Polypos allergisk rinit

Polypös allergisk rinit är en manifestation av en allmän allergi i kroppen och ingår som regel i begreppet polypös rinosinusit. Polypös allergisk rinit är indelad i följande kliniska former:

• multipel;
• ensam (enskild näspolyp);
• deformerande;
• dubbelsidig eller enkelsidig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till polypös allergisk rinit

Orsakerna till och patogenesen för polypös allergisk rinit återspeglas i konceptet S. V. Ryazantsev (1990), enligt vilket bildandet av polyper i näshålan kräver en kombination av två villkor: förekomsten av störningar i biologiska processer i kroppen och påverkan av miljöfaktorer. Det första tillståndet börjar med förekomsten hos praktiskt friska personer under påverkan av medfödda eller förvärvade biologiska förändringar i immun-, endokrina och autonoma nervsystemet av vissa patomorfologiska och patofysiologiska processer som utvecklas i hela organismen, manifesterade i sinus-nasalsystemet genom patomorfologiska förändringar som är karakteristiska för allergisk rinosinusit. Orsakerna till utvecklingen av detta patologiska tillstånd kan vara både exoallergener och autoallergier, som kännetecknas av en kränkning av kroppens immunologiska tolerans mot sina egna vävnader i nässlemhinnan.

När man överväger den patomorfologiska processen för polypbildning bör två viktiga faktorer beaktas:

• mekanism för förekomst och utveckling av polyper;
• dess specifika lokalisering.

R. Virchow ansåg att polypen var en myxomatös tumör, men vidare forskning visade att denna uppfattning från den framstående patologen var felaktig och att näspolypen inte är något annat än en produkt av interstitiellt ödem i bindväven i det submukosala lagret i nässlemhinnan, vilket leder till godartad degeneration av detta lager. Histologiska studier av Leroux och Delarue har visat att polyper är en produkt av degeneration av bindväv och körtelapparat i nässlemhinnan, och de senaste studierna (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) har visat att stroma i polynös vävnad innehåller element från det autonoma nervsystemet, vars funktionella tillstånd bestämmer cellmembranens permeabilitet och homeostasen hos de morfologiska strukturerna i nässlemhinnan.

Näspolypernas membran har utseendet av nässlemhinnans epitelhölje, vilket i vissa fall kan behålla en normal struktur. I andra fall är det tunt ut, och det cylindriska, cilierade epitelet metaplastiskt till ett flerskiktat skivepitel. Det senare fenomenet är särskilt vanligt i områden som är utsatta för skador eller inflammation. Samtidigt utvecklas skleros i bindväven i polypmembranets submukosala lager och dess fibrösa degeneration. Beroende på förekomsten av någon av ovanstående processer kan polypen anta olika former (peeudoangiomatös, pseudoedematös), som ibland liknar fibrom, angiom, papillom och adenom i utseende.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom på polypös allergisk rinit

Ovanstående kliniska former av polypös allergisk rinit förekommer sällan isolerat, oftast övergår de i varandra och i riktning mot ett försämrat kliniskt förlopp. De observeras vanligtvis hos vuxna och mycket sällan hos barn. Obehandlad näspolypos som uppstår i barndomen leder till en deformerande form av denna sjukdom. Bilateral näspolypos indikerar oftast den så kallade primära allergiska processen av atopisk natur, medan inflammatoriska förändringar i bihålorna kan uppstå sekundärt. Unilateral utveckling av polyper indikerar oftast närvaron av en primär inflammatorisk process i cellerna i etmoideumbenet eller maxillary sinus. I detta fall uppstår polypösa formationer antingen i luktfissuren eller i de främre delarna av den mellersta näsgången. Vid polypös frontal bihåleinflammation kan polyper prolapsera in i de främre delarna av den mellersta näsgången. Polypösa förändringar i maxillary sinus orsakar polyper i den bakre delen av den mellersta näsgången och prolapsera in i nasofarynx. Liknande lokalisering av polypen kan observeras vid sjukdomar i de bakre cellerna i etmoidbenet och sphenoid sinus.

Polyper växer gradvis i olika hastigheter. Ibland är deras antal imponerande, och deras storlek kan nå storleken på ett kycklingägg. I det här fallet kan de falla ut i näsans vestibul eller dyka upp i nasofarynx i nivå med den mjuka gommen.

Stora polyper som fastnat i den gemensamma näsgången kan bilda sår och orsaka näsblod. I vissa fall, vid intensiv nysning eller snytning, kan sådana polyper brytas av och falla ut.

En ensam (solitär) eller choanal polyp beskrevs först av den tyska öron-näs-hals-läkaren Killian år 1906. Denna form av polypös rinit kännetecknas av processens ensidighet och det faktum att polypen endast förekommer hos vuxna och i ett enda exemplar, utgångspunkten för dess tillväxt är maxillary sinus, där polypös degeneration av nässlemhinnan primärt utvecklas. Som regel, vid en choanal polyp, finns det alltid polypösa utväxter i motsvarande maxillary sinus.

