Undersökning av nasal andningsfunktion

En person som lider av näsandningsproblem kan identifieras vid första anblicken. Om denna brist har följt honom sedan tidig barndom (kronisk adenoidit), upptäcks tecken på nasal andningssvikt vid en snabb undersökning av ansiktet: en lätt öppen mun, ett onormalt utvecklat skelett i ansiktets del av skallen ( prognatism och underutveckling av underkäken), onormal utveckling av tänder och näspyramiden, utjämning av nasolabialvecken, sluten nasalitet (svårigheter att uttala sonorantljuden "an", "en", "on", etc.) - på grund av en kränkning av näsans resonatorfunktion. Vauquez syndrom kan också observeras, vilket uppstår vid juvenil deformerande återkommande näspolypos, manifesterad av tydliga tecken på obstruktion av näsgångarna, förtjockning och breddning av näsryggen. Dessa tecken på näsandningsstörningar bekräftas av dess objektiva orsaker, avslöjade under främre och bakre (indirekt) rhinoskopi eller med hjälp av moderna rhinoskop utrustade med speciell optik. Som regel upptäcks "fysiska" hinder i näshålan eller i nasofarynxområdet, vilket stör den normala funktionen hos det nasala aerodynamiska systemet (polyper, hypertrofierad näskonka, krökning av nässkiljeväggen, tumörer, etc.).

Det finns många enkla sätt att bedöma tillståndet för nasal andning, vilket gör det möjligt att få fram nödvändiga data utan att tillgripa komplexa och dyra metoder, såsom datorrinomanometri. Till exempel andas patienten endast genom näsan, läkaren observerar honom. Vid svårigheter med nasal andning förändras andningsfrekvensen och -djupet, karakteristiska ljud uppstår i näsan, rörelser i näsvingarna observeras, synkroniserade med andningsfaserna; vid kraftiga svårigheter med nasal andning byter patienten till munandning med karakteristiska tecken på dyspné inom några sekunder.

Nedsatt nasal andning i varje näshalva kan fastställas med mycket enkla metoder: genom att placera en liten spegel, en pannreflektor eller handtaget på en metallspatel mot näsborrarna (graden av imma på ytan på ett föremål som förs till näsan bedöms). Principen för att studera näsans andningsfunktion genom att bestämma storleken på kondensfläcken på en polerad metallplatta föreslogs i slutet av 1800-talet av R. Glatzel. År 1908 föreslog E. Escat sin ursprungliga anordning, som tack vare koncentriska cirklar applicerade på spegeln gjorde det möjligt att indirekt uppskatta mängden luft som utandas ut genom varje näshalva med hjälp av storleken på det immiga området.

Nackdelen med dimningsmetoder är att de bara tillåter bedömning av utandningskvaliteten, medan inandningsfasen inte registreras. Samtidigt är nasal andning vanligtvis nedsatt i båda riktningarna och mer sällan bara i en fas, till exempel som ett resultat av en "ventilmekanism" med en rörlig polyp i näshålan.

Objektivering av näsans andningsfunktions tillstånd är nödvändig av flera skäl. Det första av dem är bedömningen av behandlingens effektivitet. I vissa fall fortsätter patienter att klaga på svårigheter med nasal andning efter behandlingen, vilket förklaras av att de sover med öppen mun, att munnen torkar ut etc. I det här fallet kan vi tala om patientens vana att sova med öppen mun, och inte om misslyckad behandling. Objektiva data övertygar patienten om att hans nasala andning är fullt tillräcklig efter behandlingen och att det bara handlar om behovet av att omstrukturera andningen till nasal typ.

I vissa fall av ozena eller svår atrofi av endonasala strukturer, när näsgångarna är extremt breda, klagar patienterna fortfarande på svårigheter att andas via näsan, även om storleken på kondensfläckarna på spegelytan indikerar god öppenhet i näsgångarna. Som mer djupgående studier visar, särskilt med hjälp av rhinomanometrimetoden, orsakas dessa patienters klagomål av extremt lågt lufttryck i de breda näsgångarna, avsaknaden av "fysiologiska" turbulenta rörelser och atrofi av receptorapparaten i nässlemhinnan, vilket tillsammans leder till att patienten förlorar känslan av att en luftström passerar genom näshålan och till ett subjektivt intryck av avsaknad av nasal andning.

