Uterusperforation

Livmoderperforation är en oavsiktlig skada på livmodern, en sällsynt men farlig obstetrisk nödsituation. Det förekommer vid ungefär 1 av 250 (0,4 %) aborter.

De viktigaste symtomen är: smärta i nedre delen av buken, kraftig vaginal blödning, uppblåsthet, illamående, kräkningar, frossa, feber och hjärtklappning. Ultraljud används för att bekräfta diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker perforering av livmodern

Bland orsakerna till intraabdominell blödning upptas en viss plats av perforation av livmodern under medicinska manipulationer i dess hålighet. Oftast sker detta under en artificiell abort och under avlägsnande av rester av det befruktade ägget hos kvinnor med spontant eller kriminellt missfall, men perforation av livmodern kan också inträffa under diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan, hysteroskopi och införande av ett intrauterint preventivmedel.

Inducerad abort är den vanligaste gynekologiska operationen. Trots den skenbara enkelheten och snabbheten i utförandet är den förenad med stora faror, vilket erfarna specialister är väl medvetna om och unga nybörjarläkare glömmer. Perforering av livmoderväggen är en av de allvarligaste komplikationerna vid denna operation. Frekvensen av livmoderperforation varierar från 0,03 till 0,5 %. För närvarande har dessa siffror inte bara inte minskat, utan till och med ökat något. Det är tydligen omöjligt att helt eliminera denna komplikation. Genom att förbättra läkarens kvalifikationer, tydligt begränsa graviditetsperioden och välja den mest rationella interventionstekniken är det omöjligt att påverka riskfaktorer som kvinnans ålder, tidigare sjukdomar i reproduktionssystemet, livmoderhypoplasi, myom, utvecklingsdefekter etc. Erkännandet av den ledande rollen av morfologiska förändringar i livmoderväggens vävnader bör inte lugna läkaren, avväpna honom inför den ödesdigra oundvikligheten av en sådan komplikation. Tvärtom bör det mobilisera operatörens uppmärksamhet före varje intrauterin intervention. Om detta inte förhindrar skada, hjälper maximal koncentration läkaren att upptäcka det i tid.

Livmoderperforation kan uppstå i vilket skede som helst av operationen: vid livmodersondering, vidgning av livmoderhalskanalen, tömning av håligheten. Man skiljer mellan okomplicerade perforationer (utan skador på intilliggande organ) och komplicerade (med skador på tarmar, omentum, urinblåsa, livmoderbihang etc.).

Livmoderperforationer orsakade av en livmodersond är sällsynta (2-5%) och utgör den minsta faran, eftersom de vanligtvis inte åtföljs av kraftig blödning och skador på angränsande organ. Trauma orsakat av Hegar-dilatatorer är något vanligare (5-15%), perforationsöppningen är vanligtvis lokaliserad i den supravaginala delen av livmoderhalsen, näset och den nedre delen av livmoderkroppen. Intraabdominell blödning eller hematom mellan lagren av det breda ligamentet observeras mycket oftare. Perforering av väggen med Hegar-dilatatorn underlättas av överdriven böjning av livmoderkroppen framåt eller bakåt, vilket läkaren inte uppmärksammade. Grov och hastig dilatation av livmoderhalskanalen utan att använda alla dilatatornummer, även utan perforation av livmodern, kan bidra till traumatisering av muskellagret i området kring det inre os. Bristningar i det inre os kan åtföljas av betydande blödning från livmoderhalskanalen eller leda till ogynnsamma långsiktiga konsekvenser - bildandet av istmisk-cervikal insufficiens.

