Septisk artrit

Septisk artrit är en snabbt progressiv infektionssjukdom i lederna, orsakad av direkt ingrepp av pyogena mikroorganismer i gemensamma hålrummet.

ICD-10-kod

• M00.0-M00.9 Septisk artrit.
• A.54.4 Gonokockinfektion i muskuloskeletala systemet.
• 184.5 Infektion och inflammatoriskt svar på grund av endoprosthetik.

Epidemiologi

Septisk artrit och infektion i protesföreningen finns överallt. De står för 0,2-0,7% av alla sjukhusvistelser. Barn och personer i äldre åldersgrupper är oftast sjuk. Förekomsten av septisk artrit är 2-10 per 100 000 patienter, bland RA patienter - 30-40 fall per 100 000. Förekomsten av infektion i protesen är 0,5-2,0% av alla protetiska fall per år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar septisk artrit?

Alla kända bakterier kan orsaka septisk artrit. Den vanligaste etiologiska medlet för septisk artrit Staphylococcus aureus (37-56%), som svarar för 80% av fallen av infektioner av lederna hos patienter med RA och diabetes. S. Aureus anses också vara den viktigaste etiologiska faktorn vid infektiösa cocksites och polyartikulära varianter av septisk artrit. Streptokocker tar andra plats i frekvensen av detektion i ansiktet av septisk artrit (10-28%). Inflammation av lederna orsakade av streptokocker är vanligtvis associerad med autoimmuna sjukdomar i bakgrunden, kronisk hudinfektion och tidigare trauma. Gramnegativa stavar (10-16%) orsakar septisk artrit hos äldre, narkomaner, "injicerande läkemedel intravenöst såväl som hos patienter med immunbrist. Septisk artrit som orsakas av Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) detekteras som regel inom den disseminerade gonokockinfektion. Anaerober som orsaksmedel (1,4-3,0%) förekommer hos mottagare av gemensamma proteser, hos personer med djupa infektioner av mjukvävnad och hos patienter med diabetes mellitus.

Struktur av infektiösa medel för protesinfektion:

• Grampositiva aerober - 64-82%, inklusive Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus sp. 4-5%;
• difteri - 2%;
• gram-negativa aerober - 9-23%;
• anaerob - 8-16%;
• svamp och blandad flora - 2-5%.

Tidiga former av infektion i protesen (upp till 3 månader efter implantation av protesen) orsakas huvudsakligen av Staphylococcus epidermidis. Kolonisering av endoprostesen med stafylokocker sker via kontakt från infekterad hud, subkutan fettvävnad, muskel eller från ett postoperativt hematom. Sena former av infektion i protesförloppet beror på infektion av andra mikroorganismer, som huvudsakligen uppträder genom den hematogena vägen.

Hur utvecklas septisk artrit?

I normala artikulära vävnader sterila, förutsatt att den framgångsrika driften av fagocyter synovialmembranet och ledvätskan. För utvecklingen av septisk artrit är nödvändigt att ha ett antal "riskfaktorer". Den mest signifikanta attributet försvagas naturliga försvar mikroorganism grund av hög ålder, allvarliga samtidiga sjukdomar (diabetes, cirros, kronisk njursvikt, cancer och andra.) Förutom att närvaron av primära foci infektioner (pneumoni, pyelonefrit, pyoderma, och andra. ). Inte mindre viktigt anses bakgrund artikulär patologi (hemarthrosis, osteoartrit), närvaron av ledproteser, såväl som genomförs i (tien med denna terapi och dess eventuella komplikationer. Hematogen spridning patogener avsevärt bidra till olika manipulationer, inklusive intravenösa droger (inklusive narkotika ), kateterisering centrala Wei och inträngande hugg sår och biter. En viktig roll i utvecklingen av septisk artrit kan spela fagocytos medfödda sjukdomar förknippade med otillräcklig noggrannhet av komplement och brott mot kemotaxis.

Penetrationen av medlet in i leden genom hematogen inträffar under övergående eller ihållande bakteremi lymphogenous - från närmast till de gemensamma ställen för infektion, och i direkt kontakt, som orsakas av medicinska manipulationer (artrotsentez, artroskopi) och penetrerande skador.

