Röntgenologiska tecken på lever- och gallvägssjukdomar

Identifiering av lever- och gallvägssjukdomar är för närvarande ett resultat av gemensamma ansträngningar från terapeuter, kirurger, stråldiagnostik, laboratorieläkare och andra specialister. Strålmetoder intar en viktig plats i komplexet av diagnostiska åtgärder.

Diffusa leverskador. Noggrann diagnos av diffusa lesioner baseras på anamnestiska och kliniska data, resultat av biokemiska studier och i vissa fall leverbiopsi. Strålmetoder spelar vanligtvis endast en hjälproll. Ett undantag är fetthepatos. Fett absorberar röntgenstrålning sämre än andra mjukvävnader, så leverskuggan vid fetthepatos på datortomografi kännetecknas av låg densitet.

Vid hepatit visar röntgen, sonogram och scintigram en jämn förstoring av levern. Både sonogram och scintigram kan visa en viss heterogenitet i bilden. Mjälten är måttligt förstorad.

Betydligt mer uttalade är strålningssymptomen vid levercirros. Levern är förstorad, dess kant är ojämn. Senare kan en minskning och deformation av leverns högra lob observeras. En förstorad mjälte är alltid märkbar. Scintigrafi med kolloidala lösningar visar en signifikant ökning av mjältens radioaktivitet, medan koncentrationen av radiofarmakeumet minskar i levern. Fokus för minskad ackumulering av radiofarmakeumet i områden med bindvävsproliferation och omvänt ökad ackumulering i regenereringsnoder detekteras. Organets brokiga utseende bestäms särskilt tydligt genom lager-för-lager-radionuklidundersökning - emissions-enkelfotontomografi. Hepatobiliär scintigrafi avslöjar tecken på nedsatt hepatocytfunktion: leverns radioaktivitetskurva når sitt maximum sent, 20-25 minuter efter studiens start, kurvans platå förlängs (ett tecken på intrahepatisk kolestas), gallgångarna kontrasteras sent.

Sonografi bekräftar heterogeniteten i leverstrukturen: bilden avslöjar flera fokus med varierande ekogenicitet - minskad och ökad. MR och CT gör det möjligt att upptäcka regenerationsområden bland cirrotiska fält. Portvenens grenar i levern är förträngda, och själva portvenen och mjältvenen är vidgade, eftersom cirros leder till portalhypertension. Sonografi och CT fastställer förekomsten av effusion i bukhålan. Åderbråck - en konsekvens av portalhypertension - kan detekteras på datortomografi och angiogram.

Åderbråck i matstrupen och magsäcken syns tydligt vid röntgenundersökning av den övre matsmältningskanalen med bariumsulfat. Mot bakgrund av veck i slemhinnan i matstrupen och, i mindre utsträckning, magsäcken, bildar åderbråcksknutor runda, ovala och serpentinformade ränder av upplysning - fyllnadsdefekter.

Patienter med levercirros får alltid se en röntgenundersökning av matstrupe och magsäck med bariumsulfat.

Vid cirros är alla leverns kärlsystem involverade i processen. Leverartären och särskilt dess grenar är kraftigt förträngda, medan mag- och mjältartärerna är vidgade. Detta visas tydligt genom angiografi. I den parenkymata fasen av angiografi är levern ojämnt kontrasterad. I de flesta områden är vävnadsmönstret utarmat, medan hypervaskulariseringszoner noteras i regenereringsnoderna. Under returfasen (venös fas) är det möjligt att dokumentera kollaterala blodflödesvägar, åderbråck, inklusive i matstrupe och magsäck, utvidgning av splenoportalstammen och samtidigt deformation och förträngning av de intrahepatiska portalkärlen.

Fokala leverlesioner. Fokala (volymetriska) leverlesioner inkluderar cystor, abscesser och tumörer. Vätskefyllda cystor är de som är mest tillförlitligt igenkända. På sonogram ser en sådan cysta ut som en ekonegativ rund formation med tydliga, jämna konturer och en tunn vägg. Det finns både enstaka och flera cystor av varierande storlek. Cystor mindre än 0,5-1,0 cm i diameter bestäms inte om det inte finns förkalkningar i deras kapsel. Marginalringformade förkalkningar är mest typiska för ekokojugulära cystor. En av varianterna av cystiska leverlesioner är polycystisk sjukdom, där det mesta av organparenkymet ersätts av vätskeinnehållande hålrum. Vid denna sjukdom kan cystor också hittas i njurarna och bukspottkörteln.

