Sepsis efter förlossning

Postpartum sepsis kan inte betraktas som ett resultat av en mikroorganisms direkta verkan på en makroorganism; det är en konsekvens av viktiga störningar i immunsystemet, vilka genomgår stadier i sin utveckling från ett tillstånd av överdriven aktivering ("hyperinflammationsfas") till ett tillstånd av immunbrist ("immunoparalysfas"). Kroppens immunsystem är en aktiv deltagare i den autodestruktiva processen. Mycket ofta saknas sepsis (närvaron av mikrober i blodet). År 1992 föreslog American Association of Anesthesiologists följande klassificering av septiska tillstånd, som erkänns av de flesta forskare.

Systemiskt inflammatoriskt responssyndrom manifesteras av två eller flera tecken:

1. kroppstemperatur över 38 °C eller under 36 °C;
2. Hjärtfrekvens över 90 slag per minut;
3. andningsfrekvens mer än 20 per minut, PaCO2 _under 32 mm Hg;
4. antalet leukocyter är mer än 12x10 ⁹ /l eller mindre än 4x10 ⁹ /l, omogna former är mer än 10 %.

Postpartum sepsis är ett systemiskt svar på en tillförlitligt identifierad infektion i frånvaro av andra möjliga orsaker till sådana förändringar som är karakteristiska för SIRS. Det manifesterar sig med samma kliniska tecken som SIRS.

Svår sepsis är sepsis efter förlossning, som kännetecknas av organdysfunktion, hypoperfusion av vävnader och arteriell hypotoni. Acidos, oliguri och nedsatt medvetande är möjliga. Med utvecklingen av svår sepsis läggs följande symtom till:

• trombocytopeni mindre än 100 tusen liter, vilket inte kan förklaras av andra orsaker;
• ökning av procalcitoninnivåer över 6 ng/ml (A);
• positiv blododling för cirkulerande mikroorganismer (A);
• positivt endotoxintest (B).

Septisk chock definieras som svår sepsis med arteriell hypotoni som utvecklas trots adekvat infusionsbehandling. Diagnosen ställs om ovanstående kliniska och laboratoriemässiga indikationer åtföljs av:

• arteriell hypotoni (systoliskt tryck mindre än 90 mm Hg eller en minskning med mer än 40 mm Hg från initialnivån);
• medvetandestörning;
• oliguri (diures mindre än 30 ml/timme);
• hypoxemi (PaO2 _mindre än 75 mm Hg vid inandning av atmosfärisk luft);
• SaO2 mindre _än 90 %;
• ökning av laktatnivån över 1,6 mmol/l;
• petechialt utslag, nekros i ett hudområde.

Multipelt organsviktssyndrom är förekomsten av akut dysfunktion i organ och system.

Diagnos av sepsis efter förlossning

För att diagnostisera kliniska former av sepsis är det nödvändigt att utföra följande åtgärder hos kvinnor i arbete med någon form av postpartuminfektion:

• övervakning: blodtryck, hjärtfrekvens, centralt ventryck, leukocyter och blodstatus;
• räkna andningsfrekvensen, bedöma nivån av blodgaser, _SaO2;
• timvis övervakning av diures,
• mätning av rektal kroppstemperatur minst fyra gånger om dagen för att jämföra med kroppstemperaturen i armhålorna;
• urin-, blod- och cervikalsekretodlingar;
• bestämning av blodets syra-basbalans och syremättnad i vävnader;
• trombocytantal och bestämning av fibrinogen- och fibrinmonomernivåer;
• EKG, ultraljud av bukorganen och röntgenundersökning av bröstorganen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Behandling av sepsis efter förlossning

Grundläggande principer för behandlingsåtgärder:

1. Sjukhusinläggning på intensivvårdsavdelningen.
2. Korrigering av hemodynamiska störningar genom inotrop behandling och adekvat infusionsstöd.

Genom att bedöma artärtryck, pulsartärtryck, centralt ventryck, hjärtfrekvens och diures bestäms volymen av infusionsbehandlingen. Genom att bestämma det centrala ventrycket dynamiskt kan man kontrollera infusionen av kolloidala och kristalloida lösningar med en bedömning av volymerna av introducerad och förlorad vätska och blodprodukter.

Hydroxietylstärkelsederivat (refortan, voluven, stabizol) och kristalloider (isoton natriumkloridlösning, Ringers lösning) används i infusionen i förhållandet 1:2. För att korrigera hypoproteinemi förskrivs endast 20-25 % albuminlösning. Användning av 5 % albumin under kritiska tillstånd ökar risken för dödsfall (A).