De vanligaste (80-90%) och farligaste perforationerna av livmodern orsakas av manipulationer med en kyrett och en aborttång. I detta fall är perforationshålet vanligtvis beläget i livmoderns övre del (bottenbotten, främre, bakre och laterala väggar), såret kan vara av betydande storlek och åtföljas av riklig blödning. Den största faran vid perforation av livmodern med en kyrett och särskilt en aborttång är trauma på bukorganen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer och konsekvenser

Risken för konsekvenserna av livmoderperforation ökar mångfalt om denna komplikation inte upptäcks i tid. Samtidigt eliminerar läkarens noggranna uppmärksamhet på alla manipulationer under aborten nästan helt möjligheten att inte märka perforeringen av väggen eller dess konsekvenser.

Komplikationer inkluderar inflammation i bukslemhinnan (peritonit), tarm- eller blåsskada, massiv blödning (hemorragi) och infektion (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik perforering av livmodern

Livmoderperforation bör övervägas i fall där instrumentet plötsligt går djupt, som om det faller igenom, utan att möta motstånd från livmoderväggen. Vid denna tidpunkt rekommenderas det starkt att stoppa alla manipulationer, "frysa", utan att ta bort instrumentet från livmodern, och försöka palpera dess ände genom bukväggen. Denna enkla åtgärd hjälper till att diagnostisera perforation i nästan alla fall. Om abortoperationen utförs under lokalbedövning eller ledningsbedövning, indikeras möjligheten till livmoderperforation av plötslig skarp smärta. Komplicerade fall upptäcks ibland genom att omentum, tarmslinga, äggstock etc. avlägsnas från livmodern. Och slutligen, noggrann och uppmärksam observation av kvinnans tillstånd av medicinsk personal under de första timmarna av den postoperativa perioden hjälper till att misstänka livmodertrauma som inte upptäcktes vid tidpunkten för aborten. Tecken på ökande inre blödningar eller peritoneala symtom tvingar läkaren att utföra en lämplig undersökning och ställa korrekt diagnos.

I alla fall av livmoderperforation under abort är laparotomi, noggrann undersökning av alla delar av livmodern och revision av angränsande bäckenorgan och tarmar indicerat. Om en liten defekt i livmoderväggen upptäcks begränsas operationens omfattning till att suturera såret efter att dess kanter har avlägsnats. Först är det nödvändigt att skrapa ut livmoderväggens slemhinna genom perforeringshålet för att förhindra att delar av ägget lämnas kvar.

Vid stora eller multipla väggdefekter med skador på kärlknippena, med bildandet av hematom i parametrvävnaden, är det nödvändigt att utföra supravaginal amputation, och i vissa fall - extirpation av livmodern. Operationens omfattning utvidgas också i fall där skador på livmodern uppstår hos kvinnor med myom eller adenomyom.

Vid komplicerad perforation av livmodern kan den opererande gynekologen drabbas av mindre skador på urinblåsan, tarmarna och omentumet, vilket hen kommer att klara av på egen hand. Men efter att ha upptäckt omfattande skador på angränsande organ i tunnbäckenet eller bukhålan är gynekologen skyldig att ta hjälp av lämpliga specialister.

Som ofta händer i en läkarpraktik är extrema situationer, särskilt de med iatrogent ursprung, lättare att förebygga än att eliminera deras konsekvenser. Livmoderperforation är inget undantag från denna regel.

För att förhindra trauma på livmodern under en artificiell abort är det nödvändigt:

• utför inte operation om graviditetsperioden överstiger 12 veckor;
• Det är viktigt att utföra en bimanuell undersökning omedelbart före ingreppet för att noggrant bestämma livmoderns storlek och position;
• Det är absolut nödvändigt att applicera en kultång på livmoderhalsens främre och bakre läppar: denna enkla teknik vid sänkning av livmoderhalsen säkerställer att vinkeln mellan den och livmoderns kropp rätas ut;
• under inga omständigheter bör noggrann sondering försummas, med hjälp av vilken livmoderhålans längd och livmoderhalskanalens riktning bestäms;
• utför noggrant vidgningen av livmoderhalskanalen: upp till 8 veckors graviditet är det lämpligt att använda en vibrerande dilatator; Hegar-dilatatorer bör sättas in i strikt enlighet med numreringen; stela livmoderhalsar måste förberedas genom preliminär administrering av antispasmodika eller prostaglandiner;
• tömning av det befruktade ägget vid en graviditetstid som inte överstiger 8 veckor bör helst utföras med hjälp av en vakuumsugningsanordning; i vissa fall använd en kyrett och använd endast en aborttång för att ta bort lossnade delar;
• att utföra operationen under adekvat anestesi inte bara i kvinnans intresse, utan också för att skapa gynnsamma förutsättningar för läkarens arbete.