När man talar om enkla metoder för att bedöma nasal andning kan man inte låta bli att nämna "testet med en fluff" av V.I. Voyachek, som tydligt visar för läkaren och patienten graden av öppenhet i näsgångarna. Två fluffar, 1-1,5 cm långa, gjorda av bomullsfibrer, förs samtidigt till näsborrarna. Vid god nasal andning är fluffens rörelser, som sätts i rörelse av flödet av inandad och utandad luft, betydande. Vid otillräcklig nasal andning är fluffens rörelser tröga, av liten amplitud eller helt frånvarande.

För att upptäcka en nasal andningsstörning orsakad av en obstruktion i näsvestibulen (den så kallade främre näsklaffen) används Kottle-testet. Det går ut på att dra kindens mjukvävnader utåt i nivå med och nära näsvingen under lugn andning genom näsan, varvid näsan flyttas bort från nässkiljeväggen. Om näsandningen blir friare bedöms Kottle-testet som positivt och den främre näsklaffens funktion anses vara nedsatt. Om denna teknik inte märkbart förbättrar näsandningen vid objektiv insufficiens, bör orsaken till näsans andningsstörning sökas i djupare sektioner. Kottle-tekniken kan ersättas med Kohl-tekniken, där en träflisa eller en knappsond förs in i näsvestibulen, med hjälp av vilken näsvingen förs utåt.

Rhinomanometri

Under 1900-talet föreslogs många apparater för att utföra objektiv rhinomanometri med registrering av olika fysiska indikatorer på luftflödet som passerar genom näsgångarna. På senare år har metoden med datoriserad rhinomanometri använts i allt större utsträckning, vilket gör det möjligt att erhålla olika numeriska indikatorer på näsandningens tillstånd och dess reserv.

Den normala nasala andningsreserven uttrycks som förhållandet mellan de uppmätta värdena för intranasalt tryck och luftflöde i olika faser av en andningscykel under normal nasal andning. Personen ska sitta i en bekväm position och i vila utan någon tidigare fysisk eller emotionell stress, även den mest minimala. Den nasala andningsreserven uttrycks som näsventilens motstånd mot luftflödet under nasal andning och mäts i SI-enheter som kilopascal per liter per sekund - kPa/(ls).

Moderna rhinometrar är komplexa elektroniska apparater, vars design använder speciella mikrosensorer - omvandlare av intranasalt tryck och luftflödeshastighet till digital information, samt speciella program för datormatematisk analys med beräkning av nasal andningsindex, medel för grafisk visning av de studerade parametrarna. De presenterade graferna visar att vid normal nasal andning passerar samma mängd luft (ordinataaxeln) genom näsgångarna på kortare tid med två till tre gånger mindre luftflödestryck (abskissaaxeln).

Rhinomanometrimetoden erbjuder tre sätt att mäta nasal andning: anterior, posterior och retronasal manometri.

Anterior rhinomanometri innebär att man för in ett rör med en trycksensor i ena halvan av näsan genom dess vestibulum, medan denna halva av näsan är utesluten från andningsakten med hjälp av en hermetisk obturator. Med lämpliga "korrigeringar" gjorda av datorprogrammet är det möjligt att erhålla ganska noggranna data med dess hjälp. Nackdelarna med metoden inkluderar att utgångsindikatorn (totalt nasalt motstånd) beräknas med hjälp av Ohms lag för två parallella motstånd (som om man simulerar motståndet hos båda öppna halvorna av näsan), medan i själva verket en av halvorna blockeras av trycksensorn. Dessutom, som Ph. Cole (1989) noterar, minskar förändringar som sker i näsans mukovaskulära system hos patienter i intervallen mellan höger- och vänstersidiga studier noggrannheten hos denna metod.

Posterior rhinomanometri innebär att en trycksensor placeras i orofarynx genom munnen med hårt pressade läppar, med änden av röret placerad mellan tungan och den mjuka gommen så att den inte vidrör de reflexogena zonerna och inte orsakar en kräkreflex som är oacceptabel för denna procedur. För att genomföra denna metod måste den person som undersöks vara tålmodig, van vid och inte ha någon hög faryngeala reflex. Dessa förhållanden är särskilt viktiga vid undersökning av barn.

