Polyartrit

Polyartrit är en inflammation i fyra eller fler leder. Det kan vara den huvudsakliga manifestationen av sjukdomar i själva lederna, främst reumatoid artrit och psoriasisartrit, men det förekommer också som ett av symtomen på olika reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar. Under de första dagarna och veckorna av polyartrit är det först nödvändigt att utesluta sjukdomar som kräver akut medicinsk åtgärd.

Akut behandling, ofta intensiv, krävs för sådana systemiska reumatiska sjukdomar som åtföljs av polyartrit, såsom systemisk lupus erythematosus, blandad bindvävssjukdom, recidiverande polykondrit och akut reumatisk feber. Förutom polyartrit har alla dessa sjukdomar vanligtvis extraartikulära manifestationer som tyder på en diagnos. De är dock inte alltid uppenbara och upptäcks endast genom riktad sökning. För att diagnostisera systemiska reumatiska sjukdomar krävs vanligtvis ytterligare undersökning, vars art och omfattning beror på den preliminära diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar polyartrit?

Systemisk lupus erythematosus

Det kännetecknas av:

• instabil, asymmetrisk, migrerande polyartrit eller oligoartrit av vilken lokalisering som helst;
• svårt smärtsyndrom med måttliga exsudativa fenomen;
• icke-inflammatorisk karaktär av förändringar i cerebrospinalvätskan noteras ofta
• polyartrit med ihållande eller ofta återkommande skador på händernas leder ("reumatoidliknande" artrit), vars särdrag är den övervägande skadan på senapparaten med gradvis utveckling av fingerdeformiteter (Jaccoud syndrom);
• ineffektiviteten av NSAID och avsaknaden av radiologiska tecken på ledförstörelse även vid långvarig polyartrit.

Blandad bindvävssjukdom

Polyartrit med frekventa skador på händernas leder ("reumatoidliknande" artrit) är typiskt, åtföljt av diffus svullnad i händerna på grund av tenosynovit. Kronisk polyartrit med utveckling av destruktiva förändringar och deformationer i lederna karakteristiska för RA är möjlig. Nästan alla patienter har en hög titer av ANA (fläckig glöd) i blodserumet, vilket kan användas som ett screeningtest.

Systemisk vaskulit

Polyartrit är möjlig vid all systemisk vaskulit, men den utvecklas mest naturligt vid hemorragisk vaskulit (Schönlein-Henochs sjukdom): den kännetecknas av ett attackliknande förlopp, övervägande skador på knä- och fotledslederna, förekomsten av hudpurpura, som ofta är palpabel ("palpabel purpura").

Återfallande polykondrit

Övervägande migrerande, paroxysmal polyartrit med skador på knä, fotleder och små leder i händer och fötter är möjlig. I vissa fall utvecklas ihållande skador på stora leder med gradvis förlust av brosk. Skador på costosternallederna är kända.

Akut reumatisk feber

Det kännetecknas av oligo- och polyartrit i stora och medelstora leder, symmetriska lesioner, betydande smärtintensitet ("immobiliserande" smärta), artritens migrerande natur och dess spontana omvända utveckling.

Om ovannämnda nödsituationer saknas eller utesluts är en konsekvent, systematisk undersökning av patienten nödvändig med en noggrann, riktad studie av besvär, anamnes och resultat av direkt undersökning. Sjukdomens debutålder och patientens kön är av viss betydelse. Till exempel är det känt att systemisk lupus erythematosus och blandade bindvävssjukdomar utvecklas främst hos unga kvinnor, reumatoid artrit hos kvinnor i allmänhet och Bechterews sjukdom hos unga män. Vid vissa sjukdomar (Behcets sjukdom) noteras en etnisk predisposition.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hur man känner igen polyartrit?

Anamnesen är särskilt viktig vid diagnos av ett antal akuta infektioner som föregår polyartrit, såsom infektioner som uppstår med typiska exantem (röda hund, parvovirusinfektion) eller manifesteras av akuta tarm- eller urogenitala störningar (salmonellos, dysenteri, klamydia). Den epidemiologiska anamnesen bör beaktas, särskilt vid nyligen inträffad vistelse i områden som är ogynnsamma för artritogena infektioner. Ibland, främst vid spondylartrit, är familjehistorien av diagnostiskt värde. Värdefull information kan erhållas från analys av samtidiga sjukdomar och metoder för deras behandling (allergiska reaktioner mot läkemedel, vacciner och serum). Lokaliseringen av polyartrit, egenskaperna hos smärtupplevelser (nattsmärta indikerar signifikant uttalad artrit och/eller skador på benstrukturer) och andra möjliga besvär, såsom parestesier (associerad skada på det perifera nervsystemet) eller muskelsvaghet (i detta fall bör tester utföras för att objektivt bedöma styrkan hos enskilda muskler) bör klargöras.