På dator- och magnetresonanstomografi återspeglas en cysta som en rund formation med släta konturer som innehåller vätska. Cystor är särskilt tydligt synliga på förstärkta datortomografibilder, dvs. de som erhålls efter att kontrastmedel har administrerats. Den rumsliga upplösningen för datortomografi och magnetresonanstomografi är mycket högre än för ultraljud. Dessa studier kan detektera cystiska formationer med en diameter på endast 2-3 mm. Leverscintigrafi används sällan för att detektera cystor på grund av dess låga rumsliga upplösning.

Leverabscess, liksom cysta, orsakar en begränsad bilddefekt på sonogram, scintigram, datortomografi och magnetresonanstomografi. Förutom kliniska data hjälper ytterligare tecken till att skilja dessa två lesioner åt. För det första är en abscess vanligtvis omgiven av en zon med förändrad vävnad. För det andra är konturerna av en abscess mindre jämna än cystor, och vad gäller densitometrisk densitet på datortomografi överträffar den cystan. Små pyogena abscesser är vanligtvis belägna i grupper, och tätningar är ofta synliga i dem - längs kanten eller i mitten av håligheten.

De flesta godartade levertumörer är hemangiom, mindre vanliga är adenom och nodulär hyperplasi. På sonogram är de synliga som hyperekologiska formationer av rund eller oval form med tydliga konturer och en homogen struktur. På datortomografi orsakar hemangiom ett begränsat område med låg densitet av en heterogen struktur med ojämna konturer. Vid förstärkt datortomografi noteras en ökning av den densitometriska densiteten hos det drabbade området. Adenom ger en liknande bild på datortomografi, men när det förstärks med ett kontrastmedel är dess skugga mindre intensiv än den omgivande levervävnaden. Vid nodulär hyperplasi detekteras flera små hypodensa foci på datortomografi. Hemangiom är ganska tydligt avbildat i MR, särskilt när denna studie kombineras med kontrast med paramagnetiska medel. När det gäller radionuklidvisualisering är den i termer av rumslig upplösning sämre än alla listade metoder för levervisualisering och används för närvarande sällan för detta ändamål.

Hepatocellulärt karcinom (hepatom) orsakar ett område med ojämn densitet och oregelbundna konturer på sonogram. Tumörförfall framträder som en ekonegativ zon med oregelbunden form, och ödem runt tumören framträder som en vag kant, också ekonegativ. På dator, magnetiska resonanstomogram och scintigram (emissionstomogram) orsakar hepatom en defekt med oregelbunden form och oregelbundna konturer.

Den radiografiska bilden av metastaser av maligna tumörer i levern (och detta är tyvärr en vanlig lesion) beror på antalet och storleken på tumörnoder.

Bland alla metoder för att visualisera metastaser har datortomografi (CT) den bästa spatiala upplösningen, särskilt när den utförs med en förbättrad teknik, följt av MR, och sonografi och scintigrafi kompletterar ovannämnda grupp.

Undersökning av sådana patienter börjar vanligtvis med ultraljud som den mest tillgängliga och billiga metoden. I vårt land utförs, enligt etablerad tradition, på onkologiska apotek, utöver ultraljud, leverscintigrafi på de flesta patienter med maligna neoplasmer för att upptäcka metastaser. Men gradvis, i takt med att den materiella basen för dessa medicinska institutioner utvecklas och stärks, blir datortomografi allt viktigare för att upptäcka levermetastaser. Observera också att i närvaro av metastaser, liksom vid andra volymetriska processer i levern (primär malign eller godartad tumör, abscess), möjliggör AT och ultraljud riktad punktering av den patologiska formationen, vävnadsuttag för histologisk (eller cytologisk) undersökning och, om nödvändigt, introduktion av nödvändigt läkemedel i det drabbade området.

Patienter med små hepatocellulära maligniteter och solitära metastaser (i synnerhet kolorektal cancer) behandlas under kontroll av strålstudier. Antingen perkutan injektion av etanol i tumörnoden eller laserbestrålning via optiska fibrer, även dessa perkutant introducerade i tumören, används. Sonogram och tomogram möjliggör utvärdering av behandlingsresultaten. Intraoperativ sonografi är ett värdefullt hjälpmedel vid kirurgiska ingrepp på levern. En steril ultraljudssensor som förs till levern gör det möjligt att klargöra de anatomiska varianterna av förgreningar av leverkärl och levergångar och att upptäcka tidigare obemärkta ytterligare tumörnoduler.