Fryst plasma (600–1000 ml) bör ingå i infusionsbehandlingen på grund av närvaron av antitrombin (B) i den.

Användning av glukos är olämpligt (B), eftersom dess administrering till patienter med kritiska tillstånd ökar produktionen av laktat och CO2 _, vilket ökar ischemisk skada på hjärnan och andra vävnader. Glukosinfusion används endast vid hypoglykemi och hypernatremi.

3. Inotropiskt stöd används om CVP förblir låg. Dopamin administreras i en dos på 5–10 mcg/(kg-min) (maximalt upp till 20 mcg/(kg-min)) eller dobutamin 5–20 mcg/(kg-min). Vid avsaknad av en ihållande blodtrycksökning administreras noradrenalinhydrotartrat 0,1–0,5 mg/(kg-min), samtidigt som dopamindosen reduceras till 2–4 mcg/(kg-min) (A). Samtidig administrering av naloxon upp till 2 mg är motiverad, vilket orsakar en blodtrycksökning (A). Vid ineffektiv komplex hemodynamisk behandling kan glukokortikosteroider (hydrokortison 2000 mg/dag) (C) tillsammans med H2-blockerare (ranitidin, famotidin) (B) _användas.
4. Upprätthåll tillräcklig ventilation och gasutbyte. Indikationer för mekanisk ventilation är: PaO2 _mindre än 60 mm Hg, PaCO2 _mer än 50 mm Hg eller mindre än 25 mm Hg, PaO2 _mindre än 85 %, andningsfrekvens mer än 40 per minut.
5. Normalisering av tarmfunktionen och tidig enteral nutrition.
6. Snabb korrigering av metabolismen under konstant laboratorieövervakning.

Antibakteriell behandling av postpartumsepsis

Den avgörande faktorn är det rationella valet av antimikrobiella medel, särskilt antibiotika. Tyvärr är riktad antibakteriell behandling möjlig, i bästa fall tidigast 48 timmar senare. I väntan på identifiering används empirisk antibiotikabehandling, med hänsyn till den primära infektionskällans natur, leverns, njurarnas och patientens immunsystems funktionella tillstånd.

Nuvarande trender inom antibakteriell behandling för purulent-septiska infektioner inkluderar användning av bakteriedödande antibiotika snarare än bakteriostatiska, användning av mindre toxiska analoger (till exempel nya generationer av aminoglykosider eller deras ersättning med fluorokinoloner), ersättning av kombinationsantibiotikabehandling med lika effektiv monoantibiotikabehandling, ersättning av immunsuppressiva antibiotika med immunstimulerande, samt användning av adekvata doser och administreringsregimer.

Baserat på behovet av att undertrycka tillväxten av hela det förutspådda spektrumet av patogener för obstetrisk infektion (gramnegativa och grampositiva aerober och anaerober), använder empirisk antimikrobiell behandling kombinerade trippelantimikrobiella behandlingsregimer (t.ex. semisyntetiska penicilliner, cefalosporiner + aminoglykosider + imidazolin), dubbel antibiotikabehandling (t.ex. klindamycin + aminoglykosider), monoantibiotikabehandling (tredje generationens cefalosporiner, karbapenemer, ureidopenicilliner, aminopenicilliner, etc.).

Trippel antimikrobiell behandling, även om den är aktiv mot en rad patogener, innebär en extra belastning på organ och system på grund av användningen av ett stort antal läkemedel, och biverkningarna av antibiotikabehandling ökar med en ökning av antalet läkemedel som används. Sådan behandling innebär frekvent administrering av antibiotika i gruppen låg-lusyntetiska penicilliner (ampicillin, oxacillin) eller cefalosporiner av första och andra generationen (cefazolin, cefalexin, cefuroxim), vilka är mest effektiva mot grampositiva aeroba patogener (stafylokocker), mindre effektiva mot gramnegativa aeroba patogener och inte verkar på pseudomonader (Pseudomonas aeruginosa) och anaerober. Effektiviteten av ett sådant komplex ökar genom att förskriva aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), vilka är mycket effektiva mot gramnegativa aeroba bakterier (enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa). Läkemedel i imidazolgruppen (metronidazol, ornidazol, tinidazol) är mycket effektiva mot anaerober, inklusive bakteroider. I samband med ovanstående kan den populära trippelantibiotikabehandlingen för svåra purulent-septiska sjukdomar inte anses vara rationell.