Kliniska manifestationer av näspolyper har sina egna särdrag. En typisk manifestation av denna form av näspolyper är en ventilmekanism, vilket gör det svårt att andas ut genom motsvarande näshalva. Vid stora näspolyper, när de faller in i nasofarynx och till och med in i de övre delarna av svalget, börjar de störa den mjuka gommens funktion, vilket påverkar röstfunktionen (sluten nasalitet) och även orsakar uppkomsten av en kväljningsreflex på grund av irritation i svalgets bakvägg. Samtidigt kan den mjuka gommens låsfunktion försämras (vid sväljning kommer vätska in i näshålan), liksom funktionen hos motsvarande hörselrör. Därför - retraktion av trumhinnan på sidan av den blockerade näsan, hörselnedsättning på denna sida, komplikationer i form av tubootit. Ibland finns enstaka polyper, som härrör från sphenoid sinus eller från kanten av näsan. I det senare fallet kan deras tillväxt riktas både in i näshålan och åt sidan av nasofarynx. I det senare fallet kännetecknas nämnda polyp av betydande densitet och klassificeras av vissa författare som en godartad fibrös tumör i nasofarynx med en tillväxtpunkt från choanas fibrösa vävnad, vars morfologiska struktur hos slemhinnan skiljer sig från nässlemhinnans struktur.

Svår näspolypos förekommer hos unga personer som inte har fått snabb och effektiv behandling.

Utvecklingen av polypös allergisk rinit kännetecknas av ett långsamt och långt (år och decennier) förlopp med karakteristiska konstanta återfall som uppstår även efter en till synes radikal operation. Emellertid leder det långa förloppet av den polypösa processen, ibland livslång, aldrig till malignitet hos polyperna.

Komplikationer delas in i lokala och allmänna. Lokala komplikationer inkluderar infektiös-allergisk bihåleinflammation, från mono-, hemi- till pansinusit, samt liknande sjukdomar i hörselröret och mellanörat.

De vanligaste komplikationerna är de som uppstår på avstånd, och främst i det bronkopulmonala systemet, och manifesteras av astmatiska kriser eller exacerbationer av bronkialastma, om detta föregått uppkomsten av näspolypos. Dessutom kan det vid näspolypos förekomma störningar i matsmältningsorganens funktioner, manifesterade av uppblåsthet, aerofagi och dyspepsi. Det bör antas att både bronkopulmonala och gastrointestinala "komplikationer" av näspolypos, liksom polyposen i sig, är motsvarande syndrom av allmän allergi i kroppen, och deras lokala manifestation beror på detta organs minskade tolerans mot allergener.

Diagnos av polypös allergisk rinit

Diagnos av näspolypos orsakar i typiska fall inga svårigheter och baseras på de kliniska manifestationerna av denna sjukdom som beskrivs ovan. För att klargöra dess etiologi (allergenets natur) bör dock en grundlig anamnes och lämplig allergologisk undersökning genomföras. Dessutom bör alla patienter, även med små polyper, genomgå en röntgenundersökning av bihålorna för att utesluta polypös bihåleinflammation.

Differentialdiagnostik bör utföras mer noggrant, eftersom uppkomsten av polyper kan orsakas av någon infektiös och inflammatorisk process lokaliserad i bihålorna. Polynös allergisk rinit bör också differentieras från sådana godartade tumörer som pedunkulerat adenom, myxom, perikoanal polyp, angiom, angiofibrom i nasofarynx, etc. Differentialdiagnostik av näspolypos med maligna tumörer är viktig, eftersom de senare ofta åtföljs av bildandet av polyper som kan maskera tumören, därför skickas i alla fall det material som erhållits genom kirurgi eller biopsi för histologisk undersökning.

Prognosen för normalt förlopp av polypös allergisk rinit och snabb och adekvat lokal och allmän behandling är gynnsam. Vid polypös rinosinusit blir det dock försiktighet på grund av möjliga komplikationer från den senare.

[ 8 ]

Behandling av polypös allergisk rinit

Näspolyper är bara en manifestation av en allmän sjukdom, vars etiologi och patogenes är så komplexa att behandlingen av polypös allergisk rinit som sådan reduceras till palliativt avlägsnande av polyper, och endast för vissa indikationer. Grundbehandling är kampen mot allergier i de riktningar som beskrivs ovan, huvudsakligen genom att identifiera orsaken till allergin, eliminera den, eliminera infektionsfokus och andra riskfaktorer, använda antihistaminer, steroider och andra läkemedel för både lokal och allmän användning.