Penetrationen av bakterier i leden leder till ett immunsvar, åtföljt av frisättning av proinflammatoriska cytokiner och immunkompetenta celler i gemensamma hålrummet. Deras ackumulering medför inhibering av processen för reparation av broskvävnad och dess nedbrytning följt av förstörelsen av brosk och benvävnad och bildandet av benankylos.

Hur manifesteras septisk artrit?

Septisk artrit kännetecknas av akut med intensiv smärta och andra symtom. I de flesta fall (60-80%) av patienterna orolig febern. Emellertid kan kroppstemperatur vara normal eller till och med låg kvalitet som är vanligare i lesioner av höft- och sacroiliacalederna, mot bakgrund av den aktiva antiinflammatorisk behandling av den underliggande sjukdomen, såväl som i äldre patienter. I 80-90% av fallen påverkas endast en gemensam, oftast knä- eller höft. Utvecklingen av den smittsamma processen är i stort sett händer traumatisk genes (genomträngande hugg sår eller biter). Oligoarticular eller polyartikulär typ av skada inträffar ofta under utvecklingen av septisk artrit hos patienter med bindvävssjukdomar, såväl som drogmissbrukare, sprutnarkomaner Dessutom "intravenösa" drog septisk artrit kännetecknas av en långsamt insättande, längre varaktighet och frekvent lesion i SI och sternoklavikularled, blygdbenssammanfogningen.

Med utvecklingen av septisk artrit inom spridda Gonokockinfektion kliniska symptom utspelar sig inom 2 dagar från början av W och inkluderar sjukdom sjukdomskänsla, feber, hudutslag och teposinovit.

Uppkomsten av infektion i protesen kan vara akut eller subakut beroende på patogenens virulens. Det finns smärta (95%), feber (43%), svullnad (38%), med dränering eller punktering får en purulent urladdning (32%).

Hur känner man igen septisk artrit?

Huvudvikt läggs vid förekomsten av "riskfaktorer" som är föremål för utveckling av septisk artrit. En av de mest betydelsefulla delarna av septisk artrit är att försämra kroppens naturliga försvar, på grund av samtidiga sjukdomar, immunosuppressiva terapi och äldre patienter. Viktig vikt är knutet till muskuloskeletets bakgrundspatologi, liksom möjliga komplikationer vid behandling.

Predisponerande faktorer gonokock septisk artrit hos kvinnor inkluderar menstruation, graviditet, förlossningen, kronisk asymtomatiska endocervikalt infektion. För män kan homosexualitet bli en riskfaktor. För båda könen identifiera flera faktorer (extragenital gonokockinfektion, promiskuitet, låg socioekonomisk och utbildningsstatus, droganvändning, HIV-infektion, medfödd brist på komponenter C3, C4 komplement).

De huvudsakliga protetiska gemensam infektion riskfaktorer inkluderar immunbrist, upprepad och långvarig operation, protes yta anordnade lederna (armbåge, skuldra, fotled).

Fysisk undersökning

Tillsammans med ett intensivt smärtssyndrom avslöjas svullnad, hudspolning och hypertermi hos den drabbade leden. När lokaliseringsprocessen i höft- eller sacroiliacalederna förekommer ofta smärta i nedre delen av ryggen, skinkor och men framsidan av låret. I sådana situationer, kan det vara användbart att utföra speciella tester: i synnerhet, försök av Patrick eller symptom FABERE (initialer latinska ord FlexIO, abductio, externa rotatio, extensio) hjälper till att upptäcka avvikelser i höftleden. När du kör det här exemplet ligger på SCIP patienten böjer ena benet i höft och knä och berör den laterala fotknölen till patellar andra utökade benet. Tryck på knäet på det böjda benet i händelse av skada orsakar smärta och höftled. Henslow positiv symptom (smärta i sakroiliakaleden vid de maximala lederna böjning benet på samma sida och den maximala utsträckningen av dem på den andra sidan) indikerar närvaron av sacroiliitis.

