rekombinanta granulocyt- eller granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktorer istället för leukocytsuspensionstransfusioner. Läkemedlen förskrivs med en hastighet av 5 μg/kg av patientens kroppsvikt i 5–7 dagar. Man bör komma ihåg att den terapeutiska effekten som orsakas av en ökning av antalet leukocyter i perifert blod utvecklas under den 3:e–4:e behandlingsdagen, och därför är leukocytsuspensionstransfusion att föredra vid ett fulminant förlopp av denna sjukdom. Kombinerad användning av dessa metoder är möjlig. Användning av rekombinant granulocytkolonistimulerande faktor ökar patienternas överlevnad avsevärt.

Stora förhoppningar ställs på användningen av polyklonala antikroppspreparat. Inom detta område intar immunglobuliner för intravenös administrering en ledande position. Användningen av immunglobuliner hos barn är patogenetiskt motiverad. Koncentrationen av IgM och IgA under nyföddhetsperioden är låg och ökar först efter 3 veckors liv. Detta tillstånd kallas fysiologisk hypogammaglobulinemi hos nyfödda; hos för tidigt födda barn är hypogammaglobulinemi ännu mer uttalad.

Vid svåra infektionsprocesser med bakteriell etiologi förvärras fysiologisk hypogammaglobulinemi hos spädbarnet kraftigt, vilket kan leda till utveckling av en allvarlig generaliserad infektionsprocess. Den samtidiga effekten av bakteriell antigenemi och toxemi förvärrar berusningen och leder till en störning av normala intercellulära interaktioner i immunsvaret, vilket förvärras av multipel organsvikt.

För maximal effektivitet av antiinfektiv behandling vid septiska tillstånd är det lämpligast att kombinera antibakteriell behandling med intravenöst immunglobulin. Hos spädbarn, särskilt för tidigt födda barn, är det lämpligt att administrera läkemedlet tills blodnivån når minst 500–800 mg%. Den rekommenderade dagliga dosen är 500–800 mg/kg kroppsvikt, och administreringstiden är 3–6 dagar. Immunglobulin bör administreras så tidigt som möjligt, omedelbart efter att den infektionsdiagnosen har fastställts, i tillräcklig volym. Att förskriva intravenöst immunglobulin under 3–5:e veckan av sjukdomen är ineffektivt.

För intravenös administrering används standardimmunglobuliner (preparat av normalt donator-Ig): sandoglobin, alfaglobin, endobulin C/D4, intraglobin, oktagam, inhemskt immunglobulin för intravenös administrering, etc. Deras verkningsmekanism och kliniska effekt är ungefär densamma.

Immunglobulinpreparat berikade med IgM är särskilt effektiva. I Ryssland representeras de av ett preparat - pentaglobin (Biotest Pharma, Tyskland). Det innehåller 12 % IgM (6 mg). Närvaron av IgM i pentaglobin (det första immunglobulinet som bildas som svar på antigenstimulering och bär antikroppar mot endotoxin och kapselantigener från gramnegativa bakterier) gör preparatet extremt effektivt. Dessutom fixerar IgM komplement bättre än andra Ig-klasser, förbättrar opsonisering (förberedelse av bakterier för fagocytos). Intravenös administrering av pentaglobin åtföljs av en pålitlig ökning av IgM-halten på 3:e-5:e dagen efter administrering.

Avgiftningsbehandling, korrigering av elektrolytrubbningar och syra-basbalans

Avgiftning är en obligatorisk del av den patogenetiska behandlingen av den akuta perioden av neonatal sepsis. Oftast utförs intravenös droppinfusion av färskfryst plasma och glukos-saltlösningar. Färskfryst plasma förser barnets kropp med antitrombin III, vars koncentration sjunker avsevärt vid neonatal sepsis, vilket ligger till grund för hämningen av fibrinolys och utvecklingen av DIC-syndrom. Vid beräkning av infusionsvolymen används standardrekommendationer som tar hänsyn till barnets gestationsmognad, ålder, kroppsvikt, förekomst av uttorknings- eller ödemsyndrom, feber, kräkningar, diarré och volymen enteral näring.