Kirurgisk behandling av polypös allergisk rinit innefattar olika metoder för polypborttagning, vilka huvudsakligen bestäms av polypernas storlek och graden av försämrad näsandning och luktsinne. Vid små polyper till följd av degeneration av nässlemhinnan i området kring den mellersta näsgången, som inte orsakar någon funktionell försämring, är deras borttagning inte indicerad. I detta fall bör lokal och allmän antiallergisk behandling användas. Vid tecken på neurovegetativ rinit är kortvarig användning av avsvällande medel acceptabel. Om polyper upptäcks i området kring andningsöppningen bör man anta förekomsten av polypös etmoidit och genomföra en mer djupgående undersökning av patienten. Vid polypös etmoidit kan kirurgiskt ingrepp innefatta att öppna etmoidealabyrinten och avlägsna polypösa massor från dess celler, men detta garanterar inte uteslutning av ett återfall.

En indikation för kirurgiskt ingrepp är förekomsten av stora polyper som fyller den gemensamma näsgången och orsakar svårigheter med nasal andning och luktsinne (mekanisk anosmi). Och i detta fall bör man inte sträva efter radikalt avlägsnande av polypmassor, utan begränsa sig till endast de största och mest tillgängliga för effektiv infångning med lämpligt instrument. Det huvudsakliga och enda målet med en sådan skonsam metod för polypborttagning är återställandet av nasal andning och luktsinne.

Om polypös allergisk rinit är en konsekvens av purulent inflammation i bihålorna eller i sig själv är orsaken till den senare, indikeras, utöver nasal polypotomi, även kirurgisk sanering av motsvarande bihålor. Men i närvaro av generell allergi utesluter inte ens sådan radikal behandling utan användning av systemisk antiallergisk terapi återfall av både polypös allergisk rinit och purulent bihåleinflammation.

Polypotomitekniken innebär användning av specialinstrument som möjliggör avlägsnande av både solitära polyper och små druvliknande vegetationer. Före polypborttagningsproceduren kan premedicinering användas, såsom lugnande medel och generell anestetika, samt parenteral administrering av difenhydramin (intramuskulärt 3-5 ml av en 1% lösning) och atropinsulfat (subkutant 1 ml av en 0,1% lösning). Inför operationen är det lämpligt att förskriva ett sömntablett och ett rengörande lavemang; på operationsdagen är matintag uteslutet. Operationen utförs under lokal (ytlig) anestesi, vars syfte är total anestesi av nässlemhinnan, som oundvikligen kommer i kontakt med det kirurgiska instrumentet under operationen. De anestetika som vanligtvis används är 5% (10%) kokainhydrokloridlösning, 1% (3%) dikainlösning eller 10% lidokainlösning, frisatta i en aerosolbehållare. En dos aerosol innehåller 4,8 mg aktiv substans. För att bedöva nässlemhinnan är 2-3 doser tillräckliga, men man bör komma ihåg att näspolyper som regel är ett hinder för aerosolens penetration till nässlemhinnan. Därför är det lämpligt att smörja nässlemhinnan med ett bedövande ämne med hjälp av ett nasalt smörjmedel (bomullsrondell) i operationens inledande skede och först efter att ha tagit bort huvuddelen av polyperna, använd lidokainspray (1-2 doser). För att minska absorptionen av bedövande ämne, förlänga dess bedövande effekt och minska blödningen, tillsätts vanligtvis en adrenalinlösning till dess lösningar (till exempel 3-5 droppar 0,1% adrenalinhydrokloridlösning per 5 ml kokainlösning).

För att ta bort solitära polyper används vanligtvis en så kallad pressande eller rivande näsögla.

För att göra detta förs öglan in i den gemensamma näsgången med ett plan parallellt med nässkiljeväggen, sedan vrids den 90° vid polypens nedre pol och med hjälp av små vibrationsrörelser placeras den på polypen så att den når polypens bas, dvs. dess stjälk. Här spänns öglan åt, och med en lätt avrivande rörelse avlägsnas polypen från näshålan. Vissa författare föredrar att använda en skärögla för att skära av polypens stjälk, vilket avsevärt minskar blödningen både under operationen och under den postoperativa perioden. I de fall där polypen är svåråtkomlig på grund av sin "obekväma" placering, ändras öglans form i enlighet därmed genom att böja den eller så används andra kirurgiska instrument som är lämpliga för det givna fallet.

Som regel, oavsett förekomsten av näspolyper, försöker man genomföra operationen i ett enda ingrepp. Ofta, när man avlägsnar synliga polyper, skapas dock förutsättningar för prolaps av djupare polyper antingen i de djupa delarna av den inre näsan, eller i maxillary sinus eller etmoidea labyrinten. I detta fall kan nyuppkomna polyper ses i näshålan på den andra dagen eller några dagar senare. Efter att de avlägsnats kan detta upprepas flera gånger, vilket indikerar närvaron av en "reservoar" av polyper, vanligtvis i maxillary sinus eller i cellerna i etmoidea labyrinten. Det patognomoniska tecknet på den senare är närvaron av den så kallade concha bullosa - en kraftigt förstorad benbas av den mellersta näsconcha, som är en del av etmoidea labyrinten.

Det kirurgiska ingreppet avslutas med en främre ögletamponad enligt VI Voyachek med gasbindor indränkta i vaselinolja och en bredspektrum antibiotikalösning. Tampongerna tas bort efter 24–48 timmar.