Direkt undersökning av en patient med polyartrit

Lokaliseringen av polyartrit, dess kombination med skador på andra anatomiska strukturer i muskuloskeletala systemet, såväl som med extraartikulära förändringar har ett visst diagnostiskt och differentialdiagnostiskt värde.

• Polyartrit med symmetriska (eller nästan symmetriska) lesioner i handleds- och fingerlederna (metakarpofalangeala och proximala interfalangeala leder). De vanligaste orsakerna är reumatoid artrit (RA), psoriasis, akuta virusinfektioner (parvovirus B19, röda hund, hepatit B), allergiska och anafylaktiska reaktioner. Det kan också förekomma vid SLE, CTD, systemisk vaskulit, hyperparatyreoidism.
• Polyartrit med skador på händernas distala interfalangeala leder. Den vanligaste orsaken är psoriasisartrit, i vissa fall ReA. Liknande förändringar kan noteras vid multicentrisk retikulohistiocytos och erosiv osteoartros.
• Polyartrit med "axiell" påverkan av fingerleder (samtidig påverkan av alla tre lederna på ett finger). De vanligaste orsakerna är seronegativ spondylartrit och sarkoidos.
• Polyartrit med skador på händernas leder och uttalat diffust mjukt ödem (tenosynovit). De vanligaste orsakerna är remitterande seronegativ symmetrisk synovit, åtföljd av mjukt ödem: RA (hos äldre patienter), reumatisk polymyalgi, polyartrit palmaraponeuros syndrom, CTD.
• Polyartrit med skador på axialskelettets leder (sternoklavikulära leder, sternala leder, sternokostala leder, pubissymfys, korsbeinsleder). De vanligaste orsakerna är seronegativ spondylartrit, SAPHO-syndrom, brucellos.
• Polyartrit i stora och medelstora leder, främst i nedre extremiteterna, i kombination med entesit (särskilt i hälområdet) och/eller tenosynovit i fingersenorna (daktylit). De vanligaste orsakerna är seronegativ spondylartrit; sarkoidos.
• Polyartrit i kombination med skador på ländryggen och/eller korsbeinslederna. Den vanligaste orsaken är seronegativ spondylartrit.

Detektionen av vissa "extraartikulära" manifestationer under en objektiv undersökning av patienter är av värdefull betydelse för att fastställa den nosologiska anknytningen till polyartrit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Förändringar i hud, slemhinnor, naglar och periartikulära mjukvävnader

Psoriasis i hud och naglar. Det är nödvändigt att undersöka "dolda" lokaliseringar (hårbotten, armhålor, perineum, sätesveck, navel). De vanligaste typerna av psoriasisnagelskador är punktdefekter (fingerborgsformade naglar) och subungual hyperkeratos.

Keratodermi i fotsulor och handflator är karakteristiskt för ReA, SAPHO-syndrom (erytematösa fläckar som omvandlas till pustler och sedan till konformade horniga papler eller till tjocka, skorpiga plack).

Morbilliformt makulaert erytematöst utslag på bröstet, buken och proximala extremiteter hos patienter med feber och polyartrit. Typiskt för Stills syndrom. Utslagen "blommar" under feberns topp. Koebnerfenomenet är karakteristiskt: gnuggning av huden på en "misstänkt" plats leder till bildandet av ett ihållande område med rodnad, erytematöst utslag på kinderna och näsan ("fjäril") är karakteristiskt för SLE och är också typiskt för akut parvovirusinfektion.

Ihållande erytematösa makulautslag eller erytematösa papler med fjäll placerade över lederna. Karakteristiskt för dermatomyosit (ofta i kombination med periorbitalt ödem och erytematösa förändringar i ögonlocken), kan även observeras vid SLE, CTD. Violettröda upphöjda lesioner i ansiktet ("chill lupus"): brunaktiga-blåaktiga knölar, små eller större. Karakteristiskt för sarkoidos. Sarkoidknölar kännetecknas av förekomsten av "dammfläckar" vid diaskopi.

Retikulär (dendritisk) livedo är en typisk manifestation av APS, SLE och vissa typer av systemisk vaskulit (nodulär polyarterit).

Palpabel purpura (lätt förhöjt hemorragiskt utslag som inte är associerat med trombocytopeni) är främst karakteristiskt för hemorragisk vaskulit, men kan även förekomma vid andra vaskuliter som involverar kärl av liten kaliber: kryoglobulinemisk vaskulit, Wegeners granulomatos, Churg-Strauss syndrom och mikroskopisk polyangiit.