Livmoderperforation kan uppstå under diagnostisk skrapning som utförs på grund av misstänkt malignitet. Vid djup skada på muskelskiktet orsakad av cancerprocessen utförs perforationen utan större ansträngning från operatörens sida. För bättre orientering i livmoderhålans tillstånd bör diagnostisk skrapning helst föregås av hysterografi eller hysteroskopi. Den information som erhålls gör det möjligt att göra vävnadsskrapning med precision, maximal försiktighet och, vilket inte är mindre viktigt, ablastisk.

Livmoderperforation kan vara en komplikation av intrauterin preventivmedel. Oftast inträffar det omedelbart vid insättning av spiralen, särskilt om det utförs omedelbart efter en abort. Perforation av livmoderväggen kan dock ske spontant. Enligt olika författare varierar frekvensen av perforationer kraftigt och beror på preventivmedelsformen. Frekvensen av livmoderperforationer bestäms till stor del av läkarens kvalifikationer.

Livmoderperforation, även om den inträffar vid tidpunkten för spiralinsättning, är inte alltid lätt att upptäcka. Det finns så kallade tysta perforationer som inte manifesterar sig omedelbart. Det är ännu svårare att diagnostisera spontan eller sekundär perforation.

Läkaren måste överväga möjligheten till livmoderperforation om kvinnan upplever skarp smärta under insättningen av spiralen. Möjligheten till denna komplikation kan också antas i fall där svåra krampsmärtor kvarstår i flera dagar efter insättningen av spiralen. Sekundär perforation kan misstänkas om kvinnan klagar över konstant mild smärta i nedre delen av buken, medan hon inte märker att spiralen stöts ut, och läkaren inte upptäcker spiralens trådar i slidan.

Uttryckta kliniska tecken på inre blödningar upptäcks sällan. Symtom på begränsad eller diffus peritonit uppträder ganska sent. Intern gynekologisk undersökning ger inte tydliga bevis på perforation. Därför är moderna hårdvarudiagnostiska metoder av största vikt: ultraljudsundersökning, hysteroskopi och laparoskopi.

Noggrann diagnostik av fullständig och ofullständig perforation av livmodern med spiral kan utföras med hjälp av ultraljud. Ofullständig perforation av livmodern fastställs bäst i fas II av menstruationscykeln, när det mediana livmoderns eko är tydligt synligt. Om spiralen går bortom M-ekot indikerar en ofullständig perforation av livmodern. Fullständig perforation indikeras av att preventivmedlet är placerat utanför livmodern.

Efter att ha bekräftat att spiralen har penetrerats i bukhålan är det nödvändigt att fortsätta med kirurgiskt avlägsnande. "Under operationen undersöks livmodern noggrant och beroende på de upptäckta förändringarna avgörs frågan om dess avlägsnande eller bevarande. Tidig diagnos av livmoderperforation och snabb kirurgisk ingrepp säkerställer livmoderns säkerhet. Långvarig närvaro av spiralen i bukhålan leder till liggsår, utveckling av en inflammatorisk och adhesiv process, tarmobstruktion. Nekrotiska och inflammatoriska förändringar i livmoderväggen är en direkt indikation för dess avlägsnande.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognos

Om orsaken till perforationen är känd och behandling påbörjas i tid är prognosen gynnsam.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]