Anthrax

Mjältbrand (malign karbunkel, mjältbrand, pustula maligna, lumplockarsjuka, ullsorterarsjuka) är en akut saprozoonotisk infektionssjukdom med en övervägande kontaktöverföringsmekanism för patogenen. Oftast förekommer den i en godartad hudform, mer sällan i en generaliserad form. Den anses vara en farlig infektion. Det orsakande agenset för mjältbrand anses vara ett biologiskt massförstörelsevapen (bioterrorism).

ICD-10-koder

• A22.0. Kutan mjältbrand.
• A22.1. Pulmonell mjältbrand.
• A22.2. Gastrointestinal mjältbrand.
• A22.7. Mjältbrandsförgiftning.
• A22.8 Andra former av mjältbrand.
• A22.9. Mjältbrand, ospecificerad.

Vad orsakar mjältbrand?

Mjältbrand orsakas av Bacillus anthracis. Det är en toxinproducerande, inkapslad, fakultativ anaerob bakterie. Mjältbrand, ofta dödlig hos djur, överförs till människor genom kontakt med infekterade djur eller deras produkter. Hos människor sker infektion vanligtvis via huden. Luftburen överföring är mindre vanlig. Orofaryngeala, meningeala och gastrointestinala infektioner är sällsynta. Vid inhalations- och gastrointestinala infektioner följs de initiala ospecifika symtomen inom några dagar av akuta systemiska manifestationer, chock och ofta död. Empirisk behandling sker med ciprofloxacin och doxycyklin. Vaccination mot mjältbrand finns tillgänglig.

I utvecklade länder har fallen av mjältbrand minskat avsevärt. Möjligheten att använda patogenen som ett potentiellt biologiskt vapen har dock ökat oron kring patogenen.

Patogenen bildar snabbt sporer när den torkas. Sporerna är stabila och kan förbli livskraftiga i årtionden i djurens ull och hår. När sporerna kommer in i en miljö som innehåller stora mängder aminosyror och glukos börjar de gro och föröka sig snabbt. Hos människor sker infektion vanligtvis genom huden, men fall av infektion är möjliga vid intag av förorenat kött, särskilt när det finns en defekt i slemhinnan i halsen eller tarmen, vilket underlättar invasion. Inandning av sporer, särskilt vid akut luftvägssjukdom , kan leda till inhalationsmjältbrand (herdesjuka), vilket ofta leder till döden. Bakteriemi kan förekomma vid alla former av mjältbrand och åtföljer nästan alltid dödliga fall.

Efter att sporerna kommit in i kroppen går de in i makrofagerna, där de gror. Tillsammans med makrofagerna går bakterierna in i lymfkörtlarna, där de förökar sig. Vid inhalationsmjältbrand deponeras sporerna i alveolerna, där de absorberas av makrofager, vilket vanligtvis leder till hemorragisk mediastinit. Gastrointestinal infektion är vanligtvis ett resultat av att man äter felaktigt tillagat, förorenat kött. Endast kutan mjältbrand är smittsam (smittsamheten är måttlig). Infektion sker genom direktkontakt, genom lössbett och med sekret från drabbad hud.

Bakterien utsöndrar flera exotoxiner, som klassificeras efter sin virulens. De viktigaste toxinerna är ödemtoxin och letalt toxin. Det skyddande antigenet binder till målceller och underlättar intracellulär penetration av ödem eller letalt toxin. Ödemtoxin orsakar massivt lokalt ödem. Letalt toxin utlöser massiv frisättning av cytokiner från makrofager, vilket i sin tur kan leda till plötslig död. Plötslig död vid mjältbrand förekommer ganska ofta.

Mjältbrand är en farlig djursjukdom. Den kan förekomma hos getter, nötkreatur, får och hästar. Mjältbrand kan också förekomma hos vilda djur som bältdjur, elefanter och bisonoxar. Sjukdomen förekommer sällan hos människor, och främst i länder som inte tillämpar industriella och jordbruksmässiga förebyggande åtgärder för att förhindra mänsklig kontakt med sjuka djur och deras produkter. För militära och bioterroristiska ändamål framställs sporerna i ett mycket fint pulverform.

Vilka är symtomen på mjältbrand?

I de flesta fall uppstår mjältbrandssymtom 1–6 dagar efter exponering, men för inhalationsmjältbrand kan inkubationstiden vara mer än 6 veckor.

Kutan mjältbrand börjar med uppkomsten av en smärtsam, kliande, rödbrun papel. Papelen förstoras och en zon med brunaktig erytem och avgränsat ödem utvecklas runt den. Vesikulering och induration förekommer också. Central sårbildning med serös-blodig exsudation och bildandet av en svart sårskorpa (malign pustule) uppstår sedan. Lokal lymfadenopati förekommer ofta, ibland åtföljd av allmän sjukdomskänsla, muskelvärk, huvudvärk, feber, illamående och kräkningar.

De initiala symtomen på inhalationsmjältbrand är ospecifika och liknar influensa. Under de närmaste dagarna ökar febern, akut andnödssyndrom utvecklas, åtföljt av cyanos, chock och koma. Akut hemorragisk nekrotiserande lymfadenit utvecklas, som sprider sig till angränsande mediastinumstrukturer. Seröst hemorragiskt transudat, lungödem och pleurautgjutning uppträder. Typisk bronkopneumoni utvecklas inte. Hemorragisk meningoencefalit och gastrointestinal mjältbrand kan utvecklas.