Hos unga barn kan den enda manifestationen av bakteriell coxit vara svår smärta medan den rör sig med fixering av höftledet i flexions- och yttre rotationspositionen

Gonokock septisk artrit åtföljs ofta av den drabbade huden och den periartikulära mjukvävnaden. Gonokock dermatit utvecklas i 66-75% av patienter med disseminerad gonokockinfektion och känne smärtfri hemorragisk papulöst eller pustulösa utbrott med en diameter av 1 till 3 mm med lokaliseringen på de distala lem områden. Det är möjligt att bilda blåsor med hemorragisk innehåll. I typiska fall bildas en pustule med ett hemorragiskt eller nekrotiskt centrum omgivet av en lila halo. Utslaget genomgår vanligtvis omvänd utveckling inom 4-5 dagar och lämnar sig själv instabil pigmentering. Tenosynovit förekommer hos 2/3 av patienterna med spridd gonokockinfektion har en asymmetrisk karaktär påverkar främst senskida händer och fötter och löper parallellt med hudförändringar. Som en del av disseminerade gonokockinfektioner kan utveckla hepatit myopericarditis, extremt sällsynt - endokardit, meningit, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis syndrom), andnödssyndrom hos vuxna och osteomyelit.

Laboratoriediagnos av septisk artrit

Vid analys av perifert blod hos patienter med septisk artrit detekteras leukocytos med en förändring av leukocytformeln till vänster och en signifikant ökning av ESR. Hos 50% av patienterna på septisk artrit, utvecklad mot RA och behandling med glukokortikoider kan antalet leukocyter emellertid ligga inom norm.

Grundval av diagnosen av septisk artrit är den oinslagna ledvätska analys (inklusive mikrobiologisk testning) erhållen genom punktera det drabbade området. Omedelbart efter tillfångatagandet av ledvätskan utförs sådd av det (vid sängkanten) i odlingsmedia för både aeroba och anaeroba patogener. För att erhålla preliminär information om impulsgivaren och destinations empirisk antibiotikaterapi måste färgning av utstryk av Gram ledvätska, företrädesvis med en preliminär centrifugering ledvätska. I detta fall är den diagnostiska innehållet i förfarandeinformationen 75% och 50% när de infekteras med grampositiva kocker och gramnegativa stavar, respektive. Visuellt synovialvätska vid septisk artrit är varig, gråaktiga-gul eller blodiga färg, lerig, tjock, med en stor amorf fällning. Antalet leukocyter i ledvätskan ofta överskrider det i andra inflammatoriska sjukdomar, och är mer än 50 tusen / mm3, och ofta mer än 100 tusen / mm3 med en dominans av neutrofiler (> 85%). Ledvätskan markerade också låg halt av glukos av mindre än hälften av dess serumkoncentration, och en hög nivå av mjölksyra. Blodkulturer ger upphov till mikroflora i 50% av fallen.

För misstänkt gonokock etiologi av septisk artrit visade bakteriologisk undersökning av utsläpp från urinröret (män) eller livmoderhalsen (kvinnor). För att undertrycka saprofytefloran utförs grödorna på selektivt medium med tillsats av antibiotika (Tayer-Martin-medium). Vid gonokockinfektion erhålls ett positivt resultat med ett enda föl i 80-90% av fallen. Med tanke på risken för en tillhörande infektion rekommenderas alla patienter med gonokockinfektion att screenas för klamydia och andra sexuellt överförbara sjukdomar (syfilis, HIV-infektion, etc.).

Hos patienter med protesfoginfektion utförs en histologisk och mikrobiologisk undersökning av benvävnadsbiopsin i närheten av cementprotesförbindelsen för att verifiera diagnosen och kontrollera behandlingen.

Instrumentell forskning

Röntgen av den gemensamma forskningen bland prioriteringarna av diagnostiska åtgärder, eftersom det eliminerar den associerade osteomyelit och bestämma de ytterligare taktik för inspektion och behandling av patienten. Det bör dock noteras att distinkt och avräkning på röntgenbilder med septisk artrit (benskörhet, ledspringor kant erosion) visas runt den 2: a veckan i debuten.