Andra avgiftningsmetoder (hemosorption, partiell utbytestransfusion, plasmaferes) används strikt enligt speciella indikationer (blixtflöde) med lämpligt tekniskt stöd.

Infusionsbehandling möjliggör påfyllning av cirkulerande blodvolym, korrigering av elektrolytrubbningar och förbättring av blodets hemorheologiska egenskaper. För detta ändamål används lösningar av reopolyglucin, dopamin, komlamin, kalium, kalcium och magnesium.

För att korrigera syra-basbalansen indikeras adekvat syrgasbehandling, vars intensitet och metod beror på patientens tillstånd (från tillförsel av befuktat och uppvärmt syrgas genom en mask eller näskatetrar till mekanisk ventilation).

I vissa fall (oförmåga att mata) kombineras infusionsbehandling med parenteral nutrition av spädbarnet, inklusive aminosyralösningar i infusionen.

För maximal energibesparing under den akuta perioden av kliniska manifestationer av toxicos vid septisk chock, är det lämpligt att hålla barnet i en kuvös vid en temperatur på minst 30 °C och en luftfuktighet på minst 60 %.

Korrigering av vitala funktioner utförs under övervakning, inklusive:

• bedömning av syra-basbalansparametrar, pO2;
• bestämning av hemoglobinkoncentration, hematokrit;
• bedömning av innehållet av glukos, kreatinin (urea), kalium, natrium, kalcium, magnesium och, om indicerat, bilirubin, transaminasaktivitet och andra indikatorer;
• blodtrycksmätning, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Antichockterapi

Septisk chock är det mest formidabla symptomet på neonatal sepsis, med en dödlighet som överstiger 50 %. De huvudsakliga patogenetiska komponenterna i chock är intensiv proinflammatorisk SVR, som i den sena fasen av chock övergår i stadiet av "mediatorkaos"; extrem spänning i den adaptiva reaktionen i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet med efterföljande misslyckande av adaptiva mekanismer, symtom på latent eller uppenbar binjureinsufficiens, sköldkörtelhypofunktion, hypofysdysreglering och utveckling av DIC-syndrom upp till blodkoagulabilitet på grund av trombocytopati och konsumtionskoagulopati. Allvarlig multiorgansvikt åtföljer alltid septisk chock. Chockbehandling omfattar tre huvudområden:

• intravenös administrering av immunglobuliner (helst immunglobulin berikat med IgM), vilket minskar koncentrationen i blodet och syntesen av proinflammatoriska cytokiner av celler;
• införandet av låga doser glukokortikoider, vilket möjliggör lindring av latent binjurebarksvikt och aktivering av reservkapaciteten i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet;
• korrigering av hemostas, inklusive dagliga transfusioner av färskfryst plasma, administrering av natriumheparin i en dos av 50-100 mg/kg kroppsvikt.

Utöver de ovan nämnda områdena inkluderar behandlingsregimen för septisk chock stöd för funktionerna hos vitala organ och system.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Restorativ behandling av neonatal sepsis

Återställande terapi börjar när symtomen på infektiös toxicos försvinner. Under denna period är barn extremt sårbara för superinfektion, det finns en hög risk för aktivering av tarmfloran och utveckling av intensiv dysbakterios. I detta avseende ägnas stor uppmärksamhet åt korrekt hygien och rationaliteten i barnets matning.

Under återhämtningsperioden är det lämpligt att organisera barnets gemensamma vistelse med modern, isolera barnet från andra patienter på avdelningen, säkerställa strikt efterlevnad av hygienregimen, korrigera tarmbiocenosen, förskriva antimykotiska läkemedel (vid behov) och tillåta amning. Det är lämpligt att genomföra metabolisk terapi som syftar till att återställa oxidativa intracellulära processer och bibehålla den anabola inriktningen på metabolismen. För detta ändamål används vitaminkomplex, essentiella aminosyror och enzymer.

Om neonatal sepsis åtföljs av allvarliga immunstörningar bekräftade genom laboratorietester, är immunterapi indicerad. Under återhämtningsperioden kan, beroende på immunstörningarnas art, likopid, azoximer och interferoner förskrivas. Särskild uppmärksamhet ägnas åt att återställa den funktionella aktiviteten hos enskilda organ och system.