Gastrointestinal mjältbrand varierar från asymptomatisk till dödlig. När sporer förtärs kan de orsaka lesioner var som helst från munnen till blindtarmen. Det frigjorda toxinet orsakar hemorragisk nekros som sträcker sig till de mesenteriska lymfkörtlarna. Feber, illamående, kräkningar, buksmärtor och blodig diarré är vanliga. Tarmnekros och sepsis kan utvecklas, vilket potentiellt kan leda till toxisk död.

Orofaryngeal mjältbrand är en mukokutan lesion i munhålan. Den åtföljs av halsont, feber, adenopati och dysfagi. Luftvägsobstruktion kan utvecklas.

Hur diagnostiseras mjältbrand?

En yrkeshistoria med bärare är viktig för diagnosen mjältbrand. Gramfärgning och odling bör utföras från kliniskt identifierade lesioner; hud, pleuravätska, cerebrospinalvätska och avföring. Sputumundersökning och Gramfärgning diagnostiserar sannolikt inte mjältbrand. PCR och immunhistokemi kan vara till hjälp. Näspinnprov för sporer från sannolikt exponerade individer rekommenderas inte eftersom metodens förväntade värde är okänt.

Lungröntgen (eller datortomografi) bör utföras vid andningssymtom. Vanligtvis visar röntgen ett vidgat mediastinum (på grund av förstorade hemorragiska lymfkörtlar) och pleurautgjutning. Pneumoniska infiltrat är ovanliga. Lumbalpunktion bör utföras vid meningeala symtom eller förändrad mental status. Enzymlänkad immunosorbentanalys är tillgänglig, men bekräftelse kräver en 4-faldig förändring av antikroppstiter i akuta till konvalescenta prover.

Hur behandlas mjältbrand?

Personer som exponeras för den inhalerade formen behöver behandling med oralt ciprofloxacin 500 mg (10–15 mg/kg för barn) eller doxycyklin 100 mg (2,5 mg/kg för barn) i 60 dagar. I fall där ciprofloxacin och doxycyklin är kontraindicerade är amoxicillin 500 mg (25–30 mg/kg för barn) det läkemedel man väljer. Behandling av mjältbrand i 60 dagar efter exponering ger optimalt skydd. Vaccination bör ges även efter exponering.

Kutan mjältbrand behandlas med ciprofloxacin 500 mg oralt (10–15 mg/kg för barn) eller doxycyklin 100 mg oralt (2,5 mg/kg för barn) i 7–10 dagar. Behandling av mjältbrand förlängs till 60 dagar om det finns möjlighet till inhalationsexponering. Med behandling är dödsfall sällsynta, men lesionen kommer att fortskrida genom en sårskorpfas.

Inhalationsmjältbrand och andra former av mjältbrand, inklusive kutan mjältbrand med betydande ödem och hudsymtom, kräver behandling med 2 eller 3 läkemedel: ciprofloxacin 400 mg intravenöst (10–15 mg/kg för barn) var 12:e timme eller doxycyklin 100 mg intravenöst (2,5 mg/kg för barn) var 12:e timme, tillsammans med penicillin, ampicillin, imipenem-cilastatin, meropinem, rifampicin, vankomycin, klindamycin eller klaritromycin. Glukokortikoider kan vara användbara vid behandling av mjältbrand, men de har inte utvärderats tillräckligt. Med tidig upptäckt och intensivvård, inklusive mekanisk ventilation, vätskeersättning och vasopressorer, kan dödligheten minskas till 50 %. Risken för död är hög om behandlingen försenas (vanligtvis på grund av sen diagnos).

Antibiotikaresistens är föremål för teoretisk debatt. Även om patogenen nominellt är känslig för penicillin, har betalaktamaser inducerade av Bacillus anthracis upptäckts, så behandling med antingen penicillin eller cefalosporin ensamt rekommenderas inte. Militära forskare kan ha skapat multiresistenta stammar av mjältbrand, men dessa stammar har ännu inte manifesterat sig kliniskt.

Hur förebyggs mjältbrand?

För personer med hög risk för mjältbrand (militär personal, veterinärer, laboratorietekniker, textilarbetare som hanterar importerad nötull) kan mjältbrandsvaccin ges. Mjältbrandsvaccinet är en blandning av väggfria kulturfiltrat. Boostervaccination krävs för att ge tillräckligt skydd. Lokala reaktioner på vaccinet kan förekomma. CDC rekommenderar att vaccination kombineras med profylaktisk antibiotikabehandling hos patienter som exponerats för sporerna. Viss evidens tyder på att kutan mjältbrand inte leder till förvärvad immunitet, särskilt inte hos patienter som tidigare har fått effektiv antimikrobiell behandling. Inhalationsmjältbrand kan leda till förvärvad immunitet, men data är begränsade.

Vad är prognosen för mjältbrand?

Mjältbrand har en dödlighet på 100 % om inhalations- och meningeala former av sjukdomen inte behandlas. Vid den kutana formen av mjältbrand varierar dödligheten mellan 10–20 %. Vid gastrointestinal form, cirka 50 %. Vid oral form, 12,4–50 %.