Dubbel antibiotikabehandling innebär oftast användning av läkemedel från linkosamidgruppen (klindamycin), som har ett brett aktivitetsspektrum mot anaeroba bakterier och grampositiva aerober, och aminoglykosider förskrivs dessutom för att påverka gramnegativ mikroflora. Kombinationer av tredje generationens cefalosporiner med imidazoler, betalaktamantibiotika med aminoglykosider har också föreslagits.

Monoantibiotikabehandling kan utföras med läkemedel vars verkningsspektrum täcker gramnegativa och grampositiva aerober och anaerober: tredje generationens cefalosporiner (det är nödvändigt att komma ihåg den stora frisättningen av endotoxiner), karbapenemer. I svåra fall av sepsis är de mest acceptabla läkemedlen karbapenemgruppen (imipenem + natriumcilastin, meropsnem).

Med hänsyn till de senaste vetenskapliga framstegen inom studier av patogenesen för sepsis och SIRS är det särskilt viktigt att uppehålla sig vid den kliniska betydelsen av frisättningen av endotoxin (LPS), som induceras av antibiotika. Bildningen av endotoxin inducerat av antibiotika ökar i följande ordning: karbapenemer - minst; aminoglykosider, fluorokinoloner, cefalosporiner - mest.

Läkemedel mot candida är obligatoriska i antimikrobiell behandling.

7. Utvärdering av patofysiologiska och patobiokemiska deregleringar, vilka kan särskiljas i följande syndrom: njur-, lever-, olika typer av hjärt- och kärlsvikt och andningssvikt, DIC-syndrom, mikrocirkulationsrubbningar, gastrointestinal dysfunktion med translokation av bakteriefloran till lymfsystemet och sedan till det systemiska blodomloppet med utveckling av multipel organsviktssyndrom. Patobiokemiska deregleringar manifesteras av störningar i vatten-elektrolytbalansen och syra-basbalansen, etc. Varje syndrom kräver sin egen metod, individuell tillämpning av vissa metoder och medel som täcker alla delar av intensivvården.
8. Förbättring av mikrocirkulationen (användning av pentoxifyllin eller dipyridamol). Användning av pentoxifyllin (trental) förbättrar mikrocirkulationen och blodets reologiska egenskaper, har en vasodilaterande effekt och förbättrar syretillförseln till vävnaderna, vilket är viktigt för att förebygga DIC och multiorgansvikt.
9. Antimediatorbehandling. Med tanke på den avgörande rollen av massiv frisättning av inflammationsmediatorer (cytokiner) i kärlbädden i utvecklingen av SIRS, är användningen av antimediatorbehandling rationell. Dessa metoder befinner sig i tymusutvecklingsstadiet, även om vissa rekommenderas för klinisk användning: antioxidanter (vitamin E, N-acetylcystein, glutation), kortikosteroider (dexametason), lysofilin, fosfodiesterashämmare (amrinon, milrinon, pentoxifyllin) och adenosindeaminas (dipyridamol), adenosin och alfablockerare. Under senare år har läkemedlet "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinant humant aktiverat protein C - fått särskild betydelse.

Detta är ett nytt läkemedel avsett endast för behandling av svår sepsis och multiorgansvikt. Aktivt protein C är ett endogent protein som stödjer fibrinolys, hämmar trombos och har antiinflammatoriska egenskaper. Standardbehandling som används i Storbritannien sedan 2004 är drotrekotin alfa 24 mcg/kg i 96 timmar.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk behandling av sepsis efter förlossning med avlägsnande av infektionskällan

Indikationer för laparotomi och extirpation av livmodern med äggledare är:

1. bristande effekt från intensiv behandling (24 timmar);
2. endometrit som inte svarar på konservativ behandling (24–48 timmar);
3. livmoderblödning som inte svarar på behandling med andra metoder och hotar patientens liv;
4. purulenta formationer i livmoderhinnorna med utvecklingen av SIRS;
5. utveckling av SIRS orsakad av förekomsten av placentarester i livmodern (bekräftat med ultraljud).

Extrakorporeal blodrening (avgiftning) är en lovande inriktning för att korrigera homeostasrubbningar i svåra fall. För detta ändamål används följande: hemodialys, ultrafiltrering, hemofiltrering, hemodiafiltrering, plasmaferes.