Radioisotop skanning med teknetium, gallium eller indium, är särskilt viktigt i de fall där den analyserade fogen ligger djupt i vävnaden är avlägsen eld på palpation (höft, SI). Dessa metoder bidrar till att identifiera de förändringar som ingår i septisk artrit (ackumulering av radiofarmakon, tecken på aktiv synovit) och de tidiga stadierna av processen, det vill säga, under de första två dagarna, då radiologiska förändringar fortfarande saknas.

CT-skanning avslöjar destruktiva förändringar i benvävnad mycket tidigare än radiografi. Denna metod är mest informativ för lesioner av sacroiliac och sternoclavicular leder.

MRI avslöjar i de tidiga stadierna av sjukdomsödem av mjukvävnader och utblåstningar i ledhålan, såväl som osteomyelit.

Differentiell diagnostik

Septisk artrit bör differentieras från följande sjukdomar manifeste akut monoarthritis: akut giktattack, pyrofosfat artropati (pseudogikt) RA, seronegativ spondylartrit, Lyme borreliosis. Infektion anses vara en av de få akut situationerna i reumatologi, vilket kräver snabb diagnos och intensiv behandling för att undvika oåterkalleliga strukturförändringar. Därför finns det en regel att varje akut monoartrit ska betraktas som infektiös, tills det bevisas annorlunda.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Exempel på formuleringen av diagnosen

• Akut bakteriell staphylococcus coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiologi.
• Akut stafylokock (Staphylococcus epidermidis) infektion i protesens höftled.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Behandling av septisk artrit

Icke-läkemedelsbehandling

Avrinning av den infekterade leden utförs (ibland flera gånger om dagen) genom metoden för sluten aspiration genom nålen. Ta bort maximal mängd effusion. För att utvärdera effektiviteten av behandlingen utförs varje gång räkningen av leukocyter, Gram-färgning och synovialvätskekulturer. Under de första två dagarna immobiliseras lederna. Från och med den tredje dagen utförs sjukdomen genom passiv rörelse, till belastningar och aktiva rörelser passerar efter arthralgias försvinnande.

Medicinbaserad bakning

Antibiotikabehandling genomförs och under de två dagarna dimensionell empiriskt med hänsyn till patientens ålder, den kliniska bilden av sjukdomen och resultaten av färgnings utstryk av ledvätskan Gram i framtiden - med tanke på den valda patogen och antibiotikaresistens. Antibiotika ska administreras, huvudsakligen parenteralt, är intraartikulär användning av deras användning olämplig.

Frånvaron av positiv dynamik efter två dagars behandling dikterar behovet av att ersätta antibiotikumet. Den återstående förhöjda ESR tjänar som indikation på förlängning av behandlingen, som i genomsnitt är 3-4 veckor (ibland upp till 6 över), men minst två veckor efter eliminering av alla tecken på sjukdomen.

Hos patienter med protesleden infektion antibiotikum föreskrivna baserat på mikrobiologisk undersökning och benbiopsi utförs åtminstone 6 veckor under följande scheman: oxacillin + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotika av val för behandling av septisk artrit är gonokock III generationens cefalosporiner - ceftriaxon (1-2 gram / dag i.v.) eller cefotaxim (3 g / dag i tre uppdelade administrering i.v.), som administreras under 7 -10 dagar. Därefter genom oral behandling med ciprofloxacin (1 g / dag i 2 timme) eller ofloksatsiiom (800 mg / dag i 2 timme). Lekmän yngre än 18 och patienter med intolerans ftorhinolonon cefixim administrerades (800 mg / dag oralt i 2 timme)

Tidpunkten för antibiotikabehandling för gonokock septisk artrit bör vara minst två veckor efter eliminering av alla tecken på sjukdomen. Tanke på den stora sannolikheten samtidig klamydiainfektion, regimer ovanstående behandling komplementär mottagning azitromycin (1 g oralt en gång) eller doxycyklin (200 mg / dag oralt i två timmars under 7 dagar).

Förutom antimikrobiell behandling ordineras analgetika och NSAID (diclofenak 150 mg / dag, ketoprofen 150 mg / dag, nimesulid 200 mg / dag, etc.).