Vid retronasal eller transnasal rhinomanometri (med F. Kohls metod, som han använde på barnavdelningen för andningsvägar på sjukhuset i Toronto) används en neonatal matningskateter (nr 8 Fr) med en lateral ledning nära spetsen som tryckledare, vilket säkerställer obehindrad ledning av trycksignalen till sensorn. Katetern, smord med lidokaingelé, förs 8 cm längs botten av näshålan till nasofarynx. Mindre irritation och ångest hos barnet försvinner omedelbart så snart katetern är fäst med tejp på överläppen. Skillnaderna i indikatorerna för de tre metoderna är obetydliga och beror huvudsakligen på håligheternas volymer och luftflödets aerodynamiska egenskaper vid rörets ände.

Akustisk rhinomanometri. Under senare år har metoden för akustisk skanning av näshålan för att bestämma vissa metriska parametrar relaterade till dess volym och totala yta blivit alltmer utbredd.

Pionjärerna för denna metod var två forskare från Köpenhamn, O. Hilberg och O. Peterson, som 1989 föreslog en ny metod för att undersöka näshålan med hjälp av ovanstående princip. Senare skapade företaget SRElectronics (Danmark) en serietillverkad akustisk rhinometer "RHIN 2000" avsedd för både vardagliga kliniska observationer och vetenskaplig forskning. Apparaten består av ett mätrör och en speciell nasal adapter fäst vid dess ände. En elektronisk ljudtransduktor i änden av röret skickar en kontinuerlig bredbandig ljudsignal eller en serie intermittenta ljudpulser och registrerar ljudet som reflekteras från endonasala vävnader och återvänder till röret. Mätröret är anslutet till ett elektroniskt datorsystem för att bearbeta den reflekterade signalen. Kontakt med mätobjektet sker genom rörets distala ände med hjälp av en speciell nasal adapter. Adapterns ena ände motsvarar näsborrens kontur; tätning av kontakten för att förhindra "läckage" av den reflekterade ljudsignalen utförs med medicinsk vaselin. Det är viktigt att inte applicera kraft på röret för att inte ändra näshålans naturliga volym och dess vingars position. Adaptrarna för höger och vänster näshalva är avtagbara och kan steriliseras. Den akustiska sonden och mätsystemet ger en fördröjning av störningar och skickar endast oförvrängda signaler till inspelningssystemen (monitor och inbyggd skrivare). Enheten är utrustad med en minidator med en standard 3,5-tums hårddisk och en höghastighets icke-flyktig permanentminnesdisk. En ytterligare permanentminnesdisk med en kapacitet på 100 MB tillhandahålls. Grafisk visning av parametrarna för akustisk rhinometri utförs kontinuerligt. Visningen i stationärt läge visar både enskilda kurvor för varje näshåla och serier av kurvor som återspeglar dynamiken hos förändrade parametrar över tid. I det senare fallet tillhandahåller kurvanalysprogrammet både medelvärdesberäkning av kurvor och visning av sannolikhetskurvor med en noggrannhet på minst 90 %.

Följande parametrar utvärderas (i grafisk och digital visning): näsgångarnas tvärgående area, näshålans volym, skillnadsindikatorer för area och volym mellan näsans högra och vänstra halva. RHIN 2000:s kapacitet utökas med en elektroniskt styrd adapter och stimulator för olfaktometri samt en elektroniskt styrd stimulator för att utföra allergiska provokationstester och ett histamintest genom injektion av motsvarande substanser.

Värdet med denna anordning ligger i att den möjliggör exakt bestämning av kvantitativa rumsliga parametrar i näshålan, deras dokumentation och forskning inom dynamik. Dessutom ger enheten gott om möjligheter att utföra funktionella tester, bestämma effektiviteten hos de läkemedel som används och deras individuella val. Datordatabasen, färgplottern, lagring av den mottagna informationen i minnet med den undersöktes passdata, samt ett antal andra möjligheter gör att vi kan klassificera denna metod som mycket lovande både i praktiska och vetenskapliga forskningstermer.