Sjukdomar i gallvägarna. Under senare år har förekomsten av gallstenssjukdom ökat avsevärt. Beroende på sammansättningen finns det kolesterol-, pigment-, kalk- och blandstenar (kolesterol-pigment-kalk).

Ultraljud spelar en avgörande roll vid diagnosen av gallsten. Dess känslighet når 95–99 %, och gränsen för stendetektering är 1,5–2 mm. En sten på ett ultraljud orsakar en hyperekogen bildning i gallblåsehålan. En akustisk skugga bildas bakom stenen – ett "ljudspår".

Gallstenar kan endast upptäckas på konventionella röntgenbilder om de innehåller förkalkade avlagringar. Andra stenar detekteras med kolecystografi om gallgången är passabel och kontrastmedel i gallblåsan kommer in i gallblåsan. Stenar skapar defekter i skuggan av gallblåsan. Antalet, storleken och formen på defekterna beror på stenarnas antal, storlek och form. Stenar detekteras tydligt med datortomografi. Med utvecklingen av ultraljud har kolecystografi, som var den huvudsakliga metoden för att upptäcka stenar i gallblåsan, förlorat sin betydelse.

Gallstenar upptäcks sällan med ultraljud, eftersom de vanligtvis är små; dessutom är en del av den gemensamma gallgången täckt av tolvfingertarmen, vilket försämrar ultraljudsvisualiseringen av denna del av gallvägssystemet. I detta avseende är den huvudsakliga metoden för att visualisera gallstenar datortomografi, och endast om det inte är möjligt att utföra det kan koleografi förskrivas. Bilden av gallstenar på magnetkameraundersökning (MR) är indikativ. Vid mekanisk gulsot kan viktiga diagnostiska data erhållas med hjälp av ERCP. Under senare år har interventionella metoder för behandling av kolelitiasis blivit alltmer utbredda. Under ultraljuds- eller datortomografisk kontroll utförs perkutan punktering av gallblåsan, dess kateterisering och efterföljande administrering av läkemedel (alifatiska alkoholer) som löser upp stenar. Metoder för extrakorporeal chockvågslitotripsi har också kommit i praktiken. Röntgenkirurgiska ingrepp som används för ocklusiva lesioner i gallgångarna utvecklas snabbt. Speciella katetrar förs in i levern via perkutan åtkomst, och genom dem förs nödvändiga instrument in för att ta bort gallsten som blivit kvar under operationen, eliminera strikturer, placera ett dräneringsrör i kanalerna för gallvägsdekompression och extern eller intern dränering av gallgångarna.

Strålmetoder är ett värdefullt hjälpmedel för läkaren vid diagnostisering av kolecystit. För det första möjliggör de en omedelbar differentiering av tandsten. För det andra hjälper de till att identifiera en grupp patienter med inflammatorisk stenos i den terminala delen av gallgången. För det tredje möjliggör de att fastställa gallgångens öppenhet och graden av nedsatt koncentrations- och motorfunktion i gallblåsan, vilket är mycket viktigt vid planering av behandling, särskilt vid beslut om kirurgiskt ingrepp.

Vid akut kolecystit är den primära undersökningsmetoden ultraljud. Den avslöjar en ökning av urinblåsans storlek och förtjockning av dess vägg. En ödemzon uppträder runt urinblåsan. Ett mycket vanligt fynd vid ultraljud är intravesikala gallstenar; de observeras hos 90-95% av patienterna med akut kolecystit. Alla dessa symtom avslöjas ganska tydligt vid datortomografi, men med positiva ultraljuds- och kliniska data utförs det inte ofta. Ett indirekt tecken på kolecystit vid ultraljud kan vara begränsad rörlighet i den högra halvan av diafragman under andning. Observera att detta symptom också avslöjas vid röntgenundersökning av bröstorganen - fluoroskopi.