Kirurgisk behandling

Öppet kirurgiskt dränering med septisk artrit utförs med följande indikationer: Infektion i höften och eventuellt axelförbandet; osteomyelit i ryggkotorna, åtföljd av ryggmärgs kompression anatomiska egenskaper som hindrar dränering av led (t.ex. Gemensam grudinoklyuchichnoe): det är omöjligt att avlägsna pus i en sluten dränering genom nålen på grund av hög viskositet eller innehållet i sammanväxningar i det gemensamma hålrummet; ineffektivitet av sluten aspiration (persistens av patogenen eller frånvaro av en minskning av leukocytos i synovialvätskan): protetiska leder; samtidig osteomyelit som kräver kirurgisk dränering septisk artrit, som utvecklades som ett resultat av utländsk kroppsintag i gemensamma hålrummet; sena behandlingstiden (mer än 7 dagar).

Kirurgisk behandling av infektionen i protesförbindelsen utförs på följande sätt.

• Samtidig artroplastisk med excision av smittade vävnader, installation av ny protes och efterföljande behandling med antibiotika. Samtidigt bör antibiotikabehandlingen vara minst 4 eller 6 månader när processen är lokaliserad i höft eller knäled.
• Excision av protetiska komponenter, förorenade områden i huden och mjukvävnad följt av antimikrobiell behandling för 6 pel. Därefter utförs vävnadsbiopsi från det drabbade gemensamma området, varvid antibiotikabehandling stoppas i två veckor tills resultaten av histologiska och mikrobiologiska studier erhålls, och därefter genomförs reimplantation. I avsaknad av inflammatoriska förändringar i biopsiproverna och tillväxten av mikroorganismer förnyas inte antibiotikabehandling. Annars fortsätter antibiotikabehandling i 3 eller (> månader.

Indikationer för samråd med andra specialister

Alla patienter i septisk artrit, en ortoped undersökt att klargöra indikationer för öppen dränering samt proteser (eller reprotezirovaniya) av en infekterad led. När gonokock etiologi septisk artrit är lämplig samråd dermatovenereologist längd matchande taktik behandling och uppföljning av patienten och hans sexpartner.

Ytterligare förvaltning

Behandling av den underliggande sjukdomen hos mottagare av gemensamma proteser som använder antibakteriell profylax enligt indikationer. Det rekommenderas också att ge ett notat om patientens händer som anger principerna för förebyggande av bakteriell infektion och infektion i protesen.

Hur förhindrar septisk artrit?

Det finns inga uppgifter om förebyggande av septisk artrit. Sannolikheten för infektion i protesföreningen ökar signifikant under bakterieperioden som uppstår vid tand- och urologisk manipulation. I detta avseende har experter från American Orthopedic Surgery Academy, American Dental Association och American Urological Association utvecklat antibiotikabehandlingsregimer för personer med hög risk för endoprostesinfektion.

Profylax av protesinfektion bör utföras till alla mottagare av gemensamma proteser inom de första två åren efter operationen. Patienter med immunbrist på grund av läkemedel eller strålbehandling patienter som tidigare hade en infektion i den gemensamma protesen. Det bör också förhindras personer med andra sjukdomar (hemofili, HIV-infektion, typ 1 diabetes, malign nybildning), vid utförandet av tandingrepp har utgör hinder tandutdragning, periodontal manipulation, installation av implantat etc. Ovannämnda kategori av patienter ska erhålla antibakteriella i en mängd olika manipulationer som är förknippade med störningar i urinvägarna mukosal integritet (litotripsi zndoskopiya, transrektal prostata biopsi, etc.)

Vilken prognos har septisk artrit?

I avsaknad av allvarliga bakgrundssjukdomar och lämplig adekvat antibiotikabehandling är utsikterna gynnsamma. Irreversibel förlust av ledfunktion utvecklas hos 25 50% av patienterna. Dödligheten i septisk artrit beror på patientens ålder, förekomst av samtidig patologi (t.ex. Hjärt-, njursjukdom, diabetes) och svårighetsgraden av immunosuppression. Dödsfrekvensen i en sjukdom som septisk artrit har inte förändrats signifikant under de senaste 25 åren och är 5-15%.