Punktformad smärtfri hudnekros i området kring fingrarnas pulpa och runt nagelbädden (digital arterit) är typisk för reumatoid artrit. De kan observeras vid systemisk vaskulit.

Ringformigt erytem observeras vid SLE, borrelia. Vid akut reumatisk feber uppträder ringformigt erytem (vanligtvis i form av flera element) på huden på bålen och proximala delar av extremiteterna, i ansiktet. Det kan försvinna inom några timmar, men återkomma eller "bestå stabilt efter att andra manifestationer av sjukdomen har avtagit". Ringformigt erytem kan vara en av typerna av hudmanifestationer vid så kallad subakut lupus erythematosus. Vid borrelia är ringformigt erytem (enkelt element) ett stadium i utvecklingen av en diffus erytematös fläck som uppträder på platsen för ett fästingbett.

Xantelasmer, xantom över leder och senor observeras vid hyperkolesterolemi.

Sår och hudnekros i smalbensområdet är karakteristiska för RA, Crohns sjukdom, systemisk vaskulit, särskilt kryoglobulinemisk vaskulit.

Smärtsamma, återkommande, självläkande sår i området kring de yttre könsorganen och pungen är typiska för Behcets sjukdom.

Diffus hyperpigmentering av huden med en bronsfärgad nyans är ett tecken på hemikromatos.

Blåviolett, skiffergrå färg av öron och näsbrosk är patognomonisk för ochronos (kännetecknas också av mörk färgning av urin, svett och tårar).

Lokal förtjockning av hud och mjukvävnader i området kring händernas proximala interfalangeala leder. Det finns två varianter:

• "fibrösa fingertoppar" (förtjockning noteras endast över ledens baksida);
• pachydactyly (förtjockning noteras runt hela ledens omkrets).

Erythema nodosum observeras vid många sjukdomar, men i kombination med polyartrit är det främst karakteristiskt för sarkoidos. Det observeras sällan vid reumatiska sjukdomar.

Giktartade subkutana tofier, vanligtvis belägna i armbågslederna, på öronen, på fingrarna, är smärtfria. Vitaktigt smuligt innehåll kan ses genom huden. Det enklaste objektet för att bekräfta diagnosen gikt (undersökning av innehållet i ett polariserande mikroskop för att detektera uratkristaller).

Reumatoida noduler är vanligtvis belägna i armbågslederna, på underarmarnas extensoryta och på fingrarna. De är smärtfria och detekteras hos patienter med en seropositiv variant av RA. De kan vara belägna subperiostealt, i vilket fall de är orörliga. Externt liknande noduler kan hittas vid amyloidos, gikt, hyperkolesterolemi, SLE, mjukdelsförkalkning, annulärt granulom (en hudsjukdom) och multicentrisk retikulohistiocytos.

Återkommande aftös stomatit är typiskt för Behcets sjukdom. Det kan diagnostiseras vid SLE, Crohns sjukdom.

Smärtfria erosioner i munslemhinnan är karakteristiska för ReA. Fokala förändringar i munslemhinnan är möjliga vid psoriasis.

Circinat (ringformad) balanit (vesiklar med efterföljande bildning av smärtfria erosioner) är karakteristiskt för ReA.

Enstaka eller flera smärtfria hemorragiska makula eller papula är karakteristiska för gonorré. Ett liknande utslag kan också ses vid meningokocksepsis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ögonförändringar

• Iridocyklit (främre uveit) är karakteristisk för seronegativ spondylartrit, juvenil artrit och Behcets sjukdom.
• Torr keratokonjunktivit är typiskt för Sjögrens syndrom och sjukdom.
• Akut konjunktivit är karakteristisk för ReA.
• Episklerit och sklerit kan observeras vid RA och systemisk vaskulit.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratorieforskning

De laboratorietester som minimikraven för diagnostik och differentialdiagnostik av inflammatoriska ledsjukdomar vars huvudsymtom är polyartrit inkluderar fullständig blodstatus, cytologisk analys av cerebrospinalvätska, biokemiskt blodprov (koncentration av urinsyra, kolesterol, kreatinin, kalcium, fosfor, järn, transaminasaktivitet, alkaliskt fosfatas, kreatinkinas, etc.), bestämning av CRP, reumatoid och ANF i blodserum. Andra tester (mikrobiologiska, immunologiska, cerebrospinalvätskeanalys för kristaller, etc.) utförs enligt anvisningar.