Kronisk kolecystit manifesteras av liknande tecken i ultraljud: blåsans storlek är ofta förstorad, mer sällan när blåsan är skrumpen, den är reducerad, dess väggar är förtjockade, ibland ojämna, levervävnaden som omger blåsan är vanligtvis kompakterad, stenar eller avlagrade täta gallkomponenter är ofta synliga i blåsan. I vissa fall är blåsan avsevärt deformerad på grund av skleroserande perikolecystit. Det senare symptomet bör bedömas med stor försiktighet. Man bör komma ihåg att 8% av friska personer har medfödda missbildningar av gallblåsan, ibland ganska bisarra. Alla de listade symtomen kan också detekteras med andra metoder för strålvisualisering - datortomografi och magnetresonanstomografi. Hepatobiliär scintigrafi möjliggör detektion av blåsdyskinesi av varierande svårighetsgrad, upp till en fullständig förlust av dess koncentrationsfunktion och kontraktilitet.

Strålmetoder och gallvägskirurgi är oupplösligt sammankopplade. Ultraljudsövervakning utökar möjligheterna inom laparoskopisk kirurgi. Papillotomi och sfinkterotomi utförs under ERCP-kontroll. Perkutan transhepatisk kolangiografi är en obligatorisk preliminär procedur före perkutan dränering av gallgångarna och införande av olika instrument i dem, särskilt för dilatation av förträngda delar av gångarna. Kolangiografi genom ett dräneringsrör används för att upptäcka gallsten som kvarstår under operationen. Venoportografi används för att bedöma funktionen hos den leverportala anastomos som påförs en patient med levercirros. Det är helt klart att de viktigaste strålmetoderna - sonografi, datortomografi och magnetresonanstomografi - är nödvändiga för levertransplantation.

Portalhypertensionsyndrom. Termen "portalhypertension" avser ökat tryck i portvensystemet. Man skiljer mellan suprahepatisk blockad, då hypertonin orsakas av nedsatt blodflöde från levern på grund av kompression eller trombos av den nedre hålvenen, tromboflebit i levervenerna, konstriktiv perikardit, intrahepatisk blockad, främst vid levercirros, och subhepatisk blockad orsakad av en utvecklingsanomali, trombos eller kompression av själva portvenens stam.

Vid portalhypertension observeras åderbråck i matstrupe och magsäck, vilket kan kompliceras av blödning. För att bedöma lokalisering och svårighetsgrad av åderbråck används röntgenundersökning av matstrupe och magsäck med bariumsulfat, endoesofageal sonografi eller angiografi (CT- eller MR-angiografi). En kateter förs in i portvenen via transhepatisk åtkomst, och därefter utförs embolisering av åderbråck.

Buktrauma. Platsen och typen av röntgenundersökning vid trubbigt buktrauma eller sår från skott eller knivvapen beror på offrets tillstånd. I måttliga fall utförs undersökningen på röntgendiagnostikavdelningen. Kliniskt instabila patienter (allvarligt tillstånd, chock) måste undersökas på intensivvårdsavdelningen. Offren som behöver akut operation undersöks direkt på operationsbordet. I samtliga fall följs följande procedur.

Röntgen av lungorna är viktig för att utesluta associerad thorax- och abdominalskada; frakturer i bröstbenet, traumatisk lungkollaps och lunginflammation kan också upptäckas.

Ultraljud möjliggör fastställande av en förstoring av det drabbade organet, en bristning i dess kontur, förekomst av subkapsulära eller intraorganära hematom, förekomst av vätska (blod, galla) i bukhålan. CT är mer effektivt än ultraljud, eftersom det senare hindras av gasbildning, vilket vanligtvis observeras vid buktrauma. Skador på bukväggen kan också störa ultraljud. CT är en "känslig" metod för att detektera vätska i bukhålan. Närvaron av vätska tyder på skada på tarmen eller mesenteriet. Nyligen har större kapacitet visats för spiraldatortomografi, utförd efter oral administrering av 500 ml av en 2-5% lösning av ett vattenlösligt kontrastmedel. En serie tomogram gör det möjligt att identifiera blåmärken och bristningar i bukorganen, hematom och hemoperitoneum, gallansamlingar (bilom), pseudoaneurysm, venös trombos etc. I oklara fall erhålls avgörande information från angiografi. Det gör det möjligt att fastställa blödningskällan, bristning av vissa kärl. Det kan användas för att utföra terapeutiska procedurer, såsom administrering av hemostatiska läkemedel eller embolisering av ett blödande kärl.